Inhanimon 400 ppm túlnyomásos orvosi gáz alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Inhanimon 400 ppm (mol/mol) túlnyomásos orvosi gáz

Inhanimon 800 ppm (mol/mol) túlnyomásos orvosi gáz

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

Inhanimon 400 ppm (mol/mol) túlnyomásos orvosi gáz

A gázpalack tartalma: 400 ppm (mol/mol) nitrogén-monoxid

Inhanimon 800 ppm (mol/mol) túlnyomásos orvosi gáz

A gázpalack tartalma: 800 ppm (mol/mol) nitrogén-monoxid

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1. pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Túlnyomásos orvosi gáz.

Színtelen, szagtalan gáz.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1. Terápiás javallatok

Az Inhanimon alkalmazása, légzéstámogatással és más megfelelő hatóanyagokkal, az alábbi esetekben javallott:

​ A terhesség 34. hetében vagy az után született olyan újszülöttek kezelésére, akiknél hypoxiás légzési elégtelenség áll fenn klinikailag vagy echokardiográfiával bizonyított pulmonalis hypertonia mellett, hogy javítsák az oxigenizációt és csökkentsék az extrakorporális membrán-oxigenizáció szükségességét.

​ szívműtéteknél, felnőttek és újszülöttek, csecsemők, kisgyermekek, 0-17 éves korú gyermekek és serdülők kezelésére peri- és posztoperatív pulmonalis hypertonia esetén, a pulmonalis artériák szelektív nyomáscsökkentésére, a jobb kamra működésének és az oxigenizáció javítására.

4.2. Adagolás és alkalmazás

Újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPHN)

A nitrogén-monoxid rendelését olyan orvosnak kell felügyelnie, aki gyakorlott az intenzív újszülöttellátásban. Az Inhanimon csak olyan újszülöttegységekben használható, ahol a személyzet megfelelő képzésben részesült a nitrogén-monoxid-adagolórendszer alkalmazását illetően. Az Inhanimon csak a neonatológus előírása szerint alkalmazható.

Az Inhanimon olyan lélegeztetett újszülöttek esetében alkalmazható, akik várhatóan 24 óránál hosszabb ideig szorulnak légzéstámogatásra. Az Inhanimon csak a légzéstámogatás optimalizálása után adható; ennek részét képezi a légzési térfogat/nyomás optimalizálása és a tüdő állapotának javulása (surfactant, magas frekvenciájú lélegeztetés és pozitív kilégzésvégi nyomás).

Szívműtétet követő pulmonalis hypertonia

A nitrogén-monoxid rendelését olyan orvosnak kell felügyelnie, aki gyakorlott a szív- és mellkassebészeti aneszteziológiai és intenzív ellátásban. Az Inhanimon csak olyan szív- és mellkassebészeti egységekben használható, ahol a személyzet megfelelő képzésben részesült a nitrogén-monoxid adagolórendszer alkalmazását illetően. Az Inhanimon csak az aneszteziológus vagy intenzív terápiás szakorvos előírása szerint alkalmazható.

Adagolás

Újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPHN)

Az Inhanimon maximális ajánlott adagja 20 ppm, ezt a dózist nem szabad túllépni. A pivotális klinikai vizsgálatokban a kezdő dózis 20 ppm volt. A dózist a terápia 4–24. órájában, de a lehető legrövidebb időn belül 5 ppm-re kell csökkenteni, amennyiben az artériás vér oxigénszintje az alacsonyabb adag mellett is kielégítő. Az inhalációs nitrogén-monoxid-terápiát addig kell 5 ppm-en fenntartani, ameddig az újszülött oxigénszintje javulást nem mutat, azaz az FiO2 (belélegzett oxigénfrakció) < 0,60 nem lesz.

A kezelés legfeljebb 96 órán át tartható fenn, illetve mindaddig, amíg az oxigén–deszaturációs állapot fennáll, és az Inhanimon-terápia fokozatosan megvonható az újszülöttől. A terápia időtartama változó, általában 4 napnál rövidebb. Amennyiben a nitrogén-monoxid-inhaláció hatástalan, lásd a 4.4 pontot.

Az adagolás csökkentése

Amint a légzéstámogatást jelentősen csökkenteni lehet, vagy 96 órányi kezelés után, kísérletet kell tenni az Inhanimon adagolásának csökkentésére. Ha az inhalációs nitrogén-monoxid-terápia leállítása mellett döntenek, akkor a dózist 30 perc–1 óra időtartamra, 1 ppm-re kell csökkenteni. Amennyiben az 1 ppm Inhanimon alkalmazása során nem mutatkozik változás az oxigénszintben, az FiO2-t 10%-kal kell növelni, az Inhanimon alkalmazását be kell szüntetni és folyamatosan figyelemmel kell kísérni, hogy nem mutatkoznak-e hypoxaemiás tünetek az újszülöttnél. Ha az oxigénszint 20%-nál nagyobb mértékben esik, az Inhanimon-kezelést 5 ppm-mel kell folytatni és 12–24 óra elteltével ismét meg kell kísérelni a kezelés leállítását. Azoknál a csecsemőknél, akiknél 4 nap elteltével sem lehet leállítani az Inhanimon alkalmazását, körültekintő diagnosztikai vizsgálatot kell végezni egyéb betegségek feltárására.

Szívműtétet követő pulmonalis hypertonia

Az Inhanimon csak konzervatív légzéstámogatás optimalizálás után alkalmazható. Klinikai vizsgálatok keretében a nitrogén-monoxidot más standard kezelések (ideértve az inotrop és vazoaktív készítményeket) mellett alkalmazták perioperatív szakaszban. Az Inhanimon csak a hemodinámiás tényezők és az oxigenizáció szoros megfigyelése mellett alkalmazható.

Újszülöttek, csecsemők, kisgyermekek, gyermekek és serdülők (0–17 éves korig)

A nitrogén–monoxid inhaláció kezdeti dózisa 10 ppm. Ezt az adagot 20 ppm-ig lehet növelni, ha a kisebb dózis klinikai hatása nem kielégítő. A kezelés során a legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni és a dózist 5 ppm-re kell csökkenteni, ha a tüdő artériás nyomása és az artériás vér oxigénszintje az alacsonyabb dózis mellett is kielégítő.

A 12–17 éveseknek javasolt dózisra vonatkozóan korlátozott számban állnak rendelkezésre adatok.

Felnőttek

A nitrogén-monoxid-inhaláció kezdeti dózisa 20 ppm. Ezt az adagot 40 ppm-ig lehet növelni, ha a kisebb dózis klinikai hatása nem kielégítő. A kezelés során a legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni és a dózist 5 ppm-re kell csökkenteni, ha a tüdő artériás nyomása és az artériás vér oxigénszintje az alacsonyabb dózis mellett is kielégítő.

A belélegzett nitrogén-monoxid hatása gyors, a pulmonalis artériás nyomás csökkenése és az oxigenizáció javulása már 5-20 perc alatt tapasztalható. Nem megfelelő reakció esetén, minimum 10 perc után, a dózis titrálható.

Mérlegelni kell a kezelés felfüggesztését, ha a terápia megkezdése után 30 perccel sem tapasztalható semmilyen kedvező élettani hatás.

A perioperatív időszak alatt bármikor elkezdhető a kezelés a pulmonalis nyomás csökkentésére. Klinikai vizsgálatokban a kezelést gyakran a cardiopulmonalis bypass-ról történő leválasztás előtt kezdték el. Az inhalációs nitrogén-monoxid-terápiát legfeljebb 7 napos, de általában 24-48 órás periódusokban alkalmazták a perioperatív szakaszban.

Az adagolás csökkentése

Amint a hemodinámiás folyamatok stabilizálódtak, a légzéstámogatás és inotrop támogatás csökkentése mellett kísérletet kell tenni az Inhanimon-kezelés leállítására. Az inhalációs nitrogén-monoxid-terápia leállítása fokozatosan, lépésről-lépésre történik. A szisztémás vérnyomás és centrális vénás nyomás folyamatos megfigyelése mellett, a dózist 30 perc időtartamra 1 ppm-re kell csökkenteni, majd leállítani.

Ha a beteg állapota alacsonyabb nitrogén-monoxid szint mellett is stabilizálódott, a dóziscsökkentést 12 óránként meg kell kísérelni.

A belélegzett nitrogén-monoxid mennyiségének túl gyors csökkenése a pulmonalis artériás nyomás hirtelen növekedésének kockázatával járhat, mely keringési instabilitást okozhat.

Koraszülöttek

A nitrogén-monoxid biztonságosságát és hatásosságát koraszülöttek (< 34 hét) esetében nem igazolták. A jelenleg rendelkezésre álló adatok leirata az 5.1 pontban található, de nincs az adagolásra vonatkozó javallat.

Az alkalmazás módja

Endotrachealis pulmonalis alkalmazásra.

A nitrogén-monoxidot először oxigén/levegő elegyével kell hígítani, majd nitrogén-monoxid adagolására hitelesített (CE-jelzéssel ellátott) adagolórendszerrel mechanikus ventiláció útján kell adagolni a betegnek. A kezelés megkezdése előtt ellenőrizni kell, hogy a berendezésen megfelelő nitrogén-monoxid koncentráció legyen beállítva.

Az adagolórendszernek állandó nitrogén-monoxid-inhalációs koncentrációt kell biztosítania a lélegeztetőgéptől függetlenül. Folyamatos áramlású neonatális lélegeztetőgép esetén ez úgy érhető el, hogy lassú áramlási sebességű Inhanimont vezetnek be a ventilátor belélegeztető ágába. Intermittáló áramlású neonatális lélegeztetés esetében kiugró értékek jelentkezhetnek a nitrogén-monoxid koncentrációjában. Az intermittáló ventilációhoz használt nitrogén-monoxid-adagolórendszernek megfelelőnek kell lennie, hogy a nitrogén-monoxid-koncentráció megugrása elkerülhető legyen.

A belélegzett nitrogén-monoxid koncentrációját folyamatosan mérni kell a lélegeztetőrendszer belégzési ágának beteghez közel eső részén. Szintén ugyanazon az oldalon, kalibrált és hitelesített (CE-jelzéssel ellátott) monitorozó berendezéssel mérni kell a nitrogén-dioxid (NO2) koncentrációját és a FiO2-t is. A beteg biztonsága érdekében megfelelő riasztási szinteket kell beállítani a nitrogén-monoxid (előírt dózis ±2 ppm), a NO2 (1 ppm) és a FiO2 értékeire (±0,05). Az Inhanimon-gázpalack nyomását a kijelzőn jelezni kell, hogy a gázpalack cseréje időben történjen a kezelés véletlen megszakadása nélkül, és ehhez tartalék gázpalackoknak kell rendelkezésre állniuk. A nitrogén-monoxid terápiának manuális ventiláció mellett is rendelkezésre kell állnia, például leszívás, betegszállítás vagy újraélesztés esetén.

A rendszer meghibásodása vagy áramszünet esetére akkumulátoros tartalék áramellátásnak és tartalék nitrogén-monoxid-adagolórendszernek is rendelkezésre kell állnia. A monitorozó berendezés áramellátásának függetlennek kell lennie az adagoló eszköztől.

A munkajogi szabályok szerint a személyzet nitrogén-monoxid-expozíciójának felső határértéke (átlagos expozíció) 8 órára vetítve a legtöbb országban 25 ppm (30 mg/m3), az ennek megfelelő NO2-ra vonatkozó határérték 2–3 ppm (4–6 mg/m3).

Betanítás

A kórházi személyzet betanítása során az alábbi kulcsfontosságú elemekre kell kitérni.

Megfelelő beállítás és csatlakoztatás:

-​ csatlakozások a gázpalackhoz és a ventilátor lélegeztetőköréhez.

Üzemeltetés:

-​ az alkalmazást megelőző ellenőrzés (olyan lépésekből áll, melyeket az alkalmazás előtt minden betegnél el kell végezni a rendszer megfelelő működésének biztosítására, illetve az NO2-tól történő megtisztítására),

-​ az előírt nitrogén-monoxid-koncentráció beállítása a berendezésen,

-​ a magas és alacsony riasztási értékek beállítása a NO-, NO2- és O2-monitorokon,

-​ manuális tartalék adagolórendszer használata,

-​ helyes gázpalackcsere és a rendszer tisztítását biztosító eljárások,

-​ a hibák felderítése,

-​ a NO-, NO2- és O2-monitor kalibrálása,

-​ a rendszer működésével kapcsolatos havi ellenőrzések.

A methemoglobin keletkezésének monitorozása

Az újszülöttekben és csecsemőkben a MetHb-reduktáz aktivitása ismerten csökkent a felnőttekéhez képest. A nitrogén-monoxid-kezelés kezdetét követő 1 órán belül meg kell mérni a methemoglobinszintet olyan analizátor segítségével, amely megbízhatóan képes megkülönböztetni az embrionális hemoglobint a methemoglobintól. Ha a methemoglobinszint meghaladja a 2,5%-ot, csökkenteni kell a nitrogén-monoxid adagját, és fontolóra kell venni olyan redukáló hatású anyagok alkalmazását, mint például a metilénkék. Habár a methemoglobinszint szignifikáns emelkedése nem szokványos, ha a kiindulási szint alacsony volt, mégis érdemes 1-2 naponta ismételten megmérni a methemoglobinszintet.

Szívműtéten átesett felnőtteknél meg kell mérni a methemoglobinszintet az Inhanimon-kezelés kezdetétől számított 1 órán belül. Ha a methemoglobinszint olyan szintre emelkedik, ami potenciálisan veszélyezteti a kielégítő oxigénszállítást, az Inhanimon adagját csökkenteni kell, és fontolóra kell venni olyan redukáló hatású anyagok alkalmazását, mint például a metilénkék.

Nitrogén-dioxid (NO2) keletkezésének monitorozása

Minden beteg kezelése előtt megfelelő eljárás segítségével meg kell tisztítani a rendszert a NO2-tól. A NO2 koncentrációját a lehető legalacsonyabb szinten, de minden esetben 0,5 ppm alatt kell tartani. Ha a NO2 > 0,5 ppm, meg kell vizsgálni, hogy nem működik-e hibásan az adagolórendszer, a NO2-analizátort újra kell kalibrálni, valamint lehetőség szerint csökkenteni kell a nitrogén-monoxidot és/vagy a FiO2-t. Amennyiben váratlan változás következik be a nitrogén-monoxid koncentrációjában, meg kell vizsgálni, hogy nem hibásodott-e meg az adagolórendszer, és újra kell kalibrálni az analizátort.

A nitrogén-monoxidot tartalmazó gázpalack alkalmazására és biztonságos kezelésére vonatkozóan lásd a 6.6. pontban feltüntetett utasításokat.

4.3. Ellenjavallatok

​ A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

​ Olyan újszülött, akinél jobb-bal sönt, illetve jelentős mértékű bal-jobb sönt áll fenn.

4.4. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Nem megfelelő terápiás válasz

Ha úgy ítélik meg, hogy az Inhanimon adagolásának megkezdése után 4‑6 órával a klinikai válasz nem kielégítő, az alábbiakat kell fontolóra venni.

Olyan betegek esetében, akiket egy másik kórházba szállítanak át, biztosítani kell a nitrogén-monoxid elérhetőségét a szállítás alatt is azért, hogy megelőzhessék az Inhanimon hirtelen leállítása miatt bekövetkező állapotromlást. Folyamatos állapotromlás esetén, vagy az állapotjavulás hiányában megfontolandó az extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO) alkalmazása, az adott körülmények figyelembevételével.

Különleges betegcsoportok

Klinikai vizsgálatok alapján, a belélegzett nitrogén-monoxid hatásossága nem volt kimutatható veleszületett rekeszsérvben szenvedőknél.

Az inhalációs nitrogén-monoxid-kezelés súlyosbíthatja a szívelégtelenséget a már meglévő bal-jobb sönt esetén. Ennek oka az inhalált nitrogén-monoxid által kiváltott nemkívánatos pulmonális vazodilatáció, amely tovább növeli a már fennálló pulmonális hiperperfúziót és potenciális hátulsó- vagy elülső elégtelenséghez vezethet. Éppen ezért ajánlatos a nitrogén-monoxid alkalmazása előtt tüdőartéria-katéterezést vagy a centrális hemodinamikáról echokardiográfiás vizsgálatot végezni. A nitrogén-monoxid inhalálását fokozott figyelemmel kell alkalmazni olyan összetett szívrendellenességben szenvedő betegeknél, akiknél a pulmonalis arteriás hypertonia döntő fontosságú a vérkeringés fenntartása szempontjából.

Az inhalációs nitrogén-monoxid-terápia kizárólag fokozott körültekintéssel alkalmazható olyan betegeknél, akiknél balkamra-elégtelenség áll fenn, illetve a pulmonalis kapilláris éknyomás (PAWP) megemelkedett, mivel ezekben az esetekben a szívelégtelenség kialakulásának (például a pulmonalis oedemának) a kockázata magas.

A terápia leállítása

Az inhalációs nitrogén-monoxid-kezelést nem szabad hirtelen leállítani, mivel ez a pulmonális artériás nyomás (PAP) emelkedését és/vagy az oxigenizáció (PaO2) csökkenését okozhatja. Az oxigenizáció romlása és a PAP növekedése olyan újszülötteknél is előfordulhat, akinél nem volt nyilvánvaló válasz a kezelésre. Az inhalációs nitrogén-monoxid elvonását óvatosan kell végrehajtani. További kezelésre más létesítményekbe átszállított betegek esetében, akiknél tovább kell alkalmazni a nitrogén-monoxid-inhalációt, meg kell oldani, hogy szállítás közben is folyamatosan biztosítva legyen a nitrogén-monoxid-ellátás. Tartalék nitrogén-monoxid-adagolórendszernek kell az orvos rendelkezésére állnia az ágy mellett elhelyezve.

A methemoglobin keletkezése

Az inhalált nitrogén-monoxid nagy része szisztémásan fejti ki a hatását. A nitrogén-monoxidból a keringésbe jutó végtermék elsősorban methemoglobin és nitrát. A vérben lévő methemoglobin koncentrációját ellenőrizni kell (lásd a 4.2. pont).

A NO2 keletkezése

Nitrogén-monoxidot és O2-t tartalmazó gázkeverékekben gyorsan keletkezik NO2, így a nitrogén-monoxid légúti gyulladást és károsodást idézhet elő. A nitrogén-monoxid adagját csökkenteni kell, ha a nitrogén-dioxid koncentrációja meghaladja a 0,5 ppm-et.

A vérlemezkékre gyakorolt hatás

Állatokon végzett vizsgálatokban kimutatták, hogy a nitrogén-monoxid hatással lehet a hemosztázisra, és ennek eredményeképpen meghosszabbíthatja a vérzési időt. A felnőttekre vonatkozó adatok ellentmondóak; randomizált kontrollos vizsgálatokban nem növekedett a vérzéses komplikációk száma a hypoxiás légzési elégtelenségben szenvedő, időre vagy majdnem időre született újszülötteknél.

A haemostasis rendszeres ellenőrzése és a vérzési idő mérése ajánlott az Inhanimon több mint 24 órán át tartó alkalmazásánál olyan betegek esetében, akiknél funkcionális vagy kvantitatív eltérések vannak a vérlemezke-funkciókban, alacsony a véralvadási faktoruk vagy véralvadásgátló kezelést kapnak.

Pulmonalis venoocclusiv betegség

A nitrogén-monoxid alkalmazása során életveszélyes pulmonalis oedemát jelentettek pulmonalis venoocclusiv betegségben szenvedő betegeknél. Ezért a venoocclusiv betegség lehetőségét gondosan ki kell vizsgálni, ha pulmonalis hypertoniában szenvedő betegeknél nitrogén-monoxid alkalmazása után tüdő-oedema jelei tapasztalhatók. Venoocclusiv betegség diagnózisa esetén a kezelést abba kell hagyni.

4.5. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Interakciós vizsgálatokat nem végeztek.

Így a rendelkezésre álló adatok alapján nem zárható ki klinikailag jelentős interakció kialakulása más készítményekkel, amelyeket a hypoxiás légzési elégtelenségre egyidejűleg alkalmaznak. A nitrogén-monoxid fokozhatja a methemoglobinémia kialakulásának veszélyét nitrogén-monoxid donorvegyületek jelenlétében, ideértve a nitroprusszid-nátriumot és a nitroglicerint. A nitrogén-monoxidot biztonságosan alkalmazták tolazolinnal, dopaminnal, dobutaminnal, szteroidokkal, felületaktív anyagokkal és magas frekvenciájú lélegeztetéssel.

A kezelés kombinálását egyéb vasodilatatorokkal (például szildenafillal) extenzíven nem vizsgálták. A rendelkezésre álló adatok szerint a kezelés befolyásolja a központi keringést, a pulmonalis artériás nyomást és a jobb kamra működését is. Az inhalációs nitrogén-monoxid és a cGMP vagy cAMP jelátviteli úton keresztül ható vasodilatatorok kombinációja körültekintően alkalmazandó.

A methemoglobin keletkezésének veszélye megnövekedik, ha olyan anyagokat alkalmaznak a nitrogén-monoxiddal egyidejűleg, amelyek ismerten emelik a methemoglobin koncentrációját (pl. alkil-nitrátok és szulfonamidok). Az inhalációs nitrogén-monoxid-terápia alatt tehát óvatosan kell alkalmazni azokat az anyagokat, amelyek ismerten növelik a methemoglobinszintet. A prilokain, akár szájon át, parenterálisan vagy helyileg alkalmazva, methemoglobinémiát okozhat. A nitrogén-monoxid és más, prilokaint tartalmazó készítmény egyidejű alkalmazása fokozott elővigyázatosságot igényel.

Oxigén jelenlétében a nitrogén-monoxid gyorsan olyan származékokká oxidálódik, amelyek toxikus hatást fejtenek ki a bronchiális epitéliumra és az alveolokapilláris membránra; elsősorban nitrogén-dioxid (NO2) keletkezik, amely légúti gyulladást és károsodást okozhat. Állatokon végzett vizsgálatok adatai alapján kis mennyiségű NO2 hatására is növekszik a légúti megbetegedésekre való hajlam. Nitrogén-monoxiddal végzett kezelésnél a NO2 koncentrációjának <0,5 ppm értéken kell maradnia, <20 ppm dózistartományba eső nitrogén-monoxid szint mellett. Ha a NO2 koncentrációja bármikor túllépi az 1 ppm-et, a nitrogén-monoxid adagját azonnal csökkenteni kell. A NO2 ellenőrzésére vonatkozó információt lásd a 4.2. pontban.

4.6. Termékenység, terhesség és szoptatás

A nitrogén-monoxid terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre kielégítő információ. Emberben a potenciális veszély nem ismert.

Nem ismert, hogy a nitrogén-monoxid kiválasztódik-e a humán anyatejbe.

Az Inhanimon alkalmazása nem javasolt terhesség és szoptatás alatt.

Termékenységre vonatkozó vizsgálatot nem végeztek.

4.7. A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem értelmezhető.

4.8. Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A biztonságosságra vonatkozó adatok

Az inhalációs nitrogén-monoxid kezelés hirtelen elvonása rebound reakciót idézhet elő, például az oxigenizáció csökkenését, a centrális nyomás emelkedését és a szisztémás vérnyomás csökkenését. A nitrogén-monoxid klinikai alkalmazásakor fellépő leggyakoribb mellékhatás a rebound reakció; amely a kezelés elején és végén is jelentkezhet.

Egy klinikai vizsgálatban (NINOS) a kezelési csoportok hasonlóak voltak a következő betegségek előfordulását és súlyosságát tekintve: koponyaűri vérzés, 4-es fokozatú vérzés, periventricularis leukomalacia, agyi infarktus, antikonvulzív kezelést igénylő görcsrohamok, tüdővérzés, illetve gastrointestinalis vérzés.

A mellékhatások táblázatos felsorolása

Az alábbi táblázat azokat a mellékhatásokat mutatja be, amelyekről a nitrogén-monoxid 212 újszülöttnél, a CINRGI-vizsgálatban történt alkalmazása, illetve amelyekről a gyógyszer újszülötteknél (<1 hónapos) történt posztmarketing alkalmazása során számoltak be. A felsorolt gyakorisági kategóriák az alábbi megállapodás alapján vannak osztályozva: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 és <1/10), nem gyakori (≥1/1000 és <1/100), ritka (≥1/10 000 és < 1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Szervrendszer	Nagyon gyakori	Gyakori	Nem gyakori	Ritka	Nagyon Ritka	Nem ismert
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek	trombo-citopéniaa	-	methaemo-globinemiaa	-	-	-
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	-	-	-	-	-	bradycardiab (a kezelés hirtelen abbahagyása után)
Érbetegségek és tünetek	-	hypotoniaa,b,d	-	-	-	-
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	-	atelectasiaa	-	-	-	hypoxiab,d dyspnoec mellkasi diszkomfortc a torok szárazságac
Idegrendszeri betegségek és tünetek						fejfájásc, szédülésc

a: Klinikai vizsgálatok során azonosították

b: Posztmarketing tapasztalatok alapján azonosították

c: Posztmarketing tapasztalatok alapján, illetve egészségügyi dolgozók által, véletlen expozíció alkalmával tapasztaltak alapján azonosították,

d: Posztmarketing gyógyszerbiztonsági jelentésekből (PMSS) származó adatok, a gyógyszer hirtelen megvonásával jelentkező hatások és/vagy az adagolórendszerrel kapcsolatos hibák. Az inhalációs nitrogén-monoxid terápia hirtelen elvonása után jelentkező gyors rebound reakcióról, például fokozott pulmonalis vasoconstrictióról és hypoxiáról számoltak be, ami a szív- és tüdőműködés összeomlásával fenyeget.

A kiválasztott mellékhatások leírása

Az inhalációs nitrogén-monoxid-kezelés a methemoglobinszint emelkedését okozhatja.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

A nitrogén-monoxid túladagolásának jele a methemoglobin és a NO2 szintjének emelkedése. A magas NO2-szint akut tüdőkárosodást idézhet elő. A methaemoglobinaemia csökkenti a keringés oxigénszállító kapacitását. Klinikai vizsgálatokban, ha a NO2-szint > 9 ppm vagy a methemoglobinszint > 7% volt, a nitrogén-monoxid adagját csökkentették vagy teljesen leállították a kezelést.

Abban az esetben, ha a methaemoglobinaemia nem javul az adagolás csökkentésére vagy a kezelés leállítására sem, a klinikai helyzet alapján intravénás C-vitamin, intravénás metilénkék vagy vérátömlesztés alkalmazható.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Egyéb, légzőrendszerre ható készítmények. ATC kód: R07 AX01

A nitrogén-monoxid olyan vegyület, amelyet számos testi sejt is előállít. A citoszólban található guanil-cikláz haem részéhez kötődve aktiválja a guanil-ciklázt és megnöveli a ciklikus guanozin-3’,5’-monofoszfát intracelluláris szintjét, ami vasodilatatióhoz, az erek simaizomzatának ellazulásához vezet. Belégzéskor a nitrogén-monoxid szelektív pulmonalis vasodilatatiót vált ki.

A tüdő ereinek kitágításával a nitrogén-monoxid a tüdő jobban ventillált területein megnöveli az oxigén parciális nyomását (PaO2) az artériás vérben úgy, hogy a pulmonalis áramlást az alacsony ventillációs/perfúziós hányadosú területekről a normál hányadosú területekre irányítja.

Az újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPHN) elsődleges fejlődési rendellenességként vagy más betegségek – mint például a meconiumaspiratiós szindróma (MAS), tüdőgyulladás, szepszis, hialinmembrán-betegség, veleszületett rekeszsérv és pulmonalis hypoplasia – másodlagos kísérő állapotaként alakul ki. Ezekben az esetekben a pulmonalis vaszkuláris ellenállás magas, ami a ductus arteriosusban és a foramen ovaléban kialakuló jobb-bal sönt következtében hypoxaemiát eredményez a betegnél. PPHN-ben szenvedő újszülötteknél a nitrogén-monoxid javíthatja az oxigenizációt (amit a PaO2 jelentős növekedése jelez).

A nitrogén-monoxid hatásosságát különböző eredetű hypoxiás légzési elégtelenségben szenvedő, időre vagy majdnem időre született újszülötteknél vizsgálták.

A NINOS vizsgálatban 235 hypoxiás légzési elégtelenségben szenvedő újszülöttnek adtak véletlen besorolás útján 100%-os oxigént nitrogén-monoxiddal (n = 114) vagy nitrogén-monoxid nélkül (n = 121) 20 ppm induló koncentrációban úgy, hogy 40 órás átlagos expozíció után megpróbálták csökkenteni az adagot. Ennek a kettős vak, véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálatnak a célja az volt, hogy megállapítsa, vajon az inhalált nitrogén-monoxid csökkenti-e a halálesetek előfordulását és/vagy az extrakorporálismembrán-oxigenizáció (ECMO) alkalmazását. A 20 ppm-re nem teljes terápiás választ mutató újszülötteknél értékelték a 80 ppm nitrogén-monoxidra vagy a kontrollgázra mutatott választ. Az elhalálozás és/vagy az ECMO alkalmazásának összesített incidenciája (prospektíven meghatározott elsődleges végpont) szignifikáns előnyt mutatott a nitrogén-monoxiddal kezelt csoport esetében (46% szemben a 64%-kal, p = 0,006). Az adatok továbbá azt is jelezték, hogy a nitrogén-monoxid magasabb dózisának nincs további előnye. A feljegyzett mellékhatások hasonló előfordulási gyakorisággal jelentkeztek mindkét csoportban. A 18–24 hónapos életkorban elvégzett kontrollvizsgálatok hasonló eredményt hoztak a két csoportban a mentális, motoros, audiológiai és neurológiai értékelés tekintetében.

A CINRGI vizsgálatban 186, időre vagy majdnem időre született hypoxiás légzési elégtelenségben szenvedő, nem pulmonalis hypoplasiás újszülött véletlen besorolás útján nitrogén-monoxid- (n = 97) vagy nitrogéngáz-kezelést kapott (placebo; n = 89) 20 ppm induló dózisban, amit 4-24 óra elteltével 5 ppm-re csökkentettek, 44 órás átlagos expozíció mellett. A prospektíven meghatározott elsődleges végpont az ECMO alkalmazása volt. A nitrogén-monoxid kezelési csoportban szignifikánsan kevesebb újszülöttnek volt szüksége ECMO-ra a kontrollcsoporttal összehasonlítva (31% az 57%-kal szemben, p < 0,001). A nitrogén-monoxid kezelési csoportban szignifikánsan javult az oxigenizáció a PaO2, OI, és az alveoláris-arteriás gradiens szerint (p < 0,001 minden paraméter esetében). A nitrogén-monoxid-kezelést kapó 97 betegből kettőt (2%) kivontak a vizsgálatból, mert a methemoglobinszintjük > 4% volt. A mellékhatások gyakorisága és száma hasonló volt mindkét vizsgálati csoportban.

Szívműtéten átesett betegeknél gyakran figyelhető meg a pulmonalis érszűkület által okozott pulmonalis artériás nyomásnövekedés. Szintén kimutatták, hogy a belélegzett nitrogén-monoxid szelektíven csökkenti a pulmonalis érrendszeri rezisztenciát, és csökkenti a pulmonalis artériás nyomást. Ez növelheti a jobb kamrai ejekciós frakciót. Ezek a hatások a tüdő vérkeringésének és a tüdőkeringés oxigenizációjának javulásához vezetnek.

Az INOT27 vizsgálatban 795 hypoxiás légzési rendellenességben szenvedő koraszülöttet (gesztációs kor (GA) < 29 hét) randomizáltak az 5 ppm dózisú nitrogén-monoxid (n = 395) vagy nitrogén (placebo n = 400) kezelési csoportba; a kezelést a születés utáni első 24 órában elkezdték és legalább 7 napig, de legfeljebb 21 napig folytatták. A fő hatásmutató, a kombinált hatékonysági végpontok (halálozás vagy 36 hetes GA bronchopulmonalis dysplasia (BPD)) tekintetében nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között, a gesztációs kor (p = 0,40), illetve a születési testsúly kovariánsként történő figyelembevételével sem (p = 0,41). Az intraventricularis vérzés (IVH) előfordulási aránya az újszülötteknél a nitrogén-monoxid kezelési csoportban 114 (28,9%) volt, míg a kontrollcsoportban 91 (22,9%). A 36 hetes újszülöttek összesített halálozási száma valamivel magasabb volt a nitrogén-monoxid kezelési csoportban; összesen 53/395 (13,4%) a kontrollcsoporttal szemben 42/397 (10,6%). Az INOT25 vizsgálat, amely a nitrogén-monoxid hatását vizsgálja hypoxiás koraszülötteknél, nem mutatott javulást BPD nélküli újszülöttek esetében. A vizsgálat alatt nem volt megfigyelhető különbség az IVH és a halálozás előfordulása között. A BALLR1 vizsgálatban – amely szintén a nitrogén-monoxid hatásait értékeli olyan koraszülött csecsemőknél, akiknél 7 napos korban kezdik el a nitrogén-monoxid-kezelést 20 ppm dózisban – szignifikáns növekedést figyeltek meg a 36 hetes BPD nélküli újszülöttek számában: 121 (45%) vs. 95 (35,4%) p < 0,028. A vizsgálat eredményei szerint a mellékhatások száma nem növekedett.

A nitrogén-monoxid az oxigénnel kémiai reakcióba lép és nitrogén-dioxidot képez.

A nitrogén-monoxid páratlan elektronokkal rendelkezik, ami reaktívvá teszi a molekulát. Biológiai szövetben a nitrogén-monoxid peroxinitrátot képezhet szuperoxiddal (O2-), ami instabil vegyület lévén további redoxireakciók útján szövetkárosodást idézhet elő. A nitrogén-monoxid továbbá nagy affinitást mutat a metalloproteinek iránt és a fehérje SH-csoportjaival reakcióba lépve nitrozil-származékok keletkezhetnek. A nitrogén-monoxid szöveten belüli kémiai reaktivitásának klinikai jelentősége nem ismert. A vizsgálatok szerint akár 1 ppm koncentrációjú nitrogén-monoxid jelenléte a légutakban, pulmonalis farmakodinámiás hatásokat mutat.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

A nitrogén-monoxid farmakokinetikai tulajdonságait felnőtteknél vizsgálták. A nitrogén-monoxid belégzés után szisztémásan fejti ki a hatását. A gáz legnagyobb része átjut a tüdőkapillárisokon, mielőtt a 60–100%-ban oxigénnel telített hemoglobinhoz kötődne. Ilyen oxigénszaturációs szintek mellett a nitrogén-monoxid elsősorban az oxihemoglobinhoz kötődik és methemoglobin, illetve nitrát keletkezik. Alacsony oxigénszaturáció mellett a nitrogén-monoxid a dezoxihemoglobinhoz kötődhet, hogy rövid időre nitrozil-hemoglobin jöjjön létre, amely oxigén jelenlétében nitrogén-monoxiddá és methemoglobinná alakul.

A légzőrendszerben a nitrogén-monoxid oxigénnel, illetve vízzel egyesülve nitrogén-dioxidot, illetve nitritet alkot, amelyek az oxihemoglobinnal interakcióba lépve methemoglobint és nitrátot képeznek. Így a nitrogén-monoxidnak a szisztémás keringésbe jutó végtermékei túlnyomórészt a methemoglobin és a nitrát.

A methemoglobinszintet légzési elégtelenséggel küzdő újszülöttekben vizsgálták az idő és a NO-expozíció koncentrációjának függvényében. A methemoglobin koncentrációja a NO-expozíció első 8 órájában növekszik. A placebocsoportban, valamint az 5 ppm és a 20 ppm dózisú nitrogén-monoxidot kapó csoportban az átlag methemoglobinszint 1% alatt maradt, míg a 80 ppm nitrogén-monoxid kezelési csoportban elérte körülbelül az 5%-ot. Csak a 80 ppm-et kapó betegek esetében volt a methemoglobinszint > 7%; ez a csoport 35%-ánál volt így. A methemoglobin csúcskoncentrációjának eléréséhez szükséges átlagos időtartam 10 ± 9 (SD) óra volt (medián 8 óra) 13 betegnél; egy beteg esetében azonban nem haladta meg a 7%-ot 40 óráig.

A nitrogén-monoxid vizeletben kiválasztott elsődleges metabolitja a nitrát volt, ami az inhalált nitrogén-monoxid > 70%-át teszi ki. A nitrát a veséken át távozik el a plazmából a glomeruláris filtrációs rátához közeli ütemben.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A nem klinikai vizsgálatok során csak a maximális humán expozíciót jóval meghaladó expozíciónak voltak következményei, melyeknek a klinikai alkalmazás szempontjából csekély a jelentősége.

Az akut toxicitás az emelkedett methaemoglobinszint okozta anoxiával függ össze.

A nitrogén-monoxid néhány vizsgálati rendszerben genotoxikus. Patkányoknál legfeljebb az ajánlott dózis (20 ppm) alkalmazásával végzett, naponta 20 órás, legfeljebb 2 évig tartó inhalációs expozíció mellett nem volt karcinogén hatásra utaló nyilvánvaló bizonyíték. Nagyobb expozíciókat nem vizsgáltak.

Reprodukciós toxicitási vizsgálatokat nem végeztek.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Nitrogén

6.2 Inkompatibilitások

Oxigén jelenlétében a nitrogén-monoxid (NO) gyorsan nitrogén-dioxiddá (NO2) alakul, lásd 4.5 pont.

Minden eszköznek – ideértve a csatlakozókat, csöveket és lélegeztetőköröket –, amelyet a nitrogén-monoxid adagolása közben használnak, a gázzal összeegyeztethető anyagból kell készülnie. Korrózió szempontjából az adagolórendszer két zónára osztható:

(1) a gázpalack szelepétől a párásítóig (száraz gáz),

(2) a párásítótól a kimenetig (nedves gáz, ami tartalmazhat NO2-t).

A vizsgálatok azt mutatják, hogy a száraz nitrogén-monoxid a legtöbb anyaggal összeegyeztethető. A nitrogén-dioxid és a nedvesség együttesen azonban agresszív közeget alkotnak. Ezért a fém alkotóelemek esetében csak a rozsdamentes acél javasolható.

A nitrogén-monoxid-adagolórendszerekhez használható, vizsgált polimerek közé tartozik a polietilén (PE) és a polipropilén (PP).

Butilgumi, poliamid és poliuretán nem használható.

A politrifluor-klór-etilént, a vinilidén-hexafluor-propilén kopolimert és a politetrafluor-etilént széles körben alkalmazzák tiszta nitrogén-monoxiddal és más korrozív gázokkal összefüggésben. Ezeket az anyagokat olyan mértékben inertnek nyilvánították, hogy tesztelésüket nem tartották szükségesnek.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

3 év

6.4 Különleges tárolási előírások

​ A nyomástartó tartályok kezelésére vonatkozó valamennyi előírást be kell tartani.

​ A gázpalackokat –10 °C és 50 °C közötti hőmérsékleten, jól szellőző, hideg fényforrással megvilágított és megfelelő vészhelyzeti rendszerekkel ellátott helyiségben, függőleges helyzetben, zárt szelepekkel, az esőtől, rossz időjárási körülményektől és a közvetlen napsugárzástól védve, hőforrástól és nyílt lángtól, valamint elektrosztatikus töltéstől és gyúlékony anyagtól távol kell tárolni.

​ Az üres vagy más típusú gázt tartalmazó gázpalackot külön kell tárolni.

​ A gázpalackokat a töltési idejük szerinti sorrendben – a korábbi töltésűeket előbb – kell felhasználni.

​ A gázpalackot ütéstől, felborulástól, oxidáló és gyúlékony anyagtól, nedvességtől, hőforrástól és nyílt lángtól védeni kell.

Tárolás az intézeti gyógyszertárban

​ A gázpalackot kizárólag a gyógyászati célú gázok tárolására fenntartott, szellős, tiszta és zárható helyen szabad tárolni. Ezen a helyen belül külön területet kell kijelölni a nitrogén-monoxidot tartalmazó gázpalack tárolására.

Tárolás a kórházi osztályon

​ A gázpalackot olyan helyen kell elhelyezni, ahol a gázpalack függőleges pozícióban való rögzítésére alkalmas eszköz biztosított.

Gázpalack szállítása

​ A gázpalackot szállítsa ütés és leesés ellen kellő védelmet nyújtó, megfelelő eszközzel.

​ A nitrogén-monoxiddal kezelt beteg kórházon belüli vagy kórházon kívüli szállításakor a gázpalackot fixen, függőleges helyzetben rögzítse.

​ Az esetleges meghibásodás kockázatának elkerülése érdekében kiemelt figyelmet kell fordítani a nyomásszabályozó/nyomáscsökkentő biztonságos elhelyezésére.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

A gázpalack 2, 5, 10 és 20 literes űrtartalommal, 400 ppm (mol/mol) vagy 800 ppm (mol/mol) koncentrációjú töltettel érhető el.

2, 5, 10 és 20 literes alumínium gázpalack, 150 bar nyomáson töltve, maradék nyomás tartására alkalmas, W24.32x1/14" vagy W21.7x1/14" menetes réz elzárószeleppel.

Palack vízkapacitása	A palackból nyerhető gáz mennyisége literben 1 bar nyomáson és 15°C-on
2 liter	285 liter
5 liter	710 liter
10 liter	1426 liter
20 liter	2850 liter

Az orvosi nitrogén-monoxidot tartalmazó alumínium gázpalack váll része akvamarinkék, a palacktest fehér színű.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

A nitrogén-monoxidot tartalmazó gázpalackot kezelő valamennyi személynek kellő ismeretekkel kell rendelkeznie az alábbiakról:

​ a gáz jellemző tulajdonságai,

​ a gázpalack helyes kezelése,

​ vészhelyzet esetén alkalmazandó óvintézkedések.

A nitrogén-monoxidot tartalmazó gázpalackot kizárólag orvosi célú, inhalációs NO-gáz tárolására/szállítására szabad használni.

Az alábbi utasításokat kötelező érvénnyel be kell tartani:

​ Olvassa el figyelmesen a gázpalack kezelési és használati utasítását (csomagolás).

​ Ellenőrizze, hogy minden eleme megfelelő állapotban van-e.

​ Lánc vagy lakat segítségével rögzítse szilárdan, függőleges helyzetben a gázpalackot – különösen a kisebbet – a polcon. A gázpalackot a leeséstől és ütéstől védve, 50 °C alatti hőmérsékleten kell tárolni, továbbá biztosítani kell a felhasználás helyiségének megfelelő szellőzését/szellőztetését. A gázpalacknak rendelkeznie kell szelepet védő, zárt sapkával vagy burkolattal. A gázpalackot elzárt csappal kell tárolni.

​ Ne használja a gázpalackot, ha a benne lévő nyomás 10 bar alatt van.

​ Soha ne nyissa meg a szelepet erőszakkal.

​ Ne használjon olyan gázpalackot, amelynek a szelepét nem védi sapka vagy burkolat.

​ Minden egyes újabb alkalmazás előtt fúvassa ki háromszor nitrogén-monoxiddal az áramlásmérőt/nyomásszabályozót.

​ Tiszta, száraz kézzel dolgozzon az anyagokkal.

​ A gázpalackot kizárólag az e célra szolgáló kocsi segítségével emelje fel és mozgassa, és soha ne emelje meg a szelepnél fogva.

​ Használjon speciális, kompatibilis szerelvényeket, csatlakozó csöveket vagy tömlőket.

​ A nyomásszabályozó megrongálódásának vagy a szelepen lévő menet félrecsúszásának elkerülése érdekében a nyomásszabályozót nagy odafigyeléssel kell a gázpalackra csavarással rögzíteni.

​ Szigorúan tilos a gázpalack szerelvényeihez, az adagolóberendezéshez és a kapcsolódó tartozékokhoz és alkatrészekhez hozzányúlni, azokat bármilyen módon módosítani.

​ Semmiképpen ne próbálja megjavítani a hibás szelepet vagy csapot.

​ Ne próbálja a nyomáscsökkentőt/áramlásmérőt a szelep menetére nem megfelelő szerszámmal ráerőltetni, mert így a tömítés megrongálódhat és károsodhat az adagoló berendezés.

​ A kilélegzett gázt el kell szívni, hogy ne tudjon a zárt térben felhalmozódni. Használat előtt ellenőrizze, hogy a helyiség rendelkezik-e a gáz eltávolítására alkalmas megfelelő szellőztetőrendszerrel baleset vagy véletlen szivárgás esetére.

​ Mivel a nitrogén-monoxid színtelen, szagtalan gáz, ajánlott gázszivárgásjelző berendezést alkalmazni a gáz felhasználására vagy tárolására szolgáló valamennyi helyiségben.

​ Expozíciós határértékek (lásd a 4.2. pontot).

Az alkalmazással kapcsolatos általános utasítások

1.​ Távolítsa el a plombát és a védősapkát a kimeneti szelepről.

2.​ A védősapkát gondosan tegye el, hogy használat után vissza lehessen helyezni.

3.​ Ne távolítsa el, sértse meg vagy dobja el a gázpalackhoz tartozó címkéket.

4.​ Győződjön meg arról, hogy a gázpalackhoz kapcsolódik-e kifejezetten nitrogén-monoxidhoz való nyomásszabályozó/nyomáscsökkentő, és a csatlakozó kompatibilis-e a gázpalackon lévő szeleppel.

5.​ Ellenőrizze, hogy a nyomásszabályozó/nyomáscsökkentő csatlakozója kellően tiszta-e.

6.​ Gyengéden csavarja rá a nyomásszabályozót/nyomáscsökkentőt és csatlakoztassa a csöveket a nyomásszabályozó/nyomáscsökkentő kimenetéhez. Csatlakoztassa az áramlásmérőt.

7.​ Lassan és fokozatosan, erőltetés nélkül nyissa ki a gázpalack szelepét, és ellenőrizze, hogy nincs-e szivárgás. Az esetleges szivárgásra sziszegő hang utal. Az enyhébb mértékű szivárgás szappanos vízzel is kimutatható. Amennyiben a szelep kimenete és a nyomáscsökkentő között tapasztalható, távolítsa el az utóbbit, és ellenőrizze, hogy megvannak-e a megfelelő, tiszta tömítések. Ha szükséges, tisztítsa meg a meglévő tömítéseket és csatlakoztassa újra a nyomásszabályozót/nyomáscsökkentőt. Soha ne használjon folyékony ragasztót vagy ragasztócsíkot a szivárgás tömítéséhez. Ha a szivárgás továbbra is fennáll, címkével jelölje meg a gázpalackot, amelyen feltünteti az észlelt problémát, és a palackot juttassa vissza a gyártónak.

FIGYELEM!

​ Ellenőrizze, hogy maradt-e a gázpalackban a teljes előírt adagolás biztosítására elegendő mennyiségű nitrogén-monoxid.

​ Mielőtt a szelephez csatlakoztatná, ellenőrizze, hogy a nyomásszabályozó csatlakozója tiszta és jó állapotban van-e.

​ A szelep megnyitása előtt ellenőrizze, hogy a nyomásszabályozó eléggé meg van-e húzva.

​ A hirtelen nagy nyomás elkerülése érdekében fokozatosan nyissa meg a szelepet.

​ Nyitás vagy zárás közben ne erőltesse a csapokat és a szelepeket.

​ A hibás szelepet és nyomáscsökkentőt ne kísérelje meg kinyitni vagy megjavítani.

​ Soha ne álljon a csapból/szelepből kijövő gázkivezető cső elé, hanem mindig az ellenkező oldalra vagy oldalt álljon. Se magát, se a beteget ne tegye ki a közvetlen gázáramnak.

​ Ne ürítse ki teljesen a gázpalackot.

​ Használat után zárja a gázpalack szelepét.

​ Gázszivárgás esetén zárja el a szelepet, és értesítse a beszállító műszaki szakszolgálatát.

​ Kizárólag nitrogén-monoxid tárolására alkalmas, az előírt üzemi nyomással és hőmérséklettel rendelkező, orvosi gázhoz tervezett nyomásszabályozóval és adagolóval ellátott gázpalackot szabad használni.

Használat közben

Nitrogén-monoxidot tartalmazó gázpalack használata alkalmával biztosítani kell az alábbi feltételek teljesülését:

​ csak orvosi gázként, orvos által meghatározott célra használható fel,

​ a gázpalackkal körültekintően, hirtelen mozdulatok nélkül kell bánni, nehogy leessen,

​ függőleges helyzetben, fixen tartóeszközhöz kell rögzíteni,

​ nem szabad módosítani vagy eltávolítani a rajta lévő jelöléseket, címkéket és matricákat,

​ tilos a közelében dohányozni, használata hőforrás közelében nem megengedett.

Használat után

Amikor a nitrogén-monoxidot tartalmazó gázpalack kiürül:

​ a szelepeket kézzel, mérsékelt erővel, erőltetés nélkül el kell zárni,

​ a nyomásszabályozónak és/vagy a csatlakozásnak nyomásmentesnek kell lennie,

​ a szelepeket borító sapkát vissza kell tenni a helyére,

​ amíg vissza nem juttatják a gyártónak, az üres gázpalackot zárt szelepekkel és a védősapkával ellátva e célra szolgáló helyen kell tárolni.

Megsemmisítés

Az üres nitrogén-monoxidos gázpalackot nem szabad megsemmisíteni. Tartalmát ne ürítse a csatornába, pincébe vagy gödörbe, ahol a felhalmozódás veszélyessé válhat.

Ne dobja ki az üres gázpalackot, mivel az üres gázpalackokat a szállító gyűjti össze.

A gázpalackot kis mennyiségű maradékgáz-tartalommal kell visszajuttatni a szállítóhoz (a maradék nyomás megakadályozza a gázpalack szennyeződését).

A fel nem használt gyógyszerkészítmény gázpalackban lévő maradékát, speciális eljárás segítségével, a palack utántöltését végző cég távolítja el.

Ha a gázpalackot használat után biztonsági okokból ki kell üríteni, akkor a gázt jól szellőztetett helyen szabad a légkörbe kell kiengedni.

Ha a gázpalack kiürítésével kapcsolatban további információra van szüksége, vegye fel a kapcsolatot a szállítóval.

A fel nem használt gyógyszerkészítményt és az abból származó hulladékot a gyógyszerekre vonatkozó előírásoknak megfelelően kell megsemmisíteni.

Tűzvédelmi intézkedések

Amennyiben tűz üt ki, amely elérheti a gázpalackot:

​ a gázpalackot távolítsa el a tűzvész terjedése által fenyegetett területről,

​ a gázáramlás leállítása érdekében zárja el a szelepeket,

​ vigye a gázpalackot a hőforrástól távol.

Amennyiben tűz üt ki, amely eléri a gázpalackot:

​ haladéktalanul vigye a gázpalackot a hőforrástól távol, ha ez nem lehetséges, biztonságos távolságból hűtse a palackot vízzel, és csak szobahőmérsékletre való visszahűlést követően távolítsa el.

​ Az orvosi gázpalackot fenyegető tűzvész esetén bármilyen típusú tűzoltó készülék alkalmazható. Az orvosi gázból nem szabadul fel mérgező égéstermék.

Intézkedések a gázpalack véletlen kinyílása esetén

Zárja el a gázpalack szelepét.

Gázpalack szállítása

A gázpalackot olyan megfelelő szállítóeszközön – például lánccal, korláttal vagy gyűrűvel felszerelt kocsin – kell szállítani, amely védelmet nyújt ütés és leesés ellen.

Kiemelt figyelmet kell fordítani arra, hogy ne legyen szivárgás és a gázpalack szelepei jól le legyenek zárva.

Járművön történő szállításkor a gázpalackot biztonságosan, lehetőleg függőleges helyzetben, a vezetőfülkétől elválasztott helyen kell rögzíteni. Gondoskodni kell a jármű folyamatos szellőztetéséről. A dohányzás tilos!

Győződjön meg arról, hogy a gépkocsivezető tisztában van-e a rakomány veszélyességével és tudja, mit kell tennie baleset vagy vészhelyzet esetén. Javasolt, hogy a járművezető kapjon olyan írásbeli útmutatást, amely részletesen ismerteti a baleset vagy vészhelyzet esetén foganatosítandó intézkedéseket.

Megjegyzés: (egy keresztes)

Osztályozás: II./3 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

SIAD Hungary Gázokat Forgalmazó és Termelő Kft.

3527 Miskolc,

Zsigmondy u. 38.

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

Inhanimon 400 ppm (mol/mol) túlnyomásos orvosi gáz

OGYI-T-23901/01 2 liter

OGYI-T-23901/02 5 liter

OGYI-T-23901/03 10 liter

OGYI-T-23901/04 20 liter

Inhanimon 800 ppm (mol/mol) túlnyomásos orvosi gáz

OGYI-T-23901/05 2 liter

OGYI-T-23901/06 5 liter

OGYI-T-23901/07 10 liter

OGYI-T-23901/08 20 liter

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2021. június 24.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2025. március 5.