Curam 500 mg/125 mg filmtabletta alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Curam 500 mg/125 mg filmtabletta

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

500 mg amoxicillint (amoxicillin-trihidrát formájában) és 125 mg klavulánsavat (kálium-klavulanát formájában) tartalmaz filmtablettánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Filmtabletta.

Fehér vagy halványsárga, ovális, mindkét oldalukon domború felületű, és mindkét oldalukon mélynyomású törővonallal ellátott filmbevonatú tabletták.

A törővonal csak a széttörés elősegítésére és a lenyelés megkönnyítésére szolgál, nem arra, hogy a készítményt egyenlő adagokra ossza.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

A Curam 500 mg/125 mg filmtabletta a következő fertőzések kezelésére javallott felnőtteknek és gyermekeknek (lásd 4.2, 4.4 és 5.1 pont).

​ Akut bakteriális sinusitis (megfelelően diagnosztizált)

​ Akut otitis media

​ Krónikus bronchitis akut exacerbációja (megfelelően diagnosztizált)

​ Területen szerzett pneumonia

​ Cystitis

​ Pyelonephritis

​ Bőr- és lágyrész fertőzések, különösen a cellulitis, az állatharapások, a kiterjedt cellulitisszel járó súlyos fogtályogok

​ Csont- és ízületi fertőzések, különösen az osteomyelitis.

Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek helyes használatára vonatkozó hivatalos ajánlásokat.

4.2 Adagolás és alkalmazás

A dózisok mindig az amoxicillin/klavulánsav-tartalomra vonatkoznak, kivéve, amikor az adag csak az egyik összetevőre van megadva.

Mielőtt az egyes fertőzések kezeléséhez kiválasztják a Curam 500 mg/125 mg filmtabletta adagját, a következőket kell számításba venni:

​ A feltételezett patogének és azok valószínű érzékenysége az antibakteriális szerekre (lásd 4.4 pont).

​ A fertőzés súlyossága és helye.

​ A beteg életkora, testtömege és veseműködése, az alábbiak szerint.

A szükségletnek megfelelően kell mérlegelni az alternatív Curam készítmények (pl. amelyekben nagyobb amoxicillin adag van, és/vagy különböző az amoxicillin és klavulánsav arányuk) alkalmazását (lásd 4.4 és 5.1 pont).

Felnőtteknél és 40 kg‑os vagy nagyobb testtömegű gyermekeknél ezzel a Curam készítménnyel 1500 mg amoxicillin/375 mg klavulánsav teljes napi adag érhető el az alábbiakban javasolt adagolás esetén. 40 kg-nál kisebb testtömegű gyermekeknél ezzel a Curam készítménnyel 2400 mg amoxicillin/600 mg klavulánsav teljes napi adag érhető el az alábbiakban javasolt adagolás esetén.

Amennyiben az amoxicillin magasabb napi adagjára van szükség, ajánlatos egy másik Curam készítményt választani, elkerülve a klavulánsav szükségtelenül magas napi adagban történő alkalmazását (lásd 4.4 és 5.1 pont).

A terápia időtartamát a beteg válaszától függően kell meghatározni. Egyes fertőzések (pl. osteomyelitis) hosszabb kezelést igényelnek. A kezelés a beteg újabb felülvizsgálata nélkül legfeljebb 14 napig folytatható (a tartós kezelésre vonatkozóan lásd 4.4 pont).

Felnőttek és 40 kg-os vagy nagyobb testtömegű gyermekek

Egy 500 mg/125 mg‑os filmtabletta naponta háromszor.

40 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek

20 mg/5 mg/ttkg – 60 mg/15 mg/ttkg naponta, három egyenlő adagban beadva.

Gyermekeknek adható Curam filmtabletta vagy szuszpenzió.

Mivel a filmtabletta nem osztható egyenlő adagokra ezért a 25 kg‑nál kisebb testtömegű gyermekek nem kezelhetőek Curam 500 mg/125 mg filmtablettával.

Az alábbi táblázat ismerteti a 25‑40 kg testtömegű gyermekek által bevett adagot (mg/ttkg-ban megadva) az 500 mg/125 mg filmtabletta egyszeri alkalmazása esetén.

Testtömeg [kg]	40	35	30	25	Ajánlott egyszeri adag [mg/ttkg] (lásd fent)
Amoxicillin [mg/ttkg] egyszeri adagonként (1 filmtabletta)	12,5	14,3	16,7	20,0	6,67‑20
Klavulánsav [mg/ttkg] egyszeri adagonként (1 filmtabletta)	3,1	3,6	4,2	5,0	1,67‑5

Hat éves vagy fiatalabb, illetve a 25 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek kezelésére a Curam szuszpenzió ajánlott.

Két évesnél fiatalabb gyermekek esetében nincs klinikai adat a 4:1 arányú Curam készítmények napi 40 mg/10 mg/ttkg‑ot meghaladó adagjaira vonatkozóan.

Idősek

Az adagolás módosítása nem szükséges.

Vesekárosodás

Az adagmódosítás a legnagyobb ajánlott amoxicillin-szinttől függ.

Nem szükséges az adag módosítása 30 ml/perc feletti kreatinin-clearance (CrCl) esetén.

Felnőttek és 40 kg‑os vagy nagyobb testtömegű gyermekek

CrCl: 10-30 ml/perc	500 mg/125 mg naponta kétszer
CrCl < 10 ml/perc	500 mg/125 mg naponta egyszer
Hemodialízis	500 mg/125 mg 24 óránként, továbbá egy 500 mg/125 mg-os adag a dialízis alatt, a dialízis végén megismételve (mivel mind az amoxicillin, mind pedig a klavulánsav szérumkoncentrációja csökken)

40 kg‑nál kisebb testtömegű gyermekek

CrCl: 10-30 ml/perc	15 mg/3,75 mg/ttkg naponta kétszer (maximum 500 mg/125 mg naponta kétszer).
CrCl < 10 ml /perc	15 mg/3,75 mg/ttkg naponta egy adagban beadva (maximum 500/ mg125 mg).
Hemodialízis	15 mg/3,75 mg/ttkg naponta egyszer. A hemodialízis előtt 15 mg/3,75 mg/ttkg. A gyógyszerszint keringésben való fenntartása érdekében 15 mg/3,75 mg/ttkg beadása szükséges a hemodialízis után.

Májkárosodás

Fokozott elővigyázatossággal adható a májfunkció rendszeres ellenőrzése mellett (lásd 4.3 és 4.4 pont).

Az alkalmazás módja

A Curam 500 mg/125 mg filmtabletta szájon át történő alkalmazásra szolgál.

A gyógyszert az étkezés megkezdésekor kell bevenni az esetleges gasztrointesztinális intolerancia csökkentése és az amoxicillin/klavulánsav optimális felszívódása érdekében.

A kezelés kezdhető parenterálisan, az intravénás készítmény alkalmazási előírása szerint, majd egy orális készítménnyel folytatható.

4.3 Ellenjavallatok

A készítmény hatóanyagaival, bármelyik penicillinnel vagy a 6.1 pontban felsorolt bármelyik segédanyaggal szembeni túlérzékenység.

Súlyos, azonnali típusú túlérzékenységi reakció (pl. anaphylaxia) az anamnézisben egy másik béta‑laktám szerrel (pl. egy cefalosporin, karbapenem vagy monobaktám) szemben.

Amoxicillin/klavulánsavval összefüggésbe hozható sárgaság/májkárosodás az anamnézisben (lásd 4.8 pont).

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Az amoxicillin/klavulánsav-terápia megkezdése előtt alaposan tájékozódni kell, hogy a kórelőzményben előfordult‑e túlérzékenységi reakció penicillinekre, cefalosporinokra vagy más béta‑laktám hatóanyagokra (lásd 4.3 és 4.8 pont).

Súlyos és néha halálos túlérzékenységi reakciókat (beleértve az anaphylactoid és a bőrt érintő súlyos mellékhatásokat is) jelentettek penicillin-terápiával kezelt betegeknél. A túlérzékenységi reakciók Kounis-szindrómává súlyosbodhatnak, ami egy súlyos allergiás reakció, és akár myocardialis infarctust is okozhat (lásd 4.8 pont). Ezek a reakciók nagyobb valószínűséggel fordulnak elő olyan egyéneknél, akiknek anamnézisében penicillin-túlérzékenység szerepel, illetve atópiás személyeknél. Ha allergiás reakció jelentkezik, az amoxicillin/klavulánsav-kezelést azonnal le kell állítani, és másik, megfelelő terápiás lehetőséggel végzett kezelést kell indítani.

Gyógyszer okozta enterocolitis szindrómáról (drug-induced enterocolitis syndrome, DIES) számoltak be, elsősorban amoxicillin/klavulánsav-kezelésben részesült gyermekeknél (lásd 4.8 pont). A DIES olyan allergiás reakció, amelynek vezető tünete az elhúzódó hányás (1–4 órával a gyógyszer alkalmazása után), amelyhez sem allergiás bőrreakciók, sem légzőrendszeri tünetek nem társulnak. A további tünetek közé tartozhat a hasi fájdalom, a hasmenés, a hypotensio, illetve a neutrophiliával járó leukocytosis. Előfordultak súlyos esetek is, ideértve a sokkig súlyosbodó eseteket is.

Amennyiben egy fertőzésről bebizonyosodik, hogy amoxicillin-érzékeny mikroorganizmus(ok) okozta/okozták, meg kell fontolni az átállást amoxicillin-klavulánsavról amoxicillinre, a hivatalos ajánlások szerint.

Ez a Curam készítmény nem alkalmazható olyan esetekben, amikor nagy a kockázata annak, hogy a feltételezett kórokozók csökkent érzékenységűek vagy rezisztensek a béta-laktám szerekkel szemben, és ezt nem a klavulánsav gátló hatására érzékeny béta-laktamázok közvetítik. Ez a készítmény nem használható penicillin-rezisztens S. pneumoniae kezelésére.

Convulsiók előfordulhatnak olyan betegeknél, akiknek vesekárosodása van, vagy akik nagy adagokat kapnak (lásd 4.8 pont).

Mononucleosis infectiosa gyanúja esetén az amoxicillin/klavulánsav alkalmazását kerülni kell, mivel ilyen betegeknél az amoxicillin adása után morbilliform kiütések jelentkezhetnek.

Amoxicillin/klavulánsav és allopurinol egyidejű alkalmazása fokozhatja az allergiás bőrreakciók gyakoriságát.

A készítmény tartós alkalmazása esetenként a nem-érzékeny kórokozók elszaporodását okozhatja.

A kezelés elején előforduló, lázzal járó, pustulákkal kísért generalizált erythema az akut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP) tünete lehet (lásd 4.8 pont). Ha ilyen reakció előfordul, a Curam 500 mg/125 mg filmtabletta kezelést le kell állítani, és minden további amoxicillin-kezelés ellenjavallt.

Az amoxicillin/klavulánsav bizonyítottan májkárosodásban szenvedő betegeknek csak óvatosan adható (lásd 4.2, 4.3 és 4.8 pont).

A májat érintő események túlnyomórészt férfiakban és időskorúakban fordultak elő, és az elhúzódó kezeléssel lehetnek összefüggésben. Ilyen eseteket nagyon ritkán észleltek gyermekeknél. A jelek és tünetek minden betegcsoportban általában röviddel a kezelés megkezdése után jelentkeznek, de egyes esetekben hetekkel a kezelés befejezése után lépnek csak fel. Általában reverzibilisek. A májat érintő események súlyosak is lehetnek, és rendkívül ritka esetben halálesetek is előfordultak. Ezekben az esetekben majdnem mindig súlyos alapbetegség állt a háttérben, vagy a beteg egyéb, potenciálisan májkárosító gyógyszert is szedett (lásd 4.8 pont).

Szinte mindegyik antibakteriális szer esetében leírtak az antibiotikum kezeléssel kapcsolatos colitist, melynek súlyossága az enyhétől az életet veszélyeztetőig terjedhet (lásd 4.8 pont). Ezért fontos antibiotikum kezelés alatt vagy után jelentkező hasmenés esetén erre a diagnózisra is gondolni. Antibiotikum kezeléssel kapcsolatos colitis előfordulása esetén az amoxicillin/klavulánsav alkalmazását azonnal le kell állítani, orvos tanácsát kell kérni, és megfelelő kezelést kell indítani. Antiperisztaltikus gyógyszerek alkalmazása ebben az esetben ellenjavallt.

Hosszan tartó kezelés esetén ajánlott időszakosan ellenőrizni a vese, a máj és a vérképzőrendszer működését.

Amoxicillin/klavulánsavval kezelt betegnél ritkán a protrombin idő megnyúlását észlelték. Antikoagulánsok egyidejű alkalmazása esetén megfelelő monitorozás szükséges. Az orális antikoagulánsok adagjának módosítására lehet szükség a kívánt véralvadási szint fenntartásához (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Vesekárosodásban szenvedő betegeknél az adagolást a károsodás mértékének megfelelően kell módosítani (lásd 4.2 pont).

Csökkent mennyiségű vizeletet ürítő betegeknél, főleg parenterális adagolás esetén nagyon ritkán előfordult crystalluria (beleértve az akut vesekárosodást is). Nagy amoxicillin-adagok alkalmazása esetén tanácsos a megfelelő folyadékbevitelt és a vizeletürítést folyamatosan biztosítani az amoxicillin-crystalluria elkerülése érdekében. A hólyagkatéterezett betegeknél a katéter átjárhatóságát szabályos időközönként ellenőrizni kell (lásd 4.8 és 4.9 pont).

Amoxicillin-terápia során a cukor kimutatásához a vizeletből minden esetben enzimatikus glükóz‑oxidáz módszereket kell használni, mivel a nem-enzimatikus módszerek álpozitív eredményt adhatnak.

A klavulánsav jelenléte a Curam készítményekben az IgG és az albumin vörösvértest-membránhoz való nem specifikus kötődését okozhatja, ami álpozitív eredményt ad Coombs teszt alkalmazása esetén.

Beszámoltak róla, hogy a Bio-Rad Laboratories Platelia Aspergillus EIA tesztje egyes amoxicillin/klavulánsavval kezelt betegeknél pozitív eredményt adott, bár a betegeknél később nem igazolódott az Aspergillus fertőzés. Megfigyeltek keresztreakciókat a nem-Aspergillus poliszacharidok és polifuranózok között a Bio-Rad Laboratories Platelia Aspergillus EIA tesztjével. Ezért az amoxicillin/klavulánsavval kezelt betegek pozitív teszteredményeit óvatosan kell értelmezni, és más diagnosztikai módszerrel kell igazolni.

A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Orális antikoagulánsok

A gyakorlatban széles körben alkalmaznak együtt orális antikoagulánsokat és penicillin antibiotikumokat anélkül, hogy kölcsönhatást észleltek volna. Azonban a szakirodalom ismer olyan eseteket, amikor acenokumarolra vagy warfarinra állított betegeknél megnőtt az International Normalised Ratio értéke, azután hogy amoxicillint kaptak. Ha az együttes alkalmazásra szükség van, a protrombin idő, illetve az International Normalised Ratio gondos monitorozása szükséges, az amoxicillin szükség szerinti hozzáadásával vagy megvonásával. Emellett az orális antikoagulánsok adagmódosítására is szükség lehet (lásd 4.4 és 4.8 pont).

Metotrexát

A penicillinek csökkenthetik a metotrexát kiválasztódását, ami potenciálisan toxicitásnövekedést okoz.

Probenecid

A probeneciddel történő egyidejű alkalmazás nem ajánlott. A probenecid csökkenti az amoxicillin renális tubuláris szekrécióját. Probenecid egyidejű alkalmazása az amoxicillin vérszintjének megemelkedését és a vérszint csökkenésének lelassulását okozhatja, de nem befolyásolja a klavulánsav vérszintjét.

Mikofenolát-mofetil

A mikofenolát-mofetillel kezelt betegeknél a mikofenolsav (MPA) aktív metabolit adagolás előtti koncentrációjának kb. 50%-os csökkenését jelentették per os amoxicillin és klavulánsav bevételét követően. Az adagolás előtti szintek változása nem feltétlenül tükrözi az általános MPA expozíció változásait. Ezért normális esetben nem kell feltétlenül módosítani a mikofenolát-mofetil adagját a graft diszfunkcióra utaló klinikai bizonyíték hiányában. Azonban szoros klinikai megfigyelés szükséges a kombináció alkalmazása során és röviddel az antibiotikum kezelést követően.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

Az állatkísérletek nem utalnak a terhességet, az embrionális/magzati fejlődést, szülést vagy a szülés utáni fejlődést közvetlenül vagy közvetett módon károsan befolyásoló hatásra (lásd 5.3 pont). Az amoxicillin-klavulánsav humán terhességben való alkalmazásával kapcsolatban rendelkezésre álló kevés számú adat nem utal a congenitalis malformatiók nagyobb kockázatára. Egy időelőtti burokrepedést elszenvedő nőkön végzett vizsgálat eredményei alapján arról számoltak be, hogy a profilaktikus amoxicillin/klavulánsav-kezelés következtében újszülöttekben fokozódhat a nekrotizáló enterocolitis kockázata. Ezért alkalmazása terhesség alatt kerülendő, kivéve, ha az orvos azt fontosnak tartja.

Szoptatás

Mindkét hatóanyag kiválasztódik az anyatejbe (a klavulánsav hatása szoptatott csecsemők esetében nem ismert). Ezért szoptatott csecsemőknél előfordulhat hasmenés és a nyálkahártya gombás fertőzése, ilyen esetekben lehet, hogy a szoptatást be kell fejezni. A szenzibilizálás lehetőségével számolni kell. Az amoxicillin/klavulánsav szoptatás alatt csak az előny/kockázat kezelőorvos általi alapos mérlegelése után alkalmazható.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. De nemkívánatos hatások (pl. allergiás reakciók, szédülés, convulsiók) előfordulhatnak, melyek befolyásolhatják a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket (lásd 4.8 pont).

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A leggyakrabban észlelt gyógyszermellékhatások a hasmenés, a hányinger és a hányás.

Az amoxicillin/klavulánsav készítményekkel folytatott klinikai vizsgálatokból és a forgalomba hozatalt követő megfigyelésekből származó gyógyszermellékhatások a MedDRA szervrendszer szerinti csoportosításában az alábbiakban vannak felsorolva.

A nemkívánatos hatások gyakoriság szerinti besorolására az alábbi kifejezések szolgálnak.

Nagyon gyakori (1/10)

Gyakori (1/100 - <1/10)

Nem gyakori (1/1000 - <1/100)

Ritka (1/10 000 - <1/1000)

Nagyon ritka (<1/10 000)

Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)

Fertőző betegségek és parazitafertőzések
Mucocutan candidiasis	Gyakori
A nem-érzékeny kórokozók elszaporodása	Nem ismert
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek
Reverzibilis leukopenia (beleértve a neutropeniát)	Ritka
Thrombocytopenia	Ritka
Reverzibilis agranulocytosis	Nem ismert
Haemolyticus anaemia	Nem ismert
Megnyúlt vérzési és protrombin idő1	Nem ismert
Immunrendszeri betegségek és tünetek10
Angioneurotikus oedema	Nem ismert
Anaphylaxia	Nem ismert
Szérumbetegséghez hasonló tünetek	Nem ismert
Túlérzékenységi vasculitis	Nem ismert
Idegrendszeri betegségek és tünetek
Szédülés	Nem gyakori
Fejfájás	Nem gyakori
Reverzibilis hiperaktivitás	Nem ismert
Convulsiók2	Nem ismert
Asepticus meningitis	Nem ismert
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek
Kounis-szindróma	Nem ismert
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Hasmenés	Nagyon gyakori
Hányinger3	Gyakori
Hányás	Gyakori
Emésztési zavarok	Nem gyakori
Antibiotikumok szedéséhez társuló colitis4	Nem ismert
Fekete szőrös nyelv	Nem ismert
Gyógyszer okozta enterocolitis szindróma	Nem ismert
Akut pancreatitis	Nem ismert
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek
GOT- és/vagy GPT-értékek emelkedése5	Nem gyakori
Hepatitis6	Nem ismert
Cholestaticus icterus6	Nem ismert
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei7
Bőrkiütés	Nem gyakori
Pruritus	Nem gyakori
Urticaria	Nem gyakori
Erythema multiforme	Ritka
Stevens–Johnson-szindróma	Nem ismert
Toxikus epidermális necrolysis	Nem ismert
Bullosus exfoliativ dermatitis	Nem ismert
Akut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP)9	Nem ismert
Eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS-szindróma)	Nem ismert
Lineáris IgA-betegség	Nem ismert
Vese-és húgyúti betegségek és tünetek
Interstitialis nephritis	Nem ismert
Crystalluria (beleértve az akut vesekárosodást)8	Nem ismert
1Lásd 4.4 pont. 2Lásd 4.4 pont. 3A hányinger többnyire nagy per os adagok esetén jelentkezik. Amennyiben gyomor-bélpanaszok jelentkeznek, azok enyhíthetők az amoxicillin/klavulánsav étkezés elején történő alkalmazásával. 4Beleértve a pseudomembranosus colitist és a haemorrhagiás colitist is (lásd 4.4 pont). 5A GOT- és/vagy GPT-értékek mérsékelt emelkedését figyelték meg béta-laktám antibiotikumokkal kezelt betegeknél, de ezen megfigyelések klinikai jelentősége még nem tisztázott. 6Ezeket a tüneteket más penicillinekkel és cefalosporinokkal kapcsolatban figyelték meg (lásd 4.4 pont). 7Ha bármilyen túlérzékenységi bőrreakció lép fel, a kezelést abba kell hagyni (lásd 4.4 pont). 8Lásd 4.9 pont. 9Lásd 4.4 pont. 10Lásd 4.3 és 4.4 pont.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

A túladagolás jelei és tünetei

Gasztrointesztinális tünetek, valamint a víz- és elektrolit háztartás zavarai jelentkezhetnek.

Amoxicillin-crystalluria kialakulását figyelték meg, amely néhány esetben veseelégtelenséghez vezetett (lásd 4.4 pont).

Convulsiók előfordulhatnak vesekárosodásban szenvedővagy nagy adagokkal kezelt betegeknél.

Az amoxicillin hólyagkatéterben való lerakódását észlelték, elsősorban nagy adagok intravénás alkalmazása után. A katéterek átjárhatóságát időről-időre ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont).

A mérgezés kezelése

Gasztrointesztinális tünetek esetén tüneti kezelés alkalmazható, figyelemmel a víz- és elektrolit háztartás egyensúlyára.

Az amoxicillin/klavulánsav hemodialízissel eltávolítható a keringésből.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Penicillinek kombinációi, beleértve a béta-laktamáz inhibitorokat

ATC kód: J01CR02

Hatásmechanizmus

Az amoxicillin félszintetikus penicillin (béta-laktám antibiotikum), mely a bakteriális peptidoglikán bioszintézis folyamatában egy vagy több enzimet gátol (ezeket gyakran penicillin-kötő fehérjének – penicillin-binding proteins, PBS – nevezik). A peptidoglikán a bakteriális sejftal szerves része és a peptidoglikán szintézis gátlása gyengíti a sejtfalat, amit rendszerint a sejt lízise és a baktérium pusztulása követ.

Az amoxicillin érzékeny a rezisztens baktériumok által termelt béta-laktamázok bontó hatására, így önmagában az amoxicillinnek a hatásspektrumába az ilyen enzimeket termelő organizmusok nem tartoznak bele.

A klavulánsav a penicillinekkel szerkezetileg rokon béta-laktám. Egyes béta-laktamáz enzimek inaktiválásával megakadályozza az amoxicillin inaktiválódását. Magának a klavulánsavnak nincs klinikailag hasznos antibakteriális hatása.

Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés

A minimális gátló koncentráció feletti idő (t>MIC) az amoxicillin hatékonyságát meghatározó legfontosabb tényező.

A rezisztencia mechanizmusa

Az amoxicillin/klavulánsavval szembeni rezisztencia két fő mechanizmusa:

​ Olyan bakteriális béta-laktamázok általi inaktiválás, melyeket a klavulánsav nem gátol, beleértve

a B, C és D osztályt is.

​ A penicillin-kötő fehérjék (PBP) megváltozása, ami csökkenti az antibakteriális szer célpont

iránti affinitását.

A baktériumok impermeabilitása és az efflux pumpa mechanizmusok okozhatják vagy segíthetik a bakteriális rezisztencia kialakulását, különösen a Gram-negatív baktériumok esetében.

Határértékek

Az amoxicillin/klavulánsav MIC határértékeit a European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) határozza meg.

Mikrorganizmus	Érzékenységi határértékek (g/ml)1
	Érzékeny	Közepesen érzékeny2	Rezisztens
Haemophilus influenzae1	≤1	-	>1
Moraxella catarrhalis1	≤1	-	>1
Staphylococcus aureus2	≤2	-	>2
Koaguláz-negatív staphylococcusok2	≤0,25		>0,25
Enterococcus1	≤,4	8	>8
Streptococcus A, B, C, G csoport5	≤0,25	-	>0,25
Streptococcus pneumoniae3	≤0,5	1-2	>2
Enterobacteriaceae1,4	-	-	>8
Gram-negatív anaerobok1	≤4	8	>8
Gram-pozitív anaerobok1	≤4	8	>8
Fajtól független határértékek1	≤2	4-8	>8
1A jelentett értékek az amoxicillin koncentrációkra vonatkoznak. Érzékenységi vizsgálat céljára a klavulánsav koncentrációt 2 mg/l‑ben rögzítették. 2A jelentett értékek oxacillin koncentrációk. 3A táblázatban szereplő határértékekhez az ampicillin határértékeit vették alapul. 4Az R>8 mg/l rezisztencia határérték biztosítja, hogy a rezisztencia mechanizmussal rendelkező izolátumok mind rezisztensek. 5A táblázatban szereplő határértékekhez a benzilpenicillin határértékeit vették alapul.

Hatásspektrum

A rezisztencia előfordulási gyakorisága egyes fajok esetében földrajzilag és időben erősen változó, emiatt fontos, hogy legyenek helyi rezisztencia információk, különösen akkor, amikor súlyos fertőzéseket kezelnek. Szükség esetén szakember tanácsát kell kérni, ha a rezisztencia helyi előfordulása olyan mérvű, hogy a gyógyszer hatása legalábbis bizonyos fertőzésekben megkérdőjelezhető.

Általában érzékeny fajok

Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok

Enterococcus faecalis

Gardnerella vaginalis

Staphylococcus aureus (meticillin-érzékeny)£

Koaguláz-negatív Staphylococcusok (meticillin-érzékeny)

Streptococcus agalactiae

Streptococcus pneumoniae1

Streptococcus pyogenes és egyéb béta-haemolitikus streptococcusok

Streptococcus viridans csoport

Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok

Capnocytophaga spp.

Eikenella corrodens

Haemophilus influenzae2

Moraxella catarrhalis

Pasteurella multocida

Anaerob mikroorganizmusok

Bacteroides fragilis

Fusobacterium nucleatum

Prevotella spp.

Fajok, melyek esetében a szerzett rezisztencia probléma lehet

Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok

Enterococcus faecium$

Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok

Escherichia coli

Klebsiella oxytoca

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Proteus vulgaris

Eredendően rezisztens mikroorganizmusok

Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok

Acinetobacter spp.

Citrobacter freundii

Enterobacter spp.

Legionella pneumophilia

Morganella morganii

Providencia spp.

Pseudomonas spp.

Serratia spp.

Stenotrophomonas maltophilia

Egyéb mikroorganizmusok

Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila psittaci

Coxiella burnetti

Mycoplasma pneumoniae

$ Természetes mérsékelt érzékenység, szerzett rezisztencia hiányában.

£ Minden meticillin-rezisztens Staphylococcus rezisztens az amoxicillin-kalvulánsavval szemben.

1 A penicillinre teljes mértékben érzékeny Streptococcus penumoniae kezelhető ezzel az amoxicillin/klavulánsav készítménnyel. Azok a mikroorganizmusok, melyek bármilyen mértékben csökkent érzékenységget mutatnak a penicillinnel szemben, nem kezelhetők ezzel a készítménnyel (lásd 4.2 és 4.4 pont).

2 Néhány EU tagországban csökkent érzékenységű törzsekről számoltak be, amelyek 10%‑nál nagyobb gyakorisággal fordultak elő.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás

Az amoxicillin és a klavulánsav vizes oldatban fiziológiás pH-nál teljes mértékben disszociál. Per os adva mindkét komponens gyorsan és jól felszívódik. Az amoxicillin/klavulánsav bevétele az étkezés megkezdésekor ajánlott az optimális felszívódás érdekében. Per os alkalmazást követően az amoxicillin és a klavulánsav biohasznosulása közel 70%. Mindkét komponensnek hasonló a plazmaprofilja, és a plazma csúcskoncentráció (tmax) eléréséhez szükséges idő mindkét esetben kb. 1 óra.

Az alábbi farmakokinetikai eredményeket egy olyan vizsgálatból nyerték, amelyben az egészséges önkéntesek csoportjai az amoxicillin/klavulánsavat (naponta háromszor 250 mg/125 mg tablettában) éhgyomorra kapták.

Farmakokinetikai átlagértékek (±SD)
Alkalmazott	Adag	Cmax	tmax*	AUC(0-24óra)		t ½
hatóanyag(ok)	(mg)	(g/ml)	(óra)	(g.óra/ml)		(óra)
Amoxicillin
AMX/CA 500 mg/125 mg	500	7,19 2,26	1,5 (1,0-2,5)		53,5 8,87	1,15 0,20
Klavulánsav
AMX/CA 500 mg/125 mg	125	2,40 0,83	1,5 (1,0-2,0)		15,72 3,86	0,98 0,12
AMX – amoxicillin CA – klavulánsav *Medián (tartomány)

Az amoxicillin és a klavulánsav kombinációval elért amoxicillin, illetve klavulánsav szérumkoncentráció hasonló ahhoz, amely kizárólag amoxicillin, illetve kizárólag klavulánsav azonos dózisainak per os adása után alakul ki.

Eloszlás

A plazmában található összes klavulánsav kb. 25%-a és a plazmában található összes amoxicillin 18%-a kötődik fehérjéhez. A látszólagos megoszlási térfogat 0,3-0,4 l/ttkg körül van az amoxicillin, és kb. 0,2 l/ttkg a klavulánsav esetében.

Intravénás alkalmazást követően mind az amoxicillint, mind a klavulánsavat kimutatták az epehólyagban, a hasi szervek szöveteiben, a bőr-, a zsír- és az izomszövetekben, továbbá a szinoviális és a peritoneális folyadékokban, az epében és a gennyben. Az amoxicillin nem megfelelően oszlik el a cerebrospinális folyadékban.

Állatkísérletek alapján jelentősebb szöveti halmozódásra utaló adat nincs egyik komponens esetében sem. Az amoxicillin, mint a legtöbb penicillin, kimutatható az anyatejben. Nyomokban a klavulánsav is kimutatható az anyatejben (lásd 4.6 pont).

Mind az amoxicillin, mind a klavulánsav átjut a placentán (lásd 4.6 pont).

Biotranszformáció

Az amoxicillin részben a vizelettel ürül, a kezdő adag 10‑25%-ának megfelelő mennyiségű inaktív penicillinsav formájában. A klavulánsav emberben jelentős mértékben metabolizálódik, és a vizelettel, a széklettel, valamint szén-dioxid formájában kilégzés útján távozik.

Elimináció

Az amoxicillin főként a vesén keresztül választódik ki, ugyanakkor a klavulánsav renális és extrarenális úton egyaránt ürül.

Egészséges egyéneknél az amoxicillin/klavulánsav átlagos felezési ideje megközelítőleg 1 óra, az átlagos totális clearance pedig kb. 25 l/óra. Az amoxicillinnek megközelítőleg 60-70%-a, a klavulánsavnak kb. 40-65%-a ürül változatlan formában a vizelettel, egyetlen 250 mg/125 mg-os vagy 500 mg/125 mg-os amoxicillin/klavulánsav-tartalmú tabletta beadását követő első 6 órán belül. Különböző vizsgálatokban az amoxicillin 50-85%‑a és a klavulánsav 27-60%‑a ürült a vizelettel 24 óra leforgása alatt.

A klavulánsav esetében a legnagyobb gyógyszermennyiség az alkalmazást követő első 2 órában eliminálódik.

Probenecid együttes adása elnyújtja az amoxicillin kiválasztását, de nem nyújtja el a klavulánsav renális kiválasztását (lásd 4.5 pont).

Életkor

Az amoxicillin eliminációs felezési ideje 3 hónapos-2 éves kisgyermekekben hasonló az idősebb gyermekek és felnőttek esetében észlelt értékekhez. Nagyon fiatal gyermekek esetében, ideértve a koraszülött csecsemőket is, az alkalmazás gyakorisága a születés utáni első héten nem haladhatja meg a napi kétszeri alkalmazást, a kiválasztódás renális útvonalának éretlensége miatt. Mivel az idősebb betegeknél nagyobb a valószínűsége a vesekárosodásnak, körültekintően kell az adagot kiválasztani, és hasznos lehet a veseműködés monitorozása.

Nemek

Egészséges férfiaknak és nőknek per os adva az amoxicillin/klavulánsavat, a nem nem befolyásolta jelentős mértékben sem az amoxicillin, sem a klavulánsav farmakokinetikáját.

Vesekárosodás

Az amoxicillin/klavulánsav totális szérum clearance-e a veseműködés csökkenésével arányosan csökken. A gyógyszer-clearance csökkenése kifejezettebb az amoxicillin, mint a klavulánsav esetében, mivel az amoxicillin nagyobb arányban választódik ki a vesén keresztül. Ezért vesekárosodás esetén olyan adagolást kell választani, amely megakadályozza az amoxicillin nem kívánatos felhalmozódását, de ugyanakkor biztosítja a megfelelő klavulánsav-szinteket (lásd 4.2 pont).

Májkárosodás

Májkárosodásban szenvedő betegeknek fokozott elővigyázatossággal adható, a májfunkció rendszeres ellenőrzése mellett.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A farmakológiai biztonságossági, genotoxicitási, és reprodukciós toxicitási vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény humán vonatkozásban nem jelent különleges veszélyt.

Ismételt dózisú toxicitási vizsgálatokban az amoxicillin/klavulánsav kutyákban gyomor irritációt, hányást és a nyelv elszíneződését okozta.

Karcinogenitási vizsgálatokat amoxicillin/klavulánsavval vagy komponenseivel nem végeztek.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

tablettamag:

magnézium-sztearát

talkum

povidon K 25

mikrokristályos cellulóz

kroszkarmellóz nátrium

bevonat:

trietil-citrát

etilcellulóz

hipromellóz

talkum

titán-dioxid (E171)

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

3 év

6.4 Különleges tárolási előírások

Legfeljebb 25°C-on tárolandó.

A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

21 filmtabletta AL/PE//AL/PE szalagfóliában és dobozban.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Megjegyzés: (egy kereszt)

Osztályozás: II. csoport

Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Sandoz GmbH

Biochemiestrasse 10., 6250 Kundl

Ausztria

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA

OGYI-T-7886/07 (21x)

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2000. december 11.

A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. augusztus 2.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2023. április 2.