1. A GYÓGYSZER NEVE
2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
75 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz (12,5 mg gyorsan felszabaduló formában, 62,5 mg lassan felszabaduló formában) retard tablettánként.
Ismert hatású segédanyag: 41,75 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz tablettánként.
A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
3. GYÓGYSZERFORMA
Retard tabletta.
Fehér-rózsaszín kerek, lapos, metszett élű, kétrétegű tabletták.
4. KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1 Terápiás javallatok
A fájdalom és a gyulladás tüneti kezelése a következő esetekben:
· akut arthritisek, beleértve a köszvényes rohamot is,
· krónikus arthritisek, elsősorban krónikus polyarthritis/rheumatoid arthritis,
· spondylitis ankylopoetica (Bechterew-kór) és egyéb gyulladásos, reumatikus gerincbetegségek,
· degeneratív ízületi betegségekben és gerincbetegségekben jelentkező izgalmi állapotok (arthrosisok és spondylarthrosisok),
· lágyrész rheumatismus,
· fájdalmas duzzanatok, gyulladások, sérülések vagy műtétek után.
4.2 Adagolás és alkalmazás
Adagolás
A gyógyszer adagolását a betegség súlyossága alapján kell meghatározni.
A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a szükséges legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd a 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”).
Felnőttek
Szokásos dózisa napi 75-150 mg diklofenák-nátrium; 1-szer 1 db retard tabletta, ami szükség esetén naponta 2-szer 1 db retard tablettára emelhető.
Az alkalmazás időtartama a mindenkori javallathoz igazodik.
Reumatikus megbetegedések kezelésében a diklofenák alkalmazása huzamosabb ideig is indokolt lehet.
Különleges betegcsoportok
Vesekárosodás
A diklofenák veseelégtelenségben (GFR <15 ml/perc/1,73 m2) ellenjavallt (lásd 4.3 pont „Ellenjavallatok”). Nem végeztek célzott vizsgálatokat vesekárosodásban szenvedő betegek körében, így nem adhatók specifikus adagolási ajánlások. A diklofenák vesekárosodás esetén történő alkalmazásánál óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”).
Májkárosodás
A diklofenák májelégtelenségben ellenjavallt (lásd 4.3 pont „Ellenjavallatok”). Nem végeztek célzott vizsgálatokat májkárosodásban szenvedő betegek körében, így nem adhatók specifikus adagolási ajánlások. A diklofenák enyhe, illetve közepesen súlyos májkárosodás esetén történő alkalmazásánál óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”).
Gyermekek és serdülők
A magas hatóanyag‑tartalma miatt a Diclac 75 mg retard tabletta nem adható gyermekeknek.
Idősek (65 éves vagy idősebb betegek)
Időseknél általában nem szükséges a kezdő dózis módosítása (lásd 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”). Egészségügyi okok miatt elővigyázatosság szükséges, főleg a gyenge, vagy alacsony testtömegű idősek esetén.
Pangásos szívelégtelenség (NYHA‑I) vagy jelentős cardiovascularis kockázati tényezők fennállása esetén
Pangásos szívelégtelenségben (NYHA‑I), illetve cardiovascularis betegség kialakulására jelentős kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket, csak alapos mérlegelést követően és csak legfeljebb napi 100 mg dózisban alkalmazott diklofenákkal szabad kezelni, ha a kezelés időtartama meghaladja a 4 hetet (lásd 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”).
Az alkalmazás módja
A tablettát folyadékkal együtt kell bevenni, lehetőleg étkezés közben, és nem szabad megfelezni, vagy szétrágni.
4.3 Ellenjavallatok
A gyógyszer nem alkalmazható az alábbi esetekben:
a készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni ismert túlérzékenység,
aktív gyomor- vagy bélfekély, vérzés vagy perforáció (lásd 4.4 és 4.8 pont),
az anamnézisben szereplő, korábbi NSAID-kezeléssel összefüggő gastrointestinalis vérzés vagy perforáció,
aktív, vagy az anamnézisben szereplő recurrens peptikus fekély, vagy vérzés (két vagy több egymástól független, bizonyított fekély vagy vérzés),
a terhesség harmadik trimesztere (lásd 4.6 pont),
májelégtelenség,
veseelégtelenség (GFR <15 ml/perc/1,73 m2),
más nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerekhez (NSAID) hasonlóan, a diklofenák is ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél az acetilszalicilsav, vagy más NSAID használata asthmát, angiooedemát, urticariát, vagy akut rhinitist (azaz NSAID által kiváltott kereszt reaktivitási reakciókat) vált ki (lásd 4.4 és 4.8 pont),
gyermekek (14 éven aluliak),
Diagnosztizált pangásos szívelégtelenség (NYHA II-IV. stádium), ischaemiás szívbetegség, perifériás artéria-betegség és/vagy cerebrovascularis betegség.
4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Emésztőrendszeri hatások
Mint minden NSAID, így a diklofenák alkalmazása kapcsán is beszámoltak gastrointestinalis vérzésről, ulcerációról vagy perforációról, melyek halálos kimenetelűek is lehetnek, és a kezelés során bármikor kialakulhatnak, ráutaló, figyelmeztető jelekkel, és az anamnézisben szereplő súlyos gastrointestinalis eseményekkel, vagy azok nélkül. A következmények idős betegekben általában súlyosabbak. Ha diklofenákot kapó betegben gastrointestinalis vérzés vagy ulceráció alakul ki, fel kell függeszteni a diklofenák további adását.
Az NSAID-ok, beleértve a diklofenákot, a gastrointestinalis anastomosis insufficientia fokozott kockázatával járhatnak. Szoros orvosi felügyelet és körültekintés javasolt, amennyiben gastrointestinalis műtétet követően diklofenákot alkalmaznak.
Mint minden NSAID, így a diklofenák esetén is szoros orvosi felügyelet és különleges körültekintés szükséges, ha olyan beteg számára rendelnek diklofenák-kezelést, akinek emésztőrendszeri (GI) betegségre utaló tünetei vannak, vagy az anamnézise gyomor-, illetve bélfekélyre, vérzésre vagy perforációra utal (lásd 4.8 pont). A GI vérzés kockázata fokozódik az NSAID-ok magasabb dózisai mellett, valamint olyan betegekben, akiknek az anamnézisében fekély szerepel, különösen akkor, ha az vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt illetve idősekben is.
A kezelést a legalacsonyabb hatékony dózissal kell megkezdeni és folytatni a GI toxicitás kockázatának csökkentésére olyan betegekben, akiknek az anamnézisében fekély szerepel, különösen akkor, ha az vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt, illetve idősekben is.
Ezen betegeknél, valamint azoknál, akiknél alacsony dózisú acetilszalicilsavat (ASA) tartalmazó, illetve a GI kockázatot valószínűleg fokozó egyéb készítmények egyidejű alkalmazására van szükség, a protektív gyógyszerekkel (pl. protonpumpa‑gátlók vagy mizoprosztol) történő kombinációs kezelés megfontolandó.
Olyan betegek, akiknek az anamnézisében szerepel GI toxicitás és különösen az idős betegek minden szokatlan hasi tünetről (különösen GI vérzésről) számoljanak be kezelőorvosuknak. Óvatosság szükséges, ha a beteg egyidejűleg olyan gyógyszeres kezelésben részesül, amely fokozhatja az ulceratio vagy vérzés veszélyét (pl. szisztémás kortikoszteroidok, véralvadásgátlók, thrombocyta-aggregáció gátlók vagy szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (lásd 4.5 pont).
Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges colitis ulcerosában vagy Crohn-betegségben szenvedő betegek esetében, mivel állapotuk súlyosbodhat (lásd 4.8 pont).
Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások
Hypertonia és/vagy pangásos szívelégtelenség (NYHA‑I) előzetes fennállása esetén a beteget megfelelően ellenőrizni kell és tanácsokkal kell ellátni, mivel a NSAID‑ok alkalmazásával kapcsolatban folyadékretenció és oedema előfordulását jelentették.
Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok egyöntetűen arra mutatnak, hogy a diklofenák alkalmazása összefüggésbe hozható az artériás thromboticus események (pl. myocardialis infarctus, vagy stroke) kialakulásának megnövekedett kockázatával, különösen nagyobb dózisok (napi 150 mg) és hosszabb ideig történő kezelés esetén.
Pangásos szívelégtelenségben (NYHA‑I) vagy cardiovascularis betegség jelentős kockázati tényezőivel (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus és dohányzás) rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően és csak legfeljebb napi 100 mg dózisban alkalmazott diklofenákkal szabad kezelni, ha a kezelés időtartama meghaladja a 4 hetet.
Mivel a diklofenák cardiovascularis kockázatai a dózis emelésével és az expozíció időtartamának növekedésével fokozódhatnak, ezért a készítményt a lehető legrövidebb ideig és a legkisebb hatékony napi dózisban kell alkalmazni. Időszakosan újra kell értékelni a beteg igényét a tünetek csökkentésére, ill. a terápiára adott válaszát.
A betegeknek figyelniük kell a súlyos artériás thrombosisos események jeleire és tüneteire (pl. mellkasi fájdalom, légszomj, gyengeség, kásás beszéd), amelyek figyelmeztető jelek nélkül is bekövetkezhetnek. A betegeket arra kell utasítani, hogy ilyen esemény bekövetkezése esetén azonnal forduljanak orvoshoz.
Hematológiai hatások
Hosszabb ideig tartó diklofenák-kezelés esetén a vérkép ellenőrzése javasolt, más NSAID-okhoz hasonlóan. Az NSAID-ok, így a diklofenák is átmenetileg gátolhatja a thrombocyta-aggregációt. Ezért a diklofenák-kezelésben részesülő, véralvadási zavarban szenvedő betegek fokozott ellenőrzése szükséges.
Légzőszervi hatások (előzőleg fennálló asthma)
Asthma, szezonális allergiás rhinitis, orrnyálkahártya-duzzanat (pl. orrpolipok), krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy a légutak krónikus fertőzései esetén (különösen, ha allergiás rhinitis‑szerű tünetekhez társul) gyakoribbak a NSAID készítményekre adott reakciók, pl. asthma exacerbációk (az ún. fájdalomcsillapító intolerancia vagy fájdalomcsillapító által okozott asthma), Quincke‑oedema vagy urticaria, mint más betegeknél. Ennek megfelelően az ilyen betegeknél különleges körültekintés (a sürgős ellátásra való felkészülés) javasolt. Ez érvényes azon betegekre is, akik más anyagokra allergiásak, pl. bőrreakciók, viszketés vagy urticaria formájában.
Hepatobiliáris hatások
Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges, ha beszűkült májfunkciójú betegeknek rendelnek diklofenák-kezelést, mivel állapotuk súlyosbodhat.
Ahogy az NSAID készítmények, így a diklofenák is emelheti egy vagy több májenzim-értékét. Ezért a hosszú ideig tartó diklofenák-kezelés alatt - elővigyázatossági okokból - a májműködés rendszeres ellenőrzése javasolt. Amennyiben a májfunkció - eltérést, illetve romlást mutatna - májkárosodás kialakulására jellemző klinikai jelek, tünetek mutatkoznának, vagy ha egyéb rendellenesség (pl. emelkedett eosinophil-szám, bőrkiütés) jelentkezne, a diklofenák-kezelést azonnal abba kell hagyni. Hepatitis előjelek nélkül is kialakulhat a diklofenák alkalmazása során.
Óvatosság szükséges hepaticus porphyriában, mert a diklofenák adása rohamot válthat ki.
Bőrreakciók
Ahogy az NSAID készítmények, így a diklofenák alkalmazása kapcsán is nagyon ritkán beszámoltak súlyos, esetenként halálos kimenetelű bőrreakciókról, pl. exfoliativ dermatitis‑ről, Stevens-Johnson-szindrómáról vagy toxicus epidermalis necrolysisről (lásd 4.8 pont). A betegek a kezelés kezdeti időszakában a leginkább veszélyeztetettek ezen reakciók szempontjából, az esetek többségében a reakciók a kezelés első hónapjában jelentkeznek. A diklofenák alkalmazását fel kell függeszteni bőrkiütés, nyálkahártya laesio, vagy a túlérzékenységre utaló bármilyen egyéb tünet első jelentkezésekor.
Ritkán a diklofenák‑kezelés során - egyéb más NSAID készítményekhez hasonlóan- allergiás (anafilaxiás és anafilaktoid) reakció alakulhat ki, a gyógyszerrel történt korábbi expozíció hiányában is. A hypersensitiv reakciók Kounis-szindrómává is súlyosbodhatnak. Ez egy súlyos allergiás reakció, amely myocardialis infarctushoz vezethet. Az ilyen reakció megjelenő tünetei közé tartozik a mellkasi fájdalom, amely a diklofenákkal szemben kialakult allergiás reakcióval együtt jelentkezik.
A vesére gyakorolt hatások
Az NSAID terápia, így a diklofenák-kezelés kapcsán is beszámoltak folyadékretencióról és oedemáról, fokozott óvatosság szükséges beszűkült szív- vagy vesefunkciók esetén, ismert hypertoniában, idős betegekben, vízhajtó vagy a vesefunkciókat számottevően befolyásoló gyógyszerek egyidejű alkalmazása, valamint az extracellularis térfogat bármilyen okból bekövetkező csökkenése esetén (pl. nagy sebészeti beavatkozások pre- vagy posztoperatív szakasza (lásd 4.3 pont). Amennyiben ilyen esetekben diklofenákot alkalmaznak, óvintézkedésként a vesefunkciók monitorozása javasolt. A nem-szteroid gyulladásgátlók által okozott esetleges vesefunkció-zavar általában reverzíbilis, a kezelés felfüggesztésével az eredeti funkcionális állapot visszatér.
Idősek
Idős korban különös elővigyázatosság szükséges, amely fontos a gyenge általános állapotú vagy a kis testtömegű idősek esetén.
Gyógyszerkölcsönhatások más nem-szteroid gyulladásgátlókkal
Kerülendő a diklofenák és szisztémás NSAID készítmények, beleértve a ciklooxigenáz‑2 szelektív inhibitorainak egyidejű alkalmazása, mivel fennáll az additív nemkívánatos hatások lehetősége (lásd 4.5 pont).
Fertőzések tüneteinek elfedése
Ahogy más NSAID, a diklofenák is – farmakodinámiás hatásából adódóan – elfedheti a fertőzés jeleit, tüneteit.
A Diclac 75 mg retard tabletta laktózt tartalmaz
Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A Diclac 75 mg retard tabletta 41,75 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz tablettánként.
A Diclac 75 mg retard tabletta nátriumot tartalmaz
A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.
4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
Az alábbi gyógyszerkölcsönhatások tartalmazzák a diklofenák gyomorsav ellenálló tabletta és/vagy a más gyógyszerformái alkalmazása során megfigyelt interakciókat is.
Mérlegelendő észlelt kölcsönhatások
CYP2C9‑inhibitorok: a diklofenák és a CYP2C9‑inhibitorok (mint például a vorikonazol) egyidejűleg történő szedésekor elővigyázatosság szükséges, mert a plazma csúcskoncentrációk és a diklofenák‑expozíció jelentős emelkedését okozhatja.
Lítium: egyidejű alkalmazása esetén a diklofenák megnövelheti a lítium plazmakoncentrációját. A szérum lítium-szintjének ellenőrzése javasolt.
Digoxin: egyidejű alkalmazása esetén a diklofenák megnövelheti a digoxin plazmakoncentrációját. A szérum digoxin-szintjének ellenőrzése javasolt.
Vizelethajtók és vérnyomáscsökkentők: más NSAID-okhoz hasonlóan, a diklofenák és a vízhajtók vagy vérnyomáscsökkentők (pl. béta-blokkolók, angiotenzin-konvertáló-enzim-gátlók [ACE-gátlók]) egyidejű alkalmazása csökkentheti ezen készítmények vérnyomáscsökkentő hatását. Ilyen kombinációt ennek megfelelően fokozott óvatossággal kell alkalmazni, és a betegek, különösen az idősek vérnyomását rendszeresen ellenőrizni kell. A betegeket megfelelően kell hidrálni és - különösen vízhajtók és ACE-gátlók esetében - a nephrotoxicitás fokozott kockázatára való tekintettel megfontolandó a vesefunkciók ellenőrzése az egyidejű gyógyszeres kezelés bevezetése után és azt követően időszakosan is.
Kálium-megtakarító vízhajtók egyidejű alkalmazása esetében a szérum kálium szint gyakori ellenőrzése szükséges, mert magas kálium szint alakulhat ki (lásd 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”).
Ciklosporin: a diklofenák, más NSAID-hoz hasonlóan a renalis prosztaglandinokra hatva fokozhatja a ciklosporin nephrotoxicitást. Ennek megfelelően alacsonyabb dózisok alkalmazandók, mint a ciklosporint nem kapó betegek esetében.
Ismerten hyperkalemiát okozó gyógyszerek: a kálium-megtakarító vízhajtókkal, ciklosporinnal, takrolimusszal vagy trimetoprimmel végzett egyidejű kezelés a szérum káliumszint emelkedésével járhat, amit ezért gyakran ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont).
Kinolon antibiotikumok: vannak feltehetőleg a kinolonok és a nem-szteroid gyulladásgátlók egyidejű alkalmazása miatt kialakuló convulsiókról szóló, izolált beszámolók.
Mérlegelendő, előre várható kölcsönhatások
Más szisztémásan alkalmazott NSAID-ok és kortikoszteroidok: a diklofenák és más szisztémás NSAID-ok, vagy kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása növelheti az emésztőrendszert érintő nemkívánatos hatások gyakoriságát (lásd 4.4 pont).
Véralvadásgátlók és thrombocyta-aggregáció gátlók: óvatosság javasolt, mivel a diklofenák és ezen gyógyszerek egyidejű alkalmazása fokozhatja a vérzés kockázatát (lásd 4.4 pont). Bár klinikai vizsgálatok nem utalnak arra, hogy a diklofenák befolyásolja az antikoagulánsok hatását, feljegyeztek eseteket, amikor a diklofenák és véralvadásgátlók egyidejű alkalmazása növelte a haemorrhagia veszélyét. Ennek megfelelően ezen betegek szoros követése javasolt.
Szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (SSRI-k): a szisztémás NSAID-ok, beleértve a diklofenákot is, és SSRI-k egyidejű alkalmazása fokozhatja a gastrointestinalis vérzés kockázatát (lásd 4.4 pont).
Antidiabetikumok: klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a diklofenák orális antidiabetikumokkal együtt adható anélkül, hogy azok klinikai hatásosságát befolyásolná. Néhány egyedi eset alapján azonban számolni kell azzal a ténnyel is, hogy esetenként hypo-, ill. hyperglykaemia alakulhat ki. Ilyen esetben a diklofenák-kezelés alatt szükségessé válhat az antidiabetikum dózisának ismételt beállítása. Ebből adódóan diklofenák és orális antidiabetikumok egyidejű alkalmazása során óvintézkedésként a vércukor szintek ellenőrzése javasolt.
Fenitoin: a fenitoin és a diklofenák együttes alkalmazásakor a fenitoin‑expozíció várható növekedése miatt a fenitoin plazmakoncentráció monitorozása javasolt.
Metotrexát: a diklofenák gátolhatja a metotrexát renalis tubularis clearance-ét, növelve ezáltal a metotrexát-szintjét. Az NSAID-okat, beleértve a diklofenákot is, a metotrexát kezelés előtt vagy után 24 órán belül óvatossággal kell adni, mivel növelhetik a metotrexát plazmakoncentrációját és toxicitását.
CYP2C9‑induktorok: a diklofenák és a CYP2C9‑induktorok (mint például a rifampicin) egyidejű szedésekor elővigyázatosság szükséges, mert a plazma koncentrációk és a diklofenák‑expozíció jelentős csökkenését okozhatják.
Kolesztipol és kolesztiramin: ezek a gyógyszerek késleltethetik vagy csökkenthetik a diklofenák felszívódását. Ezért a diklofenák adása legalább 1 órával a kolesztipol/kolesztiramin adása előtt, vagy 4‑6 órával az után javasolt.
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás
Fogamzóképes nők
Nincsenek olyan adatok, amelyek alapján a fogamzóképes nőknél bármilyen javaslatot lehetne tenni.
Terhesség
A prosztaglandin‑szintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/magzati fejlődést. Epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy egy prosztaglandin‑szintézis inhibitornak a kora terhesség alatt történő alkalmazása után megnő a vetélés, a cardialis malformatio és a gastroschisis kockázata. A cardiovascularis malformatio abszolút kockázata kevesebb, mint 1%‑ról legfeljebb kb. 1,5%‑ra nőtt. A diklofenák igazoltan átjut a méhlepényen embernél. Az NSAID-ok, köztük a diklofenák alkalmazása a méh kontrakciós képességének csökkenését, a ductus arteriosus korai záródását, valamint oligohydramnionhoz vezető magzati vesekárosodást okozhat.
A kockázat várhatóan a dózissal és a kezelés időtartamával együtt nő. Állatoknál kimutatták, hogy egy prosztaglandin‑szintézis inhibitor a pre‑ és posztimplantációs veszteség és az embrionális‑magzati letalitás növekedését okozza.
Emellett az olyan állatoknál, amelyeknek az organogenesis időszaka alatt egy prosztaglandin‑szintézis inhibitort adtak, nőtt a különböző malformatiók, köztük a cardiovascularis malformatiók előfordulási gyakorisága. Azonban állatokkal végzett reprodukciós vizsgálatokban az anyai és magzati toxicitás fellépése dacára nem tapasztaltak teratogén hatásra utaló bizonyítékot olyan állatoknál, amelyeknek az organogenesis időszakában minden nap diklofenákot adtak: a diklofenák retard tabletta maximális ajánlott humán dózisának (maximum recommended human dose, MRHD) hozzávetőlegesen 0,41-szeresét egereknek és patkányoknak, és 0,81-szeresét nyulaknak (lásd 5.3 pont „Állatkísérletes adatok” részét).
Klinikai megfontolások
Magzati nemkívánatos gyógyszerreakciók
A ductus arteriosus korai záródása
Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák alkalmazása is ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében, ugyanis fennáll a ductus arteriosus korai záródásának lehetősége (lásd 4.3 pont „Ellenjavallatok”).
Oligohydramnion/Magzati vesekárosodás
A terhesség 20. hetétől kezdődően a diklofenák alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül – a második trimeszterben végzett kezelést követően – ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Ennélfogva a diklofenákot a terhesség első és második trimesztere alatt nem szabad alkalmazni, csak akkor, ha erre egyértelműen szükség van (a várható terápiás előny az anyára nézve meghaladja a potenciális magzati kockázatot). Ha a diklofenákot olyan nő alkalmazza, aki teherbe próbál esni, vagy a terhesség első és második trimeszterében van, akkor az alkalmazást a lehető legrövidebb időtartamra és a legkisebb hatásos dózisra kell korlátozni (lásd 4.2 pont: „Adagolás és alkalmazás”). Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus-szűkületének antenatalis monitorozása (például ultrahanggal), ha a diklofenák-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt (48 óránál tovább tart). A diklofenák alkalmazását abba kell hagyni olygohidramnion vagy ductus arteriosus-szűkületének észlelése esetén és a klinikai gyakorlatnak megfelelő követést kell végezni. Megfontolandó az oligohydramnion antenatalis monitorozása, ha a diklofenák-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A diklofenák alkalmazását abba kell hagyni olygohidramnion észlelése esetén.
A terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott bármely prosztaglandinszintézis-gátló a következő hatásokat fejtheti ki a magzatra:
- cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus Botalli korai szűkületével/záródásával és pulmonalis hypertoniával);
- vesekárosodás (lásd fent).
A terhesség végén az anyára és az újszülöttre a következő hatásokat fejtheti ki:
- a vérzési idő esetleges megnyúlása, ami egy olyan thrombocyta‑aggregáció ellenes hatás, ami már nagyon kis dózisok mellett is jelentkezhet;
- az uterus contractiók gátlása, ami késői vagy elhúzódó szülést okoz.
Ennek következtében a diklofenák ellenjavallt a terhesség harmadik trimesztere alatt (lásd 4.3 és 5.3 pontok).
Nem végeztek vizsgálatokat a diklofenák által a vajúdásra vagy a szülésre kifejtett hatások tanulmányozására. Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák alkalmazása is ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében, ugyanis fennáll a lehetősége, hogy csökken a méh kontrakciós képessége (lásd 4.3 pont „Ellenjavallatok”). Állatkísérletekben az NSAID-ok – köztük a diklofenák – gátolják a prosztaglandinok szintézisét, késleltetik az ellést és növelik a halva születés incidenciáját.
Adatok
Humán adatok
A ductus arteriosus korai záródása
Közreadott szakirodalmak arról számolnak be, hogy a terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott NSAID-ok a ductus arteriosus korai záródását okozhatják.
Oligohydramnion/Magzati vesekárosodás
A közreadott szakirodalmakban és a forgalomba hozatalt követő jelentésekben az NSAID-ok 20. gesztációs hét körüli vagy későbbi alkalmazását terhességben oligohydramnionhoz vezető magzati vesekárosodással hozták összefüggésbe. Ezeket a nemkívánatos kimeneteleket átlagosan napokkal vagy hetekkel a kezelés után észlelik, noha az oligohydramnionról nem gyakori esetekben már akár 48 órával az NSAID megkezdése után is beszámoltak. Sokszor – de nem mindegyik esetben – a magzatvíz csökkenése átmeneti és a gyógyszer abbahagyásával visszafordítható volt.
Szoptatás
Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák is kis mértékben átjut az anyatejbe. Ennek megfelelően, szoptatás ideje alatt nem javasolt a diklofenák alkalmazása a csecsemőben fellépő nemkívánatos események elkerülése érdekében.
A diklofenákot alacsony koncentrációban (100 ng/ml) kimutatták egy olyan szoptató anya tejében, akit diklofenákkal kezeltek szájon át, napi 150 mg dózisban. Az anyatejjel táplált csecsemő szervezetébe az anyatejjel bejutó becsült dózis napi 0,03 mg/ttkg‑mal egyenértékű.
Termékenység
Nők
Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák is károsíthatja a nők termékenységét és alkalmazása nem javasolt olyan nők számára, akik teherbe kívánnak esni. Olyan nők esetében, akiknek nehézségeik vannak a teherbeeséssel, vagy akik meddőség miatti kivizsgálás alatt állnak, a diklofenák-kezelés felfüggesztése megfontolandó.
A Diclac 75 mg retard tabletta férfi termékenységre kifejtett hatására vonatkozóan nincsenek humán adatok.
A hím és nőstény patkányoknál napi 4 mg/ttkg dózisban (az MRHD-t a BSA összehasonlítása alapján körülbelül 0,16‑szorosan meghaladó dózisban) alkalmazott diklofenák nem befolyásolta a termékenységet.
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
Amennyiben a beteg a diklofenák alkalmazása során látászavar, szédülés, vertigo, aluszékonyság, vagy más központi idegrendszeri mellékhatás kialakulását észleli, ne vezessen járművet és ne kezeljen gépeket.
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A gyógyszer okozta mellékhatások táblázatos összefoglalása
A klinikai vizsgálatokban észlelt és/vagy spontán jelentett vagy szakirodalomban megjelent, gyógyszer okozta mellékhatások (1. táblázat) MedDRA szervrendszeri kategóriánként vannak felsorolva. Az egyes szervrendszeri kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások gyakoriság szerint vannak felsorolva, a leggyakoribb reakció az első. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Emellett minden egyes, gyógyszer okozta mellékhatás esetén a megfelelő gyakorisági kategória az alábbi megegyezés szerint (CIOMS III) kerül megadásra: nagyon gyakori (≥1/10); gyakori (≥/100 - <1/10);
nem gyakori (≥1/1000 - <1/100); ritka (≥1/10 000 - <1/1000) ; nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a gyakoriság rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
Az alábbi felsorolás tartalmazza a diklofenák gyomorsav-ellenálló tabletta és/vagy a diklofenák más gyógyszerformáinak rövid vagy hosszú távú alkalmazása kapcsán jelentett mellékhatásokat.
1. táblázat: Gyógyszer okozta mellékhatások
|
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nagyon ritka: |
Thrombocytopenia, leukopenia, anaemia (beleértve a haemolyticus és aplasticus anaemiát), agranulocytosis |
|
Immunrendszeri betegségek és tünetek Ritka: Nagyon ritka: |
Túlérzékenységi reakciók, anafilaxiás és anafilaktoid reakciók (beleértve a hypotensiót és a sokkot) Angiooedema (beleértve az arc-oedemát) |
|
Pszichiátriai kórképek Nagyon ritka: |
Dezorientáció, depresszió, álmatlanság, rémálmok, ingerlékenység, pszichotikus reakciók |
|
Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Ritka: Nagyon ritka: |
Fejfájás, szédülés Aluszékonyság Paraesthesia, memóriazavar, convulsiók, szorongás, tremor, asepticus meningitis, disgeusia, cerebrovascularis események |
|
Szembetegségek és szemészeti tünetek Nagyon ritka: |
Látásromlás, homályos látás, kettős-látás |
|
A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori: Nagyon ritka: |
Vertigo Tinnitus, halláscsökkenés |
|
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori*: Nem ismert: |
Myocardialis infarctus, szívelégtelenség, palpitatio, mellkasi fájdalom, Allergiás akut coronaria (Kounis-szindróma) |
|
Érbetegségek és tünetek Nagyon ritka: |
Hypertensio, vasculitis |
|
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ritka: Nagyon ritka: |
Asthma (beleértve a dyspnoét) Pneumonitis |
|
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Ritka: Nagyon ritka: Nem ismert: |
Hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, dyspepsia, flatulentia, csökkent étvágy Gastritis, gastrointestinalis vérzés, vérhányás, véres hasmenés, melaena, gastrointestinalis fekély (vérzéssel és/vagy perforációval, illetve azok nélkül). Colitis (beleértve a nemspecifikus haemorrhagiás colitist és colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség exacerbációját), constipatio, stomatitis (beleértve az ulceratív stomatitist is), glossitis, oesophagealis zavarok, intestinalis diaphragma betegség, pancreatitis Ischaemiás colitis |
|
Máj-, és epebetegségek illetve tünetek Gyakori: Ritka: Nagyon ritka: |
A transzamináz szintek emelkedése Hepatitis, icterus, a májfunkció zavarai Fulmináns hepatitis, hepaticus necrosis, májelégtelenség |
|
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: Ritka: Nagyon ritka: |
Bőrkiütés Urticaria Dermatitis bullosa bőrkiütések, ekcéma, erythema, erythema multiforme, Stevens-Johnson-szindróma, Lyell-szindróma (toxicus epidermalis necrolysis), erythroderma (exfoliativ dermatitis), alopecia, fényérzékenység, purpura, Schönlein‑Henoch-purpura, pruritus |
|
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nagyon ritka: |
Akut vesekárosodás (akut veseelégtelenség), haematuria, proteinuria, nephrosis-szindróma, tubulointerstitialis nephritis, renalis papillaris necrosis |
|
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Ritka: |
Oedema |
* A „nem gyakori” gyakoriság szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek esetén nagy dózisú (150 mg/nap), hosszú távú kezelésre vonatkozik.
Kiemelt mellékhatások jellemzése
Artériás thrombosisos esemény
Klinikai vizsgálati és epidemiológiai adatok egyöntetűen arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása mellett fokozott az artériás thrombosisos események kockázata (pl. myocardialis infarctus vagy stroke), különösen a nagy dózisok (napi 150 mg) mellett és hosszú távú kezelés esetén (lásd 4.3 pont „Ellenjavallatok”, és a 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”).
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.
Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9 Túladagolás
Tünetek
A diklofenák túladagolásnak nincsenek tipikus klinikai tünetei. Túladagolás kapcsán jelentkezhet hányás, gastrointestinalis vérzés, hasmenés, szédülés, tinnitus vagy convulsiók. Jelentős mérgezés esetén akut veseelégtelenség vagy májkárosodás lehetősége áll fenn.
Terápiás intézkedések
Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenákkal történő akut mérgezés kezelése szupportív és szimptomatikus jellegű. Szupportív és szimptomatikus kezelés szükséges az olyan szövődmények esetén, mint a hypotensio, veseelégtelenség, görcsök, gastrointestinalis betegségek és légzésdepresszió.
A specifikus terápiák, mint például a forszírozott diurézis, dialízis vagy hemoperfúzió valószínűleg az NSAID-ok esetén, így a diklofenáknál sem segítik elő e gyógyszerek kiürülését a nagy fehérjekötődési arány és extenzív metabolizáció miatt.
Potenciálisan toxikus túladagolást követően aktív szén alkalmazása, míg potenciálisan életveszélyes túladagolás esetén a gyomortartalom kiürítése (pl. hánytatás, gyomormosás) megfontolandó.
5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: Nem-szteroid gyulladásgátlók és reuma-ellenes készítmények.
ATC kód: M01AB05
A diklofenák nem-szteroid gyulladásgátló / fájdalomcsillapító szer, mely hatását a prosztaglandin-szintézis gátlása révén fejti ki. Csökkenti a gyulladásos eredetű fájdalmat, duzzanatokat és lázat. Reverzíbilisen gátolja az ADP és kollagén indukálta vérlemezke-aggregációt.
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Felszívódás
A szokásos gyomorsavrezisztens formák orális adását követően a diklofenák a gyomor distalis részén teljesen felszívódik. A maximális plazmaszint a gyomorpasszázs időtartamától függően 1-16 óra múlva, általában 2-3 óra múlva alakul ki.
I.m. adagolás után 10-20 percen belül, rectalis alkalmazást követően pedig kb. 30 perc múlva éri el maximális plazmaszintjét.
Eloszlás
A plazmafehérjékhez kötődés mértéke kb. 99 %-os.
Biotranszformáció
Az orálisan adott diklofenák jelentős first-pass metabolizmuson esik át. Az abszorbeálódott hatóanyagnak csak 35-70 %-a kerül változatlan formában a poszthepatikus keringésbe. A hatóanyag kb. 30 %-a metabolizált formában távozik a széklettel. A hepatikus metabolizmust követően
kb. 70 % (hidroxileződés és konjugáció) farmakológiailag hatástalan metabolitként renalis úton eliminálódik.
Elimináció
Az eliminációs felezési idő a máj- és veseműködéstől függetlenül kb. 2 óra.
5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
Állatkísérletes adatok
Állatokkal végzett reprodukciós és fejlődési vizsgálatokban igazolták, hogy az organogenezis során alkalmazott diklofenák annak ellenére sem váltott ki teratogén hatást, hogy anyai toxicitást és embrionális toxicitást indukált egereknél napi 20 mg/ttkg‑ig terjedő orális dózisok alkalmazásakor (ez a testfelületek [body surface area, BSA] összehasonlítása alapján 0,41‑szerese a diklofenák napi 200 mg‑os maximális ajánlott humán dózisának [maximum recommended human dose, MRHD]), patkányoknál és nyulaknál pedig napi 10 mg/ttkg‑ig terjedő orális dózisok alkalmazásakor (ez a testfelületek összehasonlítása alapján 0,41‑szerese, illetve 0,81‑szerese az MRHD‑nek).
Egy vizsgálatban, amelyben vemhes patkányoknak szájon át adtak 2 vagy 4 mg/ttkg diklofenákot (az MRHD 0,08‑szorosan és 0,16‑szorosa a testfelületek összehasonlítása alapján) a 15. gesztációs naptól a laktáció 21. napjáig, szignifikáns anyai mortalitást figyeltek meg, amelyet gastrointestinalis fekélyképződés és hashártyagyulladás okozott. Ezek a toxikus anyai dózisok magzati elakadással, elhúzódó gesztációval, a méhen belüli növekedés visszamaradásával és csökkent embrionális túléléssel jártak.
NSAID-ok (köztük a diklofenák) alkalmazása gátolta a tüszőrepedést nyulaknál, valamint a beágyazódást és a placentációt patkányoknál, és a magzati ductus arteriosus korai záródásához vezetett.
6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK
6.1 Segédanyagok felsorolása
Vörös vas-oxid (E172), vízmentes kolloid szilícium-dioxid, karboximetilkeményítő-nátrium (A‑típus), magnézium-sztearát, kukoricakeményítő, kalcium-hidrogén-foszfát-dihidrát, mikrokristályos cellulóz, laktóz-monohidrát, hipromellóz.
6.2 Inkompatibilitások
Nem értelmezhető.
6.3 Felhasználhatósági időtartam
3 év.
6.4 Különleges tárolási előírások
Legfeljebb 25 °C-on tárolandó.
6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése
10 db, ill. 50 db retard tabletta átlátszatlan, fehér PP//Al vagy PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban.
6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk
Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
Megjegyzés: (egy keresztes)
Osztályozás: II. csoport
Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).
7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA
Sandoz Hungária Kft.,
1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47.
Magyarország
8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI
OGYI-T-4000/03 10× PP//Al buborékcsomagolás
OGYI-T-4000/04 50× PP//Al buborékcsomagolás
OGYI-T-4000/07 10× PVC/PVDC//Al buborékcsomagolás
OGYI-T-4000/08 50× PVC/PVDC//Al buborékcsomagolás
9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2001. február 15.
A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. augusztus 3.
10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA
2023. október 7.