Mulfinya 0,5 mg kemény kapszula alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Mulfinya 0,5 mg kemény kapszula

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

0,5 mg fingolimodot tartalmaz (hidroklorid formájában) 0,5 mg kemény kapszulánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Kemény kapszula (kapszula)

Kemény kapszula. Méret: a kemény kapszula kb. 15,9 mm hosszú.

Kemény kapszula, amelynek a barnás-narancssárga színű felső része és a fehér színű átlátszatlan alsó része is fekete tintával nyomtatott ‘MYLAN’ jelzés alatt ‘FD 0.5’ jelzéssel van ellátva.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

A Mulfinya betegségmódosító kezelésként önmagában javallott nagyon aktív relapszáló‑remittáló sclerosis multiplex kezelésére a következő felnőtt és 10 éves vagy annál idősebb gyermekek és serdülők esetében:

azon betegeknél, akiknél legalább egy teljes és megfelelő betegségmódosító terápiával történt kezelés ellenére a betegség nagyon aktív (a kivételekről is a kiürülési időkről lásd a 4.4 és az 5.1 pontot)

vagy

azon betegeknél, akiknél a relapszáló-remittáló sclerosis multiplex gyorsan súlyosbodik, azaz 2 vagy több funkcióvesztést okozó relapszus fordult elő egy év alatt, és 1 vagy több gadolínium‑dúsulással járó lézió volt az agyi MR‑vizsgálattal, vagy jelentős növekedés volt a T2 léziókban a legutóbbi MR-lelethez képest.

4.2 Adagolás és alkalmazás

A kezelést a sclerosis multiplex kezelésében tapasztalattal rendelkező orvosnak kell elkezdenie és felügyelnie.

Adagolás

Felnőtteknél a Mulfinya javasolt adagja naponta egyszer egy 0,5 mg‑os kapszula, szájon át bevéve.

Gyermekek és serdülők esetében (10 éves vagy annál idősebb) a javasolt adag a testsúlytól függ:

≤ 40 kg testtömegű gyermekek és serdülők esetében: naponta egyszer 0,25 mg, szájon át bevéve.

Vannak más, kisebb hatáserősségű fingolimod‑tartalmú gyógyszerek (például 0,25 mg-os kapszula).

A Mulfinya 0,5 mg kemény kapszula nem alkalmas ≤ 40 kg testtömegű gyermekek és serdülők kezelésére.

> 40 kg testtömegű gyermekeknek és serdülőknek naponta egyszer egy 0,5 mg‑os kapszula, szájon át bevéve.

Azon a gyermekek és serdülők esetében, akik a kezelést 0,25 mg‑os kapszulával kezdik, majd azt követően a stabil testsúlyuk 40 kg fölé nő, át kell állítani a 0,5 mg‑os kapszulára.

A naponta 0,25 mg‑ról 0,5 mg‑ra történő átállítás során az első adag bevételekor javasolt a kezelés megkezdésekor alkalmazott monitorozást elvégezni.

Az első dózis esetén ugyanaz a monitorozás javasolt, mint a kezelés elkezdésekor, ha a kezelést az alábbiak szerint megszakították:

1 vagy több napra a kezelés első 2 hete alatt.

több mint 7 napra a kezelés 3. és 4. hete alatt.

több mint 2 hétre legalább egy hónapnyi kezelés után.

Ha a kezelés megszakítása a fentieknél rövidebb ideig tart, akkor a kezelést a következő adaggal a tervezett szerint kell folytatni (lásd 4.4 pont).

Különleges betegcsoportok

Idősek

A Mulfinya‑t a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó kevés adat miatt a 65 éves és idősebb betegeknél óvatosan kell alkalmazni (lásd 5.2 pont).

Vesekárosodás

A fingolimodot a sclerosis multiplex miatt végzett pivotális vizsgálatokban vesekárosodásban szenvedő betegeknél nem vizsgálták. A klinikai farmakológiai vizsgálatok alapján az enyhétől súlyosig terjedő mértékben beszűkült veseműködésű betegeknél a dózis módosítása nem szükséges.

Májkárosodás

A fingolimodot a súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél (Child‑Pugh C stádium) tilos alkalmazni (lásd 4.3 pont). Noha az enyhén vagy közepes májkárosodásban szenvedő betegeknél a dózis módosítása nem szükséges, a kezelés elkezdésekor ezeknél a betegeknél elővigyázatosság szükséges (lásd 4.4 és 5.2 pont).

Gyermekek és serdülők

A Mulfinya biztonságosságát és hatásosságát 10 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok.

A 10–12 éves gyermekek esetében nagyon korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre (lásd 4.4, 4.8 és 5.1 pont).

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A Mulfinya étkezés közben vagy attól függetlenül is bevehető.(lásd 5.2 pont).

A kapszulákat mindig egészben kell lenyelni, nem szabad kinyitni.

4.3 Ellenjavallatok

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Immunhiányos szindróma.

Olyan betegek, akiknél fokozott az opportunista fertőzések kockázata, beleértve a legyengült immunrendszerű betegeket is (köztük azokat, akik jelenleg kapnak immunszuppresszív kezelést vagy azokat, akiknek az immunrendszere korábbi kezelés miatt gyengült le).

Súlyos, aktív fertőzések, aktív, krónikus fertőzések (hepatitis, tuberculosis).

Aktív malignus megbetegedések.

Súlyosan beszűkült májműködés (Child‑Pugh C stádium).

Az előző 6 hónapban myocardialis infarctusban (MI), instabil angina pectorisban, stroke‑ban/transiens ischaemiás attackban (TIA), dekompenzált szívelégtelenségben (ami kórházi kezelést igényel) vagy New York Heart Association (NYHA) III./IV. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegek (lásd 4.4 pont).

Az Ia osztályú vagy III. osztályú antiarrhythmiás gyógyszerekkel végzett antiarrhythmiás kezelést igénylő, súlyos szívritmuszavarokban szenvedő betegek (lásd 4.4 pont).

Másodfokú, Mobitz II típusú atrioventricularis (AV) blokkban vagy harmadfokú AV‑blokkban vagy sick sinus szindrómában szenvedő betegek, ha nincs pacemakerük (lásd 4.4 pont).

Olyan betegek, akiknek a kiindulási QTc‑távolságuk ≥ 500 msec (lásd 4.4 pont).

Terhesség során, illetve olyan fogamzóképes nőknek, akik nem alkalmaznak hatékony fogamzásgátlást (lásd 4.4 és 4.6 pont).

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Bradyarrhythmia

A fingolimod‑kezelés elkezdése a szívfrekvencia átmeneti csökkenését eredményezi, mely lassult atrioventricularis átvezetéssel is társulhat, beleértve az átmeneti, spontán megszűnő teljes AV‑blokkról szóló izolált jelentéseket (lásd 4.8 és 5.1 pont).

Az első adag után a szívfrekvencia csökkenése egy órán belül elkezdődik, és 6 órán belül a legkifejezettebb. Ez a gyógyszerbevételt követő hatás a következő napokban is fennáll, bár rendszerint enyhébb mértékben, és a következő hetekben általában csökken. Az adagolás folytatása mellett az átlagos szívfrekvencia egy hónapon belül visszatér a kiindulási szintre. Ugyanakkor egyes betegeknél előfordulhat, hogy a szívfrekvencia az első hónap végére nem tér vissza a kiindulási szintre. A vezetési zavarok jellemző módon átmenetiek és tünetmentesek voltak. A kezelésükre általában nem volt szükség, és a kezelés első 24 óráján belül megszűntek. Ha szükséges, a szívfrekvencia fingolimod által kiváltott csökkenése atropin vagy izoprenalin parenterális adagolásával visszafordítható.

A Mulfinya első dózisa előtt és 6 órával az után minden betegnél EKG‑vizsgálatot és vérnyomásmérést kell végezni. Minden betegnél óránkénti pulzusszám‑ és vérnyomásméréssel 6 órán keresztül monitorozni kell a bradycardia okozta panaszokat és tüneteket. Ez alatt a 6 órás időszak alatt folyamatos (valós idejű) EKG‑monitorozás javasolt.

A 0,25 mg‑ról 0,5 mg napi adagra történő átállítás során az első adag bevételekor javasolt a kezelés megkezdésekor alkalmazott óvintézkedéseket megtenni.

Amennyiben az adagolást követően bradyarrhythmiával összefüggő tünetek jelentkeznek, akkor megfelelő klinikai kezelést kell kezdeni, és a monitorozást a tünetek megszűnéséig folytatni kell. Amennyiben egy betegnél az első dózis monitorozásának ideje alatt gyógyszeres beavatkozásra van szükség, akkor egy egész éjszakán át tartó, egészségügyi intézményben végzett monitorozást kell kezdeni, és az első dózissal járó monitorozási stratégiát a Mulfinya második dózisa után is meg kell ismételni.

Ha a szívfrekvencia az első dózis beadása óta a 6. órában a legalacsonyabb (ami arra utal, hogy lehet, hogy a szívre gyakorolt maximális farmakodinámiás hatás még nem alakult ki), akkor a monitorozást legalább 2 órával meg kell hosszabbítani, mindaddig, amíg a pulzusszám újra emelkedni nem kezd. Ezenkívül, ha 6 óra múlva a percenkénti szívfrekvencia felnőtteknél < 45, 12 éves, vagy annál idősebb gyermekeknél < 55, illetve 10 és 12 éves kor közötti gyermekeknél < 60, vagy az EKG újonnan kialakuló másodfokú vagy magasabb fokú AV‑blokkot vagy ≥ 500 ms‑os QTc‑távolságot mutat, akkor hosszabb ideig tartó monitorozást (legalább az egész éjszakán át tartó monitorozást) kell végezni, mindaddig, amíg ezek az eltérések meg nem szűnnek. Bármikor megjelenő harmadfokú AV‑blokk szintén hosszabb ideig tartó monitorozást (legalább az egész éjszakán át tartó monitorozást) indokol.

A szívfrekvenciára és az atrioventricularis átvezetésre gyakorolt hatások a Mulfinya‑kezelés ismételt elkezdésekor újra visszatérhetnek a Mulfinya‑kezelés megkezdése óta eltelt idő és a megszakítás hosszától függően. Az első dózis esetén ugyanaz a monitorozás javasolt, mint a kezelés elkezdésekor, ha a kezelést az alábbiak szerint megszakították (lásd 4.2 pont):

Nagyon ritka esetekben T‑hullám inverzióról számoltak be a fingolimoddal kezelt felnőtt betegeknél. T‑hullám inverzió esetén a gyógyszert felíró orvosnak meg kell győződnie arról, hogy nincsenek társuló, myocardialis ischaemiára utaló panaszok vagy tünetek. Myocardialis ischaemia gyanúja esetén kardiológus tanácsának kikérése javasolt.

A súlyos ritmuszavarok vagy a jelentős bradycardia kockázata miatt a Mulfinya nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknek sino‑atrialis blokkja van, az anamnézisében tünetekkel járó bradycardia, visszatérő ájulás vagy szívleállás szerepel, vagy olyan betegeknél, akiknél a QT‑távolság jelentősen megnyúlt (QTc > 470 msec [felnőtt nők], QTc > 460 msec [leánygyermekek] vagy > 450 msec [felnőtt férfiak és fiúgyermekek]), nem beállított hypertonia vagy súlyos alvási apnoe szerepel (lásd még 4.3 pont). Az ilyen betegeknél a Mulfinya‑kezelés csak akkor mérlegelhető, ha a várható előnyök meghaladják a lehetséges kockázatokat, és a kezelés megkezdése előtt a legmegfelelőbb monitorozás meghatározása érdekében kardiológus tanácsát kérik. A kezelés megkezdéséhez legalább az egész éjszakán át tartó, meghosszabbított monitorozás javasolt (lásd még 4.5 pont).

A Mulfinya‑t nem vizsgálták olyan arrhythmiás betegeknél, akiknek az Ia osztályba (pl. kinidin, dizopiramid) vagy a III. osztályba (pl. amiodaron, szotalol) tartozó antiarrhythmiás gyógyszerekkel végzett kezelésre volt szükségük. A bradycardiás betegeknél az Ia osztályba és a III. osztályba tartozó antiarrhythmiás gyógyszerekkel végzett kezelés torsades de pointes esetekkel társult (lásd 4.3 pont).

A fingolimoddal szerzett tapasztalat korlátozott az olyan betegeknél, akik egyidejűleg béta‑blokkolókkal, pulzusszámcsökkentő kalciumcsatorna‑blokkolókkal (például verapamil vagy diltiazem) vagy más, olyan hatóanyagokkal végzett kezelést kapnak, amelyek csökkenthetik a szívfrekvenciát (pl. ivabradin, digoxin, antikolinészteráz szerek vagy pilokarpin). Mivel a Mulfinya‑kezelés elkezdése is a szívfrekvencia lassulásával jár (lásd még 4.8 pont, Bradyarrhythmia), ezen hatóanyagok egyidejű alkalmazása a Mulfinya elkezdésével súlyos bradycardiával és szívblokkal társulhat. A szívfrekvenciára gyakorolt potenciális additív hatása miatt a Mulfinya‑kezelést nem szabad elkezdeni olyan betegeknél, akiket egyidejűleg ezekkel a hatóanyagokkal kezelnek (lásd még 4.5 pont). Az ilyen betegeknél a Mulfinya‑kezelés csak akkor mérlegelhető, ha a várható előnyök meghaladják a lehetséges kockázatokat. A Mulfinya‑kezelés mérlegelésekor a kezelés megkezdése előtt kardiológus tanácsát kell kérni egy, a szívfrekvenciát nem csökkentő gyógyszerre történő átállítást illetően. Ha a szívfrekvenciát csökkentő gyógyszert nem lehet abbahagyni, az első dózis megfelelő monitorozásának meghatározása érdekében kardiológus tanácsát kell kérni, legalább az egész éjszakán át tartó, meghosszabbított monitorozás javasolt (lásd még 4.5 pont).

QT‑távolság

A QT‑távolságnak az 1,25 vagy 2,5 mg‑os fingolimod dózisok mellett kialakult dinamikus egyensúlyi állapotban – amikor a negatív chronotrop hatás még fennállt – történt alapos vizsgálatában a fingolimod‑kezelés a QTcI ( egyénileg korrigált QT-szakasz [individual-specific QT])-megnyúlását idézte elő, ≤ 13,0 ms‑os 90%‑os konfidencia intervallum felső határértékkel. A fingolimod és a QTcI megnyúlás között nincs dózis- vagy expozíció‑válasz összefüggés. Nincs egyértelmű jel arra, hogy a fingolimod‑kezelés a QTcI eltérés gyakoribb előfordulásával, annak abszolút vagy a kiindulási értékhez viszonyított változásával járna.

Ennek a felismerésnek a klinikai jelentősége nem ismert. A sclerosis multiplex miatt végzett vizsgálatokban nem észleltek a QTc‑távolság megnyúlására gyakorolt, klinikailag jelentős hatásokat, de a klinikai vizsgálatokba nem vontak be olyan betegeket, akiknél fennállt a QT‑távolság megnyúlásának veszélye.

Azoknál a betegeknél, akiknek releváns kockázati tényezőik vannak, mint amilyen a hypokalaemia vagy a QT‑távolság veleszületett megnyúlása, legjobb elkerülni azokat a gyógyszereket, amelyek megnyújthatják a QTc‑távolságot.

Immunszuppresszív hatások

A fingolimodnak immunszuppresszív hatása van, ami a betegeket fertőzés kockázatára predisponálja, beleértve az opportunista fertőzéseket is, amelyek végzetes kimenetelűek is lehetnek, és növeli a lymphomák és egyéb malignitások, különösen a cutan malignitások kialakulásának kockázatát. Az orvosoknak körültekintően monitorozniuk kell a betegeket, különösen azokat, akiknek kísérőbetegségeik vannak, vagy ismert kockázati tényezők állnak fent náluk, mint például a korábbi immunszuppresszív kezelés. Ilyen kockázat gyanúja esetén az orvosnak mindig a konkrét esetet megvizsgálva a kezelés abbahagyását kell mérlegelnie (lásd még 4.4 pont, „Fertőzések” és „Bőrdaganatok”, és 4.8 pont, „Lymphomák”).

Fertőzések

A fingolimod egyik alapvető farmakodinámiás hatása a perifériás lymphocyta‑szám dózisfüggő csökkentése a kiindulási érték 20‑30%‑ára. Ez a lymphocyták lymphoid szövetbe történő reverzibilis szekvesztrációjának a következménye (lásd 5.1 pont).

A fingolimod ‑kezelés megkezdése előtt friss (azaz 6 hónapon belüli vagy a korábbi kezelés abbahagyása utáni) teljes vérképnek kell rendelkezésre állnia. A kezelés alatt, a 3. hónapban, és azután legalább évenként, valamint a fertőzésre utaló tünetek esetén a teljes vérkép rendszeres időközönként végzett vizsgálata is javasolt. Ha a 0,2 × 109/l alatti abszolút lymphocyta‑szám megerősítésre került, akkor annak normalizálódásáig a kezelést meg kell szakítani, mert a klinikai vizsgálatok alatt az olyan betegeknél, akiknél az abszolút lymphocyta‑szám < 0,2 × 109/l volt, megszakították a fingolimod‑kezelést.

A súlyos, aktív fertőzésben szenvedő betegek Mulfinya‑kezelésének elkezdését a fertőzés megszűnéséig halasztani kell.

A Mulfinya immunrendszeri hatásai növelhetik a fertőzések, köztük az opportunista fertőzések kockázatát (lásd 4.8 pont). Ezért a kezelés ideje alatt fertőzés tüneteit mutató betegeknél hatékony diagnosztikai és terápiás stratégiákat kell alkalmazni. Egy olyan, feltételezett fertőzésben szenvedő beteg vizsgálatakor, ami súlyos lehet, mérlegelendő a fertőzések kezelésében jártas orvoshoz történő beutalás. A Mulfinya‑t kapó betegeket arra kell utasítani, hogy a kezelés alatt azonnal jelentsék kezelőorvosuknak a fertőzések tüneteit.

A Mulfinya felfüggesztését kell mérlegelni, ha egy betegnél súlyos fertőzés alakul ki, és a kezelés ismételt elkezdése előtt a haszon‑kockázat arányt mérlegelni kell.

A kezelés abbahagyását követően a fingolimod eliminációja akár két hónapig is eltarthat, ezért a fertőzésekre ezalatt az időszak alatt mindvégig oda kell figyelni. A betegeket utasítani kell arra, hogy a fingolimod-kezelés abbahagyása után még legfeljebb 2 hónapig jelentsék a fertőzésre utaló tüneteket.

Herpesvirus okozta fertőzés

A fingolimod-kezelés során előfordultak herpes simplex és varicella zoster vírus okozta encephalitis, meningitis vagy meningoencephalitis súlyos, életet veszélyeztető, és néhányszor végzetes kimenetelű esetei. Ezek bármikor bekövetkezhettek a kezelés ideje alatt. Herpes okozta encephalitis, meningitis vagy meningoencephalitis esetén abba kell hagyni a fingolimod alkalmazását és megfelelő kezelést kell adni az adott fertőzés ellen.

A Mulfinya-kezelés megkezdése előtt értékelni kell a betegek varicella (bárányhimlő) elleni immunitását. Ajánlott, hogy a Mulfinya-kezelés megkezdése előtt a kórtörténetben egészségügyi szakember által igazoltan szereplő bárányhimlő, vagy a varicella elleni vakcinával dokumentáltan megtörtént teljes oltási sorozat hiányában a betegek varicella zoster vírus (VZV) ellenes antitest vizsgálaton menjenek keresztül. Antitest-negatív betegeknél a Mulfinya-kezelés megkezdése előtt teljes varicella oltási sorozat beadása ajánlott (lásd 4.8 pont). A Mulfinya-kezelés megkezdését 1 hónappal el kell halasztani annak érdekében, hogy a vakcináció hatása teljes mértékben kialakuljon.

Cryptococcus meningitis

A forgalomba hozatalt követően cryptococcus okozta meningitis (egy gombás fertőzés) olykor végzetes kimenetelű eseteit jelentették, körülbelül 2‑3 éves kezelés után, jóllehet a pontos kapcsolat a kezelés időtartamával nem ismert (lásd 4.8 pont). Azoknak a betegeknek, akiknek a panaszaik és tüneteik cryptococcus meningitisre utalnak (pl. fejfájás, amit mentális változások, például zavartság, hallucinációk és/vagy személyiségváltozások kísérnek), azonnali diagnosztikus vizsgálaton kell átesniük. Ha cryptococcus meningitist diagnosztizálnak, a fingolimod adását fel kell függeszteni, és megfelelő kezelést kell kezdeni. Ha a fingolimod adásának ismételt elkezdése indokolt, akkor multidiszciplináris konzíliumot (pl. infektológussal) kell kezdeményezni.

Progresszív multifokális leukoencephalopathia

A forgalomba hozatali engedély megadása óta a fingolimod‑kezelés alatt progresszív multifokális leukoencephalopathiáról (PML) számoltak be (lásd 4.8 pont). A progresszív multifokális leukoencephalopathia egy, a John Cunningham vírus (JCV) által okozott opportunista fertőzés, ami végzetes kimenetelű lehet, vagy súlyos fogyatékosságot eredményezhet. A PML‑esetek körülbelül 2‑3 éves monoterápia után fordultak elő, előzetes natalizumab‑expozíció nélkül. Bár úgy tűnik, hogy a becsült kockázat az idő során összeadódó expozícióval arányosan emelkedik, a kezelés időtartamával való pontos összefüggés nem ismert. További PML‑esetek fordultak elő olyan betegeknél, akiket korábban natalizumabbal kezeltek, melynek ismert a PML‑lel való kapcsolata. A progresszív multifokális leukoencephalopathia csak JCV‑fertőzés jelenlétében fordul elő. Ha JCV‑vizsgálatot végeznek, figyelembe kell venni, hogy a lymphopenia hatását a JCV‑ellenes antitest vizsgálat pontosságára fingolimoddal kezelt betegeknél nem vizsgálták. Megjegyzendő az is, hogy a negatív JCV‑ellenes antitest vizsgálat nem zárja ki egy későbbi JCV‑fertőzés lehetőségét. A fingolimod‑kezelés elkezdése előtt referenciaként egy kiindulási MR-leletnek kell hogy rendelkezésre álljon (rendszerint 3 hónapnál nem régebbi). Lehetséges, hogy MR-vizsgálattal már a klinikai jelek vagy tünetek előtt észlelhető az állapot kialakulása. A rutinszerűen végzett MR alkalmával (a nemzeti és helyi ajánlásoknak megfelelően) az orvosoknak figyelniük kell a PML‑re utaló léziókra. Az olyan betegeknél, akiknél a PML kockázatát emelkedettnek vélik, MR‑t vehetnek fontolóra a fokozott elővigyázatosság részeként. Fingolimoddal kezelt betegeknél MR‑vizsgálati eredmények és JCV DNS-re pozitív cerebrospinalis folyadék alapján tünetmentes PML eseteiről számoltak be. Progresszív multifokális leukoencephalopathia gyanúja esetén az MR vizsgálatot diagnosztikus célból azonnal el kell végezni, és a fingolimod‑kezelést a PML kizárásáig fel kell függeszteni.

Humán papillomavírus fertőzés

A forgalomba hozatalt követően a fingolimod‑kezeléssel összefüggésben humán papillomavírus (HPV) fertőzésről, ezen belül papilloma, dysplasia, szemölcsök és HPV‑vel összefüggő daganatos betegség kialakulásáról számoltak be. A fingolimod immunszuppresszív tulajdonságai miatt fontolóra kell venni a HPV elleni oltás beadását a fingolimod‑kezelés megkezdése előtt, az oltással kapcsolatos ajánlásokat figyelembe véve. A szokásos gyakorlatnak megfelelő rákszűrés, így Papanicolau‑teszt elvégzése javasolt.

Macula oedema

Vizuális tünetekkel járó vagy anélküli macula oedemát a 0,5 mg fingolimoddal kezelt betegek 0,5%‑ánál jelentettek, túlnyomórészt a kezelés első 3‑4 hónapja alatt (lásd 4.8 pont). Ezért a kezelés megkezdése után 3‑4 hónappal szemészeti vizsgálat javasolt. Ha a betegek a kezelés ideje alatt bármikor látászavarokról számolnak be, a fundus és ezen belül a macula vizsgálatát is el kell végezni.

Azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében uveitis szerepel, illetve a diabetes mellitusos betegeknél fokozott a macula oedema kockázata (lásd 4.8 pont). A Mulfinya‑t egyidejűleg diabetes mellitusban is szenvedő sclerosis multiplexes betegeknél nem vizsgálták. A sclerosis multiplexben szenvedő diabetes mellitusos betegeknél vagy azoknál, akiknek az anamnézisében uveitis szerepel, javasolt, hogy a kezelés megkezdése előtt szemészeti vizsgálaton essenek át, és a kezelés ideje alatt kontrollvizsgálatok történjenek náluk.

A macula oedemás betegeknél a fingolimod‑kezelés folytatását nem értékelték. Ha egy betegnél macula oedema alakul ki, akkor a Mulfinya elhagyása javasolt. A Mulfinya‑kezelésnek a macula oedema megszűnését követő esetleges újrakezdésével kapcsolatos döntéskor az adott beteg esetén figyelembe kell venni a potenciális előnyöket és kockázatokat.

Májkárosodás

Emelkedett májenzimszint (különösen glutamát-piruvát transzamináz- [GPT vagy ALAT]), de ezen kívül gamma‑glutamiltranszferáz (GGT) glutamát-oxálacetát transzamináz- [GOT vagy ASAT]) értékeket jelentettek fingolimod‑kezelésben részesült sclerosis multiplexes betegeknél. Beszámoltak néhány olyan esetről is, amelyekben májátültetést igénylő akut májelégtelenség és klinikailag jelentős májkárosodás következett be. Májkárosodásra utaló jelek – például jelentősen megemelkedett szérum májenzimszint és emelkedett összbilirubinszint – már akár tíz nappal az első adagot követően kialakultak, és ezekről tartós alkalmazást követően is beszámoltak. A klinikai vizsgálatok alatt a 0,5 mg fingolimoddal kezelt betegeknél a GPT‑szint normálérték felső határának 3‑szorosát elérő vagy azt meghaladó emelkedése a placebóval kezelt betegek 1,9%‑áho z képest a felnőtt betegek 8,0%‑ánál fordult elő. A normálérték felső határának 5‑szörös emelkedése a fingolimodot kapó betegek 1,8%‑ánál és a placebót kapó betegek 0,9%‑ánál alakult ki. A klinikai vizsgálatok során abbahagyták a fingolimod adását, ha az emelkedés meghaladta a normálérték felső határának 5‑szörösét. A hepaticus transzaminázok szintjének ismételt emelkedése a kezelés újbóli elkezdésekor a betegek egy részénél ismét kialakult, ami alátámasztja a fingolimoddal való összefüggést. Klinikai vizsgálatok során a transzaminázok szintjének emelkedése a kezelés alatt bármikor előfordult, bár a legtöbbször ez az első 12 hónapon belül történt. A szérum transzaminázszintek a fingolimod szedésének abbahagyását követően kb. 2 hónapon belül normalizálódtak.

A fingolimodot nem vizsgálták olyan betegeknél, akiknek súlyos (Child-Pugh C stádium), már meglévő májkárosodásuk volt, és a gyógyszert az ilyen betegeknél nem szabad alkalmazni (lásd 4.3 pont).

A fingolimod immunszuppresszív tulajdonságai miatt az aktív vírusos hepatitisben szenvedő betegeknél a kezelés elkezdését annak megszűnéséig halasztani kell.

A Mulfinya‑kezelés elkezdése előtt nem túl régi (azaz 6 hónapon belüli) transzamináz- és bilirubinszint eredménynek kell rendelkezésre állnia. Klinikai tünetek hiányában a hepaticus transzaminázok szintjét a kezelés 1., 3., 6., 9. és 12. hónapjában, majd azt követően rendszeres időközönként monitorozni kell. Ha a hepaticus transzaminázok szintje a normálérték felső határának ötszöröse fölé emelkedik, akkor gyakoribb ellenőrzést kell végezni, beleértve a szérum bilirubinszint és az alkalikus-foszfatázszint (ALP) mérését is. A normálérték felső határának ötszörösét meghaladó hepaticus transzamináz‑szint ismételt igazolásakor a Mulfinya‑kezelést abba kell hagyni, és csak akkor lehet újra elkezdeni, ha a hepaticus transzaminázok szintje normalizálódott.

A kezelés elkezdése előtt nem túl régi (azaz 6 hónapon belüli) transzamináz- és bilirubinszint eredménynek kell rendelkezésre állnia. Klinikai tünetek hiányában a hepaticus transzaminázok szintjét és a szérum bilirubinszintjét a kezelés 1., 3., 6., 9. és 12. hónapjában, majd azt követően rendszeres időközönként ellenőrizni kell a fingolimod abbahagyása után 2 hónapig. Klinikai tünetek hiányában, ha a hepaticus transzaminázok szintje meghaladja a normálérték felső határának 3-szorosát, de elmarad annak 5-szörösétől, és a szérum bilirubinszintje nem emelkedett, gyakoribb monitorozást kell végezni, beleértve a szérum bilirubinszint és az alkalikus foszfatáz (ALP) szintjének meghatározását. Ennek célja megállapítani azt, hogy bekövetkezik-e további emelkedés, illetve tisztázni, hogy fennáll-e valamilyen alternatív ok a májműködési zavar hátterében. Amennyiben a hepaticus transzaminázok szintje legalább 5-szörösen meghaladja a normálérték felső határát, illetve ha legalább 3-szorosan meghaladja azt, és emellett a szérum bilirubinszintje is bármekkora mértékben megnő, abba kell hagyni a fingolimod alkalmazását. A májműködés monitorozását folytatni kell. Ha a szérumszintek visszatérnek a normáltartományba (beleértve azt az esetet is, ha kiderül, hogy egyéb ok állt a májműködési zavar hátterében), a beteg alapos előny-kockázat értékelése alapján újra lehet kezdeni a fingolimod alkalmazását.

Azoknál a betegeknél, akiknél májműködési zavarra utaló tünetek jelentkeznek, mint például a megmagyarázhatatlan hányinger, hányás, hasi fájdalom, fáradtság, étvágytalanság vagy icterus és/vagy sötét vizelet, a májenzimek és a bilirubin szintjét haladéktalanul ellenőrizni kell, és a kezelést abba kell hagyni, ha jelentős májkárosodás igazolódik. A kezelést mindaddig nem szabad folytatni, amíg meg nem határozzák, milyen valószínűsíthető alternatív ok állhat a májkárosodás jelei és tünetei mögött.

Noha nincs arra utaló adat, hogy a Mulfinya‑t szedő, már fennálló májbetegségben szenvedő betegeknél magasabb az emelkedett májfunkciós értékek kialakulásának a kockázata, a Mulfinya‑t óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek az anamnézisében jelentős májbetegség szerepel.

A vérnyomásra gyakorolt hatások

Azokat a betegeket, akiknek gyógyszeresen nem beállított hypertoniája volt, kizárták a forgalomba hozatalt megelőző klinikai vizsgálatokban való részvételből, és a nem beállított magas vérnyomású betegek Mulfinya‑kezelésekor különös elővigyázatosság szükséges.

A sclerosis multiplex miatt végzett klinikai vizsgálatokban a 0,5 mg fingolimoddal kezelt betegeknél a szisztolés vérnyomás átlagos emelkedése megközelítőleg 3 Hgmm, míg a diasztolés vérnyomásé kb. 1 Hgmm volt, amit először mintegy 1 hónappal a kezelés megkezdését követően mutattak ki, és ami a kezelés folytatásakor fennmaradt. A két évig tartó, placebo‑kontrollos vizsgálatban a nemkívánatos eseményként jelentkező magas vérnyomásról a 0,5 mg fingolimodot kapó betegek 6,5%‑ánál és a placebót kapó betegek 3,3%‑ánál számoltak be. Ezért a Mulfinya‑kezelés alatt a vérnyomást rendszeresen ellenőrizni kell.

Légzőrendszeri hatások

A fingolimod‑kezelés mellett a forszírozott exspirációs volumen (FEV1) és a szén‑monoxid diffúziós kapacitás értékekben észlelt csekély, dózisfüggő csökkenés az első hónapban kezdődött, majd azt követően nem változott. A Mulfinya‑t a súlyos légzőszervi megbetegedésben, pulmonális fibrosisban és krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni (lásd még 4.8 pont).

Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma

A klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követően posterior reverzibilis encephalopathia szindróma (PRES) ritka eseteit jelentették a 0,5 mg‑os dózissal (lásd 4.8 pont). A jelentett tünetek közé tartozott a hirtelen kezdődő súlyos fejfájás, émelygés, hányás, megváltozott mentális állapot, látászavarok és görcsrohamok. A PRES tünetei általában reverzibilisek, de ischaemiás stroke‑hoz vagy agyvérzéshez is vezethetnek. A diagnózis és a kezelés késlekedése maradandó neurológiai következményekkel járhat. Ha a PRES gyanúja felmerül, a Mulfinya‑kezelést abba kell hagyni.

Korábbi kezelés immunszuppresszív és immunmoduláló gyógyszerekkel

Nem végeztek vizsgálatokat a fingolimod hatásosságának és biztonságosságának értékelésére olyan esetekben, amikor a betegeket teriflunomidról, dimetil‑fumarátról vagy alemtuzumabról állították át fingolimodra. Az additív immunológiai hatás elkerülése, és egyúttal a betegség reaktiváció kockázatának minimalizálása érdekében az egyéb betegségmódosító terápiáról fingolimodra való átállítás esetén figyelembe kell venni az adott gyógyszer felezési idejét és hatásmódját. A Mulfinya alkalmazásának megkezdése előtt teljes vérképvizsgálat elvégzése ajánlott annak biztosítása érdekében, hogy a korábbi kezelés immunológiai hatásai (pl. cytopenia) már megszűntek.

A fingolimod-kezelés általában elkezdhető közvetlenül az interferon-, illetve a glatiramer‑acetát alkalmazásának befejezése után. A dimetil‑fumarát esetében a kimosási időszaknak elegendő hosszúnak kell lennie ahhoz, hogy a teljes vérkép normalizálódjon, mielőtt a Mulfinya‑kezelés megkezdődik.

A natalizumab hosszú felezési ideje miatt az elimináció általában 2‑3 hónapig tart a kezelés abbahagyását követően. A teriflunomid szintén lassan eliminálódik a plazmából. Gyorsított eliminációs eljárás alkalmazása nélkül a teriflunomid plazma clearance‑e több hónaptól 2 évig is eltarthat. Gyorsított eliminációs eljárás alkalmazása (a teriflunomid alkalmazási előírásában leírt módon) ajánlott, vagy ennek alternatívájaként a kiürülési időtartam nem lehet rövidebb, mint 3,5 hónap. Tekintettel az esetleges egyidejű immunológiai hatásokra, óvatosság ajánlott, amikor a betegeket natalizumabról vagy teriflunomidról állítják át fingolimodra.

Az alemtuzumabnak jelentős és tartós immunszuppresszív hatásai vannak. Mivel e hatások tényleges időtartama nem ismert, nem ajánlott a fingolimod‑kezelés indítása az alemtuzumab‑kezelés után, kivéve, ha ennek előnyei egyértelműen meghaladják a kockázatokat az adott beteg esetében.

Gondos mérlegelést követően kell döntést hozni a kortikoszteroidokkal végzett tartós egyidejű kezelésről.

Egyidejű alkalmazás potens CYP450‑induktorokkal

A fingolimod és potens CYP450‑induktorok kombinációját óvatosan kell alkalmazni. Közönséges orbáncfűvel való egyidejű alkalmazása nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Malignitások

Bőrmalignitások

A fingolimodot kapó betegeknél basalsejtes carcinomáról (BCC) és más bőrdaganatokról, köztük malignus melanomáról, laphámsejtes carcinomáról, Kaposi‑sarcomáról és Merkel‑sejtes carcinomáról számoltak be (lásd 4.8 pont). A bőrléziók figyelése indokolt, és a kezelés elkezdésekor, és ezután a klinikai kép függvényében 6–12 havonta a bőr orvosi vizsgálata javasolt. Gyanús léziók észlelésekor a beteget bőrgyógyászhoz kell utalni.

Mivel fennáll a malignus bőrdaganatok kialakulásának potenciális kockázata, a fingolimoddal kezelt betegeket óvatosságra kell inteni, hogy fényvédelem nélkül kerüljék a napfényt. Ezek a betegek nem kaphatnak egyidejűleg UV‑B sugárzással végzett fototerápiát vagy PUVA‑fotokemoterápiát.

Lymphomák

A klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követően beszámoltak lymphoma eseteiről (lásd 4.8 pont). A bejelentett esetek heterogén jellegűek voltak, főleg non‑Hodgkin lymphoma – beleértve a B‑sejtes és T‑sejtes lymphomákat is – fordult elő. Bőr eredetű T‑sejtes lymphoma (mycosis fungoides) eseteit is megfigyelték. Egy esetben végzetes, Epstein–Barr‑vírus (EBV) -pozitív B‑sejtes lymphomát is észleltek. Lymphoma gyanúja esetén abba kell hagyni a fingolimod alkalmazását.

Fogamzóképes nők

A magzatra gyakorolt kockázat miatt a fingolimod alkalmazása ellenjavallt terhesség alatt és azoknál a fogamzóképes nőknél, akik nem alkalmaznak hatékony fogamzásgátlást. A kezelés megkezdése előtt tájékoztatni kell a fogamzóképes nőket a magzatra gyakorolt kockázatról, negatív terhességi teszttel kell rendelkezniük, és hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk a kezelés időtartama alatt, valamint a kezelés befejezését követően még 2 hónapon keresztül (lásd 4.3 és 4.6 pont, valamint az orvosoknak szóló információs csomagban szereplő tájékoztatást).

Tumefaktív léziók

A relapszáló sclerosis multiplexhez társuló tumefaktív léziók ritka esetit jelentették a forgalomba hozatalt követően. Súlyos relapszus esetén MRI vizsgálatot kell végezni, a tumefaktív léziók kizárása érdekében. Az egyén előny‑kockázatának értékelése alapján minden egyes esetben mérlegelni kell a fingolimod‑kezelés megszakítását.

A betegségaktivitás visszatérése (rebound) a fingolimod‑kezelés megszakítása után

A forgalomba hozatalt követően a fingolimod leállításakor ritkán a betegség súlyos exacerbációja fordult elő egyes betegeknél. Ezt általában a fingolimod leállítását követő 12 héten belül figyelték meg, de a fingolimod‑kezelés megszakítását követően akár 24 hétig is beszámoltak róla. Ezért a fingolimod‑terápia leállítása során óvatosság javasolt. Amennyiben a fingolimod‑kezelés leállítását szükségesnek ítélik meg, tekintetbe kell venni a kivételesen magas betegségaktivitás kiújulásának kivételesen magas arányát, a betegeknél figyelni kell az erre utaló jelek és tünetek kialakulását, és szükség esetén megfelelő kezelést kell elindítani (lásd alább „A kezelés leállítása”).

A kezelés leállítása

Ha a Mulfinya‑kezelés leállítására vonatkozó döntés születik, a felezési idő alapján a fingolimod keringésből történő kiürüléséhez 6 hetes kezelésmentes időszak szükséges (lásd 5.2 pont). A lymphocyta‑szám a kezelés leállítása után 1‑2 hónapon belül fokozatosan visszatér a normál tartományba a legtöbb betegnél (lásd 5.1 pont), bár egyes betegeknél a teljes visszatérés jelentősen hosszabb időt vehet igénybe. Ez alatt az időszak alatt más kezeléseknek az elkezdése egyidejű fingolimod‑expozíciót fog eredményezni. Immunszuppresszánsoknak a Mulfinya abbahagyása után röviddel történő alkalmazása az immunrendszerre gyakorolt additív hatáshoz vezethet, ezért elővigyázatosság javasolt.

A rebound kockázata miatt elővigyázatosság javasolt a fingolimod‑terápia abbahagyásakor is (lásd fentebb: „A betegségaktivitás visszatérése (rebound) a fingolimod‑kezelés megszakítása után”). Ha a Mulfinya abbahagyását szükségesnek tartják, a betegeknél ez idő alatt monitorozni kell az esetleges reboundra utaló jeleket.

Szerológiai vizsgálatokra gyakorolt zavaró hatás

Mivel a fingolimod a másodlagos lymphoid szervek felé történő redistribúció következtében csökkenti a vérben a lymphocyta-számot, ezért a Mulfinya-nal kezelt betegeknél a perifériás lymphocyta-szám nem használható fel a lymphocyta altípusok státuszának meghatározására. A keringő lymphocyták számának csökkenése miatt a keringő mononuclearis sejtekkel kapcsolatos laboratóriumi vizsgálatok elvégzéséhez nagyobb mennyiségű vér szükséges.

Gyermekek és serdülők

A biztonságossági profil gyermekgyógyászati betegeknél hasonló a felnőttekéhez, így a felnőttek esetében érvényes figyelmeztetések és óvintézkedések a gyermekgyógyászati betegekre is alkalmazandók.

A Mulfinya gyermekgyógyászati betegek részére történő felírásánál az alábbiakat kell különösen figyelembe venni:

Az első adag alkalmazásakor követni kell az óvintézkedéseket (lásd fent a „Bradyarrhythmia” c. részt). A 0,25 mg‑ról 0,5 mg napi adagra történő átállítás során az első adag bevételekor javasolt a kezelés megkezdésekor alkalmazott óvintézkedéseket megtenni.

A D2311 jelzésű, kontrollos, gyermekgyógyászati vizsgálatban arról számoltak be, hogy nagyobb gyakorisággal fordultak elő görcsrohamok, szorongás, lehangoltság és depresszió a fingolimoddal kezelt betegeknél, mint az interferon béta‑1a‑val kezelt betegeknél. Ebben az alcsoportban óvatosan kell eljárni (lásd 4.8 pont, „Gyermekek és serdülők” rész).

A bilirubinszint enyhe növekedését figyelték meg a fingolimodot kapó gyermekgyógyászati betegeknél.

Gyermekek és serdülőkorú betegeknél javasolt az érvényben lévő oltási rendnek megfelelő összes oltás beadása a Mulfinya‑kezelés megkezdése előtt (lásd fent a „Fertőzések” c. részt).

A 10–12 év közötti, 40 kg alatti vagy < 2 Tanner‑stádiumú gyermekek esetében nagyon korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre (lásd 4.8 és 5.1 pont). A klinikai vizsgálatból származó, korlátozott ismeretek miatt ezekben az alcsoportokban elővigyázatosság szükséges.

Gyermekek és serdülők esetében hosszú távú biztonságossági adatok nem állnak rendelkezésre.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Daganatellenes, immunmoduláló vagy immunszuppresszív kezelések

Az additív immunrendszeri hatások kockázata miatt daganatellenes, immunmoduláló vagy immunszuppresszív terápiákat nem szabad a fingolimoddal egyidejűleg alkalmazni (lásd 4.3 és 4.4 pont).

Akkor is elővigyázatosság szükséges, amikor a betegeket immunrendszeri hatásokkal bíró hosszú hatású kezelésekről, például natalizumabról, teriflunomidról vagy mitoxantronról állítják át (lásd 4.4 pont). A sclerosis multiplex miatt végzett klinikai vizsgálatokban a relapszusoknak kortikoszteroidokkal történő, rövid ideig tartó egyidejű kezelése nem járt a fertőzések arányának növekedésével.

Vakcináció

A Mulfinya‑kezelés ideje alatt és utána legfeljebb 2 hónapig előfordulhat, hogy az oltás kevésbé hatásos. Élő, attenuált kórokozókat tartalmazó vakcinák alkalmazása a fertőzések kockázatát hordozhatja, ezért azt kerülni kell (lásd 4.4 és 4.8 pont).

Bradycardiát indukáló hatóanyagok

A fingolimodot atenolollal és diltiazemmel kombinációban vizsgálták. Amikor a fingolimodot egy egészséges önkénteseken végzett interakciós vizsgálatban atenolollal együtt alkalmazták, a szívfrekvencia további 15%‑os csökkenése lépett fel a fingolimod‑kezelés megkezdésekor, de ezt a hatást a diltiazem esetén nem észlelték. A béta‑blokkolókat vagy a szívfrekvenciát esetleg csökkentő egyéb hatóanyagokat, például az Ia és a III. osztályba tartozó antiarrhythmiás gyógyszereket, kalciumcsatorna‑blokkolókat (például verapamilt vagy diltiazemet), ivabradint, digoxint, antikolinészteráz szereket vagy pilokarpint kapó betegeknél a szívfrekvenciára gyakorolt potenciális additív hatások miatt a Mulfinya‑kezelést nem szabad elkezdeni (lásd 4.4 és 4.8 pont). A Mulfinya‑kezelés ilyen betegeknél történő mérlegelésekor kardiológus tanácsát kell kérni egy, a szívfrekvenciát nem csökkentő gyógyszerre történő átállítást vagy a kezelés elkezdésének megfelelő monitorozását illetően; ha a szívfrekvenciát csökkentő gyógyszert nem lehet abbahagyni, akkor legalább az egész éjszakán át tartó monitorozás javasolt.

Más hatóanyagoknak a fingolimodra gyakorolt farmakokinetikai kölcsönhatásai

A fingolimod elsősorban a CYP4F2‑n keresztül metabolizálódik. Más enzimek, például a CYP3A4 is részt vehetnek a metabolizmusában, különösképpen erős CYP3A4‑indukció esetén. A transzportproteinek potens inhibitorai várhatóan nem befolyásolják a fingolimod eloszlását. A fingolimod ketokonazollal történő együttes alkalmazása a CYP4F2 gátlásán keresztül a fingolimod és a fingolimod‑foszfát‑expozíció (AUC) 1,7‑szeres emelkedését eredményezte. Az olyan hatóanyagokkal, amelyek gátolhatják a CYP3A4‑et (proteáz inhibitorok, azol‑típusú gombaellenes szerek, néhány makrolid, mint például a klaritromicin vagy a telitromicin) elővigyázatosság szükséges.

Dinamikus egyensúlyi állapotban naponta kétszer 600 mg karbamazepin és a fingolimod egyszeri, 2 mg‑os adagjának együttes adása a fingolimod és metabolitja AUC‑jét megközelítőleg 40%‑kal csökkentette. Más erős CYP3A4 enziminduktorok, például a rifampicin, fenobarbitál, fenitoin, efavirenz és közönséges orbáncfű legalább ilyen mértékben csökkentheti a fingolimod és metabolitja AUC‑jét. Mivel ez potenciálisan ronthatja a hatásosságot, kombinációjukat óvatosan kell alkalmazni. Ugyanakkor közönséges orbáncfűvel való egyidejű alkalmazása nem javasolt (lásd 4.4 pont).

A fingolimodnak más hatóanyagokra gyakorolt farmakokinetikai kölcsönhatásai

Nem valószínű, hogy a fingolimod kölcsönhatásba lép az elsősorban a CYP450 enzim által metabolizált hatóanyagokkal vagy a fő transzportproteinek szubsztrátjaival.

A fingolimod ciklosporinnal történő egyidejű alkalmazása nem okozott semmilyen változást a ciklosporin‑ vagy a fingolimod‑expozícióban. Ezért a fingolimod várhatóan nem változtatja meg a CYP3A4‑szubsztrát gyógyszerek farmakokinetikáját.

A fingolimod orális fogamzásgátlókkal (etinilösztradiollal és levonorgesztrellel) történő egyidejű alkalmazása nem okozott semmilyen változást az orális fogamzásgátló expozíciójában. Az egyéb progesztagéneket tartalmazó orális fogamzásgátlókkal interakciós vizsgálatokat nem végeztek, azonban nem várható, hogy a fingolimod hatással lenne azok expozíciójára.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Fogamzóképes nők / Fogamzásgátlás nők esetében

A fingolimod ellenjavallt olyan fogamzóképes nőknél, akik nem alkalmaznak hatékony fogamzásgátlást (lásd 4.3 pont). Ezért a kezelés megkezdése előtt a fogamzóképes nők esetén negatív terhességi teszteredménynek kell rendelkezésre állnia, és felvilágosítást kell adni a magzatra gyakorolt súlyos kockázatokat illetően. A fogamzóképes nőknek hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk a fingolimod‑kezelés ideje alatt és a kezelés leállítását követően 2 hónapon keresztül, mivel a kezelés leállításától számítva megközelítőleg 2 hónapig tart, amíg a fingolimod kiürül a szervezetből (lásd 4.4 pont).

Az orvosoknak szóló információs csomag specifikus intézkedéseket is tartalmaz. Ezeket végre kell hajtani, mielőtt nőknek fingolimodot írnak fel, valamint a kezelés során is.

A fingolimod‑terápia terhesség tervezése céljából történő leállítása esetén számolni kell a betegségaktivitás kiújulásának lehetőségével (lásd 4.4 pont).

Terhesség

Humán tapasztalatok alapján, a forgalomba hozatalt követően megismert adatok arra utalnak, hogy a terhesség során alkalmazott fingolimod az általános populációban megfigyelt arány (2‑3%; EUROCAT) 2‑szeresére növelte a jelentős veleszületett rendellenességek kockázatát.

A következő jelentős malformációkról számoltak be a leggyakrabban:

Veleszületett szívbetegség, mint például pitvari és kamrai sövénydefektus, Fallot‑tetralógia

Vese rendellenességek

Mozgásszervi rendellenességek

A fingolimod vajúdásra és szülésre gyakorolt hatásait illetően nincs adat.

Az állatkísérletek reproduktív toxicitást, ezen belül magzati veszteséget és szervkárosodásokat mutattak, elsősorban nyitott ductus arteriosus Botalli‑t és ventricularis septum defectust (lásd 5.3 pont). Ezenfelül, az ismeretek szerint a fingolimod által érintett receptor (szfingozin 1‑foszfát-receptor) az embryogenesis alatt részt vesz az érképződésben.

Következésképpen a fingolimod ellenjavallt terhesség során (lásd 4.3 pont). A fingolimod alkalmazását terhesség tervezése előtt 2 hónappal le kell állítani (lásd 4.4 pont). Ha egy nő a kezelés alatt esik teherbe, a fingolimod‑kezelést meg kell szakítani. A beteget fel kell világosítani a kezelés magzatra gyakorolt ártalmas hatásainak kockázatáról, és ultrahangvizsgálatokat kell végezni.

Szoptatás

A fingolimod a szoptatás alatt kiválasztódik a kezelt állatok tejébe (lásd 5.3 pont). Annak lehetősége miatt, hogy a fingolimod a szoptatott csecsemőknél súlyos mellékhatásokat okozhat, a Mulfinya‑t kapó nők nem szoptathatnak.

Termékenység

A preklinikai vizsgálatokból származó adatok nem utalnak arra, hogy a fingolimod a termékenység csökkenésének magasabb kockázatával járna (lásd 5.3 pont).

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Mulfinya nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

Ugyanakkor a fingolimod‑kezelés elkezdésekor esetenként szédülés vagy álmosság fordulhat elő. A fingolimod‑kezelés megkezdésekor a betegek 6 órán át tartó megfigyelése javasolt (lásd 4.4 pont, „Bradyarrhythmia”).

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A biztonságossági profil összefoglalása

A 0,5 mg dózis esetén a leggyakoribb mellékhatások (előfordulási gyakoriság ≥ 10%) a fejfájás (24,5%), az emelkedett májenzimszintek (15,2%), a hasmenés (12,6%), a köhögés (12,3%), az influenza (11,4), a sinusitis (10,9%) és a hátfájás (10,0%) voltak.

A mellékhatások táblázatos felsorolása

A klinikai vizsgálatokban jelentett, valamint a forgalomba hozatalt követően spontán bejelentésekből vagy szakirodalmi esetekből származó mellékhatások alább kerülnek bemutatásra. A gyakorisági kategóriák az alábbi megegyezés szerint kerültek megadásra: nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100 - < 1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 - < 1/100), ritka (≥ 1/10 000 - < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek feltüntetésre.

Kiválasztott mellékhatások leírása

Fertőzések

A sclerosis multiplex miatt végzett klinikai vizsgálatokban a 0,5 mg‑os dózis mellett a fertőzések összesített aránya (65,1%) a placebo mellett észlelthez hasonló volt. Ugyanakkor az alsó légúti fertőzések, elsősorban a bronchitis, és kisebb mértékben a herpes simplex fertőzés, valamint a pneumonia gyakoribb volt a fingolimoddal kezelt betegeknél.

Disszeminált herpes fertőzés néhány esetét, köztük végzetes kimenetelű eseteket is jelentettek, már 0,5 mg‑os dózis mellett is.

A forgalomba hozatalt követően opportunista kórokozókkal, például vírusok (pl. varicella zoster vírus [VZV], progresszív multifokális leukoencephalopathiát okozó John Cunningham vírus [JCV], herpes simplex vírus [HSV]), gombák (pl. cryptococcusok, a cryptococcalis meningitist is beleértve) vagy baktériumok (pl. atípusos mycobacterium) okozta fertőzésekről számoltak be, melyek némelyike végzetes kimenetelű volt (lásd 4.4 pont).

A forgalomba hozatalt követően a fingolimod‑kezeléssel összefüggésben humán papillomavírus (HPV) fertőzésről, ezen belül papilloma, dysplasia, szemölcsök és HPV‑vel összefüggő rák kialakulásáról számoltak be. A fingolimod immunszuppresszív tulajdonságai miatt fontolóra kell venni a HPV elleni oltás beadását a fingolimod‑kezelés megkezdése előtt, az oltással kapcsolatos ajánlásokat figyelembe véve. A szokásos gyakorlatnak megfelelő rákszűrés, így Papanicolau‑teszt elvégzése javasolt.

Macula oedema

A sclerosis multiplex miatt végzett klinikai vizsgálatokban macula oedema a 0,5 mg‑os javasolt dózissal kezelt betegek 0,45%‑ánál, és a magasabb, 1,25 mg‑os adaggal kezelt betegek 1,1%‑ánál fordult elő. Az esetek többsége a kezelés első 3‑4 hónapja alatt alakult ki. Néhány betegnél homályos látás vagy látásélesség‑csökkenés jelentkezett, de mások tünetmentesek voltak, és a betegség rutin szemészeti vizsgálaton került diagnosztizálásra. A macula oedema a fingolimod elhagyása után rendszerint spontán javult vagy megszűnt. Az ismételt adást követő recidíva kockázatát nem állapították meg.

A macula oedema előfordulási gyakorisága magasabb volt azoknál a sclerosis multiplexes betegeknél, akiknek az anamnézisében uveitis szerepel (17% azoknál, akiknek az anamnézisében szerepelt uveitis, míg 0,6% volt azoknál, akiknél nem). A fingolimodot a macula oedema fokozott kockázatával járó betegségben, a diabetes mellitusban szenvedő sclerosis multiplexes betegeknél nem vizsgálták (lásd 4.4 pont). A veseátültetésre vonatkozóan végzett klinikai vizsgálatokban, amelyekben diabetes mellitusban szenvedő betegek is részt vettek, a 2,5 mg‑os és 5 mg‑os fingolimod‑kezelés a macula oedema előfordulási gyakoriságának 2‑szeres emelkedését okozta.

Bradyarrhythmia

A fingolimod‑kezelés elkezdése a szívfrekvencia átmeneti csökkenését eredményezi, és lassult atrioventricularis átvezetéssel is társulhat. A sclerosis multiplex miatt végzett klinikai vizsgálatokban a szívfrekvencia maximális csökkenését a kezelés megkezdését követő 6 órán belül észlelték, és a csökkenés a 0,5 mg fingolimod mellett átlagosan 12‑13 szívverés volt percenként. Felnőtteknél 40, gyermekgyógyászati betegeknél 50 ütés per perc alatti szívfrekvenciát ritkán észleltek a 0,5 mg fingolimodot kapó betegeknél. Az átlagos szívfrekvencia a tartós adagolás mellett 1 hónapon belül visszatért a kiindulási szintre. A bradycardia rendszerint tünetmentes volt, de néhány beteg enyhe vagy közepesen súlyos tüneteket észlelt, köztük hypotensiót, szédülést, fáradtságot és/vagy palpitációkat, amelyek a kezelés megkezdését követő első 24 órán belül megszűntek (lásd még 4.4 és 5.1 pont).

A sclerosis multiplex miatt végzett klinikai vizsgálatokban a kezelés megkezdését követően elsőfokú atrioventricularis blokkot (a PR‑távolság megnyúlását az EKG‑n) figyeltek meg felnőtt és gyermekgyógyászati betegeknél. A felnőttekkel végzett klinikai vizsgálatokban ezt a 0,5 mg fingolimodot kapó betegek 4,7%‑ánál, az intramuscularis interferon béta‑1a‑t kapó betegek 2,8%‑ánál, és a placebót kapó betegek 1,6%‑ánál észlelték. Másodfokú atrioventricularis blokkot a 0,5 mg fingolimodot kapó felnőtt betegek kevesebb mint 0,2%‑ánál mutattak ki. A forgalomba hozatalt követően a fingolimod első dózisának beadása utáni hatórás monitorozási periódus alatt átmeneti, spontán megszűnő teljes AV‑blokkról szóló izolált eseteket észleltek. A betegek állapota spontán rendeződött. Mind a klinikai vizsgálatokban, mind a forgalomba hozatalt követően megfigyelt vezetési zavarok jellemző módon átmeneti jellegűek és tünetmentesek voltak, és a kezelés megkezdését követő első 24 órán belül megszűntek. Bár a legtöbb betegnek nem volt szüksége orvosi beavatkozásra, egy 0,5 mg fingolimodot kapó beteg a tünetmentes másodfokú Mobitz I atrioventricularis blokkra izoprenalint kapott.

A forgalomba hozatalt követően izolált, késői megjelenésű események, köztük tranziens asystolia és tisztázatlan eredetű halál fordultak elő az első dózis után 24 órán belül. Ezeknek az eseteknek a megítélését egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és/vagy már meglévő betegségek zavarták. Az ilyen események és a fingolimod közti összefüggés bizonytalan.

Vérnyomás

A sclerosis multiplex miatt végzett klinikai vizsgálatokban a 0,5 mg fingolimod‑kezelés a szisztolés vérnyomás mintegy 3 Hgmm‑es és a diasztolés vérnyomás megközelítőleg 1 Hgmm‑es átlagos emelkedésével járt, ami mintegy 1 hónappal a kezelés megkezdését követően manifesztálódott. Ez az emelkedés a kezelés folytatásakor megmaradt. Magas vérnyomásról a 0,5 mg fingolimodot kapó betegek 6,5%‑ánál és a placebót kapó betegek 3,3%‑ánál számoltak be. A forgalomba hozatal után a kezelés elkezdését követő első hónapban és a kezelés első napján kialakuló hypertoniás esetekről számoltak be, ez vérnyomáscsökkentő‑kezelést vagy a fingolimod abbahagyását teheti szükségessé (lásd még 4.4 pont, A vérnyomásra gyakorolt hatások).

Májfunkció

A fingolimoddal kezelt sclerosis multiplexben szenvedő felnőtt és gyermekgyógyászati betegeknél emelkedett májenzimszinteket jelentettek. A klinikai vizsgálatokban a 0,5 mg fingolimoddal kezelt felnőtt betegek 8,0%‑ánál észlelték a GPT (ALAT)‑szérumszint normálérték felső határának ≥ háromszorosára, és 1,8%‑ánál észlelték annak ≥ötszörösére történő emelkedését. A hepaticus transzaminázok szintjének ismételt emelkedése a kezelés újbóli elkezdésekor a betegek egy részénél ismét kialakult, ami alátámasztja a gyógyszerrel való összefüggést. Klinikai vizsgálatok során a transzaminázok szintjének emelkedése a kezelés alatt bármikor előfordult, bár a legtöbbször ez az első 12 hónapon belül történt. A GPT (ALAT)‑szintek a fingolimod szedésének abbahagyását követően kb. 2 hónapon belül normalizálódtak. Kis számú (az 1,25 mg‑ot kapóknál N = 10, a 0,5 mg‑ot kapóknál N = 2) olyan betegnél, akinél a GPT (ALAT)‑szint normálérték felső határának ≥ötszörösére történő emelkedését észlelték, és akik folytatták a fingolimod‑kezelést, a GPT (ALAT)‑szint megközelítőleg 5 hónapon belül normalizálódott (lásd még 4.4 pont, Májfunkció).

Idegrendszeri betegségek és tünetek

A klinikai vizsgálatokban a magasabb fingolimod adagokkal (1,25 mg vagy 5,0 mg) kezelt betegeknél ritka, idegrendszert érintő események fordultak elő, közéjük tartozott az ischaemiás és haemorrhagiás stroke és az atípusos neurológiai kórképek, mint például az akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM)-szerű események.

Klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követően görcsrohamok, így status epilepticus, előfordulásáról számoltak be a fingolimod alkalmazásával összefüggésben.

Érbetegségek és tünetek

Magasabb fingolimod dózisokkal (1,25 mg) kezelt betegeknél ritka esetben perifériás verőérszűkület alakult ki.

Légzőrendszer

A fingolimod‑kezelés mellett a forszírozott exspirációs volumen (FEV1) és a szén‑monoxid diffúziós kapacitás értékekben észlelt csekély, dózisfüggő csökkenés az első hónapban kezdődött, majd azt követően nem változott. A 24. hónapban a százalékos előrejelzett FEV1 értékben bekövetkezett, a kiindulási értékhez viszonyított csökkenés 2,7% volt a 0,5 mg fingolimod, és 1,2% volt a placebo esetén, és ez a különbség a kezelés abbahagyását követően eltűnt. A szén‑monoxid diffúziós kapacitás csökkenése a 24. hónapban 3,3% volt a 0,5 mg fingolimod, és 2,7% volt a placebo esetén (lásd még 4.4 pont, Légzőrendszeri hatások).

Lymphomák

Mind a klinikai vizsgálatokban, mind a forgalomba hozatalt követően előfordultak különböző fajta lymphoma esetek, beleértve egy halálos kimenetelű Epstein‑Barr vírus (EBV) pozitív, B‑sejtes lymphoma esetet is. A non-Hodgkin lymphoma (B‑sejtes és T‑sejtes) előfordulási gyakorisága magasabb volt a klinikai vizsgálatokban, mint ahogy az az átlagpopulációban várható. A forgalomba hozatalt követően néhány T‑sejtes lymphoma, így cutan T-sejtes lymphoma (mycosis fungoides) esetet is jelentettek (lásd még 4.4 pont, Malignitások).

Haemophagocytás szindróma

A fingolimoddal kezelt betegeknél fertőzéssel összefüggő haemophagocytás szindróma (HPS) nagyon ritka eseteit jelentették, végzetes kimenetellel. A HPS egy ritka betegség, amit fertőzésekkel, immunszuppresszióval és különböző autoimmun betegségekkel összefüggésben írtak le.

Gyermekek és serdülők

A D2311 jelzésű, kontrollos, gyermekek és serdülők körében végzett vizsgálatban (lásd 5.1 pont) a biztonságossági profil naponta 0,25 mg vagy 0,5 mg fingolimodot kapó gyermekgyógyászati (10 és legfeljebb 18 év közötti életkorú) betegeknél általánosan hasonló volt a felnőtt betegeknél megfigyeltekhez. Ugyanakkor a vizsgálatban több neurológiai és pszichiátriai zavar fordult elő. A klinikai vizsgálatból származó nagyon korlátozott ismeretek miatt ebben az alcsoportban elővigyázatosság szükséges.

A gyermekek és serdülők körében végzett vizsgálatban görcsrohamokról számoltak be a fingolimoddal kezelt betegek 5,6%‑ánál és az interferon béta‑1a‑val kezelt betegek 0,9%‑ánál.

Ismert tény, hogy a sclerosis multiplexben szenvedő betegek körében nagyobb gyakorisággal fordul elő depresszió és szorongás. A fingolimoddal kezelt gyermekgyógyászati betegeknél is beszámoltak depresszió és szorongás kialakulásáról.

A bilirubinszint enyhe növekedését figyelték meg a fingolimodot kapó gyermekgyógyászati betegeknél.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Egészséges felnőtt önkéntesek az ajánlott (0,5 mg‑os) adag akár 80‑szorosát is jól tolerálták egyszeri dózisban. A 40 mg‑os adag mellett 6 alany közül 5 számolt be mellkasi szorító érzésről vagy diszkomfortról, ami klinikailag a kis légutak reaktivitásával volt összefüggésben.

A fingolimod a kezelés elkezdésekor bradycardiát válthat ki. A szívfrekvencia csökkenése rendszerint az első adag után egy órán belül elkezdődik, és 6 órán belül a legkifejezettebb. A fingolimod negatív chronotrop hatása 6 órán túl is fennmarad, és a kezelés következő napjain progresszíven gyengül (a részletekért lásd 4.4 pont). Vannak lassú atrioventricularis átvezetésről szóló beszámolók, és átmeneti, spontán megszűnő, teljes AV‑blokkról szóló izolált beszámolók (lásd 4.4 és 4.8 pont).

Ha a túladagolás a Mulfinya első expozíciója, akkor fontos a betegek folyamatos (valós idejű) EKG‑val történő monitorozása, valamint a pulzusszám és a vérnyomás óránkénti mérése, legalább az első 6 óra alatt (lásd 4.4 pont).

Ezenkívül, ha 6 óra múlva a percenkénti szívfrekvencia < 45 felnőtteknél, < 55 tizenkét év feletti gyermekeknél, illetve < 60 10 és 12 éves kor közötti gyermekeknél, vagy ha 6 órával az első dózis után az EKG másodfokú vagy magasabb fokú AV‑blokkot vagy ≥ 500 msec‑os QTc‑távolságot mutat, akkor a monitorozást hosszabb ideig kell végezni, legalább egész éjszakán át, mindaddig, amíg ezek az eltérések meg nem szűnnek. Bármikor megjelenő harmadfokú AV‑blokk szintén meghosszabbított monitorozást indokol, beleértve az egész éjszakán át tartó monitorozást is.

Sem a dialízis, sem a plazmacsere nem távolítja el a fingolimodot a szervezetből.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Immunsuppressansok, szelektív immunsuppressansok

ATC kód: L04AA27

Hatásmechanizmus

A fingolimod egy szfingozin 1‑foszfát‑receptor modulátor. A fingolimod a szfingozin‑kináz révén metabolizálódik aktív metabolittá, fingolimod‑foszfáttá. A fingolimod‑foszfát alacsony, nanomoláris koncentrációban kötődik a lymphocytákon található szfingozin 1‑foszfát‑receptor 1‑hez (S1P‑receptor 1), és könnyen átjutva a vér‑agy gáton, kötődik a központi idegrendszer idegsejtjein lévő S1P‑receptor 1‑hez is. A lymphocytákon lévő S1P‑receptorok funkcionális antagonistájaként hatva, a fingolimod‑foszfát gátolja a lymphocytáknak azt a képességét, hogy kilépjenek a nyirokcsomókból, ami lymphocyta‑depléció helyett inkább azok redisztribúcióját eredményezi. Állatkísérletek azt mutatták, hogy ez a redisztribúció csökkenti a központi idegrendszer patogén lymphocytákkal történő infiltrációját, beleértve a proinflammatórikus Th17‑es sejteket is, ahol azok az idegek gyulladásában és az idegszövet károsításában vennének részt. Állatkísérletek és in vitro kísérletek arra utalnak, hogy a fingolimod az idegsejteken lévő S1P‑receptorokra gyakorolt kölcsönhatás révén is hathat.

Farmakodinámiás hatások

Az első 0,5 mg adag fingolimod után 4‑6 órán belül a lymphocyta‑szám a perifériás vérben a kiindulási érték kb. 75%‑ára csökken. A napi adagolás folytatása mellett a lymphocyta‑szám egy kéthetes időszak alatt tovább csökken, és egy megközelítőleg 500 sejt/mikroliteres minimális számot vagy a kiindulási érték kb. 30%‑át éri el. A betegek 18%‑a ért el legalább egy alkalommal 200 sejt/mikroliter alatti minimális számot. A tartós naponkénti adagolással az alacsony lymphocyta‑szám fennmarad. A T‑ és B‑lymphocyták többsége rendszeresen áthalad a nyirokszerveken, a fingolimod elsősorban ezekre a sejtekre hat. A T‑lymphocyták kb. 15‑20%‑a effektor memória fenotípusú, ezek fontos szerepet töltenek be a perifériás immunrendszerben (surveillance). Mivel a lymphocytáknak ez az altípusa jellemző módon nem halad át a nyirokszerven, ezekre nem hat a fingolimod. A perifériás lymphocyta‑szám emelkedése a fingolimod‑kezelés leállítása után napokon belül nyilvánvalóvá válik, és a normális szám jellemző módon egy‑két hónapon belül visszatér. A fingolimod tartós adagolása a neutrophil‑szám enyhe, a kiindulási érték kb. 80%‑áig tartó csökkenéséhez vezet. A fingolimod nem hat a monocytákra.

A fingolimod a kezelés megkezdésekor a szívfrekvencia átmeneti csökkenését és az atrioventricularis átvezetés lassulását idézi elő (lásd 4.4 és 4.8 pont). A szívfrekvencia maximális csökkenését az adagolás megkezdése utáni 6 órán belül észlelték, és a negatív chronotrop hatás 70%‑a az első napon kialakult. Az adagolás folytatása mellett a szívfrekvencia egy hónapon belül visszatér a kiindulási szintre. A szívfrekvencia fingolimod által kiváltott csökkenése atropin vagy izoprenalin parenterális adagolásával visszafordítható. Az inhalált szalmeterolról is kimutatták, hogy mérsékelten pozitív chronotrop hatása van. A fingolimod‑kezelés elkezdésével szaporodnak az idő előtti pitvari kontrakciók, de nem nő a pitvarfibrilláció vagy pitvari flattern, a ventricularis arrhythmiák vagy az ectopiás ütések aránya. A fingolimod‑kezelés nem jár a perctérfogat csökkenésével. A fingolimod‑kezelés nem befolyásolja a szív autonóm válaszát, beleértve a szívfrekvencia diurnális változását, és a terhelésre adott választ is.

Az S1P4 részben hozzájárulhatott a hatáshoz, de nem ez volt a lymphoid deplécióért felelős fő receptor. A bradycardia és a vasoconstrictio kialakulásának mechanizmusát in vitro vizsgálatokban is értékelték tengerimalacokon, valamint nyúl aorta‑ és koszorúér‑izolátumokon. Azt a következtetést vonták le, hogy a bradycardia elsősorban a befelé irányuló (ún. inward‑rectifying) káliumcsatorna vagy G‑protein által aktivált befelé irányuló K+ csatorna (IKACh/GIRK) aktiválódása következtében alakul ki, a vasoconstrictiót pedig úgy tűnik, hogy egy Rho‑kináz és kalciumfüggő mechanizmus mediálja.

Egyszeri vagy többszöri 0,5 és 1,25 mg‑os adagokkal 2 héten át végzett fingolimod‑kezelés nem járt a légúti ellenállás FEV1‑gyel vagy az erőltetett kilégzési légáramlási sebességgel (FEF 25‑75) mért, kimutatható növekedésével. Ugyanakkor az egyszeri, ≥ 5 mg‑os (az ajánlott adag 10‑szerese) fingolimod dózisok a légúti ellenállás dózisfüggő növekedésével jártak. A többszöri, a 0,5, az 1,25 vagy az 5 mg‑os adagokkal végzett fingolimod‑kezelés nem jár az oxigenizáció vagy az oxigén‑szaturáció terhelésre jelentkező csökkenésével vagy a légutak metakolinra adott fokozott reaktivitásával. A fingolimoddal kezelt betegek az inhalált béta‑agonistákra normális bronchodilatációval reagálnak.

Klinikai hatásosság és biztonságosság

A fingolimod hatásosságát két olyan vizsgálatban igazolták, amely a napi egyszeri 0,5 mg‑os és 1,25 mg‑os fingolimod adagokat vizsgálta a relapszáló‑remittáló sclerosis multiplexben (RRSM) szenvedő felnőtt betegeknél. Mindkét vizsgálatban olyan felnőtt betegek vettek részt, akiknek a megelőző 2 évben legalább 2, vagy a megelőző 1 évben legalább 1 relapszusa volt, és a kiterjesztett rokkantsági skála (Expanded Disability Status Score, EDSS) pontszáma 0 és 5,5 között volt. Egy harmadik, ugyanezen felnőtt betegpopulációban végzett klinikai vizsgálatot a fingolimod engedélyezését követően fejeztek be.

A D2301 jelzésű (FREEDOMS) vizsgálat egy 2 évig tartó, randomizált, kettős‑vak, placebo‑kontrollos III. fázisú vizsgálat volt, amit 1272 beteggel végeztek (közülük n = 425 kapott 0,5 mg, 429 kapott 1,25 mg fingolimodot és 418 kapott placebót). A kiindulási jellemzők medián értékei a következők voltak: életkor 37 év, a betegség fennállásának időtartama 6,7 év és az EDSS‑pontszám 2,0. A vizsgálat eredményeit az 1. táblázat mutatja. A 0,5 mg‑os és az 1,25 mg‑os dózisok között egyik végpont tekintetében sem volt szignifikáns különbség.

1. táblázat D2301 jelzésű (FREEDOMS) vizsgálat: a legfontosabb eredmények

Azok a betegek, akik befejezték a 24 hónapos FREEDOMS fő vizsgálatot, beléphettek egy, a dózis tekintetében vak, kiterjesztett vizsgálatba (D2301E1), és fingolimodot kaptak. Összesen 920 beteg lépett be (n = 331 kapta tovább a 0,5 mg‑ot, 289 kapta tovább az 1,25 mg‑ot, 155‑öt állítottak át placebóról 0,5 mg‑ra és 145‑öt állítottak át placebóról 1,25 mg‑ra). Tizenkét hónap után (36. hónap) 856 beteg (93%) vett még mindig részt a vizsgálatban. A 24. és 36. hónap között a fő vizsgálatban 0,5 mg fingolimodot kapó betegek közül azoknál, akik továbbra is 0,5 mg‑ot kaptak, az évenkénti relapszus‑ráta (ARR) 0,17 volt (0,21 a fő vizsgálatban). A placebóról 0,5 mg fingolimodra átállított betegeknél az évenkénti relapszus‑ráta 0,22 volt (0,42 a fő vizsgálatban).

Hasonló eredményeket mutattak egy 2 éves, randomizált, kettős‑vak, placebo‑kontrollos, fingolimoddal végzett III. fázisú replika vizsgálatban, amelyben 1083, RRMS‑ben szenvedő beteg vett részt (n = 358 kapott 0,5 mg‑ot, 370 kapott 1,25 mg‑ot, 355 kapott placebót) (D2309; FREEDOMS 2). A kiindulási jellemzők medián értékei a következők voltak: életkor 41 év, a betegség fennállásának időtartama 8,9 év, az EDSS‑pontszám 2,5.

2. táblázat D2309 jelzésű (FREEDOMS 2) vizsgálat: a legfontosabb eredmények

A D2302 jelzésű (TRANSFORMS) egy 1 évig tartó, randomizált, kettős‑vak, dupla‑placebós (double‑dummy), aktív‑kontrollos (interferon béta‑1a), III. fázisú vizsgálat volt, amit 1280 beteggel végeztek (közülük n = 429 kapott 0,5 mg, 420 kapott 1,25 mg fingolimodot, 431 kapott hetente egyszer 30 µg interferon béta‑1a‑t intramuscularis injekcióban). A kiindulási jellemzők medián értékei a következők voltak: életkor 36 év, a betegség fennállásának időtartama 5,9 év és EDSS‑pontszám 2,0. A vizsgálat eredményeit a 3. táblázat mutatja. A 0,5 mg‑os és az 1,25 mg‑os dózisok között egyik végpont tekintetében sem volt lényeges különbség.

3. táblázat D2302 jelű vizsgálat (TRANSFORMS): a legfontosabb eredmények

Azok a betegek, akik befejezték a 12 hónapos TRANSFORMS fő vizsgálatot, beléphettek egy, a dózis tekintetében vak, kiterjesztett vizsgálatba (D2302E1), és fingolimodot kaptak. Összesen 1030 beteget vontak be, ugyanakkor közülük 3 beteg nem kapott kezelést (n = 356 kapta tovább a 0,5 mg‑ot, 330 kapta tovább az 1,25 mg‑ot, 167 lett átállítva interferon béta‑1a‑ról 0,5 mg‑ra, és 174 lett átállítva interferon béta‑1a‑ról 1,25 mg‑ra). Tizenkét hónap után (24. hónap) 882 beteg (86%) vett még mindig részt a vizsgálatban. A 12. és 24. hónap között a fő vizsgálatban 0,5 mg fingolimodot kapó betegek közül azoknál, akik továbbra is 0,5 mg‑ot kaptak, az évenkénti relapszus‑ráta 0,20 volt (0,19 a fő vizsgálatban). Az interferon béta‑1a‑ról 0,5 mg fingolimodra átállított betegeknél az évenkénti relapszus‑ráta 0,33 volt (0,48 a fő vizsgálatban).

A D2301 és D2302 jelzésű vizsgálatok összesített eredményei az évenkénti relapszus‑ráta komparátorhoz viszonyított konzisztens és statisztikailag szignifikáns csökkenését mutatták a következők szerint definiált alcsoportok esetén: nem, életkor, sclerosis multiplex korábbi kezelése, betegség kiindulási aktivitása, vagy kiindulási mozgáskorlátozottság.

A klinikai vizsgálati adatok további elemzése a relapszáló-remittáló sclerosis multiplexben szenvedő betegek nagyon aktív alcsoportjában konzisztens terápiás hatásokat igazolt.

Gyermekek és serdülők

A fingolimod 0,25 mg vagy a 0,5 mg naponta egyszeri adagjainak (a testsúly- és az expozíciómérés alapján kiválasztott adag) hatásosságát és biztonságosságát 10 és < 18 év közötti életkorú, relapszáló‑remittáló sclerosis multiplexben szenvedő gyermekgyógyászati betegek esetében igazolták.

A D2311 (PARADIGMS) egy kettős‑vak, dupla‑placebós (double‑dummy), aktív‑kontrollos, rugalmas időtartamú, legfeljebb 24 hónapos vizsgálat volt, amelyben 215, 10 és < 18 év közötti életkorú beteg vett részt (n = 107 fingolimodot kapott, n = 108 pedig hetente egyszer 30 µg interferon béta‑1a‑t kapott intramuscularis injekcióban).

A kiindulási jellemzők medián értékei a következők voltak: életkor 16 év, a betegség medián időtartama 1,5 év, EDSS pontszám: 1,5. A betegek többségénél a Tanner‑stádium 2 vagy annál magasabb volt (94,4%), a testsúly pedig >40 kg (95,3%). Összefoglalva, a betegek közül 180‑an (84%) fejezték be a vizsgálat alapfázisát a vizsgálati készítmény alkalmazásával (n = 99 [92,5%] a fingolimod csoportban, 81 [75%] az interferon béta‑1a csoportban). A végpontokra vonatkozó eredményeket a 4. táblázat mutatja be.

4. táblázat D2311 jelzésű (PARADIGMS) vizsgálat: a legfontosabb eredmények

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

A farmakokinetikai adatok egészséges felnőtt önkéntesektől, vesetranszplantált felnőtt betegektől és sclerosis multiplexben szenvedő felnőtt betegektől származnak.

A hatásosságért felelős, farmakológiailag aktív metabolit a fingolimod‑foszfát.

Felszívódás

A fingolimod felszívódása lassú (12‑16 órás tmax) és extenzív (≥ 85%). A látszólagos abszolút orális biohasznosulás 93% (95%‑os konfidencia intervallum: 79‑111%). A dinamikus egyensúlyi állapotú vérkoncentráció napi egyszeri adagolás mellett 1‑2 hónapon belül alakul ki, és a dinamikus egyensúlyi állapotú szint megközelítőleg 10‑szer magasabb, mint a kezdő dózis esetén mért.

A táplálkozás nem változtatja meg a fingolimod Cmax‑át vagy expozícióját (AUC). A fingolimod‑foszfát Cmax‑a enyhén, 34%‑kal csökkent, de az AUC változatlan volt. Ezért a Mulfinya étkezéstől függetlenül is szedhető (lásd 4.2 pont).

Eloszlás

A fingolimod eloszlása a vörösvértestekben magas, a vérsejt-frakcióban ez 86%. A fingolimod‑foszfát vérsejtekbe történő felvétele alacsonyabb, ez < 17%. A fingolimod és a fingolimod‑foszfát nagymértékben (>99%) kötődik a fehérjékhez.

A fingolimod nagymértékben megoszlik a test szöveteiben, megoszlási térfogata mintegy 1200260 liter. Egy vizsgálat, melynek során négy egészséges önkéntes egyszeri intravénás, jódizotóppal jelzett fingolimod analógot kapott, azt mutatta, hogy a fingolimod bejut az agyba. Tizenhárom sclerosis multiplexben szenvedő, 0,5 mg/nap fingolimodot kapó férfi beteggel végzett vizsgálatban a fingolimod (és a fingolimod‑foszfát) átlagos mennyisége dinamikus egyensúlyi állapotban a szájon át beadott (0,5 mg) adagnál kb. 10 000‑szer alacsonyabb volt az ejakulátumban.

Biotranszformáció

Emberben a fingolimod a fingolimod‑foszfát farmakológiailag aktív (S)‑enantiomerjévé reverzibilis sztereoszelektív foszforiláció útján alakul át. A fingolimod eliminációja elsősorban a CYP4F2 és esetleg más izoenzimek által katalizált oxidatív biotranszformáció, és az azt követő, inaktív metabolittá történő, zsírsavhoz hasonló lebomlás. Megfigyelték a fingolimod farmakológiailag inaktív, nem poláros ceramid‑analógjainak képződését is. A fingolimod metabolizmusában részt vevő legfontosabb enzimet részben azonosították, és az vagy a CYP4F2, vagy a CYP3A4 lehet.

A [14C] fingolimod egyszeri, per os adását követően az izotóppal jelölt összes összetevőnek az adagolást követően legfeljebb 34 nappal később a vérben lévő, a fingolimoddal összefüggésbe hozható fő komponensei az AUC‑ben való részvételük alapján következtetve: maga a fingolimod (23%), a fingolimod‑foszfát (10%) és az inaktív metabolitok (M3 karboxilátsav metabolit (8%), M29 ceramid metabolit (9%) és M30 ceramid metabolit (7%)).

Elimináció

A fingolimod vérből történő clearance‑e 6,32,3 l/h, és az átlagos látszólagos terminális felezési ideje (t1/2) 6‑9 nap. A fingolimod és a fingolimod‑foszfát vérszintje a terminális fázisban párhuzamosan csökken, ami mindkettő esetén hasonló felezési időhöz vezet.

Szájon át történő adását követően az adag kb. 81%‑a lassan, inaktív metabolitok formájában választódik ki a vizeletbe. A fingolimod és a fingolimod‑foszfát nem választódik ki változatlan formában a vizelettel, de ezek a fő komponensek a székletben, melyek mennyisége mindkét esetben kevesebb mint a dózis 2,5%‑a. 34 nap után a visszanyerhető mennyiség az alkalmazott dózis 89%‑a.

Linearitás

A fingolimod‑ és a fingolimod‑foszfát‑koncentráció napi egyszeri 0,5 mg és 1,25 mg‑os dózisok többszöri adása után látszólag a dózissal arányos módon növekszik.

Jellemzők különleges betegcsoportokban

Nemi/etnikai hovatartozás és vesekárosodás

A fingolimod és a fingolimod‑foszfát farmakokinetikai tulajdonságai nem térnek el egymástól férfiaknál és nőknél, különböző etnikai eredetű betegeknél, vagy enyhe – súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő betegeknél.

Májkárosodás

Az enyhe, közepesen súlyos vagy súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél (Child‑Pugh A, B és C stádium) nem észlelték a fingolimod Cmax változását, de a fingolimod AUC‑je sorrendben 12%‑kal, 44%‑kal és 103%‑kal emelkedett. A súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél (Child‑Pugh C stádium) a fingolimod‑foszfát Cmax‑a 22%‑kal csökkent, és az AUC nem változott lényegesen. A fingolimod‑foszfát farmakokinetikáját az enyhe vagy közepesen súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél nem vizsgálták. A fingolimod látszólagos eliminációs felezési ideje az enyhe fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél változatlan, a közepesen súlyos vagy súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél kb. 50%‑kal megnyúlt.

A fingolimod súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél (Child‑Pugh C stádium) nem alkalmazható (lásd 4.3 pont). A fingolimod adását az enyhe vagy közepesen súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél óvatosan kell elkezdeni (lásd 4.2 pont).

Idősek

A 65 évnél idősebb betegekkel szerzett klinikai tapasztalat és farmakokinetikai információ korlátozott. A Mulfinya‑t a 65 éves és idősebb betegeknél óvatosan kell alkalmazni (lásd 4.2 pont).

Gyermekek és serdülők

Gyermekgyógyászati (10 éves vagy annál idősebb) betegeknél a fingolimod‑foszfát koncentrációk láthatóan az adaggal arányosan növekednek a 0,25 mg‑os és a 0,5 mg‑os adag között.

A fingolimod‑foszfát dinamikus egyensúlyi koncentrációja napi 0,25 mg vagy 0,5 mg fingolimod alkalmazása után körülbelül 25%‑kal alacsonyabb gyermekgyógyászati (10 éves vagy annál idősebb) betegeknél, a naponta egyszer 0,5 mg fingolimoddal kezelt felnőtteknél mérhető koncentrációhoz képest.

A 10 éves kor alatti gyermekgyógyászati betegekre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A fingolimod preklinikai biztonságossági profilját egereken, patkányokon, kutyákon és majmokon értékelték. Egy 2 éves vizsgálatban a 0,5 mg‑os napi dózis melletti humán szisztémás expozíció (AUC) megközelítőleg 4‑szeres értékét képviselő 0,15 mg/kg‑os és magasabb dózisok mellett a fő célszervek több fajnál is a nyirokrendszer (lymphopenia és lymphoid atrophia), a tüdők (szervtömeg‑növekedés, simaizom hypertrophia a bronchoalveolaris junctióban), valamint a szív (negatív chronotrop hatás, vérnyomás-emelkedés, perivascularis elváltozások és myocardium degeneratio); és csak patkányoknál az erek (angiopathia) voltak.

Egy patkányokon végzett 2 éves bioassay vizsgálatban a fingolimod 2,5 mg/kg‑os maximális tolerált dózisáig nem észleltek karcinogenitásra utaló bizonyítékot, ami a 0,5 mg‑os dózis mellett észlelt humán szisztémás expozíciónál (AUC) mintegy 50‑szer magasabb határértéket képvisel. Ugyanakkor egy egerekkel végzett, 2 évig tartó vizsgálatban 0,25 mg/kg‑os és magasabb dózisok mellett a malignus lymphoma előfordulási gyakoriságának növekedését észlelték, ami a 0,5 mg‑os napi dózis mellett észlelt humán szisztémás expozíciónál (AUC) mintegy 6‑szor magasabb határértéket képvisel.

A fingolimod az állatkísérletekben nem volt sem mutagén, sem klasztogén.

Hím és nőstény patkányoknál a legmagasabb vizsgált adagokig (10 mg/kg) a fingolimodnak nem volt hatása a spermiumszámra/motilitásra, illetve a fertilitásra, ami a 0,5 mg‑os napi dózis mellett észlelt humán szisztémás expozíciónál (AUC) mintegy 150‑szer magasabb határértéket képvisel.

A fingolimod patkányoknál 0,1 mg/kg‑os vagy magasabb dózisokban teratogén volt. A patkányok gyógyszer‑expozíciója ennél a dózisnál hasonló volt a terápiás dózissal (0,5 mg) kezelt betegekéhez. A leggyakoribb foetalis visceralis malformatiók közé tartozott a nyitott ductus arteriosus és a ventricularis septum defectus. A teratogén potenciált nyulaknál nem tudták teljes mértékben felmérni, azonban 1,5 mg/kg‑os és magasabb dózisokban fokozott embryo‑foetális mortilitást tapasztaltak, és 5 mg/kg‑os adagoknál az életképes foetusok számának csökkenését és a foetalis növekedés retardációját észlelték. A nyulak gyógyszer‑expozíciója ezeknél a dózisoknál hasonló volt a betegekéhez.

Patkányoknál anyai toxicitást nem okozó dózisok mellett a korai postpartum időszakban az F1 generációba tartozó utódok túlélése lecsökkent. Ugyanakkor az F1 generációba tartozó utódok testsúlyát, fejlődését, viselkedését és fertilitását nem befolyásolta a fingolimod.

A fingolimod a laktáció alatt 2‑3‑szor magasabb koncentrációban választódott ki a kezelt állatok anyatejébe, mint ami az anyai plazmában volt észlelhető. A fingolimod és annak metabolitjai vemhes nyulaknál átjutottak a placentáris barrieren.

Fiatal állatokkal végzett vizsgálatok

Fiatal patkányokkal végzett két toxicitási vizsgálat eredményei szerint a készítmény kis mértékben hatással van a neurológiai‑viselkedési válaszreakcióra, késleltette a nemi érést, és csökkentette az ismételt KLH (lyukas csigából nyert hemocianin) stimulálással kiváltott immunválaszt, amelyeket nem tekintettek nemkívánatosnak. Összefoglalva, a fingolimod fiatal állatoknál jelentkező, kezeléssel összefüggő hatásai megfeleltek a hasonló szintű adagokat kapó felnőtt patkányoknál megfigyelt hatásoknak, az 1,5 mg/kg vagy annál nagyobb adagokat kapó fiatal állatokban megfigyelt csont ásványianyag-sűrűségi változások és a negatív neurológiai‑viselkedési változások (csökkent akusztikus megrezzenési reflex) kivételével, valamint azzal az eltéréssel, hogy a fiatal patkányok tüdejében nem volt kimutatható simaizom hypertrophia.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Kapszula tartalma

Kalcium‑hidrogén‑foszfát‑dihidrát

Glicin

Vízmentes kolloid szilícium‑dioxid

Magnézium‑sztearát

Kapszula héj

Zselatin

Titán‑dioxid (E171)

Sárga vas‑oxid (E172)

Vörös vas‑oxid (E172)

Jelölőfesték

Sellak (E904)

Propilénglikol (E1520)

Fekete vas‑oxid (E172)

Kálium‑hidroxid

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

3 év

6.4 Különleges tárolási előírások

Legfeljebb 25°C‑on tárolandó.

A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

Kapszulák PVC/Aclar //Al buborékcsomagolásban és dobozban vagy PVC/PE/PVdC //Al buborékcsomagolásban és dobozban

Kiszerelés:

28, 84, 98  kemény kapszula vagy 28 vagy 84 kemény kapszulát tartalmazó, naptárjelöléssel ellátott csomagolás.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés: (egy kereszt)

Osztályozás: II./2 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Viatris Limited

Damastown Industrial Park

Mulhuddart

Dublin 15

DUBLIN

Írország

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-23858/01     28x      PVC/Aclar //Al buborékcsomagolás

OGYI-T-23858/02     28x      naptárjelzéses PVC/Aclar //Al buborékcsomagolás

OGYI-T-23858/03     28x      PVC/PE/PVdC //Al buborékcsomagolásban

OGYI-T-23858/04     28x      naptárjelzéses PVC/PE/PVdC //Al buborékcsomagolás

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2021. április 27.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA: 2023. május 06.