1. A GYÓGYSZER NEVE
Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek
1. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
100 mg tramadol‑hidrokloridot tartalmaz milliliterenként.
A készítmény 20 cseppje 0,5 ml térfogatú, ami 50 mg hatóanyagot tartalmaz.
Ismert hatású segédanyagok
0,5 ml készítmény (20 csepp) 100 mg szacharózt és 0,5 mg makrogol‑glicerin‑hidroxisztearátot tartalmaz.
A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
2. GYÓGYSZERFORMA
Belsőleges oldatos cseppek.
Tiszta, enyhén viszkózus, színtelen vagy halványsárga színű, menta és ánizs szagú, látható szennyeződésektől mentes oldat.
4. KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1 Terápiás javallatok
Közepesen erős és erős fájdalom kezelésére.
4.2 Adagolás és az alkalmazás
Adagolás
Az adagot a fájdalom intenzitása és az egyes betegek érzékenysége szerint kell beállítani.
Általában a fájdalomcsillapítás szempontjából legkisebb hatásos adagot kell kiválasztani.
A 400 mg tramadol‑hidrokloridnak megfelelő teljes napi adagokat nem szabad túllépni, kivéve, speciális klinikai körülmények között.
A Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppeket (10 ml, cseppentő üveges kiszerelésben) az alábbi módon kell alkalmazni:
Felnőttek és 12 év feletti serdülők
50‑100 mg tramadol‑hidroklorid 4‑6 óránként.
Gyermekek
Egyszeri adag: 1‑2 mg tramadol‑hidroklorid/ttkg (alkalmas gyógyszerformák: injekció, belsőleges oldatos cseppek).
A hatóanyag maximális napi adagja 8 mg tramadol‑hidroklorid/ttkg, de a napi 400 mg tramadol‑hidrokloridot összességében nem haladhatja meg.
A Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek biztonságosságát és hatásosságát 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok.
Útmutató a testtömegfüggő adagoláshoz 1 év feletti gyermek esetén:
|
Körülbelüli életkor |
Testtömeg |
Cseppek száma egyszeri adagban (1‑2 mg/kg) |
|
1 év |
10 kg |
4–8 csepp |
|
3 év |
15 kg |
6–12 csepp |
|
6 év |
20 kg |
8–16 csepp |
|
9 év |
30 kg |
12–24 csepp |
|
11 év |
45 kg |
18–36 csepp |
Idősek
Klinikailag manifesztálódó máj‑ vagy veseelégtelenségben nem szenvedő idős betegeknél (75 éves korig) általában nincs szükség adagmódosításra. Idős betegeknél (75 év felett) az elimináció elhúzódhat. Ezért az adagolási intervallumot szükség esetén növelni kell a betegek igényei szerint.
Veseelégtelenség/dialízis és májelégtelenség
Vese‑ és/vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél a tramadol eliminációja késleltetett. Ilyen esetben az adagolási intervallumok a beteg igényei szerint történő növelését gondosan mérlegelni kell.
Az alkalmazás módja
A belsőleges oldatos cseppet kevés folyadékkal vagy kockacukorra csepegtetve kell bevenni, étkezéstől függetlenül.
A tramadol‑hidroklorid mennyisége a cseppentő üveges kiszerelésű készítmény adott számú cseppjében:
|
Cseppszám |
Tramadol‑hidroklorid mennyisége |
|
1 csepp |
2,5 mg |
|
5 csepp |
12,5 mg |
|
10 csepp |
25 mg |
|
15 csepp |
37,5 mg |
|
20 csepp |
50 mg |
|
25 csepp |
62,5 mg |
|
30 csepp |
75 mg |
|
35 csepp |
87,5 mg |
|
40 csepp |
100 mg |
Az alkalmazás időtartama
A tramadolt semmilyen körülmények között sem szabad a feltétlenül szükséges időtartamnál hosszabb ideig alkalmazni. Ha a betegség jellege és súlyossága miatt tramadollal végzett, hosszú távú fájdalomcsillapító kezelés szükséges, akkor gondos és rendszeres monitorozás ajánlott (adott esetben gyógyszerszedési szünetekkel) annak megállapítására, hogy szükséges‑e további kezelés, és ha igen, milyen mértékben.
A kezelés céljai és a kezelés leállítása
A Contramal oldatos cseppekkel történő kezelés megkezdése előtt a beteggel egyeztetni kell a kezelési stratégiát, amely magában foglalja a kezelés időtartamát és céljait, valamint a kezelés leállításának tervét, a fájdalomcsillapításról szóló ajánlásoknak megfelelően. A kezelés során az orvosnak és a betegnek rendszeresen kapcsolatot kell tartania, hogy felmérjék a kezelés folytatásának szükségességét, mérlegeljék a kezelés leállítását, és szükség esetén módosítsák az adagolást. Ha a betegnek már nincs szüksége a tramadol-kezelésre, ajánlott a dózis fokozatos csökkentése az elvonási tünetek megelőzése érdekében. Ha a fájdalomcsillapító hatás nem kielégítő, mérlegelni kell a hyperalgesia, a tolerancia és az alapbetegség progressziójának lehetőségét (lásd 4.4 pont).
4.3 Ellenjavallatok
A Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek ellenjavallt az alábbi esetekben:
a készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység;
akut mérgezés alkohollal, altatószerekkel, fájdalomcsillapítókkal, opioidokkal vagy egyéb pszichotróp szerekkel;
olyan betegeknél, akik MAO‑gátlókat kapnak vagy az utóbbi 14 napon belül MAO‑gátlókat szedtek (lásd 4.5 pont);
kezeléssel nem megfelelően kontrollált epilepsziában szenvedő betegeknél;
kábítószer‑megvonás kezelésére nem alkalmazható.
4.4. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
A tramadol csak különleges óvatossággal alkalmazható opioid‑függő betegeknél, illetve az alábbi kórállapotokban: fejsérülés, sokk, bizonytalan eredetű hypnoid tudatzavar, a légzőközpont vagy a légzésfunkció zavarai, koponyaűri nyomásfokozódás.
Opiátokra érzékeny betegeknél a tramadol csak óvatosan alkalmazható.
Fokozott körültekintés szükséges,
légzésdepresszióban szenvedő betegek kezelésekor,
központi idegrendszeri depresszánsok egyidejű alkalmazásakor (lásd a 4.5 pont),
az ajánlott adag jelentős túllépése esetén (lásd a 4.9 pont).
Ezekben az esetekben nem zárható ki a légzésdepresszió lehetősége.
Alvás alatti légzészavarok
Az opioidok alvás alatti légzészavarokat, köztük centrális alvási apnoét (CSA) és alvás alatti hypoxaemiát okozhatnak. Az opioidok alkalmazása dózisfüggően fokozza a CSA kialakulásának kockázatát. CSA‑ban szenvedő betegeknél megfontolandó az opioidok összdózisának csökkentése.
Nyugtató gyógyszerek, például benzodiazepinek vagy hasonló hatóanyagok együttes alkalmazásával járó kockázat
A Contramal oldatos cseppek nyugtató gyógyszerekkel, például benzodiazepinekkel vagy hasonló hatóanyagokkal, történő együttes alkalmazása szedációt, légzésdepressziót, kómát válthat ki, illetve halált is okozhat. Mindezen kockázatok miatt e nyugtató gyógyszereknek a Contramal oldatos cseppeket történő együttes rendelését kizárólag azon betegeknél szabad alkalmazni, akik esetében nincs más kezelési lehetőség. Ha a Contramal oldatos cseppekkel nyugtató gyógyszerekkel együtt alkalmazza, akkor a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni és a kezelés időtartamát a lehető legrövidebbre kell korlátozni.
A betegeknél szorosan nyomon kell követni a légzésdepresszió és a szedáció jeleit és tüneteit. Ezzel kapcsolatban fokozottan ajánlott a betegek és gondozójuk tájékoztatása annak érdekében, hogy tisztában legyenek ezekkel a tünetekkel (lásd 4.5 pont).
CYP2D6 metabolizmus
A tramadol metabolizmusa a CYP2D6 májenzimen keresztül történik. Ha egy betegnél ezen enzim működése elégtelen vagy teljesen hiányzik, akkor nem biztos, hogy megfelelő fájdalomcsillapító hatás érhető el. A becslések alapján a kaukázusi népcsoportba tartozók akár 7%‑ánál fennállhat ez az elégtelenség. Ugyanakkor az ultragyors metabolizációjú betegeknél fennáll a lehetősége az opioid-toxicitással összefüggő mellékhatások kialakulásának, még a szokásos dózisok mellett is.
Az opioid-toxicitás általános tünetei közé tartozik a zavartság, az aluszékonyság, a felületes légzés, a szűk pupillák, a hányinger, a hányás, a székrekedés és az étvágytalanság. Súlyos esetekben előfordulhat életveszélyes, és nagyon ritkán halálos keringési és légzési elégtelenség. Az ultragyors metabolizáció becsült prevalenciáját a különböző népcsoportokban az alábbi összefoglaló mutatja:
|
Népesség: Afrikai/etiópiai Afroamerikai Ázsiai Kaukázusi Görög Magyar Észak-európai |
Prevalencia (%) 29% 3,4–6,5% 1,2–2% 3,6–6,5% 6,0% 1,9% 1–2% |
Mellékvesekéreg-elégtelenség
Az opioid analgetikumok időnként reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, amely monitorozást és glükokortikoid-pótló kezelést igényel. Az akut vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei lehetnek például súlyos hasi fájdalom, hányinger és hányás, alacsony vérnyomás, rendkívüli fáradtságérzés, csökkent étvágy és testtömegcsökkenés.
Posztoperatív alkalmazás gyermekeknél
A szakirodalomi publikációk alapján a tramadol alkalmazása gyermekeknél tonsillectomiát és/vagy obstruktív alvási apnoe miatti adenoidectomiát követő posztoperatív szakban ritkán életveszélyes nemkívánatos hatásokhoz vezethet. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából gyermekeknél alkalmazott tramadol esetében fokozott óvatosság javasolt, az opioid-toxicitás tüneteinek – beleértve a légzésdepressziót – szoros monitorozásával.
Károsodott légzésfunkciójú gyermekek
Nem ajánlott a tramadol alkalmazása olyan gyermekeknél, akiknek a légzésfunkciója károsodott, például neuromuszkuláris betegségekben, súlyos szív- vagy légzőrendszeri betegségekben, felső légúti vagy tüdőfertőzésekben, többszörös traumák vagy kiterjedt műtéti beavatkozások esetén. Ezek a tényezők súlyosbíthatják az opioid-toxicitás tüneteit.
A tramadol ajánlott adagjaival kezelt betegek esetében is beszámoltak görcsrohamokról. A görcsrohamok kockázata fokozódhat, ha a tramadol dózisa meghaladja az ajánlott napi adag felső határát (400 mg). Ezen kívül a tramadol növelheti az epilepsziás rohamok kockázatát, a görcsküszöböt csökkentő egyéb gyógyszereket is szedő betegeknél (lásd 4.5 pont). Epilepsziás vagy görcsrohamokra hajlamos betegek csak kényszerítő körülmények fennállása esetén kezelhetők tramadollal.
Tolerancia és opioidalkalmazási zavar (gyógyszerabúzus és gyógyszerfüggőség)
Az opioidok, például a Contramal oldatos cseppek ismétlődő alkalmazásakor tolerancia, fizikai és pszichés függőség (dependencia) és opioidalkalmazási zavar (Opioid Use Disorder, OUD) alakulhat ki. A Contramal oldatos cseppek ismétlődő alkalmazása OUD‑hez vezethet. Az opioid nagyobb dózisa és a kezelés hosszabb időtartama növelheti az OUD kialakulásának kockázatát. A Contramal oldatos cseppek készítménnyel való visszaélés (abúzus) vagy szándékos helytelen használat túladagolást és/vagy halált okozhat. Az OUD kialakulásának kockázata fokozott azoknál a betegeknél, akiknek személyes vagy családi (szülők vagy testvérek) anamnézisében szerepelnek szerhasználatból fakadó zavarok (beleértve az alkoholizmust is), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek személyes anamnézisében egyéb mentális zavarok (pl. major depresszió, szorongás vagy személyiségzavarok) szerepelnek.
A Contramal oldatos cseppekkel történő kezelés megkezdése előtt és a kezelés alatt a kezelési célokról és a kezelés leállítási tervéről meg kell állapodni a beteggel (lásd 4.2 pont). A kezelés előtt és alatt a beteget az OUD kockázatairól és jeleiről is tájékoztatni kell. Ezeknek a jeleknek az előfordulása esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy forduljanak kezelőorvosukhoz.
A betegeket monitorozni kell a kábítószer-kereső magatartás jelei tekintetében (pl. túl gyakori gyógyszerfelírási kérések). Ez magában foglalja az egyidejűleg alkalmazott opioidok és pszichoaktív szerek (például benzodiazepinek) ellenőrzését. Az OUD jeleit és tüneteit mutató betegek esetében mérlegelni kell addiktológiai szakemberrel való konzultációt.
Ha egy beteg nem igényel további tramadol-kezelést, az elvonási tünetek megelőzése céljából a dózis fokozatos csökkentése javasolt.
Opioid‑függő betegeknél a tramadol nem alkalmas helyettesítő szerként. Bár a tramadol opioid‑agonista, a morfin‑megvonási tüneteit nem tudja visszaszorítani.
Szerotonin-szindróma
A potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindrómáról számoltak be olyan betegek esetén, akik tramadolt kaptak egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinálva vagy önmagában (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pont).
Ha az egyéb szerotonerg gyógyszer egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése ajánlott, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor.
A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, neuromuscularis rendellenességek és/vagy gastrointestinalis tünetek.
Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását. A szerotonerg gyógyszerek alkalmazásának leállítása általában gyors javulást eredményez.
A Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek szacharózt tartalmaz. Ritkán előforduló örökletes fruktózintoleranciában, glükóz‑galaktóz malabszorpcióban vagy a szacharáz‑izomaltáz hiányban a készítmény nem szedhető.
4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
A tramadol nem alkalmazható MAO‑gátlókkal kombinációban (lásd 4.3 pont).
Az opioid petidinnel történő kezelést megelőző 14 napon belül alkalmazott MAO‑gátló kezelés hatására központi idegrendszeri, valamint a légzés‑ és szív‑ér rendszeri funkciókat érintő életveszélyes kölcsönhatásokat figyeltek meg. Ugyanilyen kölcsönhatások előfordulása nem zárható ki a MAO‑gátlók és a Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek között sem.
A tramadol és egyéb központi idegrendszeri depresszánsok, köztük az alkohol, egyidejű alkalmazása felerősítheti a központi idegrendszeri hatásokat (lásd 4.8 pont).
A Contramal oldatos cseppek egyidejű alkalmazása gabapentinoidokkal (gabapentin és pregabalin) légzésdepressziót, hypotensiót, mély sedatiót, kómát vagy halált okozhat.
Nyugtató gyógyszerek, például benzodiazepinek vagy hasonló hatóanyagok
Az opioidok nyugtató gyógyszerekkel, például benzodiazepinekkel vagy hasonló hatóanyagokkal, történő együttes alkalmazása az additív központi idegrendszeri depresszáns hatás miatt növeli a szedáció, a légzésdepresszió, a kóma, illetve a haláleset kockázatát. A dózist és a kombinációs alkalmazás időtartamát korlátozni kell (lásd 4.4 pont).
A farmakokinetikai vizsgálatok eddigi eredményei azt mutatják, hogy a cimetidin (enzimgátló) egyidejű vagy korábbi alkalmazása mellett nem valószínű, hogy klinikailag jelentős kölcsönhatások lépnének fel.
Karbamazepin (enziminduktor) egyidejű vagy korábbi alkalmazása csökkentheti a fájdalomcsillapító hatást és rövidítheti a hatástartamot.
A tramadol görcsrohamokat válthat ki és növelheti a szelektív szerotoninvisszavétel‑gátlók (SSRI‑k), szerotonin-noradrenalin visszavételgátlók (SNRI‑k), triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok és egyéb görcsküszöb‑csökkentő gyógyszerek (úgymint bupropion, mirtazapin, tetrahidrokannabinol) görcskeltő potenciálját.
A tramadol egyidejű terápiás alkalmazása szerotonerg gyógyszerekkel, például szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókkal (SSRI‑k), szerotonin- és noradrenalinvisszavétel-gátlókkal (SNRI‑k), MAO‑gátlókkal (lásd 4.3 pont), triciklusos antidepresszánsokkal vagy mirtazapinnal szerotonin-szindrómát okozhat, ami potenciálisan életveszélyes állapot (lásd 4.4 és 4.8 pont).
Tramadol és kumarin‑származékok (pl. warfarin) egyidejű alkalmazásakor fokozott óvatosság szükséges, mivel egyes betegeknél emelkedett INR‑ről (nemzetközi normalizált arány) számoltak be, jelentős vérzéssel és véraláfutásokkal.
A CYP 3A4‑et gátló egyéb hatóanyagok, mint pl. a ketokonazol és az eritromicin, gátolhatják a tramadol metabolizmusát (N‑demetilálás), és valószínűleg az aktív O‑demetilált metabolit további metabolizmusát is. Ezen kölcsönhatás klinikai jelentőségét még nem vizsgálták. (lásd 4.8 pont).
Korlátozott számú vizsgálatban a hányáscsillapító 5HT3‑antagonista ondanszetron pre‑ vagy posztoperatív alkalmazása növelte a tramadoligényt posztoperatív fájdalomban szenvedő betegeknél.
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás
Terhesség
Tramadollal végzett állatkísérletes vizsgálatok során, igen nagy adagok mellett a szervfejlődésre, a csontképződésre és az újszülött utódok mortalitására kifejtett hatásokat észleltek. A tramadol átjut a placentán. Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő és elegendő adat a tramadol biztonságossága tekintetében. Ezért a tramadol terhes nőknél nem alkalmazható.
Szülés előtt vagy közben alkalmazva a tramadol nem befolyásolja a méhizomzat összehúzódó képességét. Újszülöttekben megváltoztathatja a légzésszámot, amelynek általában nincs klinikai jelentősége. Terhesség alatti tartós alkalmazás az újszülöttnél megvonási tünetekhez vezethet.
Szoptatás
Az anyának beadott tramadol dózisának körülbelül 0,1%‑a választódik ki az anyatejbe. A szülés utáni közvetlen időszakban az anyának adott per os dózis legfeljebb napi 400 mg, így a szoptatott csecsemőbe jutó átlagos tramadol-mennyiség megfelel az anya testtömege szerint korrigált dózis 3%‑ának. Emiatt a tramadol alkalmazása nem javasolt a szoptatás alatt, vagy alternatív megoldásként a szoptatás felfüggesztése javasolt a tramadol-kezelés időtartama alatt. A szoptatás felfüggesztése általában nem szükséges egyetlen adag tramadol bevételét követően.
Termékenység
A forgalomba hozatalt követő adatgyűjtések nem utalnak arra, hogy a tramadol befolyásolná a termékenységet. Állatkísérletes vizsgálatokban a tramadol nem befolyásolta a termékenységet.
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
A tramadol még az alkalmazási utasítások betartása mellett is okozhat aluszékonyságot, szédülést és hasonló mellékhatásokat, ezért ronthatja a gépjárművezető és a gépkezelő személyek reakcióit. Ez fokozottan érvényes más pszichotróp szerekkel, különösen alkohollal történő együttes alkalmazás esetén.
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A leggyakrabban közölt nemkívánatos reakciók a hányinger és a szédülés: mindkettő a betegeknek több mint 10%‑ánál fordul elő.
A mellékhatások felsorolása az alábbi gyakorisági beosztást követi:
Nagyon gyakori ( 1/10)
Gyakori ( 1/100 ‑ < 1/10)
Nem gyakori ( 1/1000 ‑ < 1/100)
Ritka ( 1/10 000 ‑ < 1/1000)
Nagyon ritka (< 1/10 000)
Nem ismert (a gyakorisága a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek
Nem gyakori: a szív‑ér rendszeri szabályozás zavara (palpitatio, tachycardia). Ezek a nemkívánatos reakciók különösen intravénás alkalmazást követően és fizikai megerőltetésnek kitett betegeknél fordulhatnak elő.
Ritka: bradycardia
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei:
Ritka: a vérnyomás emelkedése
Érbetegségek és tünetek
Nem gyakori: a szív‑ér rendszeri szabályozás zavara (orthostaticus vérnyomásesés vagy a keringés összeomlása). Ezek a nemkívánatos reakciók különösen intravénás alkalmazást követően és fizikai megerőltetésnek kitett betegeknél fordulhatnak elő.
Anyagcsere‑ és táplálkozási betegségek és tünetek
Ritka: az étvágy megváltozása
Nem ismert: hypoglycaemia
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek
Ritka: légzésdepresszió, nehézlégzés
Ha az ajánlott adagokat jelentős mértékben túllépik és egyidejűleg más központi idegrendszeri depresszáns szereket is alkalmaznak (lásd 4.5 pont), légzésdepresszió léphet fel.
Beszámoltak az asztma súlyosbodásáról, de a gyógyszerrel való ok‑okozati összefüggést nem sikerült megállapítani.
Nem ismert: csuklás
Idegrendszeri betegségek és tünetek
Nagyon gyakori: szédülés
Gyakori: fejfájás, aluszékonyság/kábultság
Ritka: beszédzavarok, álérzékelés, remegés, epileptiform görcsök, akaratlan izom‑összehúzódások, koordinációs zavar, syncope.
Görcsrohamokról is beszámoltak, amelyek főként a tramadol nagy adagjait követően vagy a rohamküszöböt csökkentő gyógyszerekkel történő egyidejű kezelés után léptek fel (lásd 4.4 és a 4.5 pont).
Nem ismert: Szerotonin-szindróma
Pszichiátriai kórképek
Ritka: hallucinációk, zavartság, alvászavar, delírium, szorongás és rémálmok.
A tramadol alkalmazását követően felléphetnek nemkívánatos pszichés reakciók, amelyeknek intenzitása és jellege egyénileg változhat (a beteg személyiségétől és a kezelés időtartamától függően). Ezek az alábbiakat foglalják magukba: a hangulat megváltozása (általában eufórikus hangulat, alkalmanként nyugtalansággal társuló nyomott hangulat), az aktivitás megváltozása (általában csökkenés, alkalmanként fokozódás), és a kognitív és szenzoros képesség megváltozása (pl. ítélőképesség, észlelőképesség).
Gyógyszerfüggőség is kialakulhat. Az opiát‑megvonás során fellépő tünetekhez hasonlóan a gyógyszermegvonási szindróma az alábbi tünetekkel járhat: izgatottság, szorongás, idegesség, álmatlanság, hyperkinesis, tremor és gyomor‑béltünetek. A tramadol elhagyását követően igen ritkán még az alábbi tüneteket észlelték: pánikrohamok, súlyos szorongás, hallucinációk, álérzékelés, fülcsengés és szokatlan központi idegrendszeri tünetek (úgymint zavartság, téveszmék, deperszonalizáció, derealizáció, paranoia).
Szembetegségek és szemészeti tünetek
Ritka: pupillaszűkület, pupillatágulat, homályos látás
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Nagyon gyakori: hányinger
Gyakori: székrekedés, szájszárazság, hányás
Nem gyakori: öklendezés, gyomor‑/bélirritáció (nyomásérzés a gyomorban, puffadás), hasmenés
A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei
Gyakori: fokozott verejtékezés
Nem gyakori: bőrreakciók (pl. viszketés, bőrkiütés, csalánkiütés)
A csont‑izom rendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei
Ritka: motoros gyengeség
Máj‑ és epebetegségek illetve tünetek
Néhány izolált esetben a tramadol terápiás alkalmazásával időbeli összefüggést mutató májenzimszint‑emelkedésről számoltak be.
Vese‑ és húgyúti betegségek és tünetek
Ritka: vizeletürítési zavarok (vizelési nehézség és vizeletretenció)
Immunrendszeri betegségek és tünetek
Ritka: allergiás reakciók (pl. nehézlégzés, bronchospasmus, ziháló légzés, Quincke‑oedema) és anaphylaxia
Általános tünetek az alkalmazás helyén fellépő reakciók
Gyakori: fáradtságérzés
Gyógyszerfüggőség
A Contramal oldatos cseppek ismétlődő alkalmazása gyógyszerfüggőséghez vezethet, még terápiás dózisok esetén is. A gyógyszerfüggőség kockázata a beteg egyéni kockázati tényezőinek, az adagolásnak és az opioid-kezelés időtartamának függvényében változhat (lásd 4.4 pont).
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.
Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékbenggelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9 Túladagolás
Tünetek
Tramadolmérgezést követően, elvben, hasonló tünetek várhatók, mint más centrálisan ható fájdalomcsillapítók (opioidok) esetében, konkrétan: pupillaszűkület, hányás, a keringés összeomlása, kómáig terjedő hypnoid tudatzavar, görcsök és légzésleállásig terjedő légzésdepresszió. Beszámoltak szerotonin-szindrómáról is.
Kezelés
Az általános sürgősségi intézkedések érvényesek, azaz a légutak átjárhatóságát biztosítani kell (aspiráció!), valamint a tünetektől függően fenn kell tartani a légzést és a keringést.
A légzésdepresszió ellenszere a naloxon. Állatkísérletekben a naloxon a görcsöket nem befolyásolta. Ilyen esetekben diazepámot kell adni intravénásan.
Oralis gyógyszerformákkal történt mérgezés esetén a gyomor‑bél rendszer orvosi szénnel vagy gyomormosással történő méregtelenítése csak a tramadol bevételét követő 2 órán belül ajánlott. Ennél későbbi időpontban a gyomor‑bél rendszer méregtelenítése akkor lehet hasznos, ha kivételesen nagy mennyiségű tramadollal vagy elnyújtott hatóanyag‑felszabadulású gyógyszerformával történt a mérgezés.
A tramadol a szérumból hemodialízissel vagy hemofiltrációval csak minimális mértékben távolítható el. Ezért a Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek készítménnyel történt akut mérgezés esetén a hemodialízis vagy a hemofiltráció önmagában nem alkalmas a méregtelenítésre.
5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: Opioidok, ATC‑kód: N02AX02
A tramadol centrálisan ható opioid fájdalomcsillapító. A mű‑, delta‑ és kappa‑opioid‑receptorokon ható nem‑szelektív, tiszta agonista, amely nagyobb affinitással kötődik a mű‑receptorokhoz. Fájdalomcsillapító hatásához hozzájárul még más mechanizmus is: a noradrenalin idegsejtekbe történő visszavételének gátlása, és a szerotonin‑felszabadulás fokozása.
A tramadol köhögéscsillapító hatással is rendelkezik. A morfinnal ellentétben a tramadol fájdalomcsillapító adagjai széles tartományban nem fejtenek ki légzésdepressziót, és a gyomor‑bél rendszer mozgásképességét is kevésbé befolyásolják. A szív‑ér rendszerre általában csekély hatásokat fejt ki. A tramadol hatáserőssége a kutatók szerint a morfinénak 1/10 – 1/6 része.
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Felszívódás
Embernél intramuscularis alkalmazást követően a tramadol gyorsan és teljes mértékben felszívódik: a szérumban a közepes csúcskoncentráció (Cmax) 45 perc múlva alakul ki, és a biohasznosulás csaknem 100%. Embernél oralis alkalmazást követően (Contramal 50 mg kemény kapszula) a tramadolnak kb. 90%‑a szívódik fel. A felszívódás felezési ideje 0,38 ± 0,18 óra.
Oralis és iv. alkalmazást követően, a tramadol szérumkoncentráció‑görbéi alatti területeket (AUC) összehasonlítva, a Contramal 50 mg kemény kapszula esetében 68 ± 13%‑os biohasznosulást mutat. Egyéb opioid fájdalomcsillapítókkal összehasonlítva a Contramal 50 mg kemény kapszula abszolút biohasznosulása rendkívül magas.
A Contramal 50 mg kemény kapszula alkalmazását követően kb. 2 óra múlva alakulnak ki a szérum csúcskoncentrációk. A Contramal 100 mg retard filmtabletta alkalmazása után a plazma csúcskoncentráció, Cmax 141 ± 40 ng/ml, ami 4,9 óra múlva alakul ki, míg a Contramal 200 mg retard filmtabletta alkalmazása után a Cmax 260 ± 62 ng/ml, ami 4,8 óra múlva alakul ki.
A Contramal 100 mg végbélkúp abszolút biohasznosulása 78 ± 10%.
Eloszlás
A tramadol szöveti affinitása nagy (Vd,ß= 203 ± 40 l). Plazmafehérjékhez kb. 20%‑ban kötődik.
A tramadol átjut a vér‑agy gáton és a placentán. Az anyatejben az alapvegyület és O‑demetil származéka igen kis mennyiségekben mutatható ki (az alkalmazott adag 0,1%, ill. 0,02%‑a).
Biotranszformáció
Emberben a tramadol főként N- és O‑demetiláció útján metabolizálódik, majd az O‑demetilációs termékek glükuronsavval konjugálódnak. Csak az O‑demetil‑tramadolnak van farmakológiai aktivitása. Az egyéb metabolitok mennyisége jelentős egyéni variabilitást mutat. Eddig 11 metabolitot mutattak ki a vizeletben. Állatkísérletekben kimutatták, hogy az O‑demetil‑tramadol 2‑4‑szer erősebb hatású, mint az alapvegyület. Felezési ideje (t1/2,ß) (6 egészséges önkéntesnél) 7,9 óra (tartomány: 5,4‑9,6 óra), és alapvetően a tramadoléhoz hasonló. A tramadol biotranszformációjában szerepet játszó CYP 3A4 és CYP 2D6 izoenzimek egyik vagy mindkét típusának gátlása, befolyásolhatja a tramadol vagy aktív metabolitjának plazmakoncentrációját.
Elimináció
A tramadol és metabolitjai csaknem teljes mértékben ürülnek a vesén át. A vizelettel ürülő kumulatív mennyiség az alkalmazott adag teljes radioaktivitásának 90%‑a. Az eliminációs felezési idő (t1/2,ß) kb. 6 óra, az alkalmazási módtól függetlenül. 75 év feletti betegeknél ez a paraméter kb. 1,4‑szeresére megnyúlhat. Májcirrózisban szenvedő betegeknél az eliminációs felezési idő 13,3 ± ,9 óra (tramadol) és 18,5 ± 9,4 óra (O‑demetil‑tramadol), extrém esetben pedig 22,3, ill. 36 óra volt. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (5 ml/perc alatti kreatinin‑clearance) 11 ± 3,2, ill. 16,9 ± 3 órás értékeket mértek, extrém esetben pedig 19,5, ill. 43,2 órát.
A tramadol farmakokinetikai profilja a terápiás adagtartományon belül lineáris.
A szérumkoncentrációk és a fájdalomcsillapító hatás között dózisfüggő korreláció állapítható meg, de ez izolált esetekben jelentősen változhat. 100‑300 ng/ml‑es szérumkoncentráció általában hatásos.
5.3. A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
A tramadol patkányoknál és kutyáknál 6‑26 hétig történő, ismételt oralis és parenteralis alkalmazása, illetve kutyáknál 12 hónapig történő oralis alkalmazása esetében, a hematológiai, klinikai kémiai és szövettani vizsgálatok nem igazoltak az anyaggal összefüggően semmilyen változást. Csak a terápiás tartományt jelentősen meghaladó, nagy adagokat követően léptek fel központi idegrendszeri elváltozások: nyugtalanság, nyáladzás, görcsök és a testsúlynövekedés csökkenése. Patkányok, ill. kutyák 20 mg/ttkg, ill. 10 mg/ttkg oralis adagokat, kutyák pedig 20 mg/ttkg rectalis adagokat mindennemű reakció nélkül toleráltak.
Patkányoknál a tramadol 50 mg/ttkg/nap adagtól felfelé toxikus hatásokat fejtett ki az anyaállatoknál és fokozta az újszülöttek mortalitását. Az ivadékoknál fejlődési elmaradást figyeltek meg, amely csontképződési zavarokban és a vagina valamint a szem késleltetett megnyílásában nyilvánult meg. A szer a hím és nőstény fertilitást nem befolyásolta. Nyulaknál a szer 125 mg/ttkg adagtól felfelé toxikus hatásokat váltott ki, az ivadékokban pedig csontváz‑rendellenességeket okozott.
Egyes in vitro tesztrendszerekben a szer mutagén hatásokat mutatott. Az in vivo vizsgálatokban ilyen hatásokat nem észleltek. Az eddigi ismeretek szerint a tramadol a nem mutagén vegyületek közé sorolható.
A tramadol‑hidroklorid tumorkeltő potenciálját patkányokban és egerekben vizsgálták. A patkányokban végzett vizsgálatban semmilyen adat nem utalt arra, hogy a tumorok előfordulási gyakorisága az anyaggal összefüggésben növekedne. Az egerekben végzett vizsgálatban a hím állatoknál a májsejt‑adenomák előfordulási gyakorisága növekedett (dózisfüggő, nem szignifikáns növekedés 15 mg/ttkg adagtól felfelé), és a nőstényeknél valamennyi adagszinten növekedett a tüdőtumorok gyakorisága (szignifikáns, de nem dózisfüggő).
6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK
6.1 Segédanyagok felsorolása
Szacharóz
Kálium‑szorbát
Glicerin
Propilénglikol
Nátrium‑ciklamát
Szacharin‑nátrium
Makrogol‑glicerin‑hidroxisztearát
Csökkentett mentoltartalmú mentaolaj
Ánizsaroma
Tisztított víz
6.2 Inkompatibilitások
Nem értelmezhető.
6.3 Felhasználhatósági időtartam
4 év
6.4 Különleges tárolási előírások
Legfeljebb 30 ºC‑on tárolandó.
Felbontás után szobahőmérsékleten 4 hétig tárolható.
6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése
Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek
10 ml oldat csavaros műanyag kupakkal lezárt, műanyag cseppentőfeltéttel ellátott, barna színű üvegbe töltve. Egy üveg dobozban.
6.6 A készítmény megsemmisítésére vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk
Kezelési utasítások
A Contramal 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek üvege gyermekbiztos csavaros kupakkal van lezárva. A kinyitáshoz a kupakot erősen le kell nyomni, majd ki kell csavarni. Használat után szorosan vissza kell csavarni a kupakot. Az adagoláshoz az üveget fejjel lefelé kell fordítani és óvatosan meg kell ütögetni az üveg alját, amíg az első cseppek meg nem jelennek.
Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
Megjegyzés: (két keresztes)
Osztályozás: II. csoport
Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).
7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA:
STADA Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-18
D-61118 Bad Vilbel
Németország
8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI
OGYI‑T‑4975/04 (10 ml belsőleges oldatos cseppek)
9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1999. április 30.
A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. augusztus 3.
10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA
2024. július 19.