Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

2,00 mg epirubicin‑hidroklorid milliliterenként az oldatos injekcióban.

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció 5 ml‑es injekciós üvege: 10 mg epirubicin‑hidroklorid, amely 9,35 mg epirubicinnek felel meg.

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció 10 ml‑es injekciós üvege: 20 mg epirubicin‑hidroklorid amely 18,7 mg epirubicinnek felel meg.

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció 25 ml‑es injekciós üvege: 50 mg epirubicin‑hidroklorid, amely 46,75 mg epirubicinnek felel meg.

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció 50 ml‑es injekciós üvege: 100 mg epirubicin‑hidroklorid, amely 93,5 mg epirubicinnek felel meg.

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció 100 ml‑es injekciós üvege: 200 mg epirubicin‑hidroklorid, amely 187 mg epirubicinnek felel meg.

Ismert hatású segédanyag: 3,54 mg/ml (0,154 mmol) nátrium (lásd 4.4 pont).

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Oldatos injekció

Tiszta, piros színű oldat.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

Az epirubicin különböző rosszindulatú daganatfajták kezelésére használatos, amelyek a következők lehetnek:

- emlőkarcinóma

- előrehaladott ováriumkarcinóma

- gyomorkarcinóma

- kissejtes tüdőkarcinóma (SCLC)

Intravesicalisan alkalmazva az epirubicin hatásosnak bizonyult a következő állapotok kezelésére:

- papillaris átmeneti sejtes húgyhólyag‑karcinóma

- in situ húgyhólyag‑karcinóma

-​ transurethralis rezekciót követően a superficialis hólyagkarcinóma kiújulásának megelőzése.

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás

Az Epirubicin-Rivopharm kizárólag intravénásan vagy intravesicalisan alkalmazható.

Gyermekek

Gyermekekre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok a biztonságosság és hatásosság tekintetében.

Intravénás alkalmazás

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekciót a vénába felvezetett tű megfelelő elhelyezkedésének ellenőrzése után, folyamatosan adagolt intravénás fiziológiás nátrium‑klorid‑infúzió szerelékén keresztül javasolt beadni. Kellő óvatosság szükséges az extravasatio elkerülése érdekében (lásd 4.4 pont). Extravasatio bekövetkeztekor a készítmény alkalmazását azonnal le kell állítani.

Konvencionális adag

Monoterápiában az epirubicin‑hidroklorid javasolt dózisa felnőttek számára 60‑90 mg/m2 testfelület. Az epirubicin‑hidrokloridot intravénásan, 3‑5 perc alatt kell beadni. A dózist a beteg haematomedullaris státuszától függően 21 naponként kell ismételni.

Amennyiben toxicitás jelei, többek között súlyos neutropenia/neutropeniás láz és thrombocytopenia tapasztalhatók (amelyek egészen a 21. napig is fennmaradhatnak), ez a dózis módosítását vagy a következő esedékes dózis elhalasztását teheti szükségessé.

Nagy dózisok alkalmazása

Tüdőkarcinóma nagydózisú monoterápiával folytatott kezelésére az epirubicin‑hidrokloridot a következő adagolási rezsim szerint kell adagolni:

-​ Kissejtes tüdőkarcinóma (előzőleg kezeletlen): 120 mg/m2 az első napon, háromhetente ismételve.

Nagydózisú kezelésben az epirubicin‑hidroklorid adható intravénás bólusban, 3‑5 perc alatt vagy infúzióban akár 30 percig terjedő időtartam alatt is.

Emlőkarcinóma

Nyirokcsomó-pozitív, korai emlőkarcinómában szenvedő betegek adjuváns kezelése során az intravénás epirubicin‑hidroklorid dózisa 100 mg/m2 (egyetlen dózisként, az első napon adva) és 120 mg/m2 (két dózisra osztva az első és nyolcadik napon) között változhat, amit 3‑4 hetente, intravénás ciklofoszfamiddal illetve 5‑fluorouracillal, valamint per os tamoxifennel együtt javasolt alkalmazni.

Alacsonyabb dózisok (60‑75 mg/m2 konvencionális és 105‑120 mg/m2 a nagydózisú kezelés esetében) javasoltak azoknál a betegeknél, akiknek a csontvelő funkciója az előző kemo‑ vagy radioterápia, az életkor vagy a neopláziás csontvelő‑infiltráció miatt károsodott. A ciklusonkénti összdózis 2‑3 egymást követő napra osztható el.

Az epirubicin‑hidroklorid alábbi dózisait gyakran alkalmazzák mind monoterápiában, mint kombinált kemoterápiában különböző tumorok kezelésére, a következők szerint:

	Epirubicin‑hidroklorid dózis (mg/m2)a
Karcinóma javallat	Monoterápia	Kombinált terápia
Előrehaladott ováriumkarcinóma	60‑90	50‑100
Gyomorkarcinóma	60‑90	50
SCLC	120	120
Húgyhólyag-karcinóma	50 mg/50 ml vagy 80 mg/50 ml (in situ karcinóma) Profilaxis: 50 mg/50 ml hetente, 4 héten át, majd havonta, 11 hónapon keresztül

a A dózisokat általában az első, vagy az első, második és harmadik napon adják be (megosztott adagokban) 21 naponként ismételve.

Kombinált terápia

Amennyiben az epirubicin‑hidrokloridot egyéb citotoxikus szerekkel kombinációban alkalmazzák, a dózist ennek megfelelően kell csökkenteni. Az általános gyakorlatban alkalmazott dózisok a fenti táblázatban találhatók.

Károsodott májműködés

Az epirubicin eliminációja főként a hepatobiliaris rendszeren keresztül zajlik. Májfunkció‑károsodásban szenvedő betegeknél a dózist a szérum bilirubin- vagy a SGOT-szintek alapján az alábbiak szerint kell csökkenteni:

Közepesen súlyos májkárosodásban (bilirubin: 1,4‑3 mg/100 ml) a dózis 50%‑os csökkentése szükséges, míg a súlyos májkárosodás (bilirubin: > 3 mg/100 ml) 75%‑os dóziscsökkentést tesz szükségessé.

SGOT* Dóziscsökkentés

a normál felső határérték 2‑5‑szöröse 50%

a normál felső határérték több mint 5‑szöröse 75%

* Szérum glutamát-oxálacetát-transzamináz

Károsodott veseműködés

Közepesen súlyos vesekárosodásban, úgy tűnik, nincs szükség dóziscsökkentésre, tekintve, hogy az epirubicin csupán korlátozott mértékben eliminálódik ezen az útvonalon keresztül. Dózismódosítás mégis szükségessé válhat azoknál a betegeknél, akiknek a szérum kreatinin szintje > 5 mg/dl.

Intravesicalis alkalmazás

Az epirubicin‑hidroklorid intravesicalisan is adható superficiális húgyhólyag-karcinóma és carcinoma‑in‑situ kezelésére A hólyagfalba penetráló invazív tumorok kezelésére intravesicalisan nem alkalmazható, ezekben az esetekben megfelelőbb a szisztémás terápia vagy a sebészeti beavatkozás (lásd 4.3 pont). Intravesicalisan az epirubicin‑hidrokloridot sikeresen alkalmazták profilaktikus készítményként a transurethralis rezekciót követő, superficialis tumorok kiújulásának megelőzésére.

Superficialis húgyhólyagrák kezelése az alábbi hígítási táblázat felhasználásával, a következő adagolási séma javasolt:

Hetente egyszer 50 mg/50 ml (fiziológiás nátrium‑klorid oldatban hígítva vagy steril vízben feloldva) 8 héten keresztül. Lokális toxicitás jelentkezésekor a dózist 30 mg/50 ml‑re javasolt csökkenteni.

Carcinoma-in situ esetén: akár 80 mg/50 ml is adható (a beteg egyéni toleranciájától függően).

Profilaxisként: hetente 50 mg/50 ml 4 héten keresztül, majd ezt követően ugyanez a dózis havonta instillálható, 11 hónapon át.

Hólyagba instillált oldatok hígítási táblázata

Szükséges epirubicin‑hidroklorid dózis	A 2 mg/ml koncentrációjú epirubicin‑hidroklorid injekció térfogata	A hígításhoz használt steril injekcióhoz való víz vagy steril 0,9%‑os fiziológiás nátrium‑klorid oldat térfogata	A hólyagba instillált teljes térfogat
30 mg	15 ml	35 ml	50 ml
50 mg	25 ml	25 ml	50 ml
80 mg	40 ml	10 ml	50 ml

Az oldatnak 1‑2 órán keresztül kell a hólyagban maradnia. A képződő vizelettel történő nem kalkulálható hígulás elkerülése érdekében a beteget figyelmeztetni kell arra, hogy az instilláció előtt 12 órán keresztül nem vehet magához folyadékot. Az instilláció alatt a beteget alkalmanként forgatni kell, majd meg kell kérni, hogy az instilláció végén ürítse ki a hólyagját.

4.3 Ellenjavallatok

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció ellenjavallt:

-​ a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

-​ egyéb antraciklinekkel vagy antracéndionokkal szembeni túlérzékenység.

-​ szoptatás

Intravénás alkalmazása ellenjavallt:

-​ perzisztáló myelosuppressio

-​ egyéb daganatellenes szerrel vagy radioterápiával együtt alkalmazott előző kezelés által kiváltott jelentős myelosuppressio esetén.

-​ előző kezelés az epirubicin és/vagy antraciklinek (pl. doxorubicin vagy daunorubicin), illetve antracéndionok (lásd 4.4 pont) maximális kumulatív dózisával.

-​ aktuálisan is fennálló vagy a kórtörténetben szereplő szívbetegség, amelybe beletartozik:

-​ a New York Heart Association (NYHA) IV. osztályába tartozó szívelégtelenség,

-​ az akut myocardialis infarctus, előző myocardialis infarctus reziduális NYHA III. vagy IV. osztályú szívelégtelenséggel

-​ akut gyulladásos szívbetegség,

-​ súlyos hemodinamikai konzekvenciákkal járó arrhythmia.

-​ instabil angina pectoris.

-​ cardiomyopathia

-​ akut szisztémás fertőzések.

-​ súlyos májkárosodás.

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció intravesicalis alkalmazása ellenjavallt:

-​ húgyúti fertőzésekben.

-​ haematuriában

-​ hólyagba penetráló invazív tumor jelenlétekor.

-​ a katéter felvezetése során felmerülő problémák esetén.

-​ húgyhólyag‑gyulladásban.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Általános tudnivalók:

Az epirubicin kizárólag citotoxikus terápiában jártas szakorvos felügyelete alatt adható. A terápia lefolytatásához, illetve főként a nagydózisú epirubicin‑kezelést követő, myelosuppressio miatt kialakuló szövődmények kezeléséhez szükséges diagnosztikai és terápiás feltételeknek rendelkezésre kell állniuk.

Az epirubicin‑kezelés előtt a betegeknek fel kell épülniük az előző citotoxikus terápia által előidézett akut toxicitásból (mint amilyen a súlyos stomatitis vagy mucositis, neutropenia, thrombocytopenia és generalizált fertőzések).

Míg az epirubicin magasabb dózisaival (pl. 3‑4 hetente ≥ 90 mg/m2) végzett kezelés általában a szabvány dózisoknál (3‑4 hetente < 90 mg/m2) tapasztalt mellékhatásokat idézi elő, a neutropenia és stomatitis/mucositis súlyossága fokozódhat. A nagy dózissal végzett epirubicin‑kezelés speciális figyelmet igényel a nagyfokú myelosuppressio által előidézett klinikai komplikációk miatt.

Cardialis funkció:

A cardiotoxicitás az antraciklin‑kezelés kockázata, amely korán (vagyis akutan), illetve később (vagyis késleltetve) jelentkezhet.

Korai (vagyis akut) események: Az epirubicin korai cardiotoxicitása főként sinus tachycardiában és/vagy EKG-rendellenességekben, pl. nem‑specifikus ST‑T hullám változásokban nyilvánul meg. Beszámoltak tachyarrhythmiáról, többek között korai kamrai kontrakciókról, ventricularis tachycardiáról és bradycardiáról csakúgy, mint atrioventricularis‑ és szárblokkról is. Ezek a hatások rendszerint nem jelentik a következményként később kialakuló cardiotoxicitás megjelenését, ritkán bírnak klinikai jelentőséggel és miattuk általában nem kell megfontolni az epirubicin‑kezelés felfüggesztését.

Késői (azaz késleltetett) események: A késői cardiotoxicitás általában az epirubicin-kezelés késői szakaszában vagy a kezelés elhagyását követő 2‑3 hónapon belül alakul ki, de még későbbi, a kezelés leállítását követően hónapokkal-évekkel később kialakuló eseményekről is beszámoltak. A késői cardiomyopathia csökkent balkamrai ejekciós frakció (LVEF) és/vagy a pangásos szívelégtelenség (CHF) tünetei formájában manifesztálódhat, aminek jele például a dyspnoe, tüdőödéma, perifériás oedema, szív‑ és májmegnagyobbodás, oliguria, ascites, pleuralis effusio és galoppritmus. Az életet veszélyeztető pangásos szívelégtelenség az antraciklinek okozta cardiomyopathia legsúlyosabb formája, és a gyógyszer dózislimitáló kumulatív toxicitását jelenti. A szívelégtelenség az epirubicin‑terápia befejezését követően több héttel is kialakulhat és előfordulhat, hogy nem reagál a specifikus kezelésre.

Az epirubicin maximális kumulatív dózisának megállapításakor figyelembe kell venni az egyéb potenciálisan cardiotoxicus gyógyszerrel végzett egyidejű terápiát is. A 900 mg/m2 kumulatív dózis kizárólag rendkívüli óvatosság mellett haladható meg akár konvencionális, akár nagydózisú epirubicin‑terápiában. Ilyen értékek felett nagymértékben megnő az irreverzibilis pangásos szívelégtelenség előfordulásának kockázata (lásd 5.1 pont).

EKG elvégzése javasolt minden kezelési ciklus előtt és után. Az EKG olyan változásai, mint a T‑hullám ellaposodása illetve inverziója, az ST-szakasz depressziója, vagy arrhythmiák kialakulása általában átmeneti jellegűek és reverzibilisek, és nem szükségszerűen tekintendők a kezelés felfüggesztésének javallataként.

A szívműködést az epirubicin‑kezelés előtt, továbbá a kezelés teljes időtartama alatt ellenőrizni kell, a súlyos cardialis károsodás kockázatának megelőzése céljából.

Az antraciklinek által előidézett cardiomyopathia együtt jár a QRS feszültség állandó csökkenésével, a normál határértéken túli szisztolés intervallummal (PEP/LVET), valamint az ejekciós frakció csökkenésével. Az epirubicin‑kezelésben részesülő betegek cardialis monitorozása igen fontos, ezen felül javasolt a cardialis funkciók nem‑invazív módszerekkel történő vizsgálata is. Az EKG változásai az antraciklin által előidézett cardiomyopathiára utalhatnak, bár az EKG nem eléggé érzékeny vagy specifikus módszer az antraciklin által előidézett cardiotoxicitás nyomon követésére.

Szívelégtelenség (New York Heart Association [NYHA] II-IV. osztály) eseteit figyelték meg azoknál a betegeknél, akik a trasztuzumabot monoterápiában vagy antraciklinekkel, pl. epirubicinnel kombinációban kapták. A szívelégtelenség lehet közepesen súlyos vagy súlyos és akár halállal is végződhet, trasztuzumab és egy antraciklin, pl. epirubicin egyidejűleg adott kombinációja kizárólag megfelelően ellenőrzött klinikai vizsgálati körülmények között, cardialis monitorozás mellett alkalmazható. Az előzőleg antraciklin‑kezelésben részesült betegeknél a trasztuzumab‑terápia során ugyancsak fennáll a cardiotoxicitás kockázata, bár ez a kockázat kisebb, mint azoknál, akiknél egyidejűleg alkalmaznak trasztuzumabot és antraciklineket.

Mivel a trasztuzumab felezési ideje megközelítőleg 28-38 nap, a trasztuzumab még 27 héttel a kezelés leállítása után is jelen lehet a keringésben. Azoknál a betegeknél, akik a trasztuzumab‑kezelés leállítását követően antraciklin‑, pl. epirubicin‑terápiában részesülnek, fokozott lehet a cardiotoxicitás kockázata. Amennyiben ez lehetséges a kezelőorvosnak a trasztuzumab leállítása után legalább 27 hétig kerülnie kell egy antraciklin-alapú terápia elindítását. Ha antraciklineket, pl. epirubicint alkalmaznak, a beteg szívműködését szoros monitorozás alatt kell tartani.

Amennyiben az epirubicint követő trasztuzumab‑terápia során tünetekkel járó szívelégtelenség alakul ki, ezt az ilyen esetekben általánosan alkalmazott gyógyszerekkel kell kezelni.

A súlyos cardialis károsodás kockázata csökkenthető a balkamrai ejekciós frakció (LVEF) kezelés alatti rendszeres monitorozásával, valamint azzal, hogy a funkcionális károsodás első jelére felfüggesztik az epirubicin-kezelést. A cardialis funkció ismételt ellenőrzésének leginkább alkalmazott módszere a multi-gated radionuklid angiographiával (MUGA) vagy echocardiographiával (ECHO) végzett LVEF-értékelés. Különösen a cardialis toxicitás fokozott kockázatának kitett betegeknél javasolt a kiindulási cardialis állapot EKG‑val, MUGA szkenneléssel vagy ECHO‑val végzett felmérése. Az LVEF ismételt MUGA vagy ECHO vizsgálattal történő meghatározását főként a magasabb, kumulatív antraciklin dózisok alkalmazásakor kell elvégezni. A nyomonkövetés során mindig ugyanazt a vizsgálati eljárást kell alkalmazni. A kockázati tényezőket hordozó betegeknél ‑ főként antraciklin vagy antracéndion használatakor ‑ a cardialis funkciók kiemelten szoros monitorozása szükséges.

A cardiomyopathia kockázatának ismeretében az epirubicin 900 mg/m2‑t meghaladó kumulatív dózisa csak nagyfokú elővigyázatossággal alkalmazható.

A cardiotoxicitás kockázati tényezői között szerepel az aktív vagy látens cardiovascularis betegség, a mediastinum/pericardium területét érintő előzetes vagy egyidejű sugárkezelés, előzetes kezelés egyéb antraciklinekkel vagy antracéndionokkal, valamint egyidejű kezelés egyéb, a szív kontraktilitását csökkentő vagy cardiotoxicus gyógyszerekkel (pl. trasztuzumab) (lásd 4.5 pont), amelyek még nagyobb kockázatot jelentenek az idősek számára.

A szívműködés szoros monitorozása elengedhetetlen, főként a nagy kumulatív dózist kapó, valamint kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél. Az epirubicin‑kezelés okozta cardiotoxicitás azonban alacsonyabb kumulatív dózisoknál (< 900 mg/m2) és a kockázati tényezők jelenlététől függetlenül is kialakulhat. Valószínű, hogy az epirubicin és egyéb antraciklinek vagy antracéndionok toxicitása összeadódik. Szívelégtelenségben az epirubicin‑kezelést fel kell függeszteni.

Reproduktív rendszer:

Az epirubicin rendelkezhet genotoxikus hatással. Ezért az epirubicinnel kezelt férfibetegeknek hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk, illetve, ha ez számukra megfelelő és elérhető, az epirubicin‑terápia esetlegesen terméketlenséget okozó hatása miatt, még a kezelés előtt kérjenek tanácsot a spermakonzerválás lehetséges módjairól.

Az epirubicin‑kezelés alatt álló nők nem eshetnek teherbe.

Az epiruicinnel kezelt férfiaknak és nőknek hatékony fogamzásgátlási módszert kell alkalmazniuk. A kezelés befejezése után gyermeket vállalni akaró betegeknek genetikai tanácsadás igénybe vételét kell javasolni, ha ez számukra megfelelő és elérhető (lásd 4.6 pont).

Az infúzió alkalmazásának helyén fellépő reakciók:

Phlebosclerosis alakulhat ki, ha az injekciót kis érbe vagy ismételten ugyanabba az érbe adják be. A javasolt alkalmazási eljárás betartásával csökkenteni lehet az infúzió bekötésének helyén kialakuló phlebitis/thrombophlebitis kockázatát (lásd 4.2 pont).

Extravasatio:

Az intravénás injekció beadása alatti epirubicin‑extravasatio lokális fájdalmat, súlyos szövetkárosodást (hólyagképződést, súlyos cellulitist) és necrosist okozhat. Ha az epirubicin intravénás beadásakor extravasatióra utaló tünetek jelennek meg, az infúziót azonnal le kell állítani. Az antraciklinek beadása során bekövetkező extravasatio mellékhatásai megelőzhetők vagy enyhíthetők azonnali specifikus kezeléssel, pl. dexrazoxán alkalmazásával (kérjük, olvassa el az adott gyógyszer alkalmazási utasítását). A beteg fájdalma enyhíthető a terület hűtésével, hidegen tartásával továbbá hialuronsav, valamint dimetil‑szulfoxid (DMSO) alkalmazásával. A beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani az ezt követő időszakban, mivel az extravasatio utáni néhány hét elteltével is jelentkezhet necrosis. Ha szükséges, plasztikai sebészeti konzultációt kell kérni a kimetszés lehetőségéről.

Hematológiai toxicitás:

Egyéb citosztatikus szerekhez hasonlóan, az epirubicin is okozhat myelosuppressiót. Minden epirubicin kezelési ciklus előtt és alatt ellenőrizni kell a vörösvérsejtszámot, fehérvérsejtszámot, a neutrophil‑ és thrombocytaszámot. A dózisfüggő, reverzibilis leukopenia és/vagy granulocytopenia (neutropenia) az epirubicin hematológiai toxicitásának elsődleges formája és a gyógyszer leggyakoribb akut dózislimitáló toxicitása. A leukopenia és a neutropenia általában súlyosabb nagydózisú adagolási sémák mellett és a mélypontot legtöbbször a gyógyszer beadását követő 10‑14. napon éri el. Ez általában átmeneti és a legtöbb esetben a fehérvérsejt‑/neutrophilszám normalizálódik a 21. napra. Thrombocytopenia (< 100 000 thrombocyta/mm3) és anaemia is kialakulhat. A súlyos csontvelő‑depresszió klinikai következményei lehetnek a láz, fertőzés, sepsis/septicaemia, septicus sokk, haemorrhagia, szöveti hypoxia vagy halál.

Másodlagos leukaemia:

Preleukaemiás fázissal vagy anélkül jelentkező másodlagos leukaemiát jelentettek antraciklinekkel, köztük epirubicinnel kezelt betegeknél. A másodlagos leukaemia akkor gyakoribb, ha ezeket a gyógyszereket DNS-károsító daganatellenes szerekkel vagy sugárterápiával kombinálják, ha a betegek már jelentős mértékű citosztatikus kezelésben részesültek, vagy ha az antraciklinek adagját emelik. A másodlagos leukaemia látenciaideje 1‑3 év lehet (lásd 5.1 pont).

Tumorlízis szindróma:

Egyéb citotoxikus szerekhez hasonlóan az epirubicin, a daganatsejtek gyógyszer okozta gyors lízisével együttjáró fokozott purin-lebontás miatt, hyperuricaemiát idézhet elő (tumorlízis szindróma). A vér húgysav‑, kálium‑, kalcium-foszfát‑ és kreatininszintjét ezért az első kezelést követően ki kell értékelni, annak érdekében, hogy ez az állapot felismerhető és kezelhető legyen. A tumorlízis szindróma potenciális kockázatát hidrálással, a vizelet alkalizálásával, és profilaxisként alkalmazott allopurinollal lehet a minimálisra csökkenteni.

Immunszupresszív hatások/fokozott fogékonyság a fertőzések iránt:

Kemoterápiás szerekkel, köztük az epirubicinnal történő kezelés következtében immunszupprimált betegek élő, vagy élő-gyengített vakcinával történő oltása súlyos vagy halálos fertőzésekhez vezethet (lásd 4.5 pont). Az élő vakcinával végzett oltás kerülendő az epirubicin‑kezelésben részesülő betegeknél. Az elölt vagy inaktivált kórokozókat tartalmazó vakcinák beadhatók, az ezekre adott immunválasz azonban nagymértékben csökkenhet.

Gastrointestinalis történések:

Az epirubicin emetogén. A mucositis/stomatitis általában a gyógyszer beadása után hamar kialakul és súlyos esetben néhány nap alatt a nyálkahártya kifekélyesedéséhez vezethet. A legtöbb beteg a kezelés harmadik hetére felgyógyul ebből a mellékhatásból.

Májfunkció:

Az epirubicin eliminációja főként a májon keresztül zajlik. Az epirubicin-terápia előtt és amennyiben ez lehetséges a terápia alatt is ellenőrizni kell a májfunkciót (AST, SGT, alkalikus foszfatáz, szérum összbilirubin). A csökkent májfunkciójú betegek a gyógyszer lassúbb clearance‑ét tapasztalhatják, fokozott össztoxicitás mellett. Ezen betegek számára dóziscsökkentés javasolt (lásd 4.2 és 5.2 pont). Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek nem részesülhetnek epirubicin‑kezelésben (lásd 4.3 pont).

Vesefunkció:

A szérum kreatininszintet a kezelés előtt és alatt is rendszeresen ellenőrizni kell. Az emelkedett szérum kreatinin (> 5 mg/dl) szintet mutató betegeknél dóziscsökkentés javasolt (lásd 4.2 pont).

Egyebek:

Egyéb citotoxikus szerekhez hasonlóan, az epirubicin‑kezeléssel egyidejűleg beszámoltak thrombophlebitis és thromboemboliás események előfordulásáról, beleértve (az akár halálos) tüdőembóliát is.

Az epirubicin a vizeletet vörösre színezheti a beadást követő egy‑két napig.

További figyelmeztetések és más alkalmazási módokkal kapcsolatos óvintézkedések

Intravesicalis alkalmazás:

Az epirubicin alkalmazása kémiai cystitis tüneteit (pl. dysuria, polyuria, nocturia, stranguria, haematuria, kellemetlen érzés a hólyagban, hólyagfal-necrosis) és hólyagszűkületet okozhat. Fokozott figyelem javasolt a katéterezési nehézségek esetén (pl. masszív intravesicalis tumor miatti húgycső‑obstrukció).

Intraarteriális alkalmazás:

Az epirubicin intraarteriális alkalmazása (primaer hepatocellularis carcinoma vagy májmetasztázisok lokális, illetve regionális kezelése katéteres artériás embolizációval) lokális vagy regionális eltéréseket okozhat (az epirubicin intravénás alkalmazásakor megfigyeltekhez minőségileg hasonló szisztémás toxikus tünetek mellett), melyek közé tartozik a gastroduodenalis fekélyképződés (valószínűleg a gyógyszer, arteria gastricába való visszafolyása következtében) és gyógyszer indukálta szklerotizáló cholangitis miatt kialakuló epevezeték-szűkület. Ez az alkalmazási mód a perfundált szövet kiterjedt necrosisához vezethet.

Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekció 3,54 mg nátriumot tartalmaz milliliterenként, amit kontrollált nátriumdiétán lévő betegeknél figyelembe kell venni.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Az epirubicint főként egyéb citotoxikus gyógyszerekkel kombinációban használják. Additív toxicitás előfordulhat, főként csontvelő/hematológiai és gastrointestinalis hatások formájában (lásd 4.4 pont). Az epirubicin és egyéb potenciálisan cardiotoxicus szerek (pl. 5‑fluorouracil, ciklofoszfamid, ciszplatin, taxánok), a mediastinalis területet érintő sugárkezelés, illetve egyéb szívre ható gyógyszerek (pl. kalciumcsatorna‑blokkolók) kombinált alkalmazásakor a szívműködést folyamatosan ellenőrizni kell.

Az epirubicin jelentős mértékben metabolizálódik a májban. Az egyidejűleg alkalmazott terápiák által előidézett májfunkció-változások befolyásolhatják az epirubicin metabolizmusát, farmakokinetikáját, terápiás hatásosságát és/vagy toxicitását (lásd 4.4 pont).

Az antraciklinek, köztük az epirubicin is kizárólag akkor alkalmazhatók egyidejűleg egyéb cardiotoxicus gyógyszerekkel, ha a beteg szívfunkcióit gondosan ellenőrzik. Egyéb cardiotoxicus szerekkel, különösen a hosszú felezési idejű gyógyszerekkel, mint például a trasztuzumabbal történő kezelés leállítását követően, az antraciklin‑kezelésben részesülő betegek szintén fokozott kockázatnak lehetnek kitéve a cardiotoxicitás kialakulásának tekintetében. A trasztuzumab felezési ideje kb. 28‑38 nap, emellett a gyógyszer további 27 héten át a keringésben maradhat. Ezért, amennyiben lehetséges, a kezelőorvosnak a trasztuzumab‑kezelés abbahagyását követően legalább 27 hétig kerülnie kell az antraciklin alkalmazását. Ha ez időn belül antraciklin‑terápiát kezdenek el, a szívfunkciók szoros monitorozása ajánlott.

Az epirubicint kapó betegeknél kerülni kell az élő vakcinák alkalmazását. Elölt vagy inaktivált vakcinák adhatók, bár az ilyen vakcinákra adott immunválasz jelentősen csökkenhet.

A dexverapamil megváltoztathatja az epirubicin farmakokinetikáját és valószínűleg a csontvelőre gyakorolt deprimáló hatását is fokozza.

Az egyik vizsgálat eredményei szerint a közvetlenül epirubicin után alkalmazott docetaxel növelheti az epirubicin metabolitok plazmakoncentrációját.

Interferon alfa2b együttes alkalmazása csökkentheti mind az epirubicin terminális eliminációs felezési idejét, mind az teljes clearance értékét.

Az epirubicin előtt alkalmazott paklitaxel megnövelheti a változatlan epirubicin, valamint metabolitjainak (pl. az epirubicinolnak) a plazmakoncentrációját. A metabolitok nem toxikusak és nem hatásosak. Paklitaxel vagy docetaxel egyidejű alkalmazása nem befolyásolta az epirubicin farmakokinetikáját, amikor az epirubicint a taxán előtt adták. Egy vizsgálat kimutatta, hogy az epirubicin csökkenti a paklitaxel clearance‑ét. A kombináció akkor alkalmazható, ha a két szert nem egyidejűleg adják be. Az epirubicin és a paklitaxel infúzió beadása között legalább 24 órának kell eltelnie.

A kinin felgyorsíthatja az epirubicin a vérből a szövetek felé irányuló kezdeti disztribúcióját és befolyást gyakorolhat a vörösvérsejtek epirubicin leadására.

A háromhetente adott 100 mg/m2 epirubicin előtt, naponta kétszer alkalmazott 400 mg cimetidin az epirubicin AUC 50%‑os, illetve az epirubicinol AUC 41%‑os emelkedését idézte elő (ez utóbbinál p < 0,05). A 7‑dezoxi‑doxorubicinol‑aglikon AUC‑je és a máj véráramlása nem csökkent, tehát az eredmények nem magyarázhatók a csökkent citokróm P450-aktivitással. A cimetidin adagolását az epirubicin‑kezelés alatt fel kell függeszteni.

A csontvelőre ható készítményekkel (pl. citosztatikumok, szulfonamidok, kloramfenikol, difenilhidantoin, amidopirin-származékok, antiretrovirális szerek) végzett (elő) kezelés során gondolni kell a haemopoesis jelentős zavarának lehetőségére.

A myelosuppressio fokozódása következhet be azoknál a betegeknél, akik antraciklin és dexrazoxán kombinált terápiában részesülnek.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

A fogamzóképes korban lévő nőknek azt kell tanácsolni, hogy a kezelés alatt kerüljék el a teherbe esést és alkalmazzanak hatékony fogamzásgátlást.

Állatkísérletes vizsgálatok adatai arra utalnak, hogy terhes nőknél alkalmazva az epirubicin magzati károsodást okozhat (lásd 5.3 pont). Ha az epirubicint terhesség alatt adják, vagy ha a beteg a kezelés alatt esik teherbe, a betegnél fel kell mérni a foetusra gyakorolt potenciális kockázatokat, továbbá megfontolandó a genetikai tanácsadás lehetősége is.

Nincs konkluzív információ arra vonatkozóan, hogy az epirubicin esetleg teratogén hatású lenne. A legtöbb daganatellenes szerhez hasonlóan az epirubicin is mutat karcinogén hatásokat állatokban (lásd 5.3 pont). Nem végeztek vizsgálatokat terhes nőknél. Az epirubicin terhesség alatt kizárólag abban az esetben alkalmazható, ha az anya számára biztosított előnyök igazolják a foetust érintő potenciális kockázatokat.

Szoptatás

Nem ismert, hogy az epirubicin kiválasztódik‑e az emberi anyatejbe. Tekintettel arra, hogy számos gyógyszer, ideértve az egyéb antraciklineket is, kiválasztódik az emberi anyatejbe, és mert az epirubicin súlyos mellékhatásokat okozhat a szoptatott csecsemőnél, a gyógyszer alkalmazása előtt a szoptatást fel kell függeszteni.

Termékenység

Nem áll rendelkezésre konkluzív információ arra vonatkozóan, hogy az epirubicin nemkívánatos módon befolyásolja‑e az emberi fertilitást. Az epirubicin kromoszómális károsodást indukálhat a humán spermatozoákban. Az epirubicin‑kezelésben részesülő férfiaknak hatékony fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk és amennyiben ez megfelelő, illetve van rá lehetőség, tanácsot kell kérniük a spermakonzerválásról, mivel a kezelés irreverzibilis infertilitást okozhat. Az epirubicin‑kezelésben részesülő férfiakat és nőket tájékoztatni kell a reprodukcióra gyakorolt nemkívánatos hatások potenciális kockázatáról. Az epirubicin amenorrheát vagy idő előtti menopausát idézhet elő a premenopausa állapotában lévő nőknél.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Az epirubicin gépjárművezetéshez vagy gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló konkrét hatásait nem tanulmányozták szisztematikusan. Az epirubicin hányingerrel, hányással járó epizódokat idézhet elő, amelyek átmenetileg károsíthatják a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

Az epirubicin‑kezelés alatt az alábbi mellékhatásokat figyelték meg és jelentették a következő gyakorisággal: nagyon gyakori (≥ 1/10); gyakori (≥ 1/100 ‑ < 1/10); nem gyakori (≥ 1/1000 ‑ < 1/100); ritka (≥ /10 000 ‑ < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000), ismeretlen gyakoriságú (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

A kezelt betegek több mint 10%‑ánál várható mellékhatások jelentkezése. A leggyakoribb mellékhatás a myelosuppressio, a gastrointestinalis mellékhatás, az anorexia, alopecia és a fertőzés.

* Az epirubicin nagy dózisai biztonságosan voltak alkalmazhatók nagyszámú, különböző szolid tumorokban szenvedő, kezelésben nem részesült betegeknél, és a betegek többségénél jelentkező, súlyos, reverzibilis neutropenia (< 500 neutrophil/mm3 < 7 napon keresztül) kivételével nem okoztak olyan mellékhatásokat, amelyek ne lettek volna tapasztalhatók a konvencionális dózisoknál. Magas dózisok mellett csupán néhány beteg szorult hospitalizációra és támogató kezelésre a súlyos fertőzéses szövődmények miatt.

Intravesicalis alkalmazás:

Mivel az intravesicalis beadást követően a hatóanyag csak kis mennyiségben szívódik fel, a súlyos szisztémás mellékhatások, valamint az allergiás reakciók ritkák. Gyakran jelentettek helyi reakciókat, így égő érzést vagy gyakori vizeletürítést (pollakisuria). Alkalmanként bakteriális vagy kémiai cystitisről számoltak be (lásd 4.4 pont). Ezek a mellékhatások többnyire reverzibilisek.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Az epirubicin akut túladagolása 10‑14 napon belül súlyos myelosuppressiót (főként leukopeniát és thrombocytopeniát), gastrointestinalis hatásokat (többnyire mucositis), valamint akut cardialis szövődményeket okoz. Késleltetett szívelégtelenséget az antraciklinnekkel kapcsolatosan a kezelés befejezése után akár több hónap, illetve akár évek múlva is észleltek (lásd 4.4 pont). A betegeket szoros megfigyelés alá kell helyezni, és amennyiben a szívelégtelenség tünetei jelentkeznek, konvencionális irányelvek szerinti terápiában kell részesíteni.

Kezelés:

Tüneti. Ezalatt a periódus alatt támogató kezelést kell célként kitűzni és fel kell használni az olyan lehetőségeket, mint amilyen az antibiotikus kezelés, a vértranszfúzió és a reverz barrier ápolás. Az epirubicin nem távolítható el dialízissel.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Antraciklinek és rokon vegyületek. ATC kód: L01D B03

Az epirubicin hatásmechanizmusa a DNS‑hez való kötődés képességén alapszik. Sejtkultúra‑vizsgálatok gyors penetrációt, a sejtmagban történő lokalizációt, továbbá a nukleinsav‑szintézis és a mitózis gátlását mutatták ki. Az epirubicin kísérleti tumorok széles spektrumában bizonyult aktívnak, többek között L1210 és P388 leukaemiákban, SA180 sarcomákban (szolid és ascitesszel járó formák), B16 melanomában, emlőkarcinómában, Lewis tüdőkarcinómában és 38 coloncarcinomában. Ugyancsak aktivitást mutatott thymus-hiányos meztelen egerekbe transzplantált emberi tumorok (melanoma, emlő‑, tüdő‑, prosztata‑ és ováriumkarcinómák) esetében.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Normál máj‑ és veseműködéssel rendelkező betegek plazmaszintjei 60‑150 mg/m2 dózisú gyógyszer iv. injekcióban történő beadása után tri‑exponenciális csökkenést mutattak, nagyon gyors első, illetve egy lassú terminális fázissal és körülbelül 40 órás középértékű felezési idővel. Ezek a dózisok a farmakokinetikai linearitás határain belül vannak mind a plazmaclearance-értékek, mind a metabolikus útvonal tekintetében. 60 és 120 mg/m2 között extenzív lineáris farmakokinetika tapasztalható, a dózislinearitás határa 150 mg/m2. Az azonosított fő metabolitok az epirubicinol (13‑OH‑epirubicin), valamint az epirubicin és epirubicinol glükuronidjai.

Egy, a hólyag in situ karcinómájában szenvedő betegek bevonásával végzett farmakokinetikai vizsgálatban, intravesicalis alkalmazást követően az epirubicin plazmaszintje jellemzően alacsony (< 10 ng/ml) volt. Ebből következően nem feltételezhető szignifikáns szisztémás reszorpció. A hólyag nyálkahártyájának léziójában (pl. tumor, cystitis, operációk) szenvedő betegeknél fokozott reszorpciós ráta várható.

Az epirubicin és doxorubicin közötti különbséget a 4′‑O‑glükuronidáció jelenti, ami felelős lehet az epirubicin gyorsabb eliminációjáért, illetve csökkent toxicitásáért is. A fő metabolit, a 13‑OH származék (epirubicinol) plazmaszintje konzisztensen alacsonyabb és gyakorlatilag megegyezik a változatlan gyógyszerével.

Az epirubicin eliminációja főként a májon keresztül megy végbe; a magas plazmaclearance‑értékek (0,9 l/min) azt jelzik, hogy ez a lassú elimináció a kiterjedt szöveti disztribúciónak köszönhető. A vizelettel történő kiválasztás a beadott dózis megközelítőleg 9‑10%‑át teszi ki 48 órán belül.

Az epén keresztüli kiválasztás jelenti az elimináció fő útvonalát, a beadott dózis megközelítőleg 40%‑a nyerhető vissza az epéből 72 órán belül. A gyógyszer nem hatol át a vér‑agy gáton.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Ismételt epirubicin dózisok beadását követően patkányban, nyúlban és kutyában a célszervek közé a haemolymphopoeticus rendszer, a gastrointestinalis tractus, a vesék, a máj és a reproduktív szervek tartoztak. Az epirubicin patkányban, nyúlban és kutyában cardiotoxicusnak is bizonyult.

Egyéb antraciklinekhez hasonlóan patkányban az epirubicin mutagénnek, genotoxikusnak, embriotoxikusnak és karcinogénnek bizonyult.

Patkányokban és nyulakban nem tapasztaltak malformációkat, de egyéb antraciklinekhez és citotoxikus szerekhez hasonlóan az epirubicint is potenciálisan teratogénnek kell tekinteni.

Patkányokon és egereken végzett lokális tolerancia vizsgálatok kimutatták, hogy az epirubicin extravasatioja szöveti necrosist idéz elő.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Nátrium‑klorid

Sósav (a pH beállításhoz)

Injekcióhoz való víz

6.2 Inkompatibilitások

Bármilyen alkalikus pH‑val rendelkező oldattal (ideértve a bikarbonát-tartalmú oldatokat is) létrejövő elnyújtott kontaktus kerülendő, mert ez a készítmény hidrolízisét eredményezi. Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető.

Sem az injekció, sem a hígított oldat nem keverhető semmilyen egyéb gyógyszerrel. Heparinnal kapcsolatosan fizikai inkompatibilitásról számoltak be.

Az epirubicin más gyógyszerekkel nem keverhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

Felhasználhatósági időtartam az eredeti csomagolásban:

3 év.

Felhasználhatósági időtartam a tartály első felbontását követően:

Az injekciós üveg egyszer használatos; minden fel nem használt adagot meg kell semmisíteni a beadást követően. Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni a gumidugó első penetrációját követően. Amennyiben nem kerül azonnal felhasználásra, a használatig eltelt tárolási időért és a tárolási körülményekért a felhasználó felelős.

Az oldatos injekció hígítását követő felhasználhatósági időtartam:

A készítményt azonnal fel kell használni a gumidugó első átszúrását követően. Amennyiben nem kerül azonnal felhasználásra, a használatig eltelt tárolási időért és a felhasználás előtti tárolási körülményekért a felhasználó felelős.

6.4 Különleges tárolási előírások

Hűtőszekrényben (2°C–8°C) tárolandó.

A gyógyszer első felnyitását, illetve hígítását követő tárolási feltételeket lásd a 6.3 pontban.

A fénytől való védelem érdekében az injekciós üveg az eredeti csomagolásban tárolandó.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

5 ml, 10 ml, 25 ml, 50 ml és 100 ml injekcióhoz való oldat, I-es típusú injekciós üvegekben gumidugóval, és fém kupakkal (alumínium) és lepattintható PP védőkoronggal lezárva. Injekciós üvegek műanyag védőfóliával ellátva, vagy anélkül, kartondobozban.

Kiszerelések:

1×5 ml‑es injekciós üveg (10 mg/5 ml)

1×10 ml‑es injekciós üveg (20 mg/10 ml)

1×25 ml‑es injekciós üveg (50 mg/25 ml)

1×50 ml‑es injekciós üveg (100 mg/50 ml)

1×100 ml‑es injekciós üveg (200 mg/100 ml)

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Intravénás alkalmazás: Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekciót folyamatosan adagolt, intravénás fiziológiás nátrium‑klorid oldatos infúzió szerelékén keresztül javasolt beadni (lásd 4.2 pont).

Intravesicalis alkalmazás: Az Epirubicin-Rivopharm 2 mg/ml oldatos injekciót injekcióhoz való vízben vagy 0,9%‑os, steril fiziológiás nátrium‑klorid oldatban kell hígítani a beadás előtt (lásd 4.2 pont).

Az oldatos injekció nem tartalmaz tartósítószert, az injekciós üvegben maradt, fel nem használt adagot azonnal meg kell semmisíteni.

A daganatellenes szerek biztonságos kezelésére és megsemmisítésére vonatkozó iránymutatások

1. Az infúziós oldat elkészítését erre kiképzett személyzetnek, aszeptikus körülmények között kell elvégeznie.

2. Az infúziós oldat elkészítését erre kijelölt, aszeptikus területen kell végezni.

3. Megfelelő egyszer használatos védőkesztyű, védőszemüveg, köpeny és maszk viselése kötelező.

4. Megfelelő óvintézkedésekkel kell megakadályozni, hogy a készítmény véletlenül a szembe kerüljön. Amennyiben a készítmény mégis belekerül a szembe, nagy mennyiségű vízzel és/vagy 0,9%‑os nátrium‑klorid oldattal kell kiöblíteni. Ezt követően a szemet orvosnak kell megvizsgálnia.

5. Amennyiben a készítmény a bőrre kerül, az érintett területet szappannal és vízzel vagy nátrium‑bikarbonát oldattal alaposan le kell mosni. Kerülni kell azonban a bőr felsértését kézmosókefe alkalmazásával. Mindig mosson kezet a kesztyűk eltávolítása után.

6. A kiömlött vagy kiszivárgott folyadékot lehetőleg nagy mennyiségű hígított nátrium‑hipoklorit (1% aktív klór) oldattal kell leönteni, majd vízzel feltörölni. Minden tisztítószert az alábbiakban részletezetteknek megfelelően kell megsemmisíteni.

7. A személyzet terhes tagjai nem kezelhetnek citotoxikus készítményeket.

8. Megfelelő gondosság és óvatosság szükséges a citotoxikus gyógyszerkészítmények feloldásához és hígításához használt eszközök (fecskendők, tűk stb.) megsemmisítésekor.

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés: (két kereszt)

Osztályozás: II./3 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3 §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Rivopharm Limited

17 Corrig Road, Sandyford

Dublin 18,

Írország

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-20725/01 1×5 ml

OGYI-T-20725/02 1×10 ml

OGYI-T-20725/03 1×25 ml

OGYI-T-20725/04 1×50 ml

OGYI-T-20725/05 1×100 ml

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2009. január 29.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2020. január 18.