1. A GYÓGYSZER NEVE
Mirtazapin Sandoz 30 mg szájban diszpergálódó tabletta
Mirtazapin Sandoz 45 mg szájban diszpergálódó tabletta
2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
Mirtazapin Sandoz 30 mg szájban diszpergálódó tabletta:
30 mg mirtazapint tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként.
Ismert hatású segédanyagok:
6 mg aszpartámot (E951), 30 nanogramm szulfitot és 0,093 mg benzil‑alkoholt tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként.
Mirtazapin Sandoz 45 mg szájban diszpergálódó tabletta:
45 mg mirtazapint tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként.
Ismert hatású segédanyagok:
9 mg aszpartámot (E951), 45 nanogramm szulfitot és 0,14 mg benzil‑alkoholt tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként.
A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
3. GYÓGYSZERFORMA
Szájban diszpergálódó tabletta.
Fehér vagy csaknem fehér színű, kerek, lapos felületű, metszett élű, mindkét oldalán sima tabletták.
4. KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1 Terápiás javallatok
A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta felnőttek számára javallott major depressziós epizódok kezelésére.
4.2 Adagolás és alkalmazás
Adagolás
Felnőttek
A hatékony napi dózis általában 15 mg – 45 mg; a kezdő dózis 15 mg vagy 30 mg. Ebből a készítményből 15 mg-os hatáserősség nem áll rendelkezésre.
A mirtazapin általában 1-2 hetes kezelést követően kezdi kifejteni a hatását. Megfelelő adagokkal történő kezelésnek 2-4 héten belül kell pozitív hatást eredményeznie. Nem megfelelő terápiás válasz esetén az adag a javasolt maximális dózisig emelhető. Amennyiben további 2-4 héten belül sincs terápiás válasz, a kezelést abba kell hagyni.
A depresszióban szenvedő betegeket legalább 6 hónapos tünetmentesség biztosításáig kell kezelésben részesíteni.
A megvonási tünetek elkerülése érdekében a mirtazapin-kezelést fokozatosan javasolt abbahagyni (lásd 4.4 pont).
Idősek
Az ajánlott adag megegyezik a felnőttekével. Időseknél az adag emelését, a megfelelő és biztonságos terápiás válasz érdekében, szoros felügyelet mellett kell végezni.
Vesekárosodás
A mirtazapin clearance-e csökkenhet közepes és súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő betegek esetén (kreatinin-clearance <40 ml/min). A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta felírásakor ezt figyelembe kell venni az ilyen betegségcsoportba tartozó betegek esetén (lásd 4.4 pont).
Májkárosodás
A mirtazapin clearance-e csökkenhet májkárosodásban szenvedő betegek esetén. A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta felírásakor ezt figyelembe kell venni az ilyen betegségcsoportba tartozó betegek esetén, különösen súlyos májkárosodásban, mivel súlyos májkárosodásban szenvedő betegekkel nem végeztek vizsgálatokat (lásd 4.4 pont).
Gyermekek és serdülők
A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta alkalmazása gyermekek és 18 év alatti serdülők esetén nem ajánlott, mivel a két rövid távú klinikai vizsgálat során a hatásossága nem volt bizonyított (lásd 5.1 pont) valamint biztonságossági szempontok alapján (lásd 4.4, 4.8 és 5.1 pontok).
Az alkalmazás módja
A mirtazapin eliminációs felezési ideje 20-40 óra, ezért a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta alkalmas a napi egyszeri adagolásra. Lehetőleg éjszakára, egyszeri adagban, lefekvés előtt kell bevenni. A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta 2 adagban elosztva is adható (egyszer reggel és egyszer este, a nagyobb dózist este kell bevenni).
A tablettát szájon át kell bevenni. A tabletta gyorsan szétesik és víz nélkül lenyelhető.
4.3 Ellenjavallatok
A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
Mirtazapin és monoamin oxidáz (MAO)-gátlók együttes alkalmazása (lásd 4.5 pont).
4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Gyermekek és serdülők
A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta nem alkalmazható gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére. A klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossági késztetést (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) valamint ellenséges magatartást (jellemzően agresszív, erőszakos viselkedést, ellenkezést és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Ha a klinikai állapot miatt mégis szükséges a kezelés, akkor a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági szándék megjelenése miatt. Továbbá nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőknél, hosszú távú alkalmazás esetén, mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, serdülés, illetve kognitív funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából.
Súlyos bőrreakciók
A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával történő kezeléssel összefüggésben beszámoltak súlyos bőrreakciókról, köztük Stevens–Johnson-szindrómáról (SJS), toxicus epidermalis necrolysisről (TEN), eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciókról (DRESS), hólyagos bőrgyulladásról és erythema multiforméról, amelyek életveszélyesek lehetnek vagy halállal végződhetnek.
Ha ilyen reakciókra utaló jelek és tünetek jelennek meg, a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta adását azonnal le kell állítani.
Ha a betegnél a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta alkalmazása alatt ezen reakciók egyike alakult ki, akkor ennél a betegnél a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával történő kezelést soha többé nem szabad újrakezdeni.
Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása
Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.
Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegeknél az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőknél fokozottabb, mint a placebót szedőknél.
A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, és szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz.
Tekintettel az öngyilkosság lehetőségére, főleg a terápia kezdetén csak a beteg ellátásához szükséges legkevesebb mennyiségű Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettát szabad kiadni a betegnek, annak érdekében, hogy a túladagolás veszélye csökkenjen.
Csontvelődepresszió
Csontvelődepressziót, általában granulocytopenia vagy agranulocytosis formájában jelentettek a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával történő kezelés során. Ritkán reverzibilis agranulocytosist jelentettek a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával folytatott klinikai vizsgálatok során. A posztmarketing időszak alatt nagyon ritkán jelentettek agranulocytosist, amely a legtöbb esetben reverzibilis volt, de néhány esetben halálos. A halálos esetek főleg a 65 éven felüli betegeknél fordultak elő. A kezelőorvosnak feltétlenül figyelnie kell az olyan tünetekre, mint a láz, torokfájás, stomatitis vagy a fertőzés egyéb jelei. Ha ezek jelentkeznek, a kezelést abba kell hagyni és vérképvizsgálatot kell végezni.
Sárgaság
Sárgaság kialakulása esetén a kezelést abba kell hagyni.
Ellenőrzést igénylő állapotok
Óvatos adagolásra, valamint rendszeres és szoros ellenőrzésre van szükség a következő betegségekben szenvedők esetén:
- epilepszia és organikus agyi szindróma: Habár a klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy az epilepsziás görcsrohamok ritkábbak mirtazapin‑kezelés során, mint más antidepresszánsok esetén, a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával történő kezelést óvatosan kell elkezdeni olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében görcsroham szerepel. A kezelést abba kell hagyni minden olyan betegnél, akinél görcsroham alakul ki, vagy akinél fokozódik a görcsrohamok gyakorisága.
- májkárosodás: 15 mg egyszeri, szájon át alkalmazott mirtazapin dózis esetén a mirtazapin-clearance körülbelül 35%-kal csökkent az enyhe-, közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegek esetén a normál májműködésű alanyokhoz képest. Az átlagos mirtazapin-plazmakoncentráció körülbelül 55%-kal emelkedett. Ebből a készítményből 15 mg-os hatáserősség nem áll rendelkezésre.
- vesekárosodás: 15 mg egyszeri, szájon át alkalmazott mirtazapin dózis esetén a mirtazapin-clearance a közepes (kreatinin-clearance <40 ml/min) és súlyos fokú (kreatinin-clearance ≤10 ml/min) vesekárosodásban szenvedő betegek esetén körülbelül 30, ill. 50%-kal csökkent a normál veseműködésű alanyokhoz képest. Az átlagos mirtazapin-plazmakoncentráció körülbelül 55, ill. 115%-kal nőtt. Enyhe fokú vesekárosodásban szenvedő betegek esetén (kreatinin-clearance <80 ml/min) nincs statisztikailag szignifikáns különbség a kontrollcsoporthoz képest. Ebből a készítményből 15 mg-os hatáserősség nem áll rendelkezésre.
- szívbetegségek, például vezetési zavarok, angina pectoris és közelmúltbéli szívizominfarktus esetében, a szokásos elővigyázatosságra és az egyidejűleg szedett gyógyszerek óvatos adagolására van szükség.
- alacsony vérnyomás.
- diabetes mellitus: Diabéteszes betegekben az antidepresszánsok megváltoztathatják a glykaemiás kontrollt. Az inzulin és/vagy orális antidiabetikum adagolásának módosítása válhat szükségessé és gondos ellenőrzés ajánlott.
Ezen kívül, mint a többi antidepresszáns esetében, figyelembe kell venni a következőket:
- Schizophreniában vagy egyéb pszichózisban szenvedő betegek pszichotikus tünetei antidepresszív szerek adása mellett súlyosbodhatnak; a paranoid gondolatok felerősödhetnek.
- A bipoláris betegség depressziós fázisának kezelésekor a betegség átcsaphat a mániás fázisba. Azokat a betegeket, akiknek kórtörténetében mania vagy hypomania szerepel, szoros megfigyelés alatt kell tartani. A mirtazapin‑kezelést abba kell hagyni, ha a betegnél mániás fázis jelentkezik.
- Habár a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettához nincs hozzászokás, posztmarketing tapasztalatok azt mutatják, hogy a hosszantartó kezelés hirtelen megszakítása időnként megvonási tüneteket okozhat. A megvonási tünetek többsége enyhe és önkorlátozó. Leggyakrabban szédülést, nyugtalanságot, szorongást, fejfájást és hányingert jelentettek a különféle megvonási tünetek közül. Bár ezeket megvonási tünetként jelentették, tekintetbe kell venni, hogy ezek a tünetek az alapbetegséghez kapcsolódhatnak. A 4.2 pontban leírtaknak megfelelően a mirtazapin‑kezelést fokozatosan javasolt abbahagyni.
- Óvatosság szükséges vizeletürítési zavar, pl. prosztata megnagyobbodás esetén, valamint akut szűk-zugú glaukóma és emelkedett szembelnyomás esetén (bár kevés esély van rá, hogy a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta problémát jelentene, mert nagyon gyenge antikolinerg hatással bír).
- Akathisia/psychomotoros nyugtalanság: az antidepresszánsok használatát összefüggésbe hozták akathisia kialakulásával, melyre jellemző az egyéntől függő kellemetlen vagy kimerítő nyugtalanság és mozgáskényszer, ami gyakran azzal társul, hogy a beteg képtelen nyugodtan ülni vagy állni. Ez leginkább a kezelés első néhány hetében jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek kialakulnak, a dózis emelése káros lehet.
- QT-megnyúlás-t, torsades de pointes-t és ventricularis tachycardiás eseteket, valamint hirtelen halált jelentettek a mirtazapin forgalomba hozatala után. A beszámolók többsége a túladagolás esetén vagy a betegeknek a QT-megnyúlás egyéb kockázati tényezőivel, beleértve a QTc-időt megnyújtó gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor történt (lásd a 4.5 és 4.9 pontot). Óvatosan kell eljárni a Mirtazapin Sandoz felírásakor azoknál a betegeknél, akiknek ismert cardiovasculáris betegsége van, vagy a családi kórtörténetben QT-megnyúlás szerepel , és akik egyidejűleg olyan gyógyszereket szednek, melyek ismerten megnyújták a QTc időt.
Hyponatraemia
Mirtazapin használata mellett nagyon ritkán hyponatraemia kialakulását jelentették, ami valószínűleg a nem megfelelő antidiuretikus hormon szekréció (SIADH) következménye. Elővigyázatosság szükséges a rizikócsoportban levő betegek esetén, ilyenek az idős betegek vagy az egyidejűleg ismerten hyponatraemiát okozó gyógyszerekkel kezelt betegek.
Szerotonin-szindróma
Interakció szerotonerg hatóanyagokkal: szerotonin-szindróma alakulhat ki szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókkal (SSRI) és más szerotonerg hatóanyaggal kombinációban (lásd 4.5 pont). A szerotonin-szindróma tünete lehet a hyperthermia, rigiditás, myoclonus, autonóm instabilitás az életfunkciók gyors változásával; az elmeállapot változásai, ideértve a zavartságot; irritabilitást, és extrém agitációt, ami delíriummá és kómává súlyosbodhat. Elővigyázatosság és szigorú klinikai megfigyelés szükséges, amennyiben ezeket a hatóanyagokat mirtazapinnal együtt adják. Ha ilyen esemény jelentkezne, szükséges a mirtazapin-kezelés abbahagyása és szupportív kezelés megkezdése. A posztmarketing tapasztalatokból úgy tűnik, hogy szerotonin-szindróma nagyon ritkán alakul ki olyan betegeknél, akiket kizárólag Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával kezelnek (lásd 4.8 pont).
Idősek
Az idős betegek gyakran érzékenyebbek, különösen az antidepresszánsok mellékhatásaira. A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával végzett klinikai vizsgálatok során azonban nem számoltak be gyakrabban mellékhatásokról az idős betegek esetében, mint a többi korcsoportban.
A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta aszpartámot, benzil-alkoholt, szulfitokat és nátriumot tartalmaz.
30 mg szájban diszpergálódó tabletta
Ez a gyógyszer 6 mg aszpartámot tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként. Az aszpartám egy fenilalanin-forrás. Ártalmas lehet fenilketonuriában szenvedő betegeknél.
Ez a gyógyszer 0,093 mg benzil-alkoholt tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként. A benzil-alkohol allergiás reakciót okozhat. Nagy mennyiségben csak körültekintéssel alkalmazható és csak akkor, ha elengedhetetlenül szükséges, különösen máj- vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél, illetve terhesség, vagy szoptatás alatt, az akkumuláció és a toxicitás kockázata miatt (metabolikus acidózis). Fiatal gyermekek esetében a benzil-alkoholt súlyos mellékhatások, beleértve légzési problémák (úgynevezett zihálás szindróma), kockázatával hozták összefüggésbe.
45 mg szájban diszpergálódó tabletta
Ez a gyógyszer 9 mg aszpartámot tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként. Az aszpartám egy fenilalanin-forrás. Ártalmas lehet fenilketonuriában szenvedő betegeknél.
Ez a gyógyszer 0,14 mg benzil-alkoholt tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként. A benzil-alkohol allergiás reakciót okozhat. Nagy mennyiségben csak körültekintéssel alkalmazható és csak akkor, ha elengedhetetlenül szükséges, különösen máj- vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél, illetve terhesség, vagy szoptatás alatt, az akkumuláció és a toxicitás kockázata miatt (metabolikus acidózis). Fiatal gyermekek esetében a benzil-alkoholt súlyos mellékhatások, beleértve légzési problémák (úgynevezett zihálás szindróma), kockázatával hozták összefüggésbe.
A gyógyszer a borsmenta aroma egyik összetevőjeként nagyon kis mennyiségben szulfitokat tartalmaz. Ezek ritkán súlyos túlérzékenységi reakciókat és hörgőgörcsöt okozhatnak.
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz szájban diszpergálódó tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.
4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
Farmakodinámiás interakciók
- A mirtazapint nem szabad együtt adni MAO-gátlókkal, illetve MAO-gátlókkal folytatott kezelés abbahagyása után két héten belül szedni. Nagyjából két hétnek kell eltelnie ahhoz is, hogy a mirtazapint szedő betegek a kezelés abbahagyása után MAO-gátlót kezdhessenek el szedni (lásd 4.3 pont).
Továbbá, mint más SSRI-k esetében is, egyéb szerotonerg hatóanyagokkal (L-triptofán, triptánok, tramadol, linezolid, metilénkék, SSRI-k, venlafaxin, lítium, közönséges orbáncfű – Hypericum perforatum – készítmények) való együttadása szerotoninhoz társított hatások előfordulásához vezethet (szerotonin-szindróma, lásd 4.4 pont). Elővigyázatosság és szigorú klinikai megfigyelés szükséges, amennyiben ezeket a hatóanyagokat mirtazapinnal együtt adják.
- A mirtazapin fokozhatja a benzodiazepinek és más szedatívumok szedatív hatását (elsősorban a legtöbb antipszichotikum, H1-receptor antagonista antihisztaminok, opioidok); óvatosság szükséges, ha ezeket a gyógyszereket mirtazapinnal együtt írják fel.
- A mirtazapin fokozhatja az alkohol központi idegrendszerre gyakorolt depresszív hatását. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy kerüljék az alkoholos italokat, mialatt mirtazapint szednek.
- A mirtazapin napi egyszeri 30 mg-os adagban enyhe, de statisztikailag szignifikáns emelkedést okozott a nemzetközi normalizált arányszám (INR) értékben a warfarinnal kezelt betegekben. A mirtazapin magasabb adagja esetén ezen hatás erősödése nem zárható ki, ajánlatos az INR-érték figyelése, ha mirtazapinnal egyidejűleg warfarint is kap a beteg.
- A QT-megnyúlás és/vagy a ventricularis arrythmiák (például a torsades de pointes) kockázata növekszik az olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, melyek megnyújtják a QTc-intervallumot (pl. néhány antipszichotikum és antibiotikum).
Farmakokinetikai interakciók
- A CYP3A4-et stimuláló karbamazepin és fenitoin a mirtazapin-clearance-t kb. kétszeresére növelte, ami 60, ill. 45%-kal csökkentette a mirtazapin átlagos plazmakoncentrációját. Karbamazepin vagy más, a májban zajló metabolizmust fokozó gyógyszer (mint a rifampicin) és a mirtazapin-terápia egyidejű alkalmazásakor szükséges lehet a mirtazapin adagjának emelése. Az ilyen készítmények alkalmazásának beszüntetésekor szükséges lehet a mirtazapin adagjának csökkentése.
- A CYP3A4 enzimet erősen gátló ketokonazol a mirtazapinnal együtt adva a mirtazapin plazmacsúcs koncentrációját és az AUC értékét körülbelül 40, ill. 50%-kal növelte.
- A cimetidin (gyenge CYP1A2, CYP2D6 és CYP3A4 gátló) és a mirtazapin együttes alkalmazása esetén a mirtazapin átlagos plazmakoncentrációja több mint 50%-kal emelkedhet. A mirtazapin csak elővigyázatossággal adható együtt és az adag csökkentése is szükséges lehet, ha erős CYP3A4 gátlókkal, HIV-proteáz gátlókkal, azol típusú gombaellenes szerekkel, eritromicinnel, cimetidinnel vagy nefazodonnal együtt alkalmazzák.
- Az interakciós vizsgálatok semmilyen releváns farmakokinetikai hatást nem mutattak a mirtazapin és a paroxetin, amitriptilin, riszperidon vagy lítium együttadásakor.
Gyermekek és serdülők
Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek.
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás
Terhesség
A rendelkezésre álló korlátozott számú adat alapján a mirtazapin terhes nőkön történő alkalmazása nem utal a születési rendellenességek megemelkedett kockázatára. Az állatkísérletek nem mutattak semmilyen klinikailag releváns teratogén hatást, de megfigyeltek fejlődési toxicitást (lásd 5.3 pont).
Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a terhesség késői szakaszában történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori persistáló pulmonalis hypertonia (PPHN) kialakulásának kockázatát. Habár vizsgálatok nem támasztották alá a PPHN és a mirtazapin-kezelés közötti összefüggést, a lehetséges kockázat nem zárható ki, figyelembe véve a hatásmechanizmust (szerotonin-koncentráció emelkedése).
Terhes nőknek csak gondos mérlegelést követően rendelhető. Amennyiben a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettát egészen a szülésig vagy még röviddel előtte alkalmazták, az újszülött megfigyelése javasolt a lehetséges megvonási tünetek jelentkezése miatt.
Szoptatás
Az állatkísérletek és a korlátozott számú, emberekre vonatkozó adat alapján a mirtazapin csak nagyon kis mennyiségben választódik ki az anyatejbe. El kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával történő kezelést szakítják meg, figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermek, valamint a terápia előnyét az anya szempontjából.
Termékenység
Nem klinikai reproduktív toxicitási vizsgálatok állatoknál nem mutattak semmilyen hatást a termékenységre.
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta kis- vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta ronthatja a koncentráló képességet és az éberséget (különösen a kezelés kezdeti szakaszában). Az érintett betegek bármely esetben kerüljék a potenciálisan veszélyes tevékenységek végzését, amelyek éberséget és jó koncentrálóképességet igényelnek, mint például a gépjárművezetés vagy a gépek kezelése.
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A depressziós betegek esetében számos tünet észlelhető, amely a betegség velejárója. Ezért néha nehéz megbizonyosodni arról, hogy melyik tünetet okozza maga a betegség, és melyiket a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával történő kezelés.
A leggyakrabban jelentett mellékhatások, amelyek a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával kezelt betegek több mint 5%-ánál előfordultak a randomizált placebokontrollos vizsgálatokban (lásd alább) az aluszékonyság, szedáció, szájszárazság, testsúlygyarapodás, étvágynövekedés, szédülés és fáradtság voltak.
A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával történő kezeléssel összefüggésben beszámoltak súlyos bőrreakciókról, beleértve a Stevens–Johnson-szindrómát (SJS), a toxicus epidermalis necrolysist (TEN), az eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS), a hólyagos bőrgyulladást és az erythema multiformét is (lásd 4.4 pont).
Minden randomizált placebokontrollos vizsgálatot (a major depresszión kívüli javallatokat is beleértve) értékeltek a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta mellékhatásainak szempontjából. A metaanalízis 20 vizsgálatot vett figyelembe, melyekben a kezelések leghosszabb tervezett időtartama 12 hét volt és 1501 beteg (134 személy-év) kapott max. 60 mg mirtazapint, 850 beteg (79 személy-év) pedig placebót. A vizsgálatok kiterjesztési fázisait nem vonták be az analízisbe, hogy megmaradjon a placebokezeléssel való összehasonlíthatóság.
Az 1. táblázat mutatja azon mellékhatások előfordulási gyakoriságát, melyek a klinikai vizsgálatok során statisztikailag szignifikánsan gyakrabban jelentkeztek Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta kezelés hatására a placebóhoz képest, továbbá a spontán jelentésekből származó nemkívánatos hatásokat is tartalmazza. A spontán jelentésekből származó mellékhatások gyakorisága a klinikai vizsgálatokból származó hasonló események jelentési gyakoriságán alapszik. A spontán jelentésekből származó azon mellékhatások gyakoriságát, mely eseményeket a mirtazapinnal végzett, randomizált, placebokontrollos vizsgálatok során nem figyeltek meg, a „nem ismert” kategóriába sorolták.
1. táblázat: A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta mellékhatásai.
1 A klinikai vizsgálatokban ezek az események statisztikailag szignifikánsan gyakrabban jelentkeztek mirtazapin‑kezelés hatására a placebóhoz képest.
2 A klinikai vizsgálatokban ezek az események gyakrabban jelentkeztek a placebóval kezelt, mint a mirtazapinnal kezelt csoportban, bár statisztikailag nem szignifikánsan gyakrabban.
3 A klinikai vizsgálatokban ezek az események statisztikailag szignifikánsan gyakrabban jelentkeztek a placebóval kezelt, mint a mirtazapinnal kezelt csoportban.
4 Megjegyzendő, hogy az adagcsökkentés általában nem eredményez enyhébb aluszékonyságot/szedációt, de veszélyeztetheti az antidepresszáns hatékonyságot.
5 Az antidepresszáns kezelés hatására általában szorongás és álmatlanság (melyek a depresszió tünetei lehetnek) alakulhat ki vagy súlyosbodhat. A mirtazapin‑kezelés alatt szorongás és álmatlanság jelentkezéséről vagy súlyosbodásáról számoltak be.
6 Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a mirtazapin-terápia alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont).
7 A legtöbb esetben a betegek felépültek a gyógyszer megvonását követően.
A klinikai vizsgálatokban a laboratóriumi értékelések során a transzaminázok és a gammaglutamil-transzferáz szintjének átmeneti emelkedését észlelték (habár ezzel összefüggő nem kívánt eseményeket nem észleltek statisztikailag szignifikánsan gyakrabban a Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettánál a placebóhoz képest).
Gyermekek:
A következő gyakori mellékhatásokat figyelték meg gyermekeknél a klinikai vizsgálatok során: testtömeg-gyarapodás, urticaria és hypertrigliceridaemia (lásd még az 5.1 pontban).
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.
Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9 Túladagolás
A jelenlegi tapasztalatok alapján a kizárólag Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tablettával történt túladagolás tünetei általában enyhék. A központi idegrendszer – dezorientációval és elhúzódó szedációval járó – depressziójáról számoltak be, amit még tachycardia és enyhe vérnyomás-emelkedés, illetve -csökkenés is kísért. Mindamellett, súlyosabb kimenetelű esetek (beleértve a halálos kimenetelűeket) is előfordulhatnak, ha a bevett adag a terápiás adagnál sokkal nagyobb, különösen akkor, ha egyszerre több gyógyszert is túladagoltak. Ezekben az esetekben QT-szakasz megnyúlását és torsade de pointes-t is jelentettek.
A túladagolás a megfelelő tüneti és a vitális funkciókat támogató terápiával kezelendő. EKG monitorozást kell végezni. Aktív szén vagy gyomormosás alkalmazása szintén megfontolandó.
Gyermekek és serdülők
A felnőtteknél leírtakat kell alkalmazni gyermekek és serdülők túladagolása esetében is.
5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: egyéb antidepresszánsok, ATC kód: N06AX11
Hatásmechanizmus/farmakodinámiás hatások
A mirtazapin egy központi hatású, preszinaptikus alfa2-antagonista, ami által fokozódik a központi noradrenerg és szerotonerg neurotranszmisszió. A szerotonerg neurotranszmisszió serkentését speciálisan az 5-HT1 receptorok közvetítik, mert az 5-HT2 és az 5-HT3 receptorokat a mirtazapin blokkolja. Feltételezik, hogy a mirtazapin mindkét enantiomerje részt vesz a depresszió ellenes hatásban, az S(+)-enantiomer az alfa2- és az 5-HT2-receptorok blokkolásával, az R(-)-enantiomer pedig az 5-HT3-receptorok blokkolásával.
Klinikai hatásosság és biztonságosság
A mirtazapin hisztamin H1-antagonista hatása a felelős a szedatív tulajdonságaiért. Gyakorlatilag nincs antikolinerg hatása és – terápiás adagokban – csak limitált hatása van (pl. orthostaticus hypotonia) a szív- és érrendszerre.
A mirtazapin 45 mg-os terápiás, és az azt meghaladó 75 mg-os szupra-terápiás dózisának QTc-intervallumra kifejtett hatását értékelték egy 54 egészséges önkéntes bevonásával végzett randomizált, placebo- és moxifloxacin-kontrollos klinikai vizsgálatban. A lineáris e-max modellezés alapján a QTc-intervallumok megnyúlása a klinikailag jelentős megnyúlás küszöbértéke alatt maradt (lásd 4.4 pont).
Gyermekek és serdülők
Két major depresszióban szenvedő, 7 és 18 év közötti gyermekeken és serdülőkön (n=259) végzett klinikai vizsgálat során, sem az elsődleges, sem a másodlagos végpontot tekintve nem sikerült szignifikáns különbséget kimutatni a mirtazapinnal és a placebóval kezelt betegek között. A klinikai vizsgálat során a kezelés 4 héten át különböző dózisokkal (15-45 mg mirtazapin), majd ezt követően újabb 4 héten át fix dózisokkal (15, 30 vagy 45 mg mirtazapin) történt, randomizált, kettős vak, placebokontrollos elrendezésben. Szignifikáns testtömeg-gyarapodás (≥7%) volt észlelhető a mirtazapinnal kezelt betegek 48,8%-ánál, a placebokaron észlelt 5,7%-kal szemben. Gyakran megfigyelhető volt urticaria (11,8% vs. 6,8 %) és hypertrigliceridaemia (2,9% vs. 0%).
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Felszívódás
A Mirtazapin Sandoz szájban diszpergálódó tabletta szájon át történő alkalmazását követően a mirtazapin hatóanyag gyorsan és jól szívódik fel (a biohasznosulás mintegy 50%-os), és körülbelül két óra múlva éri el a csúcs plazmakoncentrációt. A táplálékbevitel nem befolyásolja a mirtazapin farmakokinetikáját.
Eloszlás
A mirtazapin megközelítőleg 85%-ban kötődik a plazmafehérjékhez.
Biotranszformáció
A biotranszformáció fő útja a demetilezés és az oxidáció, amit a konjugáció követ. Az emberi máj mikroszómákból nyert in vitro adatok azt jelzik, hogy a citokróm P450 enzimek közé tartozó CYP2D6 és CYP1A2 vesz részt a mirtazapin 8-hidroxi metabolitjának a képzésében, míg a CYP3A4 tekinthető felelősnek az N-demetil és az N-oxid metabolitok keletkezéséért. A demetil metabolit farmakológiailag aktív, és úgy tűnik, hogy az anyavegyülettel azonos farmakokinetikai profillal rendelkezik.
Elimináció
A mirtazapin nagymértékben metabolizálódik, és néhány napon belül kiürül a vizelettel és a széklettel.
Az átlagos eliminációs felezési idő 20-40 óra; alkalmanként megfigyeltek hosszabb, akár a 65 órát is elérő felezési időket is, fiatal férfiak esetében pedig rövidebb felezési időket figyeltek meg.
Az eliminációs felezési idő megfelelő a napi egyszeri adagoláshoz. A dinamikus egyensúlyi állapot (steady state) 3-4 nap után alakul ki, ez után már nincs további akkumuláció.
Linearitás/nem linearitás
A mirtazapin farmakokinetikája az ajánlott dózistartományban lineáris.
Különleges betegcsoportok
A mirtazapin clearance-e a vese vagy a máj károsodása következtében csökkenhet.
5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
A hagyományos – farmakológiai biztonságossági, ismételt dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra-, és fejlődésre kifejtett toxicitási – vizsgálatokból származó nem klinikai adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható.
A patkányokkal és nyulakkal végzett reprodukciós toxicitási vizsgálatok során nem észleltek teratogén hatásokat. A maximális humán terápiás expozícióhoz képest kétszeres szisztémás expozíció mellett, patkányok esetében fokozott volt a beágyazódást követő embrióvesztés, és csökkent az utódok születési súlya, valamint az utódok túlélése a szoptatás első 3 napjában.
Egy sor, génmutációt és a kromoszómák, ill. a DNS károsodását vizsgáló tesztben a mirtazapin nem bizonyult genotoxikusnak. Egy patkányokon végzett karcinogenitási vizsgálat során talált pajzsmirigy-tumorokat, illetve egy egereken végzett karcinogenitási vizsgálat során talált hepatocellularis neoplasiákat a májenzimeket indukáló gyógyszerek nagy adagjaival való, hosszan tartó kezelést kísérő, fajspecifikus, nem genotoxikus reakcióknak tekintik.
6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK
6.1 Segédanyagok felsorolása
mannit (E421)
povidon K30
kroszpovidon
vízmentes kolloid szilícium-dioxid
aszpartám (E951)
kalcium-sztearát
narancs aroma (maltodextrin, természetes és mesterséges aromák, dl-alfa-tokoferol, benzil‑alkohol, nátrium)
borsmenta aroma (maltodextrin, természetes aromák, dextrin, szulfitok)
6.2 Inkompatibilitások
Nem értelmezhető.
6.3 Felhasználhatósági időtartam
3 év.
6.4 Különleges tárolási előírások
Legfeljebb 30 °C-on tárolandó.
A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó.
6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése
6, 10, 14, 18, 20, 28, 30, 30 (adagonként perforált buborékcsomagolás), 48, 50, 56, 60, 84, 90, 96, 100 vagy 100 (adagonként perforált buborékcsomagolás) db szájban diszpergálódó tabletta Al//Al buborékcsomagolásban és dobozban.
Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk
Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
Megjegyzés: (egy keresztes)
Osztályozás: II. csoport
Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).
7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA
Sandoz Hungária Kft.
1114 Budapest Bartók Béla út 43-47.
8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)
OGYI-T-20584/03 Mirtazapin Sandoz 30 mg szájban diszpergálódó tabletta 18×
OGYI-T-20584/04 Mirtazapin Sandoz 30 mg szájban diszpergálódó tabletta 30×
OGYI-T-20584/05 Mirtazapin Sandoz 45 mg szájban diszpergálódó tabletta 18×
OGYI-T-20584/06 Mirtazapin Sandoz 45 mg szájban diszpergálódó tabletta 30×
9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2008. június 13.
A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. november 24.
10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA
2025. augusztus 5.