Moxifloxacin MSN 400 mg filmtabletta alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Moxifloxacin MSN 400 mg filmtabletta

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

400 mg moxifloxacint tartalmaz (moxifloxacin-hidroklorid formájában) filmtablettánként.

Ismert hatású segédanyag

223,665 mg laktózt tartalmaz (laktóz‑monohidrát és vízmentes laktóz formájában) filmtablettánként (lásd 4.4 pont).

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Filmtabletta

Fakó vörös színű, hosszúkás (hosszúság 17 ± 0,1 mm, szélesség 7 ± 0,1 mm, vastagság 6 ± 0,2 mm) filmtabletta, az egyik oldalán „M”, a másik oldalán „400” mélynyomású jelöléssel.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

A Moxifloxacin MSN 400 mg filmtabletta 18 éves vagy annál idősebb betegek moxifloxacinra érzékeny baktériumok által okozott alábbi infekcióinak kezelésére javallott (lásd 4.4, 4.8 és 5.1 pont). Az alábbi indikációkban a moxifloxacin csak abban az esetben alkalmazható, ha az fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek:

Akut bakteriális sinusitis (megfelelően diagnosztizált).

Krónikus obstruktív tüdőbetegség – a bronchitist is beleértve – akut exacerbatiója (megfelelően diagnosztizált).

Az alábbi indikációkban a moxifloxacin csak akkor alkalmazható, ha a fertőzés kezdeti kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek vagy nem voltak hatékonyak:

Területen szerzett pneumonia, kivéve a súlyos eseteket.

Enyhe vagy közepesen súlyos kismedencei gyulladásos betegség (azaz a belső női nemi szervek fertőzései, beleértve a salpingitist és az endometritist), kísérő tubo-ovarialis vagy kismedencei tályog nélkül.

A Moxifloxacin MSN 400 mg filmtabletta monoterápiában nem ajánlott az enyhe vagy közepesen súlyos kismedencei gyulladásos betegség kezelésére, hanem más megfelelő antibiotikummal (pl. cefalosporinnal) kombinációban kell adni a Neisseria gonorrhoeae növekvő moxifloxacin-rezisztenciája miatt, kivéve, ha a moxifloxacin‑rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte kizárható (lásd 4.4 és 5.1 pont).

A Moxifloxacin MSN 400 mg filmtabletta kiegészítő kezelésként is adható olyan betegeknek, akik javulást mutattak a kezdeti intravénás moxifloxacin‑kezelés alatt az alábbi indikációknál:

területen szerzett pneumonia;

szövődményes bőr- és lágyrészfertőzések.

A Moxifloxacin MSN 400 mg filmtabletta semmilyen típusú bőr- és lágyrészfertőzés, illetve súlyos, területen szerzett pneumonia kezdeti kezelésére nem alkalmazható.

Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket.

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás (felnőttek)

Az ajánlott dózis egy 400 mg‑os filmtabletta naponta egyszer.

Vese/májkárosodás

Az enyhétől a súlyos mértékűig terjedő vesekárosodásban vagy krónikus dialízisben, azaz hemodialízisben és folyamatos ambuláns peritoneális dialízisben részesülő betegek esetén nincs szükség a dózis módosítására (további részleteket lásd az 5.2 pontban).

Károsodott májműködésű betegekkel kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő adat (lásd 4.3 pont).

Egyéb különleges betegcsoportok

Idős vagy alacsonyabb testtömegű betegek esetén nincs szükség a dózis módosítására.

Gyermekek és serdülők

A moxifloxacin 18 évesnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetén ellenjavallt. A moxifloxacin biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták (lásd 4.3 pont).

Az alkalmazás módja

A filmtablettát egészben, elegendő mennyiségű folyadékkal kell lenyelni és étkezéstől függetlenül be lehet venni.

Az alkalmazás időtartama

A Moxifloxacin MSN 400 mg filmtablettával történő kezelések időtartamai:

Krónikus obstruktív tüdőbetegség – a bronchitist is beleértve – akut exacerbatiója 5‑10 nap

Területen szerzett pneumonia 10 nap

Akut bakteriális sinusitis 7 nap

Enyhe vagy közepesen súlyos kismedencei gyulladásos betegség 14 nap

A klinikai vizsgálatok során a moxifloxacin 400 mg filmtablettát legfeljebb 14 napos kezelés során tanulmányozták.

Szekvenciális (intravénás, majd per os) kezelés

A szekvenciális terápiát alkalmazó klinikai vizsgálatokban a legtöbb beteget területen szerzett pneumonia esetén 4 napon belül, szövődményes bőr- és lágyrész infekciók esetén pedig 6 napon belül állították át intravénás kezelésről per os kezelésre. Intravénás és per os kezelés alkalmazásakor az ajánlott teljes kezelési időtartam területen szerzett pneumonia esetén 7‑14 nap, szövődményes bőr- és lágyrészfertőzések esetén pedig 7‑21 nap.

Az ajánlott dózist (400 mg naponta egyszer), valamint a kezelt indikációkban javasolt kezelési időt nem szabad túllépni.

4.3 Ellenjavallatok

Moxifloxacinnal, egyéb kinolonokkal vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység;

terhesség és szoptatás (lásd 4.6 pont);

18 évesnél fiatalabb betegek;

a beteg anamnézisében szereplő kinolonkezeléssel összefüggő ínkárosodás/betegség.

A moxifloxacin alkalmazását követően a preklinikai és a humán vizsgálatok során is észleltek a szív elektrofiziológiájában QT‑megnyúlás formájában bekövetkező változásokat. A gyógyszer biztonságos alkalmazása érdekében a moxifloxacin alkalmazása ellenjavallt a következő esetekben is:

veleszületett vagy dokumentáltan szerzett QT‑szakasz megnyúlás,

elektrolitzavarokban, különösen nem korrigált hypokalaemia esetén,

klinikailag jelentős bradycardiában,

klinikailag jelentős szívelégtelenségben csökkent balkamrai ejekciós frakcióval,

az anamnézisben szereplő, tünetekkel járó szívritmuszavar.

A moxifloxacin nem alkalmazható együtt olyan gyógyszerekkel, amelyek megnyújtják a QT‑szakaszt (lásd még 4.5 pont).

A korlátozott mennyiségű klinikai adat miatt a moxifloxacin szintén ellenjavallt májkárosodásban szenvedő (Child‑Pugh C), valamint olyan betegeknél, akiknél a transzaminázszint meghaladja a normálérték felső határának ötszörösét.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A moxifloxacin alkalmazását el kell kerülni azoknál a betegeknél, akik korábban kinolon- vagy fluorokinolontartalmú készítmények alkalmazásakor súlyos mellékhatást tapasztaltak (lásd 4.8 pont). Ilyen betegeknél csak egyéb kezelési lehetőségek hiányában és az előny/kockázat gondos értékelését követően szabad moxifloxacin‑kezelést kezdeni (lásd még 4.3 pont).

A moxifloxacin‑kezelés előnyeinek egyensúlyban kell lenniük – különös tekintettel a nem súlyos infekciókra – a figyelmeztetésekre és óvintézkedésekre vonatkozó pontban felsoroltakkal.

A QTc-szakasz megnyúlását és a potenciális QTc-szakasz-megnyúlással kapcsolatos klinikai állapotok

A moxifloxacinról kimutatták, hogy néhány betegnél a QTc‑szakasz megnyúlását okozta az elektrokardiogramon. A klinikai vizsgálatok során nyert EKG-k analízise során a moxifloxacin mellett észlelt QTc‑megnyúlás 6 ms ± 26 ms volt, ami a kiindulási értékhez viszonyítva 1,4% volt.

Mivel a nők a férfiakhoz képest hosszabb kiindulási QTc‑szakasszal rendelkeznek, érzékenyebbek lehetnek a QTc‑megnyúlást előidéző gyógyszerekkel szemben. Az idősek szintén érzékenyebbek lehetnek a gyógyszerek QT‑szakaszt befolyásoló hatásaira.

Azok a gyógyszerek, amelyek a káliumszintet csökkenthetik, csak kellő óvatossággal adhatók a moxifloxacin‑kezelés alatt álló betegeknek (lásd 4.3 és 4.5 pont).

A moxifloxacint körültekintően kell alkalmazni olyan betegek esetén, akiknél arrhythmiára hajlamosító tényező ismert (különösen nők és idősek esetén), mint pl. akut myocardialis ischaemia vagy QT‑megnyúlás, mivel ezek a tényezők fokozhatják a kamrai arrhythmiák (így a torsade de pointes) és a szívmegállás kockázatát (lásd még 4.3 pont).

A QT-megnyúlás mértéke a gyógyszer koncentrációjának növekedésével fokozódhat. Az ajánlott dózist ezért nem szabad túllépni.

Ha a moxifloxacin‑kezelés folyamán szívritmuszavar tünetei jelentkeznek, a kezelést abba kell hagyni és EKG-vizsgálatot kell végezni.

Túlérzékenységi/allergiás reakciók

Túlérzékenységi és allergiás reakciókról számoltak be fluorokinolonok, többek között a moxifloxacin első alkalmazása után. Az anaphylaxiás reakciók már az első alkalmazást követően is életveszélyes sokkig súlyosbodhatnak. Súlyos túlérzékenységi reakciók klinikai megnyilvánulása esetén a moxifloxacin‑kezelést abba kell hagyni és a beteget megfelelő ellátásban (pl. sokktalanítás) kell részesíteni.

Súlyos májbetegségek

A moxifloxacin alkalmazásával összefüggő fulmináns hepatitis eseteket jelentettek, melyek akár májelégtelenséghez is (beleértve a halálos eseteket is) vezethettek (lásd 4.8 pont).

A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a kezelés folytatása előtt keressék fel kezelőorvosukat, amennyiben olyan fulmináns májelégtelenségre utaló jeleket és tüneteket észlelnek, mint a hirtelen kialakuló asthenia sárgasággal, sötét vizelet, vérzékenységre való hajlam vagy hepaticus encephalopathia.

Amennyiben májfunkciós eltérésre utaló tünetek észlelhetők, májfunkciós vizsgálatokat kell végezni.

A bőrt érintő súlyos mellékhatások

A bőrt érintő súlyos – potenciálisan életveszélyes vagy halálos kimenetelű – mellékhatásokat jelentettek moxifloxacin alkalmazása során, például toxikus epidermalis necrolysist (TEN, más néven Lyell‑szindróma), Stevens–Johnson-szindrómát (SJS) és akut generalizált exanthemás pustulosist (AGEP) (lásd 4.8 pont). A gyógyszer rendelésekor a betegek figyelmét fel kell hívni a súlyos bőrreakciók jeleire és tüneteire, valamint a betegeket gondosan monitorozni kell. Ha a jelek és tünetek arra utalnak, hogy ezek a reakciók kialakulnak, a moxifloxacin alkalmazását azonnal abba kell hagyni és alternatív terápia elkezdését kell fontolóra venni. Ha a betegnél súlyos reakciók, mint pl. SJS, TEN vagy AGEP alakult ki a moxifloxacin alkalmazásakor, akkor az adott beteget a későbbiekben tilos moxifloxacinnal kezelni.

Görcsrohamokra hajlamos betegek

Ismert, hogy a kinolonok görcsrohamokat válthatnak ki. A moxifloxacin csak kellő óvatossággal alkalmazható azoknál a betegeknél, akiknél olyan központi idegrendszeri rendellenesség vagy más kockázati tényező áll fenn, amely görcsrohamra hajlamosít vagy csökkenti a görcsküszöbüket. Görcsroham esetén a moxifloxacin‑kezelést abba kell hagyni és a megfelelő intézkedéseket kell meghozni.

Hosszan tartó, rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások

Kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél nagyon ritkán különböző – esetenként több – szervrendszert (csont- és izomrendszer, idegrendszer, pszichiátriai kórképek és érzékszervek) érintő, a beteg életkorától és eleve fennálló kockázati tényezőitől függetlenül fellépő, hosszan fennálló (hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be. A moxifloxacin alkalmazását bármilyen súlyos mellékhatásra jellemző jel vagy tünet első jelentkezésekor azonnal le kell állítani és a betegnek azt kell javasolni, hogy tanácsért forduljon a gyógyszert felíró orvoshoz.

Perifériás neuropathia

A kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathiás eseteket jelentettek, amelyek paraesthesiát, hypaesthesiát, dysaesthesiát vagy gyengeséget okoztak. A moxifloxacin‑kezelésben részesülő betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben neuropathia tünetei – például fájdalom, égő érzés, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség – jelentkeznek, a potenciálisan irreverzibilis állapot kialakulásának megelőzése érdekében tájékoztassák erről kezelőorvosukat, mielőtt folytatnák a kezelést (lásd 4.8 pont).

Pszichiátriai reakciók

Pszichiátriai reakciók is jelentkezhetnek, akár már a kinolon (beleértve a moxifloxacint is) első alkalmazását követően is. Nagyon ritka esetekben a depresszió vagy a pszichotikus reakciók egészen az öngyilkossági gondolatokig és önkárosító magatartásig (például öngyilkossági kísérlet) fokozódtak (lásd 4.8 pont). Amennyiben a betegnél ilyen reakciók alakulnak ki, a moxifloxacin‑kezelést abba kell hagyni és megfelelő intézkedéseket kell alkalmazni. Pszichotikus betegek kezelésénél vagy olyan betegek esetében, akiknél a kórtörténetben pszichiátriai betegség szerepel, a moxifloxacin alkalmazásakor óvatosság javasolt.

Antibiotikumok okozta hasmenés, beleértve a colitist is

Antibiotikumok okozta hasmenés (antibiotic-associated diarrhoea, AAD) és antibiotikumok okozta colitis (antibiotic-associated colitis, AAC) – beleértve a pseudomembranosus colitist és a Clostridium difficile okozta hasmenést is – előfordulásáról majdnem minden széles spektrumú antibiotikum, így a moxifloxacin esetén is beszámoltak és ezek súlyossága az enyhe hasmenéstől a halálos kimenetelű colitisig terjedhet, ezért fontos ezen diagnózis lehetőségének a mérlegelése azoknál a betegeknél, akiknél a moxifloxacin‑kezelés alatt vagy után súlyos hasmenés alakul ki. Amennyiben AAD vagy AAC gyanúja áll fenn vagy igazolódik, akkor a folyamatban levő antibakteriális kezelést – beleértve a moxifloxacint is – fel kell függeszteni és azonnal meg kell kezdeni a megfelelő terápiát. Ezen kívül gondoskodni kell a megfelelő infekciókontrollról a fertőzésátvitel kockázatának csökkentése érdekében. A bélperisztaltikát gátló gyógyszerek alkalmazása súlyos hasmenésben szenvedő betegeknél ellenjavallt.

Myasthenia gravisban szenvedő betegek

A moxifloxacint elővigyázatossággal kell alkalmazni myasthenia gravisban szenvedő betegek esetében, mivel az a tünetek fellángolását okozhatja.

Íngyulladás és ínszakadás

Az íngyulladás és az ínszakadás (különösen – de nem kizárólag – az Achilles-íné) már a kinolon vagy fluorokinolon-kezelés megkezdését követő 48 órán belül jelentkezhet, néha mindkét oldalon és a kezelés abbahagyását követően hónapokkal később is jelentették előfordulását (lásd 4.3 és 4.8 pont). Az íngyulladás és az ínszakadás kockázata nagyobb idősebb betegeknél, vesekárosodásban szenvedő betegeknél, szervtranszplantáción átesett betegeknél, illetve egyidejűleg kortikoszteroidokkal kezelt betegek esetében. Kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása ezért kerülendő.

A moxifloxacin‑kezelést a tendinitis első jeleinek (például fájdalmas duzzanat, gyulladás) jelentkezésekor le kell állítani és más kezelést kell megfontolni. Az érintett végtagot megfelelően kezelni kell (például immobilizáció). Tendinopathia tüneteinek jelentkezésekor kortikoszteroidok nem alkalmazhatók.

Aortaaneurysma és -dissectio, és szívbillentyűhiba okozta regurgitatio/billentyűelégtelenség

Az epidemiológiai vizsgálatok a fluorokinolonok bevételét követően az aortaaneurysma és aortadissectio, valamint az aorta- és a mitralis billentyű regurgitatiójának fokozott kockázatáról számoltak be, különösen időseknél. Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és -dissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűhiba miatti regurgitatióról, illetve billentyűelégtelenségről (lásd 4.8 pont).

Ezért a fluorokinolonokat kizárólag gondos előny-kockázat értékelést és más terápiás lehetőségek mérlegelését követően szabad csak alkalmazni, ha a beteg családi anamnézise pozitív az aneurysma vagy veleszületett szívbillentyű-betegség tekintetében, továbbá a már meglévő aortaaneurysmával és/vagy aortadissectióval, vagy szívbillentyű-betegséggel diagnosztizált betegeknél, illetve a következőkre hajlamosító egyéb kockázati tényezők vagy betegségek esetén:

mind aortaaneurysma, mind -dissectio és szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: kötőszöveti rendellenességek, mint Marfan-szindróma vagy Ehlers–Danlos-szindróma, Turner-szindróma, Behcet-kór, hypertonia, rheumatoid arthritis) vagy emellett

aortaaneurysma és -dissectio (pl.: vascularis rendellenességek, mint Takayasu-artheritis, óriássejtes artheritis, vagy ismert atherosclerosis, vagy Sjögren-szindróma) vagy emellett

szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: infektív endocarditis).

Az aortaaneurysma és -dissectio és a billentyűk rupturájának kockázata fokozódhat az egyidejűleg szisztémás kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél is.

Hirtelen hasi, mellkasi vagy hátfájdalom esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak egy sürgősségi osztályon dolgozó orvoshoz.

A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy akut dyspnoe, újonnan jelentkező palpitatio, illetve a has vagy az alsó végtagok ödémájának kialakulása esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz.

Vesekárosodásban szenvedő betegek

Vesekárosodásban szenvedő idős betegek esetén a moxifloxacint elővigyázatossággal kell alkalmazni akkor, ha a betegek nem képesek megfelelő mennyiségű folyadékbevitelre, mivel a dehidráció fokozhatja a veseelégtelenség kockázatát.

Látászavarok

Ha látászavar lép fel, vagy bármilyen szempanasz jelentkezik, azonnal szemész szakorvoshoz kell fordulni (lásd 4.7 és 4.8 pontot).

A glükózanyagcsere zavarai

Mint minden kinolonnál, ennél a hatóanyagnál is jelentettek vércukorszint-zavarokat, beleértve a hypoglykaemiát és a hyperglykaemiát is (lásd 4.8 pont). Ez rendszerint olyan diabéteszes betegeknél fordult elő, akik egyidejűleg orális antidiabetikumot (pl. glibenklamid) vagy inzulint kaptak. Beszámoltak hypoglykaemiás kóma esetekről. Diabeteses betegeknél a vércukorszint gondos monitorozása ajánlott.

Fotoszenzibilizáló reakciók megelőzése

A kinolonokról kimutatták, hogy fotoszenzibilizáló reakciót okoznak a betegeknél. A vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a moxifloxacin fotoszenzibilitást kiváltó kockázata kisebb.

Mindazonáltal a moxifloxacin‑kezelés alatt álló betegeket figyelmeztetni kell, hogy óvakodjanak az UV‑sugárzástól és az erős napsütéstől.

Glükóz‑6‑foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő betegek

Azok a betegek, akiknek a családjában glükóz‑6‑foszfát‑dehidrogenáz-hiány fordul elő vagy ők maguk szenvednek abban, a kinolon-kezelés alatt hajlamosak hemolitikus reakciókra. Ilyen betegek esetén a moxifloxacint kellő körültekintéssel kell alkalmazni.

Kismedencei gyulladásos betegségben szenvedők

Olyan szövődményes kismedencei gyulladásos betegségben szenvedő betegek részére (pl. tubo-ovarialis, vagy kismedencei tályoggal szövődött esetek), akik számára az intravénás kezelés indokolt, a Moxifloxacin MSN 400 mg filmtabletta nem ajánlott.

A kismedencei gyulladásos betegségeket fluorokinolon-rezisztens Neisseria gonorrhoeae is okozhatja. Ilyen esetekben ezért az empirikusan adott moxifloxacint más megfelelő antibiotikummal (pl. cefalosporin) kombinációban kell adni, kivéve, ha a moxifloxacin‑rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte kizárható. Amennyiben 3 napos kezelés után nem jelentkezik javulás, akkor a terápiát újra át kell gondolni.

Szövődményes bőr- és lágyrészfertőzések

Az intravénás moxifloxacin klinikai hatásossága súlyosan fertőzött égések, valamint fasciitisek és a „diabéteszes láb” osteomielitisszel járó fertőzéseiben nem bizonyított.

Interferencia biológiai tesztekkel

A moxifloxacin‑kezelés befolyásolhatja a Mycobacterium spp. tenyésztéses vizsgálat eredményét, mivel gátolja a mycobacteriális növekedést és így álnegatív eredményt okoz olyan minták esetén, amelyeket moxifloxacin‑kezelés alatt álló betegektől vettek.

MRSA okozta fertőzések

A moxifloxacin nem ajánlott meticillin‑rezisztens Staphylococcus aureus- (MRSA-) fertőzések kezelésére. Feltételezett vagy igazolt MRSA okozta fertőzés esetén a kezelést egy megfelelő antibakteriális hatóanyaggal kell elkezdeni (lásd 5.1 pont).

Gyermekek és serdülők

A fiatal állatok porcaira kifejtett mellékhatások miatt (lásd 5.3 pont) a moxifloxacin alkalmazása ellenjavallt 18 éven aluli gyermekek és serdülők esetében (lásd 4.3 pont).

Információk egyes segédanyagokról

Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Kölcsönhatások más gyógyszerekkel

Nem zárható ki, hogy a moxifloxacinnak és más QTc‑szakasz megnyúlását okozó gyógyszereknek a QT‑szakasz megnyúlása tekintetében additív hatása van. Ez a hatás a kamrai arrhythmiák – beleértve a torsades de pointes‑t is – fokozott kockázatához vezethet, ezért a moxifloxacin együttadása ellenjavallt az alábbi gyógyszerekkel (lásd 4.3 pont):

IA osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (pl. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid)

III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (pl. amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid)

antipszichotikumok (pl. fenotiazinok, pimozid, szertindol, haloperidol, szultoprid)

triciklusos antidepresszánsok

bizonyos antimikrobás szerek (pl. szakvinavir, sparfloxacin, intravénás eritromicin, pentamidin, antimaláriás szerek, különösen a halofantrin)

egyes antihisztaminok (terfenadin, asztemizol, mizolasztin)

egyebek (ciszaprid, intravénás vinkamin, bepridil, difemanil).

A moxifloxacint körültekintéssel kell alkalmazni olyan betegeknél, akik olyan gyógyszert szednek, amely csökkentheti a káliumszintet (pl. kacs- vagy tiazid típusú diuretikumok, laxatívumok és nagy dózisú beöntések, kortikoszteroidok, amfotericin B) vagy klinikailag jelentős bradycardiával hozható összefüggésbe.

Körülbelül 6 órának kell eltelnie kettő- vagy háromértékű kationokat tartalmazó készítmények (pl. magnézium- vagy alumíniumtartalmú savlekötők, didanozintabletta, szukralfát és vas- vagy cinktartalmú készítmények) és a moxifloxacin bevétele között.

Orvosi aktív szén egyidejű adása 400 mg per os moxifloxacinnal jelentősen gátolja annak felszívódását és a biohasznosulását több mint 80%‑kal csökkenti. Ezért ennek a két gyógyszernek az egyidejű alkalmazása nem javasolt (kivéve túladagolás esetén, lásd még 4.9 pont).

A moxifloxacin egészséges önkénteseknek történő ismételt adagolását követően kb. 30%‑kal emelte meg a digoxin Cmax-értékét anélkül, hogy befolyásolta volna az AUC-értéket vagy a mélyponti koncentrációt. Digoxinnal való alkalmazás esetén nincs szükség külön óvintézkedésre.

Diabeteses betegek körében végzett vizsgálatokban, a moxifloxacin és a glibenklamid együttes alkalmazása a glibenklamid maximális plazmakoncentrációjának megközelítőleg 21%‑os csökkenéséhez vezetett. A glibenklamid és a moxifloxacin együttes alkalmazása elméletileg enyhe és átmeneti hyperglykaemiához vezethet. A glibenklamid farmakokinetikájában megfigyelt változások azonban nem eredményezték a farmakodinámiás paraméterek (vércukor, inzulin) változásait, így nem figyeltek meg klinikailag lényeges interakciókat a moxifloxacin és a glibenklamid között.

Az INR változásai

Nagyszámú olyan esetről számoltak be, amikor antibakteriális szereket szedő betegeknél megnőtt az orális antikoagulánsok hatása, különösen a következő antibiotikumok hatására: fluorokinolonok, makrolidok, tetraciklinek, kotrimoxazol és egyes cefalosporinok. Úgy tűnik, hogy a fertőzések és gyulladásos állapotok, a beteg életkora és általános állapota kockázati tényezők. Ilyen körülmények között nehéz eldönteni, hogy az INR (International Normalised Ratio – Nemzetközi Normalizált Arány) változásaiért a fertőző betegség vagy a kezelés a felelős. Óvintézkedés lehet az INR gyakoribb ellenőrzése. Ha szükséges, az orális antikoaguláns dózisát megfelelően módosítani kell.

A klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy nem fordult elő kölcsönhatás, ha a moxifloxacint az alábbi gyógyszerekkel adták egyidejűleg: ranitidin, probenecid, orális fogamzásgátlók, kalciumpótlók, parenterálisan adott morfin, teofillin, ciklosporin vagy itrakonazol.

Emberi citokróm P450 enzimmel végzett in vitro vizsgálatok alátámasztották ezeket a megfigyeléseket. Ezeknek az eredményeknek az értékelése arra enged következtetni, hogy a citokróm P450 enzim által közvetített metabolikus interakció nem valószínű.

Kölcsönhatás élelmiszerekkel

A moxifloxacin és az ételek között - beleértve a tejtermékeket is - nincs klinikailag releváns kölcsönhatás.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

A moxifloxacin biztonságosságát emberi terhességben még nem értékelték. Állatkísérletes vizsgálatok reprodukcióra kifejtett toxicitásra utalnak (lásd 5.3 pont). Az emberre vonatkozó lehetséges kockázat nem ismert. Fejlődésben lévő állatoknál megfigyelt, a teherviselő ízületek porcának fluorokinolonok által okozott károsodásának kockázata, valamint fluorokinolon‑kezelésben részesülő gyermekeknél megfigyelt, reverzibilis ízületi sérülések kockázata miatt a moxifloxacint tilos terhes nőknek adni (lásd 4.3 pont).

Szoptatás

Szoptató anyákra vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre. Preklinikai adatok azt mutatják, hogy kis mennyiségű moxifloxacin kiválasztódik az anyatejbe. Humán adatok hiányában, valamint fejlődésben lévő állatoknál a teherviselő ízületek porcának fluorokinolonok által okozott károsodásának kockázata miatt moxifloxacin‑kezelés alatt a szoptatás ellenjavallt (lásd 4.3 pont).

Termékenység

Az állatkísérletek nem utalnak a termékenységet károsító hatásra (lásd 5.3 pont).

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A moxifloxacinnak a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták, mindazonáltal a fluorokinolonok – beleértve a moxifloxacint is – károsan befolyásolhatják a betegek gépjárművezetési vagy gépkezelési képességeit a központi idegrendszeri reakciók (pl. szédülés és akut, átmeneti látásvesztés, lásd 4.8 pont) vagy akut, rövid ideig tartó eszméletvesztés (syncope, lásd 4.8 pont) következtében. A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy gépjárművezetés vagy gépek kezelése előtt figyeljék meg, hogyan reagálnak a moxifloxacinra.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A 400 mg moxifloxacin (per os és szekvenciális terápia) kezeléssel kapcsolatban végzett klinikai vizsgálatok során és a forgalomba hozatalt követően jelentett mellékhatások gyakoriságuk szerint az alábbiakban kerülnek felsorolásra.

A hányinger és a hasmenés kivételével valamennyi mellékhatás előfordulási gyakorisága 3% alatt maradt.

A gyakorisági csoportokon belül a mellékhatások súlyosság szerinti csökkenő sorrendben kerülnek felsorolásra. A gyakorisági kategóriák az alábbiak:

gyakori (≥ 1/100 ‑ < 1/10)

nem gyakori (≥ 1/1000 ‑ < /100)

ritka (≥ 1/10 000 ‑ < 1/1000)

nagyon ritka (< 1/10 000)

nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)

*Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos –esetenként több- szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, paraesthesiával járó neuropathiák, depresszió, fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont).

** Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és aortadissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűk regurgitatiójáról illetve elégtelenségéről (lásd 4.4 pont).

Nagyon ritkán a következő mellékhatásokat jelentették más fluorokinolonokkal történő kezelést követően, amelyek előfordulhatnak moxifloxacin‑kezelés során is: koponyaűri nyomásfokozódás és pseudotumor cerebri, hypernatraemia, hypercalcaemia, haemolyticus anaemia, fényérzékenységi reakciók (lásd 4.4 pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Véletlen túladagolás esetén nincsenek specifikus ellenintézkedések. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. EKG-monitorozás szükséges, mert a QT-szakasz megnyúlása lehetséges. Orvosi aktív szén és 400 mg per os adott moxifloxacin együttes alkalmazása több mint 80%-kal csökkenti a gyógyszer szisztémás hasznosulását. Aktív szén adása a felszívódás korai időszakában hasznos lehet a moxifloxacin per os túladagolása esetén a szisztémás moxifloxacin-expozíció túlzott mértékű növekedésének meggátlására.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: kinolon antibiotikumok, fluorokinolonok, ATC-kód: J01MA14

Hatásmechanizmus

A moxifloxacin in vitro a Gram-pozitív és Gram-negatív kórokozók széles spektrumával szemben hatékony. A moxifloxacin baktericid hatása abból ered, hogy gátolja mindkét II-es típusú topoizomerázt (DNS‑giráz és topoizomeráz IV), melyek a bakteriális DNS replikációhoz, a transzkripcióhoz és a repair mechanizmushoz szükségesek. Úgy tűnik, hogy a C8‑metoxi csoport a felelős a megnövekedett aktivitásért és a rezisztens mutánsok kialakulásának csökkenéséért a Gram‑pozitív baktériumokra vonatkozóan, a C8‑H csoporthoz képest. A nagyméretű biocikloamin‑szubsztituens jelenléte a C‑7 pozícióban megakadályozza az egyes Gram-pozitív baktériumok norA vagy pmrA génjeihez kapcsolódó aktív effluxot.

Farmakodinámiás vizsgálatok bizonyítják, hogy a moxifloxacin baktériumölő képessége koncentrációfüggő. A minimális baktericid koncentrációk (MBC) a minimális gátló koncentrációk (MIC) nagyságrendjébe esnek.

Az emberi bélflórára gyakorolt hatás

A moxifloxacin szájon át történő adását követően egészséges önkénteseknél a következő változásokat észlelték a bélflórában: csökkent az Escherichia coli, Bacillus törzsek, Enterococcus és Klebsiella spp., valamint az anaerob Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium spp. és Peptostreptococcus spp. mennyisége, ugyanakkor a Bacteroides fragilis mennyisége emelkedett. Két héten belül ezek a változások normalizálódtak.

A rezisztencia mechanizmusa

Azok a rezisztencia mechanizmusok, amelyek inaktiválják a penicillineket, cefalosporinokat, aminoglikozidokat, makrolidokat és tetraciklineket, nem befolyásolják a moxifloxacin antibakteriális aktivitását. Egyéb rezisztencia mechanizmusok, mint pl. a permeabilitás megváltozása (gyakori a Pseudomonas aeruginosa esetén) és az efflux mechanizmus befolyásolhatja a moxifloxacinnal szembeni érzékenységet. In vitro rezisztencia a moxifloxacinnel szemben lassan, több lépcsős mutációval alakul ki, melynek mediálásában a topoizomeráz II, a DNS‑giráz, és a topoizomeráz IV vesz részt. Gram‑pozitív baktériumok esetében a moxifloxacin gyenge szubsztrát az aktív efflux mechanizmushoz.

Egyéb fluorokinolonokkal szemben keresztrezisztencia figyelhető meg. Mivel azonban a moxifloxacin a topoizomeráz II-t és IV‑et azonos szinten gátolja számos Gram‑pozitív baktériumban, az ilyen baktériumok rezisztensek lehetnek az egyéb kinolonokra, de érzékenyek moxifloxacinra.

Határértékek

EUCAST klinikai MIC és korongdiffúziós határértékek a moxifloxacinra vonatkozóan (2012.01.01.).

Mikrobiológiai érzékenység

A szerzett rezisztencia gyakorisága az egyes fajokra nézve a földrajzi elhelyezkedéstől és a vizsgálat idejétől függően eltérő lehet, ezért a rezisztenciára vonatkozó helyi adatokat is be kell szerezni, különösen súlyos infekciók kezelésekor. Szükség esetén szaktanácsot kell kérni, ha a rezisztencia lokális gyakorisága olyan, hogy egyes infekciótípusok esetén kérdésessé teszik a gyógyszer alkalmazhatóságát.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás és biohasznosulás

Per os beadást követően a moxifloxacin gyorsan és gyakorlatilag teljes mértékben felszívódik. Az abszolút biohasznosulása mintegy 91%.

50‑800 mg egyszeri per os adag után, valamint 10 napon át adott napi egyszeri, legfeljebb 600 mg adagig a farmakokinetikai paraméterei lineárisan változnak. Egyszeri 400 mg per os beadást követően a 3,1 mg/l csúcskoncentráció 0,5‑4 óra múlva alakul ki. Folyamatos, napi 400 mg kezeléskor a csúcs, ill. maradék szérumkoncentráció átlagban 3,2, ill. 0,6 mg/l értékben volt mérhető. Egyensúlyi állapotban a szervezetben felhalmozódó gyógyszer mennyisége mintegy 30%‑kal magasabb, mint az első adag bevétele után.

Eloszlás

A moxifloxacin 400 mg beadása után a vérből igen gyorsan kijut az extravascularis térbe, és egy 35 mg × óra/l AUC-értéket eredményez. A folyamatos kezelés szakaszában a megoszlási térfogat (Vss) mintegy 2 l/ttkg. In vitro és ex vivo vizsgálatokban a fehérjékhez való kötődés mértéke a koncentrációtól függetlenül kb. 40‑42%. A moxifloxacin elsősorban a szérumalbuminhoz kötődik.

Egyszeri 400 mg moxifloxacin dózis per os beadása után a következő csúcskoncentrációk voltak mérhetők (mértani középérték) az egyes szövetekben:

Biotranszformáció

A moxifloxacin II. fázisú biológiai átalakuláson megy keresztül, és a vizelettel, ill. az epe-faeces utat követve részben változatlan formában részben egy szulfo (M1), ill. glükuronid (M2) metabolit formájában ürül. Emberben csak az M1 és M2 metabolit jelentős, mikrobiológiailag mindkettő inaktív.

Az in vitro és az 1. fázisú klinikai vizsgálatokban nem észleltek farmakokinetikai-metabolikus kölcsönhatást olyan egyéb gyógyszerekkel, amelyek a citokróm P450‑en keresztül történő fázis I. biotranszformációval metabolizálódnak. Oxidatív metabolizáció jeleit nem észlelték.

Elimináció

A moxifloxacin terminális eliminációs felezési ideje a plazmából átlagosan mintegy 12 óra. Az átlagos teljes test-clearance egyszeri 400 mg adása után 179 és 246 ml/perc közötti értéknek felel meg, míg a hatóanyag vese-clearance-sze 24‑53 ml/perc, ami részleges tubularis reabszorpcióra utal.

400 mg‑os dózis adása után a székletből és a vizeletből összesen 96% nyerhető vissza. A vizeletben kb. 19% változatlan hatóanyag, kb. 2,5% M1 metabolit, kb. 14% M2 metabolit formájában, a székletben kb. 25% változatlan hatóanyag és kb. 36% M1 metabolit mutatható ki, M2 metabolit nem volt kimutatható.

A ranitidin és probenicid együttes adása nem befolyásolta a moxifloxacin renalis clearance értékét.

Idősek és alacsony testtömegű betegek

Magasabb plazmakoncentrációt figyeltek meg alacsony testtömegű egészséges önkénteseknél (pl. nőknél) és időskorú önkénteseknél.

Vesekárosodás

A moxifloxacin farmakokinetikai tulajdonságai nem változnak szignifikánsan kóros vesefunkciójú betegeknél (beleértve a 20 ml/perc/1,73 m2 feletti kreatinin-clearance-t). Mivel a kóros vesefunkció csökkenti az M2 metabolit (glükuronid) kiürülését, ennek a koncentrációja mintegy 2,5‑ös faktorral megemelkedik (abban az esetben, ha a kreatinin-clearance < 30 ml/perc/1,73 m2).

Májkárosodás

Farmakokinetikai vizsgálatok alapján, amit májelégtelenségben szenvedő betegeknél (Child‑Pugh A, B) végeztek, nem lehet különbséget kimutatni az egészséges önkénteseknél nyert eredményhez viszonyítva. A kóros májműködés magasabb M1 metabolit koncentrációt eredményezett a plazmában, ugyanakkor a változatlan molekula koncentrációja közel megegyezett az egészséges önkénteseknél nyert értékkel. Nincs kellő tapasztalat a moxifloxacin klinikai alkalmazásával májműködési zavarban szenvedő betegeknél.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Patkányoknál és majmoknál végzett vizsgálatokban a hemopoetikus rendszerre kifejtett hatás volt kimutatható (a vörösvértest- és vérlemezkeszám kisfokú csökkenése formájában). Egyéb kinolonszármazékokhoz hasonlóan patkányoknál, kutyáknál és majmoknál hepatotoxicitást észleltek (emelkedett májenzimszintek és vacuolisatio formájában). Majmoknál központi idegrendszeri toxicitás is előfordult (convulsiók formájában). Ezeket a hatásokat azonban csak magas dózisok, ill. tartós moxifloxacin-adagolás esetén észlelték.

A moxifloxacint a többi kinolonhoz hasonlóan in vitro bakteriális és emlős sejteken genotoxikusnak találták. Mivel ezek a hatások magyarázhatók a bakteriális girázokra kifejtett hatással és – magas koncentrációban – az emlős sejtek topoizomeráz II gátlásával, a genotoxicitásra küszöbérték határozható meg. In vivo rendszerekben az alkalmazott igen magas moxifloxacin dózisokban sem észleltek genotoxicitást. Ezek alapján egy kielégítően magas biztonsági szint állapítható meg az emberi terápia számára. Egy patkányoknál végzett iniciációs és promóciós vizsgálatban a moxifloxacin nem bizonyult karcinogénnek.

Számos kinolon esetében leírták a fotoreaktivitást, ami fototoxicitáshoz, fotokarcinogén, ill. fotomutagén hatáshoz vezethet. Ezzel szemben a moxifloxacin összehasonlító in vitro és in vivo vizsgálatokban mentesnek bizonyult a fototoxikus, ill. fotogenotoxikus hatásoktól. Azonos körülmények között vizsgálva egyes kinolonok esetében ezek a hatások kimutathatóak voltak.

Magas koncentrációban a moxifloxacin gátolja a lassú, egyirányú káliumáramlás gyors szakaszát a szívben, és a QT‑szakasz megnyúlását eredményezi. Kutyákkal, ≥ 90 mg/ttkg orális dózisokkal – amelyek már ≥ 16 mg/l plazmaszintet eredményeznek – végzett vizsgálatokban a moxifloxacin megnyújtotta a QT‑szakaszt, de nem okozott szívritmuszavart. Kutyáknál a moxifloxacin csak igen magas (> 300 mg/ttkg) kumulatív intravénás dózisban – ami több mint 50‑szerese a humán dózisnak, és ≥ 200 mg/l plazmakoncentrációt (a terápiás szérumszint több mint 40‑szerese) eredményezett – okozott reverzibilis, nem halálos kamrai szívritmuszavart.

Ismert, hogy a kinolonok károsodást okozhatnak fiatal állatok nagyobb diarthrodiális ízületeinek porcfelszínén. A moxifloxacin legalacsonyabb per os adagja, ami fiatal kutyáknál az ízületet károsította, 50 ttkg-ra vonatkoztatva négyszerese volt a mg/ttkg-ban számított legmagasabb ajánlott terápiás dózisnak (400 mg) és ami 2‑3‑szor magasabb vérszintet eredményezett, mint a legmagasabb terápiás dózis.

Patkányoknál és majmoknál végzett ismételt dózisú, maximálisan hat hónap időtartamú toxicitási vizsgálatok nem mutattak oculotoxicitásra utaló jeleket. Kutyáknál a nagy per os adagok (≥ 60 mg/ttkg, ami már ≥ 20 mg/l plazmaszintet eredményezett), változásokat okoztak az elektro‑retinogramon és izolált esetben retinaatrófiát is észleltek.

Patkányoknál, nyulaknál és majmoknál végzett reprodukciós vizsgálatok arra utalnak, hogy a moxifloxacin átjut a placentán. Patkányoknál (per os és intravénás) és majmoknál (per os) végzett vizsgálatok nem utalnak arra, hogy a moxifloxacinnak akár teratogén, akár a termékenységet befolyásoló hatása lenne. Nyulaknál valamivel gyakrabban észleltek csigolya- és bordafejlődési rendellenességet, de csak olyan adagoknál, amelyek az anyára nézve egyértelműen toxikusak voltak (20 mg/ttkg intravénásan). Az emberi terápiás plazmakoncentrációnak megfelelő adag esetén majmoknál és nyulaknál az abortuszok incidenciájának megnövekedését észlelték. Patkányoknál az embereknél ajánlott dózisnál 63‑szor nagyobb dózisok alkalmazásával a magzatok csökkent testsúlyát, magasabb prenatalis elhalást és a terhesség időtartamának megnövekedését, valamint egyes hímnemű és nőnemű utódok spontán aktivitásának növekedését észlelték.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Tablettamag:

laktóz‑monohidrát

povidon K29/32

laktóz

kroszkarmellóz‑nátrium

vízmentes kolloid szilícium‑dioxid

magnézium‑sztearát

Filmbevonat:

Opadry Brown 03B86891:

hipromellóz 2910, 6 mPa·s

titán‑dioxid (E171)

makrogol 400

vörös vas‑oxid (E172)

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

3 év

6.4 Különleges tárolási előírások

Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

5 db, 7 db, 10 db vagy 14 db filmtabletta átlátszó PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban, dobozban.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés: (két keresztes)

Osztályozás: II. csoport

Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Vivanta Generics s.r.o.

Třtinová 260/1, Čakovice

196 00 Prague 9

Csehország

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-23556/01 5× PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban

OGYI-T-23556/02 7× PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban

OGYI-T-23556/03 10× PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban

OGYI-T-23556/04 14× PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2019. június 4.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2020. december 22.