Ceftriaxone Be Pharma 1 g por oldatos injekcióhoz/infúzióhoz alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Ceftriaxone Be Pharma 1 g por oldatos injekcióhoz/infúzióhoz

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

1 g ceftriaxont tartalmaz (ceftriaxon-nátrium formájában) injekciós üvegenként.

Ismert hatású segédanyag:

Ez a gyógyszer kb. 83 mg (3,6 mmol) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Por oldatos injekcióhoz vagy infúzióhoz

Csaknem fehér vagy sárgás színű, enyhén higroszkópos, kristályos por.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

A Ceftriaxone Be Pharma az alábbi fertőzések kezelésére javallott felnőtteknél és gyermekeknél, az időre született újszülötteket is beleértve (születéstől kezdve):

bacterialis meningitis;

területen szerzett tüdőgyulladás;

kórházban szerzett tüdőgyulladás;

akut otitis media;

intraabdominalis fertőzések;

szövődményes húgyúti fertőzések (a pyelonephritist is beleértve);

csont- és ízületi fertőzések;

szövődményes bőr- és lágyrészfertőzések;

gonorrhoea;

syphilis;

bacterialis endocarditis.

A Ceftriaxone Be Pharma alkalmazható még:

krónikus obstruktív pulmonalis betegség akut fellángolásainak kezelésére felnőtteknél;

disszeminált Lyme-borelliosis (korai [2-es stádium] és késői [3-as stádium]) kezelésére felnőtteknél és gyermekeknél, beleértve a 15 napos vagy idősebb újszülötteket is;

műtéti sebfertőzések megelőzésére a műtét előtt;

olyan neutropeniás betegek kezelésére, akiknek a láza gyaníthatóan bakteriális fertőzéssel áll összefüggésben;

olyan betegek kezelésére, akiknél bármelyik fent felsorolt fertőzéssel összefüggő, vagy feltételezhetően összefüggő bacteriaemia alakult ki.

A Ceftriaxone Be Pharma-t más antibakteriális szerekkel kell együttadni, amikor a gyógyszer spektruma nem fedi le a betegség hátterében álló lehetséges baktériumok teljes tartományát (lásd 4.4 pont). Az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazásáról szóló hivatalos irányelveket figyelembe kell venni.

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás

A dózis a fertőzés súlyosságától, a fertőzést kiváltó mikroorganizmus érzékenységétől, a fertőzés helyétől és típusától, továbbá a beteg életkorától, valamint máj- és vesefunkciójától függ.

Az alábbi táblázatokban feltüntetett ajánlott dózisok az ezen indikációkban általában javasolt adagok. Különösen súlyos esetekben mérlegelni kell az ajánlott dózistartomány felső határának alkalmazását.

Felnőttek és 12 éven felüli gyermekek (≥50 kg)

* Dokumentált bacteriaemia esetén mérlegelni kell az ajánlott dózistartomány felső határának alkalmazását.

** Napi kétszeri (12 óránkénti) adagolás mérlegelhető napi 2 g-nál nagyobb adagok alkalmazása esetén.

Specifikus adagolási rendet igénylő indikációk felnőttek és 12 éven felüli gyermekek (≥50 kg) esetében:

Akut otitis media

Egyetlen, 1-2 g-os intramuscularis Ceftriaxone Be Pharma adag adható. Korlátozott adatok arra utalnak, hogy súlyos állapotú betegeknél, vagy ha a korábbi terápia sikertelennek bizonyult, a Ceftriaxone Be Pharma intramuscularisan, napi 1-2 g dózisban 3 napon keresztül adva hatásos lehet.

Műtéti sebfertőzések megelőzése a műtét előtt

Egyetlen 2 g-os adag a műtét előtt.

Gonorrhoea

Egyetlen 500 mg-os intramuscularis adag.

Syphilis

Az általánosan ajánlott dózis 500 mg-1 g naponta egyszer, ill. 2 g naponta egyszer neurosyphilis esetén, 10-14 napon keresztül. A dózisra vonatkozó ajánlások syphilisben, beleértve a neurosyphilist is, korlátozott adatokon alapulnak. A nemzeti, ill. helyi útmutatásokat figyelembe kell venni.

Disszeminált Lyme-borelliosis (korai [2-es stádium] és késői [3-as stádium])

2 g naponta egyszer, 14-21 napon keresztül. A kezelés ajánlott időtartama változó, a nemzeti vagy helyi útmutatásokat figyelembe kell venni.

Gyermekek és serdülők

15 napos-12 éves újszülöttek, csecsemők és gyermekek (<50 kg)

Az 50 kg-os vagy ennél nagyobb testtömegű gyermekeknek a szokásos felnőtt adagot kell adni.

* Dokumentált bacteriaemia esetén mérlegelni kell az ajánlott dózistartomány felső határának alkalmazását.

** Napi kétszeri (12 óránkénti) adagolás mérlegelhető napi 2 g-nál nagyobb adagok alkalmazása esetén.

Specifikus adagolási rendet igénylő indikációk 15 napos-12 éves újszülöttek, csecsemők és gyermekek (<50 kg) esetében:

Akut otitis media

Az akut otitis media kezelésére kezdő dózisként egyetlen, 50 mg/ttkg dózisú intramuscularis Ceftriaxone Be Pharma adag adható. Korlátozott adatok arra utalnak, hogy ha a gyermek állapota súlyos vagy a kezdeti terápia sikertelennek bizonyult, a Ceftriaxone Be Pharma intramuscularisan, napi 50 mg/ttkg dózisban 3 napon keresztül adva hatásos lehet.

Műtéti sebfertőzések megelőzése a műtét előtt

Egyetlen 50-80 mg/ttkg-os adag a műtét előtt.

Syphilis

Az általánosan ajánlott dózis 75-100 mg/ttkg (max. 4 g) naponta egyszer, 10-14 napon keresztül. A dózisra vonatkozó ajánlások syphilisben, a neurosyphilist is beleértve, erősen korlátozott adatokon alapulnak. A nemzeti vagy helyi útmutatásokat kell figyelembe venni.

Disszeminált Lyme-borelliosis (korai [2-es stádium] és késői [3-as stádium])

50-80 mg/ttkg naponta egyszer adva, 14-21 napon keresztül. A kezelés ajánlott időtartama változó, a nemzeti vagy helyi útmutatásokat kell figyelembe venni.

0-14 napos újszülöttek

A Ceftriaxone Be Pharma ellenjavallt koraszülötteknél a korrigált 41 hetes életkor (terhességi hetek száma + születés óta eltelt hetek száma) eléréséig.

* Dokumentált bacteriaemia esetén mérlegelni kell az ajánlott dózistartomány felső határának alkalmazását.

Az 50 mg/ttkg-os maximális napi adagot nem szabad túllépni.

Specifikus adagolási rendet igénylő javallatok 0-14 napos újszülöttek esetében:

Akut otitis media

Az akut otitis media kezelésére kezdő dózisként egyetlen, 50 mg/ttkg dózisú intramuscularis Ceftriaxone Be Pharma adag adható.

Műtéti sebfertőzések megelőzése a műtét előtt

Egyetlen 20-50 mg/ttkg-os adag a műtét előtt.

Syphilis

Az általánosan ajánlott dózis 50 mg/ttkg naponta egyszer, 10-14 napon keresztül. A dózisra vonatkozó ajánlások syphilisben, beleértve a neurosyphilist is, erősen korlátozott adatokon alapulnak. A nemzeti vagy helyi útmutatásokat kell figyelembe venni.

A kezelés időtartama

A terápia időtartama a betegség lefolyásától függ. Az antibiotikum terápia általános szabályai szerint a ceftriaxon adagolását még legalább 48-72 óráig folytatni kell azután, hogy a beteg láztalan lett, vagy a baktérium eradikációja bizonyíthatóan megtörtént.

Idősek

A szokásos, felnőtteknél javasolt adagolást időseknél sem szükséges változtatni, ha a beteg vese- és májműködése kielégítő.

Májkárosodásban szenvedő betegek

A rendelkezésre álló adatok szerint nincs szükség a dózis módosítására enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban, ha a beteg veseműködése normális.

Súlyos májkárosodásban szenvedő betegekre vonatkozó vizsgálati adat nem áll rendelkezésre (lásd 5.2 pont).

Vesekárosodásban szenvedő betegek

Vesekárosodásban szenvedő betegeknél nem szükséges csökkenteni a ceftriaxon dózisát, ha a májműködés normális. Csak preterminális veseelégtelenségben (kreatinin-clearance <10 ml/perc) kell a napi maximális adagot 2 g­ra vagy ennél kisebbre csökkenteni.

Dializált betegeknél nincs szükség dózispótlásra a dialízis után. A peritonealis dialízis, ill. a hemodialízis nem távolítja el a ceftriaxont. A biztonságosság és hatásosság szoros klinikai ellenőrzése ajánlott.

Súlyos máj- és vesekárosodásban szenvedő betegek

Azoknál a betegeknél, akiknek máj- és veseműködése is súlyosan károsodott, a biztonságosság és hatásosság szoros klinikai ellenőrzése ajánlott.

Az alkalmazás módja

A Ceftriaxone Be Pharma beadható intravénás infúzióban legalább 30 percen keresztül (javasolt alkalmazási mód), vagy lassú intravénás injekcióban 5 percen keresztül, vagy mély intramuscularis injekcióban. Intermittáló intravénás injekciós adagolás esetén az injekciót 5 percen keresztül kell beadni, lehetőleg nagyobb vénákba. Az 50 mg/ttkg-os, vagy ezt meghaladó intravénás adagot csecsemőknek és 12 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknek infúzióban kell beadni. Újszülötteknek az intravénás dózisokat 60 percen keresztül kell beadni a bilirubin encephalopathia potenciális kockázatának csökkentése érdekében (lásd 4.3 és 4.4 pontok). Az intramuscularis injekciót egy viszonylag nagy izomtömegbe, kellően mélyre kell beadni és egy injekciós helyre legfeljebb 1 g-ot szabad beadni. Az intramuscularis alkalmazás abban az esetben megfontolandó, ha az intravénás módszer alkalmazása nem lehetséges, vagy kevésbé megfelelő a beteg számára. A 2 g-nál nagyobb adagok esetében az intravénás mód alkalmazandó.

Ha a ceftriaxon lidokain-oldattal kerül feloldásra, az így elkészített oldatot soha nem szabad intravénásan beadni (lásd 4.3 pont). A lidokain alkalmazási előírásában foglaltakat figyelembe kell venni.

A ceftriaxon-kalcium precipitátumok képződésének veszélye miatt a ceftriaxon ellenjavallt újszülöttkorban (≤28 nap), ha az újszülött kalcium-tartalmú intravénás oldattal történő kezelést igényel (vagy ha ilyenre várhatóan szükség lesz), beleértve a folyamatos kalcium-tartalmú infúziókat is, pl. parenteralis táplálás esetén (lásd 4.3 pont).

A ceftriaxont tartalmazó injekciós üveg tartalmát nem szabad kalcium-tartalmú oldószerekkel (pl. Ringer- vagy Hartmann-oldattal) feloldani, ill. az intravénás beadásra már elkészített oldatot nem szabad tovább hígítani velük, mivel precipitátum alakulhat ki. Ceftriaxon-kalcium precipitátum alakulhat ki akkor is, ha a ceftriaxon az intravénás beadás során az infúziós szerelékben keveredik kalcium-tartalmú oldattal. Ezért a ceftriaxont és a kalcium-tartalmú oldatokat tilos összekeverni, ill. egyidejűleg beadni (lásd a 4.3, 4.4 és 6.2 pontok).

A műtéti sebfertőzések preoperatív megelőzésére a ceftriaxont 30-90 perccel a műtét előtt kell beadni.

A gyógyszer alkalmazás előtti feloldására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban.

Az elkészített oldat tiszta, halványsárga színű és fénytől védve tartandó.

4.3 Ellenjavallatok

A ceftriaxonnal, bármely más cefalosporinnal vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Súlyos túlérzékenység (pl. anafilaxiás reakció) korábbi előfordulása bármely más, béta-laktám típusú antibiotikummal (penicillinek, monobaktámok és karbapenemek) szemben.

A ceftriaxon ellenjavallt:

Koraszülötteknél az utolsó menstruációtól számított 41. hetes életkor (terhességi hetek száma + születés óta eltelt hetek száma) eléréséig*

Időre született újszülötteknél (28 napos korig), az alábbiak fennállásakor:

hyperbilirubinaemia, sárgaság, ill. hypoalbuminaemia vagy acidózis, mivel ezekben az állapotokban a bilirubin‑kötődés feltehetően károsodik*

intravénás kalcium-kezelés vagy kalcium-tartalmú infúzió adásakor (vagy ha várhatóan szükség lesz rá), a ceftriaxon-kalcium só precipitátum kialakulásának kockázata miatt (lásd 4.4, 4.8 és 6.2 pontok).

*In vitro vizsgálatokban kimutatták, hogy a ceftriaxon kiszoríthatja a bilirubint a szérum albuminhoz való kötődési helyről, ami ilyen betegeknél bilirubin encephalopathia lehetséges kockázatához vezethet.

Ha a ceftriaxon lidokain-oldattal kerül feloldásra, az intramuscularis ceftriaxon-injekció beadása előtt meg kell győződni arról, hogy a lidokain adása nem ellenjavallt (lásd 4.4 pont). Az ide vonatkozó információkat, különös tekintettel az ellenjavallatokra, lásd a lidokain alkalmazási előírásában.

A lidokain-tartalmú ceftriaxon-oldatot soha nem szabad intravénásan beadni.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Túlérzékenységi reakciók

Más béta-laktám antibiotikumokhoz hasonlóan súlyos, néha halálos kimenetelű túlérzékenységi reakciók előfordulásáról számoltak be (lásd 4.8 pont). Súlyos túlérzékenységi reakció esetén a ceftriaxon-kezelést azonnal le kell állítani, és megfelelő sürgősségi kezelést kell indítani. A Ceftriaxone Be Pharma ‑kezelés megkezdése előtt tisztázni kell, hogy a betegnél korábban fellépett-e súlyos túlérzékenységi reakció a ceftriaxonnal, más cefalosporinokkal vagy bármely más, béta-laktám típusú szerrel szemben. Körültekintően kell eljárni, ha a ceftriaxont olyan betegnek adják, akinél korábban más béta‑laktám antibiotikum nem súlyos túlérzékenységi reakciót váltott ki.

Súlyos, bőrt érintő mellékhatásokról (Stevens–Johnson-szindróma, Lyell-szindróma/toxicus epidermalis necrolysis) számoltak be a ceftriaxon-kezeléssel összefüggésben, az ilyen események gyakorisága azonban nem ismert (lásd 4.8 pont).

Kölcsönhatás kalcium-tartalmú készítményekkel

Beszámoltak olyan halálos kimenetelű esetekről, amikor kalcium-ceftriaxon precipitátumok alakultak ki egy hónaposnál fiatalabb koraszülött és időre született újszülöttek tüdejében és veséjében. Közülük legalább egy kapott ceftriaxont és kalciumot különböző időpontokban és különböző intravénás szerelékeken keresztül. A rendelkezésre álló tudományos adatok között az újszülöttekre vonatkozó adatokon kívül nincsen olyan jelentés, amely intravaszkuláris precipitátumok igazolt kialakulásáról számolt volna be ceftriaxonnal és kalcium-tartalmú oldatokkal vagy bármilyen más kalcium-tartalmú készítménnyel kezelt betegeknél. In vitro vizsgálatokban kimutatták, hogy más korcsoportokkal összehasonlítva újszülötteknél fokozott a ceftriaxon-kalcium kicsapódásának a kockázata.

Bármilyen életkorú betegnél a ceftriaxont tilos összekeverni vagy egyidejűleg beadni bármilyen kalcium-tartalmú intravénás oldattal, még különböző infúziós szerelékeken vagy beadási helyeken keresztül sem. A 28 napnál idősebb betegeknél azonban szabad ceftriaxont és kalcium-tartalmú oldatot egymást követően adni, amennyiben a precipitáció megakadályozása céljából különböző helyeken adják be őket, vagy az infúziós szereléket kicserélik, ill. fiziológiás sóoldattal alaposan átmossák a két infúzió között. Azoknál a betegeknél, akiknek folyamatos kalcium-tartalmú teljes parenterális táplálásra (total parenteral nutrition, TPN) van szükségük, az egészségügyi szakembereknek mérlegelni kell más, a precipitáció hasonló kockázatával nem járó antibakteriális kezeléseket. Amennyiben folyamatos táplálást igénylő betegeknél ceftriaxon adása szükséges, a teljes parenterális táplálást szolgáló oldat és a ceftriaxon adható egyidejűleg, de különböző helyekre bevezetett infúziós szerelékeken keresztül. Másik lehetőség az, hogy a ceftriaxon-infúzió idejére a teljes parenterális táplálást szolgáló oldat infúziós adagolását leállítják, és a két infúzió között átmossák az infúziós szerelékeket (lásd 4.3, 4.8, 5.2 és 6.2 pontok).

Gyermekek és serdülők

Újszülötteknél, csecsemőknél és gyermekeknél a ceftriaxon biztonságossága és hatásosságát az „Adagolás és alkalmazás” c. részben (lásd 4.2 pont) feltüntetett adagokra igazolták. A vizsgálatok azt mutatták, hogy a ceftriaxon, egyes cefalosporinokhoz hasonlóan képes kiszorítani a bilirubint a szérum albuminról.

A Ceftriaxone Be Pharma ellenjavalt koraszülötteknél és olyan időre született újszülötteknél, akiknél fennáll a bilirubin encephalopathia kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont).

Immunmediált hemolitikus anaemia

A cefalosporin típusú antibiotikumok, így a Ceftriaxone Be Pharma adása kapcsán is beszámoltak immunmediált hemolitikus anaemia előfordulásáról (lásd 4.8 pont). Mind felnőttek, mind gyermekek Ceftriaxone Be Pharma‑kezelése során észleltek súlyos – akár halálos kimenetelű – hemolitikus anaemiát. Amennyiben a ceftriaxon‑kezelés során a beteg anaemiás lesz, gondolni kell a ceftriaxonnal összefüggő anaemia diagnózisára is, és az ok tisztázásáig fel kell függeszteni a ceftriaxon‑kezelést.

Hosszú távú kezelés

Hosszú távú kezelés során rendszeresen kell ellenőrizni a teljes vérképet.

Colitis/nem érzékeny mikroorganizmusok elszaporodása

Szinte az összes antibiotikum, így a ceftriaxon alkalmazásával kapcsolatban is beszámoltak antibiotikum‑kezeléshez társuló colitis és pseudomembranosus colitis előfordulásáról, melyek súlyosságukat tekintve az enyhétől az életet veszélyeztetőig terjedő esetek voltak. Ezért azoknál a betegeknél, akiknél a ceftriaxon‑kezelés során vagy azt követően hasmenés lép fel, fontos gondolni erre a diagnózisra (lásd 4.8 pont). Mérlegelendő a ceftriaxon-kezelés leállítása, valamint Clostridioides difficile elleni specifikus kezelés indítása. Nem szabad perisztaltikát gátló gyógyszereket adni.

A többi antibiotikumhoz hasonlóan nem érzékeny mikroorganizmusok okozta felülfertőzés fordulhat elő.

Súlyos vese- és májkárosodás

Súlyos vese- és májkárosodásban a biztonságosság és a hatásosság szoros klinikai ellenőrzése javasolt (lásd 4.2 pont).

Kölcsönhatás szerológiai próbákkal

A Ceftriaxone Be Pharma‑kezelés befolyásolhatja a Coombs-teszt eredményét, melynek következtében a teszt álpozitív eredményt adhat. Ceftriaxone Be Pharma‑kezelés mellett a galactosaemia-teszt is álpozitív eredményt adhat (lásd 4.8 pont).

A vizeletből nem enzimatikus módszerrel végzett glükózmeghatározás is álpozitív eredményt adhat. Ezért Ceftriaxone Be Pharma‑kezelés során a vizeletből történő glükózmeghatározást enzimatikus módszerrel kell végezni (lásd 4.8 pont).

A ceftriaxon jelenlétének hatására néhány vércukorszintmérő készülék által jelzett glükózérték tévesen alacsony lehet. Kérjük, olvassa el az adott készülék használati utasítását. Amennyiben szükséges, alternatív mérési módszereket kell alkalmazni.

Nátrium

Minden (1000 mg ceftriaxont tartalmazó) injekciós üveg 3,6 mmol (83 mg) nátriumot tartalmaz, ami a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 4,15%-ának felel meg felnőtteknél.

Antibakteriális spektrum

Mivel antibakteriális hatásának spektruma korlátozott, előfordulhat, hogy a ceftriaxon bizonyos típusú fertőzésekben – hacsak a kórokozó azonosítása már meg nem történt – önmagában nem alkalmas a terápiára (lásd 4.2 pont). Polimikrobiális fertőzésekben, amikor a feltételezett kórokozók között ceftriaxonnal szemben rezisztens mikroorganizmusok is vannak, mérlegelni kell egy további antibiotikum alkalmazását.

Lidokain alkalmazása

Ha a ceftriaxon lidokain-oldattal kerül feloldásra, a ceftriaxon-oldatot kizárólag intramuscularis injekcióként szabad beadni. Az alkalmazás előtt a lidokain alkalmazási előírásában részletezett ellenjavallatokat, figyelmeztetéseket és további releváns információkat figyelembe kell venni (lásd 4.3 pont). A lidokain-oldatot soha nem szabad intravénásan beadni.

Epekövesség

Ha az ultrahangvizsgálat során árnyékokat figyeltek meg, gondolni kell kalcium-ceftriaxon precipitátumok lehetőségére is. Az epehólyag ultrahangvizsgálata során epekővel összetéveszthető árnyékokat figyeltek meg, melyek gyakrabban fordultak elő napi 1 g-os vagy ezt meghaladó ceftriaxon-dózisok mellett. Különösen óvatosnak kell lenni gyermekek esetében. Ezek a precipitátumok a ceftriaxon‑kezelés befejezése után eltűnnek. A kalcium-ceftriaxon precipitátumok ritkán klinikai tünetekkel társulnak. Tünetek esetén konzervatív, nem sebészeti megoldás javasolt, és a ceftriaxon‑kezelés leállításáról a kezelőorvosnak az előny/kockázat arány egyedi mérlegelése alapján kell döntenie (lásd 4.8 pont).

Epepangás

Ceftriaxonnal kezelt betegeknél pancreatitist figyeltek meg, amely esetleg epeút-elzáródás miatt alakult ki (lásd 4.8 pont). A legtöbb betegnél az epepangás és sludge-képződés rizikófaktorai voltak jelen, pl. megelőző erélyes kezelés, súlyos betegség és teljes parenterális táplálás. A Ceftriaxone Be Pharma‑lal kapcsolatos biliáris precipitáció kiváltó vagy kofaktor szerepe nem zárható ki.

Vesekövesség

Vesekövesség eseteiről számoltak be, melyek a ceftriaxon‑kezelés befejezése után reverzibilisnek bizonyultak (lásd 4.8 pont). Tünetekkel járó esetekben ultrahangos vizsgálat indokolt. Azoknál a betegeknél, akiknek korábban vesekövük vagy hypercalciuriájuk volt, a gyógyszer alkalmazásáról a kezelőorvosnak az előny/kockázat arány egyedi mérlegelése alapján kell döntenie.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

A Ceftriaxone Be Pharma injekciós üveg tartalmát nem szabad kalcium-tartalmú oldószerekkel, mint pl. Ringer- vagy Hartmann-oldattal feloldani, ill. az intravénás beadásra már elkészített oldatot nem szabad tovább hígítani velük, mivel precipitátum alakulhat ki. Ceftriaxon-kalcium precipitátum alakulhat ki akkor is, ha a ceftriaxon az intravénás beadás során az infúziós szerelékben keveredik kalcium-tartalmú oldattal. A ceftriaxont tilos kalcium-tartalmú intravénás oldattal egyidejűleg beadni, beleértve Y-csatlakozón keresztül beadott folyamatos kalcium-tartalmú infúziókat is, pl. parenterális tápláláskor. Az újszülöttek kivételével a betegek kaphatnak ceftriaxont és kalcium-tartalmú oldatot egymást követően, amennyiben a két infúzió között az infúziós szereléket alaposan átmossák egy kompatibilis oldattal. Felnőtt és köldökzsinórból vett újszülött plazmán végzett in vitro vizsgálatokban kimutatták, hogy újszülötteknél fokozott a ceftriaxon-kalcium precipitátum kialakulásának kockázata (lásd 4.2, 4.3, 4.4, 4.8 és 6.2 pontok).

Orális antikoagulánsokkal történő együttes alkalmazás növelheti a K-vitamin-antagonista hatást és a vérzés kockázatát. A nemzetközi normalizált arány (INR) gyakori monitorozása és a K‑vitamin‑antagonista hatású gyógyszer adagolásának megfelelő beállítása javasolt a ceftriaxon-kezelés alatt és azután is (lásd 4.8 pont).

Ellentmondásosak a bizonyítékok azzal kapcsolatban, hogy a cefalosporinokkal történő együttes alkalmazás növeli-e az aminoglikozidok vesére gyakorolt toxikus hatását. Az aminoglikozidszintek (és a veseműködés) monitorozására vonatkozó klinikai gyakorlati ajánlásokat szigorúan követni kell ilyen esetekben.

Egy in vitro vizsgálatban ceftriaxon és klóramfenikol együttes alkalmazásakor antagonista hatásokat tapasztaltak. E megfigyelés klinikai relevanciája nem ismert.

Nem jelentettek interakciót a ceftriaxon és az orális kalcium-tartalmú készítmények között, ill. az intramuscularisan adott ceftriaxon és kalcium-tartalmú készítmények (intravénás vagy orális) között.

Ceftriaxonnal kezelt betegeknél a Coombs-teszt álpozitív eredményt adhat.

A ceftriaxonnal kezelt betegeknél, hasonlóan a többi antibiotikumhoz, a galactosaemia-teszt is álpozitív eredményt adhat.

Hasonlóképpen, a vizeletből nem enzimatikus módszerrel végzett glükózmeghatározás is álpozitív eredményt adhat, ezért ceftriaxon‑kezelés során a vizeletből történő glükózmeghatározást enzimatikus módszerrel kell végezni.

Nagy ceftriaxon-dózisok és erélyes diuretikumok (pl. furoszemid) együttadását követően nem figyeltek meg vesefunkció-károsodást.

Probenecid egyidejű adagolása nem csökkenti a ceftriaxon eliminációját.

Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

A ceftriaxon átjut a placentán. A ceftriaxon terhességben történő alkalmazására vonatkozóan korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. Állatokon végzett vizsgálatokban nem bizonyítottak közvetlen vagy közvetett káros hatást az embrionális/foetalis, perinatalis és postnatalis fejlődésre (lásd 5.3 pont). A ceftriaxon terhességben, különösképpen az első trimeszterben csak abban az esetben adható, ha a kezeléssel járó előnyök meghaladják a kockázatokat.

Szoptatás

A ceftriaxon kis koncentrációban kiválasztódik a humán anyatejbe, a ceftriaxon terápiás dózisai mellett mindazonáltal nem várható a szoptatott csecsemőnél fellépő hatás. A hasmenés és a nyálkahártyák gombás fertőzésének kockázata azonban nem zárható ki. Számolni kell a szenzitizáció lehetőségével is. El kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy a ceftriaxon-kezelést szakítják meg / tartózkodnak a kezeléstől, figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermek, valamint a terápia előnyét az anya szempontjából.

Termékenység

Reprodukciós vizsgálatokban nem bizonyítottak káros hatást a férfi vagy női termékenységre.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A ceftriaxon‑kezelés ideje alatt nemkívánatos hatások léphetnek fel (pl. szédülés), melyek befolyásolhatják a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket (lásd 4.8 pont). A betegeknek óvatosnak kell lenniük, ha gépjárművet vezetnek vagy gépeket kezelnek.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A ceftriaxon leggyakrabban jelentett mellékhatásai az eosinophilia, a leukopenia, a thrombocytopenia, a hasmenés, a bőrkiütés és az emelkedett májenzimszintek.

A ceftriaxon-mellékhatások gyakoriságának meghatározásánál használt adatok klinikai vizsgálatokból származnak.

A gyakoriság szerinti besorolás az alábbi megegyezésen alapul:

Nagyon gyakori (≥1/10)

Gyakori (≥1/100 – <1/10)

Nem gyakori (≥1/1000 – <1/100)

Ritka (≥1/10 000 – <1/1000)

Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)

a A forgalomba hozatalt követően jelentett esetek alapján. Mivel ezeket a reakciókat önkéntes alapon jelentik bizonytalan méretű populációból, gyakoriságukat nem lehet megbízhatóan megbecsülni, ezért az ilyen eseményeket a „Nem ismert” gyakorisági kategóriába sorolják.

b Lásd 4.4 pont.

Egyes kiválasztott mellékhatások leírása

Fertőző betegségek és parazitafertőzések

A ceftriaxon alkalmazását követően kialakuló hasmenést Clostridioides difficile is okozhatja. Megfelelő folyadék- és elektrolitpótlást kell megkezdeni (lásd 4.4 pont).

Ceftriaxon-kalcium só precipitátumok

Ritkán súlyos, és egyes esetekben halálos kimenetelű nemkívánatos hatásokról számoltak be koraszülötteknél és időre született újszülötteknél (<28 nap), akik intravénás ceftriaxont és kalciumot kaptak. Post-mortem ceftriaxon-kalcium só precipitátumokat mutattak ki a tüdőben és a vesékben. Újszülötteknél a precipitátum-képződés fokozott kockázatának hátterében a kisebb vértérfogat és a ceftriaxon felnőttekhez képest hosszabb felezési ideje áll (lásd 4.3, 4.4 és 5.2 pontok).

A húgyutakban ceftriaxon precipitátum-képződés eseteit jelentették, főként gyermekeknél, akiket nagy dózisokkal kezeltek (pl. 80 mg/ttkg/nap vagy az összdózis meghaladta a 10 g-ot) és akiknél más rizikófaktorok is jelen voltak (pl. kiszáradás vagy ágyhoz kötöttség). Ezen esemény tünetekkel járhat vagy tünetmentes is lehet, uréter-elzáródást és postrenalis akut veseelégtelenséget okozhat, azonban a ceftriaxon‑kezelés abbahagyását követően általában reverzibilis (lásd 4.4 pont).

Ceftriaxon-kalcium só kicsapódást figyeltek meg az epehólyagban, főként olyan betegeknél, akik a szokásos, javasolt dózisnál nagyobb adagot kaptak. Prospektív vizsgálatokban gyermekeknél intravénás adagolás során a kicsapódás előfordulási gyakorisága változó volt, egyes esetekben túllépte a 30%-ot is. Lassú infúzió (20-30 perc) mellett ritkábban fordul elő. Ez a hatás általában tünetmentes, bár a precipitátumok ritkán tünetekkel is jártak, pl. fájdalommal, hányingerrel és hányással. Az ilyen esetekben tüneti kezelés javasolt. A ceftriaxon‑kezelés befejezését követően a precipitátum‑képződés rendszerint reverzibilis (lásd 4.4 pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Túladagolás esetén hányinger, hányás, hasmenés jelentkezhet. A ceftriaxon koncentrációját nem lehet hemodialízissel vagy peritonealis dialízissel csökkenteni. Nincsen specifikus antidotum. A túladagolás kezelése tüneti.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Szisztémás antibiotikumok, Harmadik generációs cefalosporinok

ATC kód: J01DD04

Hatásmechanizmus

A ceftriaxon a penicillinkötő fehérjékhez (penicillin-binding proteins, PBPs) történő kötődése után gátolja a baktérium sejtfalának szintézisét. Ez a sejtfal (peptidoglikán) bioszintézisének leállását eredményezi, ami végül a baktériumsejt líziséhez és halálához vezet.

Rezisztencia

A ceftriaxonnal szembeni rezisztenciáért az alábbi mechanizmusok közül egy vagy több lehet a felelős:

béta-laktamázok általi hidrolízis, beleértve a kiterjesztett spektrumú béta-laktamázokat (ESBL‑ek), karbapenemázokat és Amp C enzimeket is, melyek egyes aerob Gram-negatív baktériumfajokban indukálhatók vagy stabilan derepresszálhatók;

a penicillinkötő fehérjék csökkent affinitása a ceftriaxon iránt;

a külső membrán impermeabilitása Gram-negatív baktériumokban;

bakteriális effluxpumpák.

Az érzékenységi tesztek határértékei

A minimális gátló koncentráció (MIC) European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) által meghatározott határértékei a következők:

Az érzékenységre a cefoxitinnel szembeni érzékenység alapján következtettek.

A meticillin-érzékeny Staphylococcusok érzékenységét „érzékeny, fokozott expozíció (I)”-ként kell jelenteni.

Az érzékenységre a penicillinnel szembeni érzékenység alapján következtettek.

A határérték feletti ceftriaxon MIC-cel rendelkező izolátumok ritkák, és amennyiben ilyet találnak, a vizsgálatot meg kell ismételni, és ha az eredmény megerősítést nyer, referencialaboratóriumba kell küldeni.

Klinikai hatásosság adott kórokozókkal szemben

A szerzett rezisztencia elterjedtsége földrajzilag és idővel változhat egyes fajokra vonatkozóan, ezért a ajánlott beszerezni a helyi rezisztenciára vonatkozó adatokat, különösen, ha súlyos fertőzések kezeléséről van szó. Ha szükséges, szakértő tanácsát kell kérni, ha a rezisztencia helyi elterjedtsége olyan mértékű, hogy a ceftriaxon használhatósága legalábbis bizonyos fertőzések esetében kérdéses.

£ Valamennyi meticillin-rezisztens Staphylococcus a ceftriaxonnal szemben is rezisztens.

+ Rezisztencia-arány >50% legalább egy régióban

% Az ESBL-termelő törzsek mindig rezisztensek

Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás

Az átlagos ceftriaxon-csúcskoncentráció egy 500 mg-os, ill. 1 g-os ceftriaxon-dózis intravénás bolusban történő beadása után kb. 120, ill. 200 mg/l. 500 mg, 1 g, ill. 2 g-os ceftriaxon intravénás infúzióban való beadását követően a ceftriaxon plazmaszintje kb. 80, 150, ill. 250 mg/l.

Intramuscularis injekciót követően az intravénásan adott azonos dózisokhoz képest feleakkora átlagos ceftriaxon-csúcskoncentrációkat mértek. Egyetlen 1 g-os dózis intramuscularis beadását követően a maximális, a beadás után 2-3 órával mérhető plazmakoncentráció kb. 81 mg/l.

Azonos dózisban történő intramuscularis, ill. intravénás beadást követően a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület nagysága megegyezik.

Eloszlás

A ceftriaxon eloszlási térfogata 7-12 l. A legjelentősebb kórokozók többségének minimális gátló koncentrációját jóval meghaladó koncentrációkban mutatható ki a szövetekben, így pl. a tüdőben, a szívben, az epeutakban, a májban, a tonsillában, a középfülben és az orrnyálkahártyában, a csontban, valamint a cerebrospinalis, pleuralis, prosztata- és szinoviális folyadékban. Ismételt adagolás esetén az átlagos csúcskoncentráció (Cmax) 8-15%-kal emelkedik, és a dinamikus egyensúlyi állapot az esetek többségében – az adagolás módjától függően – 48-72 órán belül alakul ki.

Penetráció különleges szövetekbe

A ceftriaxon átjut az agyhártyákon. A penetráció mértéke akkor a legnagyobb, amikor a meninxek gyulladtak. A jelentések szerint a ceftriaxon cerebrospinalis folyadékban mérhető átlagos csúcskoncentrációja bakteriális meningitisben elérheti akár a plazmaszint 25%-át is, míg azoknál a betegeknél, akiknek meninxei nincsenek gyulladásban, ez az arány 2%. A cerebrospinalis folyadékban a ceftriaxon csúcskoncentrációja nagyjából 4-6 órával az intravénás injekció beadása után alakul ki. A ceftriaxon átjut a placentabarrieren, és alacsony koncentrációban kiválasztódik az anyatejbe (lásd 4.6 pont).

Fehérjekötődés

A ceftriaxon reverzibilisen kötődik az albuminhoz. 100 mg/l alatti plazmakoncentrációk esetén a plazmafehérje-kötődés 95% körüli. A kötődés telíthető, és a megkötött gyógyszer részaránya a koncentráció emelkedésével csökkenést mutat (300 mg/l plazmakoncentrációnál legfeljebb 85%-os).

Biotranszformáció

A ceftriaxon szisztémásan nem metabolizálódik, hanem a bélflóra alakítja át inaktív metabolitokká.

Elimináció

Az össz-ceftriaxon (kötött és nem kötött) plazma-clearance-e 10 – 22 ml/perc, a vese-clearance-e pedig 5‑12 ml/perc. A ceftriaxon 50-60%-a változatlan formában ürül a vizelettel, elsősorban glomerulusfiltráció útján, míg 40-50%-a változatlan formában az epével választódik ki. Az össz-ceftriaxon eliminációs felezési ideje felnőtteknél kb. 8 óra.

Vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek

Vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegeknél a ceftriaxon farmakokinetikája csak kissé változik, az eliminációs felezési idő csak enyhén emelkedik (kevesebb mint kétszeresére), még azoknál a betegeknél is, akiknek veseműködése súlyosan károsodott.

A felezési idő vesekárosodásban tapasztalt viszonylag kismértékű megnyúlása a nem renalis clearance kompenzatorikus növekedésének köszönhető, melynek hátterében a fehérjekötődés csökkenése és az össz-ceftriaxon nem renalis clearance-ének ennek megfelelő növekedése áll.

Májkárosodásban szenvedő betegeknél a ceftriaxon eliminációs felezési ideje a renalis clearance kompenzatorikus emelkedése miatt nem nyúlik meg. Ez részben annak is tulajdonítható, hogy nő a ceftriaxon szabad plazmafrakciója, melynek következtében az összgyógyszer-clearance a megfigyeltek szerint paradox módon nő, és az eloszlási térfogat az össz-clearance-szel párhuzamosan emelkedik.

Idősek

75 év feletti időseknél az átlagos felezési idő általában a fiatal felnőtteknél megfigyelt értékek 2‑3‑szorosára nyúlik.

Gyermekek

Újszülötteknél megnyúlik a ceftriaxon felezési ideje. Születéstől 14 napos életkorig a szabad ceftriaxon szintjének további emelkedését okozhatja olyan faktorok jelenléte, mint pl. csökkent glomerulusfiltráció vagy megváltozott fehérjekötődés. A felezési idő gyermekkorban rövidebb, mint újszülött- vagy felnőttkorban.

Az össz-ceftriaxon plazma-clearance-e és eloszlási térfogata a felnőttekéhez képest magasabb újszülött-, csecsemő- és gyermekkorban.

Linearitás/nem-linearitás

A ceftriaxon farmakokinetikája nem lineáris, és – ha a teljes gyógyszerkoncentrációval számolunk – az eliminációs felezési idő kivételével az összes alapvető farmakokinetikai paraméter dózisfüggő, és a dózissal arányosnál kisebb mértékben emelkedik. A nonlinearitás hátterében a plazmafehérje-kötődés telíthetősége áll, ezért a nonlinearitás csak az össz-plazma-ceftriaxon tekintetében figyelhető meg, a szabad (nem kötött) ceftriaxon vonatkozásában nem.

Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés

A többi béta-laktámhoz hasonlóan az in vivo hatásossággal korreláló legfontosabb farmakokinetikai-farmakodinámiás mutató az adagolási intervallum azon részének százalékos aránya, melynek során a nem kötött hatóanyag koncentrációja meghaladja a ceftriaxon adott célfajokra meghatározott minimális gátló koncentrációját (MIC) (vagyis %T > MIC).

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Állatkísérletek bizonyítják, hogy kutyáknál és majmoknál a ceftriaxon-kalcium só magas dózisai kövek és precipitátumok képződéséhez vezetnek az epehólyagban, mely hatás reverzibilisnek bizonyult. Az állatkísérletek során nem igazoltak reprodukciós toxicitást vagy genotoxikus hatást. A ceftriaxonnal nem végeztek karcinogenitási vizsgálatokat.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Segédanyagokat nem tartalmaz.

6.2 Inkompatibilitások

Irodalmi adatok alapján a ceftriaxon inkompatibilis amszakrinnel, vankomicinnel, flukonazollal, labetalollal és aminoglikozidokkal.

A ceftriaxon-tartalmú oldatot nem szabad más gyógyszerrel összekeverni vagy más gyógyszerhez hozzáadni, kivéve a 6.6 pontban felsoroltakat. Különösen a kalciumot tartalmazó oldószerek (pl. Ringer-oldat vagy Hartmann-oldat) nem használhatóak a ceftriaxon feloldásához vagy a feloldás utáni továbbhígításához intravénás alkalmazás esetén, a kicsapódás veszélye miatt. A ceftriaxont tilos összekeverni vagy egyidejűleg beadni kalcium-tartalmú oldattal, beleértve a teljes parenterális táplálásra használt oldatot is (lásd 4.2, 4.3, 4.4 és 4.8 pontok).

6.3 Felhasználhatósági időtartam

2 év

Az elkészített oldat fizikai és kémiai stabilitása legfeljebb 25 °C-on tárolva 6 órán át, 2–8 °C-on tárolva 24 órán át igazolt.

Mikrobiológiai szempontból az elkészített oldatot azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, a felhasználásig az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége, ami általános esetben legfeljebb 25 °C-on nem haladhatja meg a 6 órát, és 2–8 °C közötti hőmérsékleten tárolva nem haladhatja meg a 24 órát.

Különleges tárolási előírások

Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel. A fénytől való védelem érdekében az injekciós üveget tartsa a dobozában.

A gyógyszer elkészítés utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban.

Csomagolás típusa és kiszerelése

Gumidugóval és alumínium kupakkal lezárt, 10 ml-es, III-as típusú injekciós üveg.

1000 mg ceftriaxonnak megfelelő steril port tartalmaz injekciós üvegenként.

1 db injekciós üveg dobozban

5 db injekciós üveg tálcán, dobozban

55 db injekciós üveg (5 db tálcánként, 11 tálca) dobozban

55 db injekciós üveg tálcán, dobozban

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Az injekciós vagy infúziós oldat elkészítése (további információért lásd még a 4.2 pontot).

Az elkészített oldatot azonnal fel kell használni. Az elkészített oldat tárolási körülményeiről lásd még a 6.3 pontot.

A ceftriaxon nem keverhető ugyanabban a fecskendőben semmilyen más gyógyszerrel, kivéve az 1%‑os lidokain-hidroklorid-oldatot (kizárólag intramuszkuláris injekció céljából).

Az infúziós szereléket minden alkalmazás után át kell mosni.

Intravénás injekció

A Ceftriaxone Be Pharma 1 g port intravénás injekció céljából 10 ml injekcióhoz való vízben kell feloldani. Az injekciót 5 perc alatt kell közvetlenül a vénába beadni.

Intravénás infúzió

A Ceftriaxone Be Pharma 1 g port az alábbi kalciummentes infúziós oldatok valamelyikének 50 ml-ében kell feloldani: 0,9%-os nátrium-klorid-oldat, 5%-os glükóz-oldat, 10%-os glükóz-oldat, 0,9%-os nátrium-klorid-oldat és 5%-os glükóz-oldat.

Az 1 g-os injekciós üveghez készítse elő a kompatibilis oldószer összesen 50 ml-ét, és részletekben adja hozzá, az alábbiak szerint:

Szúrja át a fecskendő tűjét az 1 g-os injekciós üveg záróelemén, és adjon az üveg tartalmához 10 ml oldószert.

A tű eltávolítása után a tiszta oldat elérése érdekében az injekciós üveget fel kell rázni.

Ne szúrjon be a gáz eltávolítása céljából injekciós tűt addig, amíg a por fel nem oldódott. Ezután távolítsa el a keletkezett gázt egy tű beszúrása segítségével.

Vigye át az így elkészített oldatot a végleges tartályba (pl. mini bag vagy büretta típusú adagoló) és egészítse ki a térfogatot 50 ml-re és 30 perc alatt adja be az intravénás infúziót. Lásd még a 6.2 pontban található információkat.

Intramuscularis injekció

Az intramuscularis injekcióhoz oldja fel a Ceftriaxone Be Pharma 1 g port 3,5 ml 1%-os lidokain‑hidroklorid-oldatban. Az így elkészített oldatot mély intramuscularis injekcióban kell beadni. Az 1 g-nál nagyobb dózist részletekben, több helyre kell beadni.

A gyógyszer 1 g-jának kiszorítási térfogata 0,71 ml injekcióhoz való vízben és 1%-os lidokain‑hidroklorid-oldatban pótolható. 10 ml injekcióhoz való víz hozzáadása az elkészített oldat végső koncentrációja 93,37 mg/ml lesz. 3,5 ml 1%-os lidokain‑hidroklorid-oldat hozzáadása után az elkészített oldat végső koncentrációja 237,53 mg/ml lesz.

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Az elkészített oldat kizárólag egyszeri felhasználásra való.

Az elkészített oldatot vizuálisan meg kell vizsgálni. Csak teljesen tiszta, látható részecskéktől gyakorlatilag mentes oldatot szabad felhasználni.

Megjegyzés: (két keresztes)

Osztályozás: II./3 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3.§-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátás vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

BE PHARMA d.o.o.

Brdnikova ulica 44,

Ljubljana, 1000,

Szlovénia

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-23843/01 1× III-as típusú injekciós üvegben

OGYI-T-23843/02 5× III-as típusú injekciós üvegben

OGYI-T-23843/03 11×5 III-as típusú injekciós üvegben

OGYI-T-23843/04 55× III-as típusú injekciós üvegben

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2021. március 24.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2022. augusztus 12.