A GYÓGYSZER NEVE
Pomalidomide Grindeks 1 mg kemény kapszula
Pomalidomide Grindeks 2 mg kemény kapszula
Pomalidomide Grindeks 3 mg kemény kapszula
Pomalidomide Grindeks 4 mg kemény kapszula
MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
Pomalidomide Grindeks 1 mg kemény kapszula
1 mg pomalidomidot tartalmaz kemény kapszulánként.
Pomalidomide Grindeks 2 mg kemény kapszula
2 mg pomalidomidot tartalmaz kemény kapszulánként.
Pomalidomide Grindeks 3 mg kemény kapszula
3 mg pomalidomidot tartalmaz kemény kapszulánként.
Pomalidomide Grindeks 4 mg kemény kapszula
4 mg pomalidomidot tartalmaz kemény kapszulánként.
Ismert hatású segédanyagok:
Pomalidomide Grindeks 1 mg kemény kapszula
0,0130 mg brillantfekete (E151) és 0,0024 mg azorubin (E122) színezőanyagot tartalmaz kemény kapszulánként.
Pomalidomide Grindeks 2 mg kemény kapszula
0,0275 mg sunset yellow FCF (E 110), 0,0164 mg brillantfekete (E151) és 0,0030 mg azorubin (E122) színezőanyagot tartalmaz kemény kapszulánként.
Pomalidomide Grindeks 3 mg kemény kapszula
0,0208 mg brillantfekete (E151) és 0,0039 mg azorubin (E122) színezőanyagot tartalmaz kemény kapszulánként.
Pomalidomide Grindeks 4 mg kemény kapszula
0,0259 mg brillantfekete (E151) és 0,0048 mg azorubin (E122) színezőanyagot tartalmaz kemény kapszulánként.
A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
GYÓGYSZERFORMA
Kemény kapszula.
Pomalidomide Grindeks 1 mg kemény kapszula
4-es méretű (körülbelül 14 mm × 5 mm-es), felső részén átlátszatlan sötétkék, alsó részén világosszürke kemény zselatin kapszula, alsó részén fehér színű „P1” felirattal ellátva.
Pomalidomide Grindeks 2 mg kemény kapszula
3-as méretű (körülbelül 16 mm × 6 mm-es), felső részén átlátszatlan sötétkék, alsó részén átlátszatlan narancssárga kemény zselatin kapszula, alsó részén fehér színű „P2” felirattal ellátva.
Pomalidomide Grindeks 3 mg kemény kapszula
2-es méretű (körülbelül 18 mm × 6 mm-es), felső részén átlátszatlan sötétkék, alsó részén világoskék kemény zselatin kapszula, alsó részén fehér színű „P3” felirattal ellátva.
Pomalidomide Grindeks 4 mg kemény kapszula
1-es méretű (körülbelül 19 mm × 7 mm-es), felső részén átlátszatlan sötétkék, alsó részén kék kemény zselatin kapszula, alsó részén fehér színű „P4” felirattal ellátva.
KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1 Terápiás javallatok
A Pomalidomide Grindeks bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban olyan myeloma multiplexben szenvedő felnőtt betegek kezelésére javallott, akik korábban már legalább egy, lenalidomidot tartalmazó kezelésben részesültek.
A Pomalidomide Grindeks dexametazonnal kombinációban relapszáló és refrakter myeloma multiplexben szenvedő felnőtt betegek kezelésére javallott, akik korábban már legalább két, lenalidomidot és bortezomibot egyaránt tartalmazó kezelésben részesültek, és akiknél az utolsó terápia során a betegség progresszióját igazolták.
4.2 Adagolás és alkalmazás
A kezelést a myeloma multiplex kezelésében jártas orvos felügyelete mellett kell megkezdeni és figyelemmel kísérni.
Az adagolás a klinikai kép és a laboratóriumi eredmények alapján folytatható vagy módosítható (lásd 4.4 pont).
Adagolás
Pomalidomid bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban
A Pomalidomide Grindkeks ajánlott kezdő dózisa naponta egyszer 4 mg szájon át bevéve, az ismétlődő 21 napos ciklusok 1–14. napján.
A pomalidomidot bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban, az 1. táblázatban bemutatott módon alkalmazzák.
A bortezomib ajánlott kezdő dózisa 1,3 mg/m2 naponta egyszer, intravénásan vagy subcutan beadva, az 1. táblázatban megadott napokon. A dexametazon ajánlott kezdő dózisa naponta egyszer 20 mg szájon át bevéve, az 1. táblázatban megadott napokon alkalmazva.
A bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban adott pomalidomid-kezelést a betegség progressziójáig vagy elfogadhatatlan toxicitás jelentkezéséig kell folytatni.
1. táblázat: A bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomid ajánlott adagolási rendje
* A 75 évesnél idősebb betegekre vonatkozóan lásd a „Különleges betegcsoportok” című részt.
Pomalidomid dózismódosítás vagy az adagolás megszakítása
A pomalidomid-kezelés új ciklusának elkezdéséhez 1 × 109/l-t elérő vagy meghaladó neutrofilszám, és 50 × 109/l-t elérő, vagy meghaladó thrombocytaszám szükséges.
Az adagolás pomalidomiddal összefüggésbe hozható mellékhatások miatti megszakítására, illetve a dózis csökkentésére vonatkozó utasításokat a 2. táblázat, a dózisszintek meghatározását pedig a 3. táblázat ismerteti az alábbiakban.
2. táblázat: A pomalidomid-dózis módosítására vonatkozó instrukciók∞
∞ A táblázatban szereplő dózismódosítások a bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomidra, valamint a dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomidra vonatkoznak.
* Neutropenia esetén a kezelőorvosnak mérlegelnie kell a növekedési faktorok alkalmazását.
** ANC (Absolute Neutrophil Count) – abszolút neutrofilszám.
*** CBC (Complete Blood Count) – teljes vérkép.
3. táblázat: A pomalidomid-dózis csökkentése∞
∞ A táblázatban szereplő dóziscsökkentés a bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomidra, valamint a dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomidra vonatkozik.
Amennyiben az 1 mg-ra csökkentett dózis mellett is jelentkeznek mellékhatások, a kezelést abba kell hagyni.
Erős CYP1A2-inhibitorok
Erős CYP1A2-inhibitorok (pl. ciprofloxacin, enoxacin és fluvoxamin) és pomalidomid együttes alkalmazásakor a pomalidomid dózisát 50%-kal csökkenteni kell (lásd 4.5 és 5.2 pont).
Bortezomib dózismódosítás vagy az adagolás megszakítása
A bortezomibbal összefüggő mellékhatások esetén az adagolás megszakítására, illetve a dózis csökkentésére vonatkozó utasításokat illetően az orvosoknak el kell olvasniuk a bortezomib alkalmazási előírását.
Dexametazon dózismódosítás vagy az adagolás megszakítása
A kis dózisú dexametazonnal összefüggő mellékhatások esetén az adagolás megszakítására, illetve a dózis csökkentésére vonatkozó utasításokat az alábbi, 4. és 5. táblázat ismerteti. Ugyanakkor az adagolás megszakításáról, illetve újraindításáról az orvos dönt belátása szerint, az alkalmazási előírásnak megfelelően.
4. táblázat: A dexametazon-dózis módosítására vonatkozó instrukciók
Ha a toxicitások rendeződése 14 napnál tovább elhúzódik, a dexametazon adagolását az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal kell újrakezdeni.
5. táblázat: A dexametazon-dózis csökkentése
A dexametazon alkalmazását abba kell hagyni, ha a 75 éves vagy ennél fiatalabb beteg nem tolerálja a 8 mg-os dózist, illetve, ha a 75 évesnél idősebb beteg nem tolerálja a 4 mg-os dózist.
A kezelési protokoll bármely komponensének végleges leállítása esetén a fennmaradó gyógyszerek további alkalmazásáról az orvosnak kell eldöntenie.
Pomalidomid dexametazonnal kombinációban
A pomalidomid ajánlott kezdő dózisa naponta egyszer 4 mg szájon át bevéve, minden 28 napos ciklus 1–21. napján.
A dexametazon ajánlott dózisa naponta egyszer 40 mg szájon át bevéve, minden 28 napos ciklus 1., 8., 15. és 22. napján.
A dexametazonnal kombinációban adott pomalidomid-kezelést a betegség progressziójáig vagy az elviselhetetlen toxicitás jelentkezéséig kell folytatni.
Pomalidomid dózismódosítás vagy az adagolás megszakítása
A pomalidomiddal összefüggő mellékhatások esetén az adagolás megszakítására, illetve a dózis csökkentésére vonatkozó utasításokat a 2. és 3. táblázat ismerteti.
Dexametazon dózismódosítás vagy az adagolás megszakítása
A dexametazonnal összefüggő mellékhatások esetén szükséges dózismódosításra vonatkozó utasításokat a 4. táblázat ismerteti. A dexametazonnal összefüggő mellékhatások esetén szükséges dóziscsökkentésre vonatkozó utasításokat a 6. táblázat ismerteti. Ugyanakkor az adagolás megszakításáról/újraindításáról az orvos dönt belátása szerint, az aktuálisan érvényes alkalmazási előírásnak megfelelően.
6. táblázat: A dexametazon-dózis csökkentése
A dexametazon alkalmazását abba kell hagyni, ha a 75 éves vagy ennél fiatalabb beteg nem tolerálja a 10 mg-os dózist, illetve, ha a 75 évesnél idősebb beteg nem tolerálja a 8 mg-os dózist.
Különleges betegcsoportok
Idősek
Nem szükséges a pomalidomid dózisának módosítása.
Pomalidomid bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban
Hetvenöt évesnél idősebb betegek számára a dexametazon kezdő dózisa:
az 1–8. ciklusban: naponta egyszer 10 mg minden 21 napos kezelési ciklus 1., 2., 4., 5., 8., 9., 11. és 12. napján.
a 9. és az azt követő ciklusokban: naponta egyszer 10 mg minden 21 napos kezelési ciklus 1., 2., 8. és 9. napján.
Pomalidomid dexametazonnal kombinációban
Hetvenöt évesnél idősebb betegek számára a dexametazon kezdő dózisa:
naponta egyszer 20 mg minden 28 napos ciklus 1., 8., 15. és 22. napján.
Májkárosodás
Azokat a betegeket, akiknél a szérum összbilirubinszint meghaladta a normálérték felső határának (upper limit of normal, ULN) 1,5-szeresét, kizárták a klinikai vizsgálatokból. A májkárosodás csekély hatást gyakorol a pomalidomid farmakokinetikájára (lásd 5.2 pont). A Child–Pugh kritériumok szerint meghatározott májkárosodásban szenvedő betegeknél nem szükséges a pomalidomid kezdő dózisának módosítása. Ugyanakkor a májkárosodásban szenvedő betegek esetében gondosan monitorozni kell a mellékhatásokat, és szükség szerint csökkenteni kell a pomalidomid dózisát, vagy fel kell függeszteni annak adagolását.
Vesekárosodás
Vesekárosodásban szenvedő betegeknél nem szükséges a pomalidomid dózisának módosítása. A hemodialízis-kezelés napjain a betegeknek a hemodialízis után kell bevenniük pomalidomid-dózisukat.
Gyermekek és serdülők
A pomalidomidnak 0 és betöltött 18 életév közötti életkorú gyermekeknél és serdülőknél myeloma multiplex indikációjában nincs releváns alkalmazása.
Az engedélyezett javallatain kívül a pomalidomidot 4 és betöltött 18 életév közötti életkorú, visszatérő vagy progresszív agydaganatban szenvedő gyermekek körében is vizsgálták, azonban a vizsgálatok eredményei nem tették lehetővé azt a következtetést, hogy az ilyen alkalmazás előnyei felülmúlják a kockázatot. A jelenleg rendelkezésre álló adatok leirata a 4.8, 5.1 és 5.2 pontban található.
Az alkalmazás módja
Szájon át történő alkalmazásra.
A Pomalidomide Grindeks kemény kapszulát minden nap ugyanabban az időpontban kell bevenni szájon át. A kapszulákat nem szabad felnyitni, eltörni vagy szétrágni (lásd 6.6 pont). A kapszulákat egészben kell lenyelni, lehetőleg vízzel, étkezés közben vagy étkezéstől függetlenül. Ha a beteg egy napon elfelejti bevenni a pomalidomidot, akkor a szokásos előírt dózist kell bevennie a következő napon. A betegek nem módosíthatják a dózist az előző napokon kihagyott adag pótlása érdekében.
A kapszulának csak az egyik végét javasolt megnyomni a buborékcsomagolásból való eltávolításkor, csökkentve ezzel a kapszula deformálódásának vagy törésének kockázatát.
4.3 Ellenjavallatok
Terhesség.
Fogamzóképes nők, kivéve, ha a terhességmegelőzési program minden követelményének megfelelnek (lásd 4.4 és 4.6 pont).
Férfibetegek, akik nem képesek követni vagy betartani a szükséges fogamzásgátló módszereket (lásd 4.4 pont).
A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Teratogenitás
A pomalidomidot a várható teratogén hatás miatt tilos terhesség alatt szedni. A pomalidomid szerkezetileg hasonló a talidomidhoz. A talidomid ismert humán teratogén hatóanyag, amely súlyos, életet veszélyeztető születési rendellenességeket okoz. A főbb szervek kialakulásának időszakában alkalmazott pomalidomid patkányoknál és nyulaknál egyaránt teratogénnek bizonyult (lásd 5.3 pont).
A terhességmegelőzési program feltételeit minden betegnek teljesítenie kell, kivéve, ha megbízható bizonyíték áll rendelkezésre arra, hogy a beteg nem fogamzóképes.
A fogamzóképtelen nőkkel szemben támasztott követelmények
Egy nőbeteg vagy egy férfibeteg nő partnere fogamzóképtelennek tekinthető, ha nála az alábbi követelmények közül legalább egy fennáll:
50 éves vagy annál idősebb életkor, és legalább 1 éve fennálló természetes amenorrhoea (a daganatkezelést követő, illetve a szoptatás során fennálló amenorrhoea nem zárja ki a fogamzóképességet);
nőgyógyász szakorvos által igazolt korai petefészek-elégtelenség;
korábban elvégzett kétoldali salpingo-oophorectomia vagy hysterectomia;
XY genotípus, Turner-szindróma, uterus agenesia.
Tanácsadás
A fogamzóképes nők számára a pomalidomid alkalmazása ellenjavallt, kivéve, ha megfelnek a következő feltételek mindegyikének:
a nőbeteg megérti a születendő magzatra gyakorolt várható teratogén kockázatot;
a nőbeteg megérti, hogy megszakítás nélküli, hatékony fogamzásgátlásra van szükség a kezelés kezdetét megelőző legalább 4 hétben, a kezelés teljes időtartama alatt és a kezelés befejezését követően legalább további 4 héten át;
a fogamzóképes nőknek még akkor is követniük kell a hatékony fogamzásgátlásra vonatkozó tanácsokat, ha amenorrhoeájuk van;
a nőbetegnek képesnek kell lennie arra, hogy betartsa a hatékony fogamzásgátlásra vonatkozó szabályokat;
a nőbeteg tájékoztatást kapott, és megértette a terhesség lehetséges következményeit, és annak szükségességét, hogy terhesség lehetősége esetén haladéktalanul a kezelőorvoshoz kell fordulnia;
a nőbeteg megérti annak szükségességét, hogy negatív terhességi teszt esetén a pomalidomid felírása után azonnal el kell kezdeni a kezelést;
a nőbeteg megérti és elfogadja annak szükségességét, hogy legalább 4 hetente terhességi tesztet kell nála végezni, kivéve igazolt tubasterilizáció esetén;
a nőbeteg megerősíti, hogy megértette a pomalidomid alkalmazásával kapcsolatos kockázatokat és a megelőzési teendők szükségességét.
A kezelést elrendelő kezelőorvosnak fogamzóképes nők esetén mindenképpen biztosítania kell, hogy:
a beteg betartja a terhességmegelőző program követelményeit, beleértve annak igazolását, hogy azokat kielégítően megértette;
a beteg elfogadja a fenti követelményeket.
Farmakokinetikai adatok azt bizonyítják, hogy a pomalidomidot szedő férfibetegeknél a pomalidomid jelen van a humán spermában a kezelés alatt. Óvintézkedésként – valamint azokat a különleges betegcsoportokat figyelembe véve, akiknél az elimináció potenciálisan elhúzódóbb, például májkárosodásban szenvedő betegeknél – minden pomalidomidot szedő férfibetegnek meg kell felelnie a következő feltételeknek:
megérti a várható teratogén kockázatot, ha terhes vagy fogamzóképes nővel lép szexuális kapcsolatba;
megérti a gumióvszer használatának szükségességét, ha a kezelés teljes időtartama alatt, az adagolás felfüggesztése során, illetve a kezelés megszakítását és/vagy abbahagyását követő 7 napon belül terhes vagy olyan fogamzóképes nővel lép szexuális kapcsolatba, aki nem alkalmaz hatékony fogamzásgátló módszert. Ez a vasectomizált férfiakra is érvényes, nekik is gumióvszert kell használniuk, ha terhes vagy fogamzóképes nővel lépnek szexuális kapcsolatba, mivel az ondófolyadék a spermiumok hiánya ellenére még tartalmazhat pomalidomidot;
megérti, hogy amennyiben nőpartnere teherbe esik, mialatt ő pomalidomid-kezelésben részesül vagy 7 nappal a pomalidomid-kezelés abbahagyása után, akkor erről azonnal tájékoztatnia kell a kezelőorvosát, és hogy ilyen esetben javasolt a nőpartner beutalása teratológiára szakosodott vagy teratológiában jártas orvoshoz kivizsgálásra és szaktanácsadásra.
Fogamzásgátlás
A fogamzóképes nőknek legalább egy hatékony fogamzásgátlási módszert kell alkalmazniuk a kezelés megkezdése előtt legalább 4 héten át, a kezelés alatt, és a pomalidomid-kezelés befejezését követően legalább 4 hétig, valamint az adagolás felfüggesztése során is, kivéve, ha a beteg elkötelezi magát az abszolút és folyamatos önmegtartóztatás mellett, és ezt havonta megerősíti. Ha a beteg nem alkalmaz hatékony fogamzásgátlást, akkor egy megfelelően képzett egészségügyi szakemberhez kell utalni fogamzásgátlási tanácsadásra, hogy a beteg elkezdhesse a teherbeesés elleni védekezést.
Megfelelő fogamzásgátlásnak tekinthetők például az alábbi módszerek:
implantátum;
levonorgesztrel-felszabadító méhen belüli rendszer,
medroxiprogeszteron-acetát depo;
tubasterilizáció;
szexuális kapcsolat vasectomizált partnerrel; a vasectomiát 2 negatív spermavizsgálattal kell igazolni;
csak progeszteront tartalmazó ovulációgátló tabletta (például dezogesztrel).
A pomalidomid- és dexametazon-kezelésben részesülő, myeloma multiplexben szenvedő betegeknél a vénás thromboembolia megnövekedett kockázata miatt nem javasolt a kombinált orális fogamzásgátló tabletták alkalmazása (lásd még 4.5 pont). Ha a beteg már kombinált orális fogamzásgátlót szed, át kell térnie a fent felsorolt, hatékony módszerek egyikére. A vénás thromboembolia kockázata a kombinált orális fogamzásgátló alkalmazásának abbahagyását követő 4–6 hétig még fennáll. A dexametazonnal történő együttes alkalmazás csökkentheti a fogamzásgátló szteroidok hatásosságát (lásd 4.5 pont).
Az implantátumok és a levonorgesztrel-felszabadító méhen belüli rendszerek az eszköz behelyezésekor növelik a fertőzések és a szabálytalan hüvelyi vérzés kockázatát. Meg kell fontolni profilaktikus antibiotikumok alkalmazását, különösen neutropeniás betegek esetén.
A rézkibocsátó méhen belüli fogamzásgátló eszközök használata nem javasolt az eszköz behelyezésekor fellépő fertőzés kockázata, valamint a menstruációs vérveszteség miatt, ami veszélyeztetheti a súlyos neutropeniás és a súlyos thrombocytopeniás betegeket.
Terhességi teszt
Fogamzóképes nőknél a helyi gyakorlatnak megfelelően, orvosi felügyelet mellett legalább 25 mNE/ml érzékenységű terhességi tesztet kell végezni a lent leírtak szerint. Ez a követelmény vonatkozik azokra a fogamzóképes nőkre is, akik abszolút és folyamatos önmegtartóztatást gyakorolnak. Ideális esetben a terhességi tesztnek, a kezelés felírásának és a gyógyszer kiadásának ugyanazon a napon kell történnie. Fogamzóképes nők számára a pomalidomidot a kezelés felírásától számított 7 napon belül ki kell adni.
A kezelés megkezdése előtt
Orvos által ellenőrzött terhességi tesztet kell végezni a pomalidomid felírásakor, vagy az azt megelőző 3 napban, ha a beteg már hatékony fogamzásgátló módszert alkalmazott legalább 4 héten át. A tesztnek meg kell erősítenie, hogy a beteg nem terhes, amikor elkezdi a pomalidomid-kezelést.
A beteg folyamatos ellenőrzése és a kezelés befejezése
Legalább 4 hetente orvos által ellenőrzött terhességi tesztet kell végezni, beleértve a kezelés befejezését követő legalább 4 hetet is, kivéve igazolt tubasterilizáció esetén. Ezeket a terhességi teszteket a gyógyszer felírásának napján vagy az azt megelőző 3 napban kell elvégezni.
További elővigyázatossági intézkedések
A betegeket figyelmeztetni kell, hogy ezt a gyógyszert soha nem adhatják oda más személyeknek, és a kezelés végén minden fel nem használt kapszulát vissza kell vinniük a gyógyszertárba.
A pomalidomid-kezelés alatt (az adagolás megszakításának időszakát is beleértve) és annak befejezését követően a betegek legalább 7 napig nem adhatnak vért, ondót vagy spermát.
Az egészségügyi szakembereknek és gondozóknak eldobható kesztyűt kell viselniük a buborékcsomagolás, illetve a kapszula kezelésekor. A várandós vagy vélhetően várandós nőknek tilos kezelniük a buborékcsomagolást vagy a kapszulát (lásd 6.6 pont).
Oktatóanyag, a felírásra és kiadásra vonatkozó korlátozások
A forgalomba hozatali engedély jogosultja egy egészségügyi szakembereknek szóló tájékoztató anyag készítésével nyújt segítséget a betegeket érintő magzati pomalidomid-expozíció elkerüléséhez, amelyben ismételten kihangsúlyozza a pomalidomid várható teratogén hatására vonatkozó figyelmeztetéseket, továbbá tanácsokat ad a fogamzásgátló módszerekről a kezelés megkezdése előtt, és útmutatóval szolgál a terhességi tesztek szükségességéről. A gyógyszert felíró orvosnak kötelessége tájékoztatni a beteget a várható teratogén kockázatról és a szigorú terhességmegelőző intézkedésekről a terhességmegelőző programban foglaltak szerint, valamint el kell látnia a beteget a megfelelő oktatási tájékoztatóval, betegkártyával és/vagy ezekkel egyenértékű anyagokkal az egyes országok illetékes hatóságaival való megegyezés szerint. Az egyes országok illetékes hatóságaival együttműködve egy ellenőrzött hozzáférési program került bevezetésre, mely magában foglalja egy betegkártya és/vagy ezzel egyenértékű eszköz használatát a gyógyszerfelírás és/vagy kiadás ellenőrzése, továbbá az indikációval kapcsolatos információk gyűjtése céljából, annak érdekében, hogy az indikáción túli alkalmazást az adott ország területén monitorozzák. Ideális esetben a terhességi teszt elvégzése, a gyógyszerrendelés és a kiadás ugyanazon a napon történik. A pomalidomidot fogamzóképes nőknek az orvosi felügyelet mellett elvégzett negatív terhességi teszt-eredmény után, a gyógyszer felírását követő 7 napon belül kell kiadni. Fogamzóképes nőknek a jóváhagyott indikációk adagolási rendjét alapul véve legfeljebb 4 hét kezelési időtartamra elegendő gyógyszermennyiséget lehet felírni (lásd 4.2 pont), minden más beteg esetében maximum 12 hétre írható fel a gyógyszer.
Hematológiai események
Relapszáló/refrakter myeloma multiplexben szenvedő betegeknél a neutropenia volt a leggyakrabban jelentett 3-as vagy 4-es súlyossági fokú hematológiai mellékhatás, amelyet az anaemia és a thrombocytopenia követett. A betegeknél monitorozni kell a hematológiai mellékhatásokat, különösen a neutropeniát. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy haladéktalanul jelentsék a lázas epizódokat. A kezelőorvosnak figyelnie kell a betegeknél a vérzés jeleire, pl. orrvérzés, különösen, ha a beteg egyidejűleg olyan gyógyszereket is szed, amelyek növelik a vérzés kockázatát (lásd 4.8 pont). A teljes vérképet a kezelés kezdetén, az első 8 hét során hetente, utána pedig havonta kell ellenőrizni. Szükség lehet a dózis módosítására (lásd 4.2 pont). A betegeknek vérkészítmények és/vagy növekedési faktorok támogató kezelésként történő alkalmazására lehet szükségük.
Thromboemboliás események
Pomalidomid-kezelésben részesülő betegeknél – akár bortezomibbal és dexametazonnal, akár dexametazonnal kombinációban alkalmazták a pomalidomidot – vénás thromboemboliás események (elsősorban mélyvénás thrombosis és a pulmonalis embolia) és artériás thromboemboliás események (myocardialis infarctus és cerebrovascularis történés) léptek fel (lásd 4.8 pont). Gondosan monitorozni kell azokat a betegeket, akiknél a thromboembolia ismert kockázati tényezői– például korábbi thrombosis – állnak fenn. Meg kell próbálni minden befolyásolható kockázati tényezőt (például dohányzás, hypertonia és hyperlipidaemia) megfelelő intézkedésekkel a minimálisra csökkenteni. A betegnek és a kezelőorvosnak figyelniük kell a thromboembolia jeleit és tüneteit. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy kérjenek orvosi segítséget, ha olyan tünetek jelentkeznek náluk, mint a szapora légzés, mellkasi fájdalom, kéz- vagy lábduzzadás. Antikoagulációs kezelés (például acetilszalicilsav, warfarin, heparin vagy klopidogrel) alkalmazása javasolt (ha nem áll fenn ellenjavallat), különösen azoknál a betegeknél, akiknél a thrombosis további kockázati tényezői is jelen vannak. Az adott betegnél a profilaktikus intézkedésekről a fennálló kockázati tényezők alapos értékelése után kell dönteni. A klinikai vizsgálatok során a betegek profilaktikus acetilszalicilsav-kezelésben vagy egyéb antitrombotikus kezelésben részesültek. Az erythropoetikus szerek alkalmazása is növelheti a thrombotikus események, beleértve a thromboembolia kockázatát. Ezért az erythropoetikus szerek vagy egyéb olyan szerek, amelyek növelhetik a thromboemboliás események kockázatát, csak elővigyázatossággal alkalmazhatóak.
Pajzsmirigybetegségek
Hypothyreosis eseteiről számoltak be. A kezelés megkezdése előtt javasolt gondoskodni a pajzsmirigyműködést befolyásoló társbetegségek optimális kontrolljáról. A kezelés megkezdésekor és a későbbiekben rendszeresen javasolt monitorozni a pajzsmirigyműködést.
Perifériás neuropathia
A pomalidomiddal végzett klinikai vizsgálatokból kizárták azokat a betegeket, akiknél legalább 2-es súlyossági fokú perifériás neuropathia állt fenn. Megfelelő óvintézkedéseket kell tenni abban az esetben, ha ilyen beteg pomalidomiddal való kezelése felmerül.
Jelentős szívműködési zavar
A pomalidomiddal végzett klinikai vizsgálatokból kizárták azokat a betegeket, akiknél jelentős szívműködési zavar (a NY Heart Association szerinti III. vagy IV. osztályú pangásos szívelégtelenség; a vizsgálat kezdetétől számított 12 hónapon belüli myocardialis infarctus; instabil vagy nem megfelelően kezelt angina pectoris) állt fenn. Cardialis történéseket, beleértve a pangásos szívelégtelenséget, a pulmonalis oedemát és a pitvarfibrillációt (lásd 4.8 pont), elsősorban olyan betegeknél jelentettek, akiknél előzőleg már fennállt szívbetegség vagy cardialis kockázati tényező. Ha ilyen beteg pomalidomiddal való kezelése felmerül, megfelelő óvintézkedéseket kell tenni, beleértve a cardialis történések jeleinek és tüneteinek rendszeres monitorozását.
Tumorlízis-szindróma
A tumorlízis-szindróma leginkább azokat a betegeket fenyegeti, akiknél a kezelést megelőzően jelentős a tumorterhelés. Ezeket a betegeket folyamatosan monitorozni kell, és meg kell tenni a megfelelő óvintézkedéseket.
Második elsődleges rosszindulatú daganatok
A pomalidomiddal kezelt betegeknél beszámoltak második elsődleges rosszindulatú daganatok, például nem melanoma típusú bőrrák előfordulásáról (lásd 4.8 pont). A kezelőorvosoknak gondosan fel kell mérniük a betegek állapotát a kezelés előtt és közben, a standard rákszűrési módszereket alkalmazva a második elsődleges daganatok diagnosztizálására, továbbá a meg kell kezdeni a megfelelő kezelést.
Allergiás reakciók és súlyos bőrreakciók
Angiooedemát, anaphylaxiás reakciót és súlyos bőrreakciókat – többek között Stevens-Johnson-szindrómát (SJS), toxicus epidermalis necrolysist (TEN) vagy eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS) – jelentettek a pomalidomid alkalmazásakor (lásd 4.8 pont). A gyógyszert felíró orvosoknak tájékoztatniuk kell a betegeket ezen bőrreakciók jeleiről és tüneteiről, és el kell mondaniuk, hogy kialakulásuk esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz. A pomalidomid-kezelést exfoliativ vagy bullosus kiütések jelentkezése, illetve SJS, TEN vagy DRESS gyanúja esetén abba kell hagyni, és a fenti reakciók miatti leállítás után nem is szabad újrakezdeni. A pomalidomiddal végzett klinikai vizsgálatokból kizárták azokat a betegeket, akiknél a talidomid vagy a lenalidomid alkalmazása során korábban súlyos allergiás reakció lépett fel. Ezeknél a betegeknél nagyobb lehet a túlérzékenységi reakciók kockázata, ezért nem kaphatnak pomalidomidot. 2–3-as súlyossági fokú bőrkiütés esetén megfontolandó a pomalidomid-kezelés megszakítása vagy leállítása. A pomalidomid alkalmazását angiooedema és anaphylaxiás reakció esetén végleg le kell állítani.
Szédülés és zavartság
A pomalidomid-kezelés során beszámoltak szédülésről és zavart tudatállapotról. A betegeknek kerülniük kell azokat a helyzeteket, amikor a szédülés vagy zavartság nehézséget okozhat, továbbá előzetes orvosi javaslat nélkül nem szedhetnek egyéb olyan gyógyszereket, amelyek szédülést vagy zavartságot okozhatnak.
Interstitialis tüdőbetegség (interstitial lung disease, ILD)
A pomalidomid alkalmazásakor megfigyeltek ILD-t és ezzel összefüggő eseményeket, köztük pneumonitis eseteit is. Akutan fellépő légzőszervi tüneteket vagy a légzőszervi tünetek ismeretlen eredetű súlyosbodását mutató betegeknél gondos kivizsgálást kell végezni az ILD kizárására. A tünetek kivizsgálásának idejére a pomalidomid alkalmazását meg kell szakítani, és amennyiben az ILD igazolódik, megfelelő kezelést kell elkezdeni. A pomalidomid alkalmazását csak az előny-kockázat alapos értékelést követően szabad újrakezdeni.
Májbetegségek
Pomalidomiddal kezelt betegeknél jelentősen emelkedett glutamát-piruvát-transzamináz- és bilirubinszintet figyeltek meg (lásd 4.8 pont). Hepatitis esetei is előfordultak, amelyek a pomalidomid alkalmazásának leállítását eredményezték. A májműködés ellenőrzése ajánlott a pomalidomiddal végzett kezelés első 6 hónapjában rendszeresen, azt követően pedig ahogy az klinikailag indokolt.
Fertőzések
Ritka esetekben a hepatitis B reaktiválódásáról számoltak be dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomid-kezelésben részesülő olyan betegeknél, akik korábban hepatitis B-vírussal (HBV) fertőződtek meg. Ezek közül néhány eset akut májelégtelenségig progrediált, ami a pomalidomid alkalmazásának abbahagyását eredményezte. A pomalidomid-kezelés megkezdése előtt meg kell határozni a beteg hepatitis B-vírus-státuszát. Azon betegeknél, akiknél pozitív a HBV-fertőzés kimutatására irányuló vizsgálat, javasolt a hepatitis B kezelésére szakosodott orvossal konzultálni. Elővigyázatosság szükséges, amennyiben a dexametazonnal kombinációban adott pomalidomidot olyan betegeknél alkalmazzák, akik korábban HBV-vel fertőződtek, beleértve az anti-HBc-pozitív, de HBsAg-negatív betegeket is. Ezeknél a betegeknél a terápia során mindvégig szorosan monitorozni kell az aktív HBV-fertőzés jeleit és tüneteit.
Progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML)
A pomalidomid alkalmazásával összefüggésben beszámoltak progresszív multifokális leukoencephalopathia előfordulásáról, köztük halálos kimenetelű esetekről is. PML előfordulását a pomalidomid-kezelés megkezdése után több hónappal vagy akár több évvel is jelentették. Az eseteket általában olyan betegeknél jelentették, akik egyidejűleg dexametazont vagy korábban más immunszuppresszív kemoterápiás kezelést kaptak. Az orvosoknak rendszeres időközönként monitorozniuk kell a betegeket, és a differenciáldiagnózis során gondolniuk kell a PML lehetőségére az újonnan kialakuló vagy súlyosbodó neurológiai, kognitív vagy viselkedésbeli jeleket vagy tüneteket mutató betegeknél. A betegek figyelmét arra is fel kell hívni, hogy tájékoztassák partnerüket vagy gondozóikat a kezelésükről, mivel ők észrevehetik azokat a tüneteket, amelyeknek a beteg nincs tudatában.
A PML értékelésének neurológiai vizsgálaton, az agy mágneses rezonanciás vizsgálatán, valamint a cerebrospinalis folyadékban a JC-vírus (JCV) DNS polimeráz-láncreakcióval (PCR) végzett elemzésén, vagy JCV-teszteléssel együtt végzett agybiopszián kell alapulnia. A JCV-negatív PCR nem zárja ki a PML-t. További utánkövetés és értékelés lehet indokolt, ha nem sikerül alternatív diagnózist felállítani.
Ha a PML gyanúja felmerül, a további adagolást a PML kizárásáig fel kell függeszteni. Ha a PML igazolódik, a pomalidomid alkalmazását végleg abba kell hagyni.
Nátriumtartalom
Ez a gyógyszer kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz kapszulánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.
Brillantfekete BN-fekete PN, Sunset yellow FCF és azorubin-karmazsin színezőanyag-tartalom
Ez a gyógyszer Brillantfekete BN-fekete PN, Sunset yellow FCF (csak a 2 mg-os kapszulában) és azorubin-karmazsin színezőanyagokat tartalmaz, amelyek allergiás reakciót okozhatnak.
4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
A pomalidomid hatása más gyógyszerekre
A pomalidomid várhatóan nem okoz klinikailag lényeges farmakokinetikai kölcsönhatást P450 izoenzim-gátlás vagy -indukció, illetve transzportergátlás útján ezen enzimek és transzporterek szubtrátjaival történő egyidejű alkalmazás esetén. Az ilyen jellegű kölcsönhatások lehetőségét – a pomalidomid kombinált orális fogamzásgátlók farmakokinetikájára gyakorolt potenciális hatását is beleértve – klinikailag nem vizsgálták (lásd 4.4 pont, Teratogenitás).
Egyéb gyógyszerek hatása a pomalidomidra
A pomalidomid részben a CYP1A2 és a CYP3A4/5 által metabolizálódik. A pomalidomid szubsztrátja a P-glikoproteinnek is. Az erős CYP3A4/5- és P-gp-inhibitor ketokonazol vagy az erős CYP3A4/5-induktor karbamazepin pomalidomiddal történő együttadásának nem volt klinikailag lényeges hatása a pomalidomid-expozícióra. Az erős CYP1A2-inhibitor fluvoxamin pomalidomiddal történő együttadása ketokonazol jelenlétében 107%-kal növelte az átlagos pomalidomid-expozíciót 90%-os konfidenciaintervallum mellett [91–124%], a pomalidomid és ketokonazol kombinációjához viszonyítva. Egy második vizsgálatban, melynek során azt vizsgálták, hogy egy CYP1A2-inhibitor önmagában mennyiben járul hozzá a metabolikus változásokhoz, a fluvoxamin pomalidomiddal együtt történő alkalmazása 125%-kal növelte az átlagos pomalidomid-expozíciót, 90%-os konfidenciaintervallum mellett [98–157%]. Amennyiben a CYP1A2 erős inhibitorait (pl. ciprofloxacin, enoxacin és fluvoxamin) pomalidomiddal együtt alkalmazzák, a pomalidomid dózisát 50%-kal csökkenteni kell.
Dexametazon
A többszöri dózisban alkalmazott, legfeljebb 4 mg pomalidomid és 20–40 mg dexametazon (több CYP-enzim, köztük a CYP3A gyenge-közepesen erős induktora) együttadása myeloma multiplexben szenvedő betegeknél nem volt hatással a pomalidomid farmakokinetikájára, az önmagában alkalmazott pomalidomidhoz képest.
A dexametazon warfarinra gyakorolt hatása nem ismert. A kezelés alatt a warfarin-koncentráció szoros monitorozása javasolt.
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás
Fogamzóképes nők/fogamzásgátlás férfiaknál és nőknél
A fogamzóképes nőknek hatékony fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk. Ha a pomalidomiddal kezelt nő teherbe esik, a kezelést meg kell szakítani, és a betegeket vizsgálat és tanácsadás céljából a teratológiában szakképesítéssel vagy tapasztalattal rendelkező szakemberhez kell utalni. Ha egy pomalidomidot szedő férfibeteg partnere teherbe esik, akkor javasolt a női partnert vizsgálatra és tanácsadásra a teratológiában szakképesítéssel rendelkező vagy abban tapasztalattal rendelkező szakemberhez utalni. A pomalidomid jelen van a humán ondóban. Óvintézkedésként minden pomalidomidot szedő férfibetegnek gumióvszert kell használnia a kezelés teljes időtartama alatt, az adagolás megszakításának időszakában és a kezelés befejezése után 7 napig, ha partnere terhes vagy fogamzóképes, és nem alkalmaz fogamzásgátlást (lásd 4.3 és 4.4 pont).
Terhesség
Embereknél a pomalidomid teratogén hatására kell számítani. A pomalidomid alkalmazása terhesség alatt, valamint fogamzóképes nők esetében ellenjavallt, kivéve, ha betartják a terhességmegelőzéshez szükséges összes előírást, lásd 4.3 és 4.4 pont.
Szoptatás
Nem ismert, hogy a pomalidomid kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Patkányoknál az anyaállatnál történt alkalmazást követően kimutatták a pomalidomidot a laktáló állat tejében. A szoptatott csecsemőnél a pomalidomid okozta mellékhatások kialakulásának lehetősége miatt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy a kezelést szakítják meg/halasztják el – figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermek, illetve a kezelés előnyét az anya szempontjából.
Termékenység
Állatoknál a pomalidomid termékenységre gyakorolt káros hatását, valamint teratogén hatását igazolták. Vemhes nyulaknál történt alkalmazás után a pomalidomid átjutott a placentán, és kimutatható volt a magzat vérében, lásd 5.3 pont.
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
A pomalidomid kismértékben vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Kimerültségről, csökkent éberségi szintről, zavartságról és szédülésről beszámoltak a pomalidomid alkalmazása során. Ilyen esetekben a betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy a pomalidomid-kezelés során ne vezessenek gépjárművet, ne kezeljenek gépeket és ne végezzenek balesetveszélyes tevékenységeket.
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A biztonságossági profil összefoglalása
Pomalidomid bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban
A leggyakrabban jelentett vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek a következők voltak: neutropenia (54,0%), thrombocytopenia (39,9%) és anaemia (32,0%). A további leggyakrabban jelentett mellékhatások többek között a perifériás szenzoros neuropathia (48,2%), a kimerültség (38,8%), a hasmenés (38,1%), a székrekedés (38,1%) és a perifériás oedema (36,3%) voltak. A leggyakrabban jelentett 3-as és 4-es súlyossági fokú vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek a következők voltak: neutropenia (47,1%), thrombocytopenia (28,1%) és anaemia (15,1%). A leggyakrabban jelentett súlyos mellékhatás a pneumonia volt (12,2%). A jelentett egyéb súlyos mellékhatások a következők voltak: pyrexia (4,3%), alsó légúti fertőzés (3,6%), influenza (3,6%), pulmonalis embolia (3,2%), pitvarfibrilláció (3,2%) és akut veseelégtelenség (2,9%).
Pomalidomid dexametazonnal kombinációban
A klinikai vizsgálatok során leggyakrabban jelentett mellékhatások a vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek, köztük az anaemia (45,7%), a neutropenia (45,3%) és a thrombocytopenia (27%); az általános tünetek és az alkalmazás helyén fellépő reakciók, köztük a kimerültség (28,3%), a láz (21%) és a perifériás oedema (13%); illetve a fertőző betegségek és parazitafertőzések, köztük a pneumonia (10,7%) voltak. Perifériás neuropathiával kapcsolatos mellékhatásokat a betegek 12,3%-ánál, vénás embóliás vagy thrombózisos (VTE) mellékhatásokat pedig a betegek 3,3%-ánál jelentettek. A leggyakrabban jelentett 3-as és 4-es súlyossági fokú mellékhatások a vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek, köztük a neutropenia (41,7%), az anaemia (27%) és a thrombocytopenia (20,7%); a fertőző betegségek és parazitafertőzések, köztük a pneumonia (9%); valamint az általános tünetek és az alkalmazás helyén fellépő reakciók, köztük a kimerültség (4,7%), a pyrexia (3%) és a perifériás oedema (1,3%) voltak. A leggyakrabban jelentett súlyos mellékhatás a pneumonia volt (9,3%). Egyéb súlyos mellékhatásként jelentették a lázas neutropeniát (4,0%), a neutropeniát (2,0%), thrombocytopeniát (1,7%) és VTE mellékhatásokat (1,7%).
A mellékhatások inkább a pomalidomiddal végzett első két kezelési ciklus során fordultak elő gyakrabban.
A mellékhatások táblázatos összefoglalása
A bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomiddal és a dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomiddal kezelt betegeknél, illetve a forgalomba hozatalt követő megfigyelések során jelentett mellékhatások a 7. táblázatban kerülnek felsorolásra szervrendszerenként, minden mellékhatásra vonatkozóan megadva a gyakoriságot, valamint a 3-as vagy 4-es súlyossági fokú mellékhatások gyakoriságát.
A gyakoriságok a jelenlegi irányelv szerint kerültek meghatározásra: nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100-< 1/10) és nem gyakori (≥ 1/1000-< 1/100), illetve nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
7. táblázat: A klinikai vizsgálatok során és a forgalomba hozatalt követően jelentett mellékhatások
* A forgalomba hozatalt követő alkalmazás során jelentették.
Néhány kiválasztott mellékhatás leírása
Az ebben a pontban feltüntetett gyakoriságok vagy bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomid-kezelésben (Pom+Btz+Dex), vagy dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomid-kezelésben (Pom+Dex) részesült betegekkel végzett klinikai vizsgálatokból származnak.
Teratogenitás
A pomalidomid szerkezetileg hasonló a talidomidhoz. A talidomid ismert humán teratogén hatóanyag, amely súlyos, életet veszélyeztető születési rendellenességeket okoz. A pomalidomid a főbb szervek kialakulásának időszakában alkalmazva patkányoknál és nyulaknál egyaránt teratogénnek bizonyult (lásd 4.6 és 5.3 pont). Ha a pomalidomidot terhesség alatt alkalmazzák, embernél a pomalidomid teratogén hatása várható (lásd 4.4 pont).
Neutropenia és thrombocytopenia
A betegek legfeljebb 54,0%-ánál (Pom+Btz+Dex) fordult elő neutropenia (47,1%-uknál [Pom+Btz+Dex] 3-as vagy 4-es súlyossági fokú). A neutropenia a betegek 0,7%-ánál vezetett a pomalidomid alkalmazásának abbahagyásához, és ritkán volt súlyos.
Lázas neutropeniát (febrile neutropenia, FN) a betegek 3,2%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 6,7%-ánál (Pom+Dex) jelentettek, ami a betegek 1,8%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 4,0%-ánál (Pom+Dex) volt súlyos (lásd 4.2 és 4.4 pont).
A betegek 39,9%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 27,0%-ánál (Pom+Dex), alakult ki thrombocytopenia. A thrombocytopenia a betegek 28,1%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 20,7%-ánál (Pom+Dex) volt 3-as vagy 4-es súlyossági fokú, a betegek 0,7%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 0,7%-ánál (Pom+Dex) vezetett a pomalidomid alkalmazásának abbahagyásához, és a betegek 0,7%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 1,7%-ánál (Pom+Dex) volt súlyos (lásd 4.2 és 4.4 pont).
A neutropenia és a thrombocytopenia többnyire a bortezomibbal és dexametazonnal, illetve dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomiddal végzett kezelés első 2 ciklusában fordult elő gyakrabban.
Fertőzés
A fertőzés volt a leggyakoribb nem hematológiai toxicitás.
A betegek 83,1%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 55,0%-ánál (Pom+Dex) fordult elő fertőzés (34,9%-nál [Pom+Btz+Dex], illetve 24,0%-nál [Pom+Dex] 3-as vagy 4-es súlyossági fokú). A felső légúti fertőzések és a pneumonia voltak a leggyakrabban előforduló fertőzések. Halálos kimenetelű (5-ös súlyossági fokú) fertőzés a betegek 4,0%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 2,7%-ánál (Pom+Dex) fordult elő. A fertőzések a betegek 3,6%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 2,0%-ánál (Pom+Dex) a pomalidomid adagolásának abbahagyásához vezettek.
Thromboemboliás események
A klinikai vizsgálatok során az acetilszalicilsavval (és a magas kockázatnak kitett betegeknél egyéb antikoagulánsokkal) végzett profilaxis minden betegnél kötelező volt. Az antikoaguláns-kezelés javasolt (ha nem áll fenn ellenjavallat) (lásd 4.4 pont).
A betegek 12,2%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 3,3%-ánál (Pom+Dex) fordult elő vénás thromboemboliás esemény (VTE) (5,8%-nál [Pom+Btz+Dex], illetve 1,3%-nál [Pom+Dex] 3-as vagy 4-es súlyossági fokú). A VTE-t a betegek 4,7%-ánál (Pom+Btz+Dex), illetve 1,7-ánál (Pom+Dex) jelentették súlyosnak, halálos kimenetelű reakciókról nem számoltak be, és a VTE a betegek legfeljebb 2,2%-ánál (Pom+Btz+Dex) járt a pomalidomid adagolásának abbahagyásával.
Perifériás neuropathia
Pomalidomid bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban
Azokat a betegeket, akiknél a randomizáció előtti 14 napon belül 2-es vagy súlyosabb fokú perifériás neuropathia állt fenn, kizárták a klinikai vizsgálatokból. Perifériás neuropathia a betegek 55,4%-ánál (10,8%-nál 3-as súlyossági fokú, 0,7%-nál 4-es súlyossági fokú) jelentkezett. Az expozícióra korrigált gyakoriságok hasonlóak voltak az egyes kezelési karokon.
Kiinduláskor a perifériás neuropathiát mutató betegek körülbelül 30%-ánál szerepelt neuropathia az anamnézisben. A perifériás neuropathia a Pom+Btz+Dex karon a bortezomib esetében a betegek körülbelül 14,4%-ánál, a pomalidomid esetében 1,8%-ánál, a dexametazon esetében pedig 1,8%-ánál, a Btz+Dex karon pedig a betegek 8,9%-ánál vezetett a kezelés leállításához.
Pomalidomid dexametazonnal kombinációban
Azokat a betegeket, akiknél 2-es vagy súlyosabb fokú perifériás neuropathia állt fenn, kizárták a klinikai vizsgálatokból. Perifériás neuropathia a betegek 12,3%-ánál fordult elő (1,0%-nál 3-as vagy 4‑es súlyossági fokú). A perifériás neuropathiás esetek egyikét sem jelentették súlyosként, és a perifériás neuropathia a betegek 0,3%-ánál vezetett az adagolás abbahagyásához (lásd 4.4 pont).
Vérzés
A pomalidomid alkalmazása kapcsán beszámoltak vérzésekről, különösen olyan betegeknél, akiknél kockázati tényezők álltak fenn, például a vérzéshajlamot fokozó gyógyszerek egyidejű szedése. A vérzéses események közé tartozott az epistaxis, az intracranialis vérzés és a gastrointestinalis vérzés.
Allergiás reakciók és súlyos bőrreakciók
Beszámoltak angiooedema, anaphylaxiás reakció és súlyos bőrreakciók, többek között SJS, TEN és DRESS előfordulásáról a pomalidomid alkalmazásakor. Olyan betegek, akiknek az anamnézisében lenalidomid- vagy talidomid-kezeléssel összefüggő, súlyos bőrkiütés szerepel, nem kaphatnak pomalidomidot (lásd 4.4 pont).
Gyermekek és serdülők
A visszatérő vagy progresszív agydaganatban szenvedő gyermekek és serdülők (4 és betöltött 18 életév közötti életkorúak) körében jelentett mellékhatások összhangban voltak a pomalidomid felnőtt betegek körében megállapított biztonságossági profiljával (lásd 5.1 pont).
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9 Túladagolás
A pomalidomid akár 50 mg-ig terjedő egyszeri dózisainak egészséges önkénteseknél történő alkalmazásakor a vizsgálatok során nem számoltak be túladagolás okozta súlyos mellékhatásokról. A myeloma multiplexben szenvedő betegeknél alkalmazott, akár 10 mg-ot is elérő napi egyszeri dózis ismételt adagolásának vizsgálata során nem számoltak be túladagolás okozta súlyos mellékhatásokról. A dóziskorlátozó toxicitás a myeloszuppresszió volt. Klinikai vizsgálatokban azt tapasztalták, hogy a pomalidomid hemodialízissel eltávolítható.
Túladagolás esetén a beteget támogató kezelésben kell részesíteni.
FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: Immunszuppresszív szerek, egyéb immunszuppresszív szerek, ATC kód: L04AX06
Hatásmechanizmus
A pomalidomid közvetlen antimyelomás daganatölő hatással és immunmoduláns hatással rendelkezik, valamint gátolja a myeloma multiplexes tumorsejtek növekedésének stromasejtes támogatását. A pomalidomid kifejezetten gátolja a proliferációt, és a haematopoieticus tumorsejtek apoptosisát idézi elő. A pomalidomid továbbá gátolja a lenalidomid-rezisztens myeloma multiplex sejtvonalakat, és a tumorsejtek apoptosisának előidézésében a dexametazonnal szinergista hatást fejt ki a lenalidomid-érzékeny és a lenalidomid-rezisztens sejtvonalak esetében egyaránt. A pomalidomid fokozza a T‑sejtek és a természetes ölő- (natural killer, NK) sejtek által mediált immunitást, valamint gátolja a proinflamatorikus citokinek (például TNF-α és IL-6) monocyták általi termelését.
A pomalidomid az endothelsejtek migrációjának és adhéziójának gátlásával az angiogenesist is gátolja.
A pomalidomid közvetlenül a cereblon (CRBN) nevű fehérjéhez kötődik, amely egy dezoxiribonukleinsav- (DNS) károsodás-kötő protein 1-et (damage-binding protein1, DDB1), cullin 4‑et (CUL4) és cullin-1 regulátort (Roc1) tartalmazó E3 ligáz-enzimkomplex részét képezi, és képes gátolni a CRBN auto-ubiquitinálódását a komplexen belül. Az E3 ubiquitin-ligázok felelősek különféle szubsztrátfehérjék poli-ubiquitinálódásáért, és részben magyarázhatják a pomalidomid-kezelés kapcsán megfigyelt pleiotrop cellularis hatásokat.
In vitro, pomalidomid jelenlétében az Aiolos és Ikaros szubsztrátfehérjék az ubiquitinálódás célpontjai, amelyek ezt követően lebomlanak, közvetlen citotoxikus és immunmodulátor hatást eredményezve. Relapszáló myeloma multiplexben szenvedő betegeknél a pomalidomid-terápia in vivo az Ikaros proteinszintjének csökkenéséhez vezetett.
Klinikai hatásosság és biztonságosság
Pomalidomid bortezomibbal és dexametazonnal kombinációban
A bortezomibbal és kis dózisú dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomid (Pom+Btz+LD-Dex) hatásosságát és biztonságosságát egy III. fázisú, multicentrikus, randomizált, nyílt elrendezésű klinikai vizsgálatban (CC-4047-MM-007) hasonlították össze a bortezomib és kis dózisú dexametazon (Btz+LD-Dex) terápiával olyan, korábban már kezelt felnőtt myeloma multiplexben szenvedő betegeknél, akik előzőleg legalább egy, lenalidomidot tartalmazó kezelést kaptak, és az utolsó terápia alatt vagy azt követően progrediált a betegségük. Összesen 559 beteget vontak be és randomizáltak a vizsgálatba: 281 beteget a Pom+Btz+LD-Dex-karra, 278 beteget pedig a Btz+LD-Dex-karra. A betegek 54%-a volt férfi, és a teljes populációban 68 év volt a medián életkor (minimum: 27 év, maximum: 89 év). A betegek körülbelül 70%-a refrakter volt lenalidomidra (71,2% a Pom+Btz+LD-Dex-karon, 68,7% a Btz+LD-Dex-karon). A betegek körülbelül 40%-ánál az első relapszus zajlott, és a betegek körülbelül 73%-a kapott bortezomibot korábbi kezelésként.
A Pom+Btz+LD-Dex-karon a betegek 4 mg pomalidomidot kaptak szájon át minden 21 napos ciklus 1–14. napján. A betegek mindkét vizsgálati karon bortezomibot kaptak (1,3 mg/m2/dózis) az 1‑8. ciklusban a 21 napos ciklus 1., 4., 8. és 11. napján, a 9. és további ciklusokban pedig a 21 napos ciklus 1. és 8. napján. A betegek mindkét vizsgálati karon kis dózisú dexametazont kaptak (a 75 éves és annál fiatalabb betegek napi 20 mg-ot, a 75 évesnél idősebb betegek napi 10 mg-ot) az 1‑8. ciklusban, a 21 napos ciklus 1., 2., 4., 5., 8., 9., 11. és 12. napján, a 9. és további ciklusokban pedig a 21 napos ciklus 1., 2., 8. és 9. napján. A toxicitás kezelése érdekében csökkentették az adagokat, illetve szükség szerint átmenetileg megszakították vagy végleg leállították a kezelést (lásd 4.2 pont).
Az elsődleges hatásossági végpont a progressziómentes túlélés (progression-free survival, PFS) volt, amelyet egy független válaszértékelő bizottság (Independent Response Adjudication Committee, IRAC) értékelt a kezelésbe bevont (intent to treat, ITT) populáció adatainak felhasználásával, az IMWG- (International Myeloma Working Group) kritériumok alapján. 15,9 hónapos medián utánkövetési idő elteltével a PFS medián időtartama 11,20 hónap (95%-os CI: 9,66–13,73) volt a Pom+Btz+LD-Dex-karon. A Btz+LD-Dex-karon a PFS medián időtartama 7,1 hónap (95%-os CI: 5,88–8,48) volt.
Az adatbázis lezárásának 2017. október 26-i időpontjáig kapott összesített hatásossági adatok összefoglalását a 8. táblázat mutatja be. Az ITT-populációban kapott PFS-adatok Kaplan–Meier-görbéje az 1. ábrán látható.
8. táblázat: Az összesített klinikai adatok összefoglalása
Btz = bortezomib; CI (Confidence Interval) = konfidenciaintervallum; CR (Complete Response) = teljes válasz; DoR (Duration of Response) = a válasz időtartama; HR (hazard ratio) = kockázati arány; LD-Dex (Low-Dose Dexamethasone) = kis dózisú dexametazon; OR (odds ratio) = esélyhányados; ORR (Overall Response Rate) = teljes válasz; PFS (Progression Free Survival) = progressziómentes túlélés; POM = pomalidomid; PR (Partial Response) = részleges válasz; sCR (stringent Complete Response) = szigorúan vett teljes válasz; VGPR (Very Good Partial Response) = nagyon jó részleges válasz.
a A medián a Kaplan–Meier-féle becslésen alapul.
b A medián 95%-os konfidencia-intervalluma.
c A Cox-féle proporcionális hazárd-modell alapján.
d A p-érték a stratifikált lograng-próbán alapul.
e A Pom+Btz+LD-Dex:Btz+LD-Dex-karokra vonatkozó esélyhányados.
f A p-értéket a CMH-próbával határozták meg, melynek során stratifikációt alkalmaztak az életkor (< = 75 év vs. > 75 év), a myeloma elleni korábbi kezelések száma (1 vs. > 1), valamint a szűrés időpontjában meghatározott béta-2 mikroglobulinszint (< 3,5 mg/l vs. ≥ 3,5 mg/l, ≤ 5,5 mg/l vs. > 5.5 mg/l) szerint.
A kezelés medián időtartama 8,8 hónap (12 kezelési ciklus) volt a Pom+Btz+LD-Dex-karon és 4,9 hónap (7 kezelési ciklus) a Btz+LD-Dex-karon.
A PFS-ben megmutatkozó előny kifejezettebb volt azoknál a betegeknél, akik csak egy korábbi vonalbeli terápiát kaptak. Azoknál a betegeknél, akik 1 korábbi vonalbeli myeloma elleni kezelést kaptak, a medián PFS időtartama 20,73 hónap (95%-os CI: 15,11–27,99) volt a Pom+Btz+LD-Dex-karon és 11,63 hónap (95%-os CI: 7,52–15,74) a Btz + LD-Dex-karon. A Pom + Btz + LD-Dex-kezelés mellett 46%-os kockázatcsökkenést figyeltek meg (HR = 0,54, 95%-os CI: 0,36–0,82).
1. ábra: Progressziómentes túlélés a terápiás válasz IRAC általi, IMWG kritériumok szerint végzett értékelése (stratifikált lograng-próba) alapján (ITT-populáció)
Az adatbázis lezárásának időpontja: 2017. október 26.
A teljes túlélés (overall survival, OS) tekintetében 2022. május 13-i záró dátummal (medián utánkövetési idő: 64,5 hónap) végzett végső elemzés alapján a medián OS ideje a Kaplan–Meier-módszerrel meghatározva 35,6 hónap volt a Pom+Btz+LD-Dex-karon és 31,6 hónap a Btz+LD-Dex-karon; HR = 0,94, 95%-os CI: (–0,77; 1,15), 70,0%-os összesített eseményráta mellett. Az OS-elemzést nem igazították ki a későbbi terápiák figyelembevételével.
Pomalidomid dexametazonnal kombinációban
A dexametazonnal kombinációban alkalmazott pomalidomid hatásosságát és biztonságosságát egy III. fázisú, multicentrikus, randomizált, nyílt elrendezésű vizsgálat (CC-4047-MM-003) során értékelték, amelyben a kis dózisú dexametazon-terápia mellett alkalmazott pomalidomid-kezelést (Pom+LD-Dex) hasonlították össze az önmagában alkalmazott nagy dózisú dexametazonnal (HD‑Dex), relapszáló és refrakter myeloma multiplexben szenvedő, korábban már kezelt felnőtt betegeknél, akik előzőleg már legalább két, lenalidomidot és bortezomibot egyaránt tartalmazó kezelési rendet kaptak, és akiknél az utolsó terápia alkalmával a betegség progresszióját igazolták. A vizsgálatba összesen 455 beteget vontak be: 302 beteget a Pom+LD-Dex-karra, és 153 beteget a HD‑Dex-karra. A betegek többsége férfi (59%) és fehérbőrű (79%) volt; a teljes populáció medián életkora 64 év volt (min, max: 35, 87 év).
A Pom+LD-Dex-karon 4 mg pomalidomidot adtak a betegeknek szájon át, mindegyik 28 napos ciklus 1–21. napján. Az LD-Dex-et (40 mg) naponta egyszer alkalmazták a 28 napos ciklusok 1., 8., 15. és 22. napján. A HD-Dex-karon a dexametazont (40 mg) naponta egyszer alkalmazták a 28 napos ciklusok 1–4. napján, 9–12. napján és 17–20. napján. A 75 év feletti betegeknél 20 mg dexametazonnal kezdték a kezelést. Addig folytatták a kezelést, amíg a betegnél a betegség progressziója nem lépett fel.
Az elsődleges hatásossági végpont az IMWG- (International Myeloma Working Group) kritériumok szerinti progressziómentes túlélés volt. A kezelésbe bevont (ITT-) populáció esetében a medián PFS ideje a független felülvizsgáló értékelő bizottság (Independent Review Adjudication Committee, IRAC) IMWG-kritériumok alapján végzett felülvizsgálata szerint 15,7 hét (95%-os CI: 13,0–20,1) volt a Pom+LD-Dex-karon; a becsült 26 hetes eseménymentes túlélési gyakoriság 35,99% (± 3,46) volt. A HD-Dex-karon a medián PFS ideje 8,0 hét (95%-os CI: 7,0–9,0); a becsült 26 hetes eseménymentes túlélési gyakoriság pedig 12,15% (± 3,63%) volt.
A PFS-t többféle releváns alcsoportban értékelték: nem, rassz, ECOG-teljesítménystátusz, stratifikációs tényezők (életkor, betegségpopuláció, myeloma elleni korábbi terápiák [2, > 2]), a prognosztikai szignifikancia válogatott paraméterei (kiindulási béta-2 mikroglobulinszint, kiindulási albuminszintek, kiindulási vesekárosodás és citogenetikai kockázat), valamint myeloma elleni terápiákkal szembeni korábbi expozíció és refrakteritás. A PFS – tekintet nélkül a vizsgált alcsoportra – általában megegyezett az ITT-populáció mindkét kezelési csoportjánál megfigyelt értékkel.
Az ITT-populációban megfigyelt PFS-t a 9. táblázat foglalja össze. A PFS Kaplan–Meier-görbéje az ITT-populációra vonatkozóan a 2. ábrán kerül bemutatásra.
9. táblázat: A progressziómentes túlélés ideje az IRAC által végzett, IMWG-kritériumok szerinti felülvizsgálat alapján (stratifikált lograng-próba) (ITT-populáció)
Megjegyzés: CI = konfidenciaintervallum; IRAC (Independent Review Adjudication Committee) = Független Felülvizsgáló Értékelőbizottság); NE = Nem becsülhető.
a A medián a Kaplan–Meier-féle becslésen alapul.
b A medián progressziómentes túlélés idejére vonatkozó 95%-os konfidenciaintervallum.
c A Cox-féle proporcionális hazárd-modell alapján, amely a kezelési csoportokhoz tartozó hazárdfüggvényeket hasonlítja össze az életkor (75 évnél fiatalabb, vs. 75 év fölött), a betegpopuláció (lenalidomidra és bortezomibra egyaránt refrakter vs. nem refrakter mindkét hatóanyagra), valamint az myeloma elleni korábbi terápia (= 2 vs. > 2) szerint stratifikálva.
d A p-érték a stratifikált lograng-próbán alapul a fenti Cox-féle modellnél alkalmazottal megegyező stratifikációs tényezőkkel
Az adatbázis lezárásának időpontja 2012. szeptember 7.
2. ábra: Progressziómentes túlélés a terápiás válasz IRAC által végzett, IMWG-kritériumok szerinti értékelése alapján (stratifikált lograng-próba) (ITT-populáció)
Az adatbázis lezárásának dátuma: 2012. szeptember 7.
A fő másodlagos vizsgálati végpont a teljes túlélés (Overall Survival, OS) volt. A Pom+LD-Dex-kar betegei közül összesen 226 (74,8%), a HD-Dex-kar betegei közül pedig 95 (62,1%) volt életben az adatbázis lezárásának napján (2012. szeptember 7.). A Kaplan–Meier-féle becslés alkalmazásával meghatározott medián OS-t a Pom+LD-Dex-karon nem sikerült elérni, de ez várhatóan 48 hét, ami a 95%-os CI alsó határa. A HD-Dex-karon a medián OS ideje 34 hét volt (95%-os CI: 23,4–39,9). Az 1 éves eseménymentes túlélési gyakoriság 52,6% (± 5,72%) volt a Pom+LD-Dex-karon és 28,4% (± 7,51%) a HD-Dex-karon. Az OS értékében a két kezelési kar között tapasztalható különbség statisztikailag szignifikáns volt (p < 0,001).
Az ITT-populáció esetében az összesített túlélést a 10. táblázat foglalja össze. Az ITT-populáció OS‑értékére vonatkozó Kaplan–Meier-görbét a 3. ábra mutatja be.
Figyelembe véve mind a PFS-, mind az OS-végpontok eredményeit, a vizsgálathoz felállított Adatfigyelő Bizottság (Data Monitoring Committee) azt javasolta, hogy a vizsgálatot fejezzék be, és a HD-Dex-karon lévő betegeket keresztezzék át a Pom+LD-Dex-karra.
10. táblázat: Teljes túlélés: ITT-populáció
Megjegyzés: CI = konfidenciaintervallum. NE = nem becsülhető.
a A medián a Kaplan–Meier-féle becslésen alapul.
b A medián teljes túlélés idejére vonatkozó 95%-os konfidenciaintervallum.
c A Cox-féle proporcionális hazárd-modell alapján, amely a kezelési csoportokhoz tartozó hazárdfüggvényeket hasonlítja össze.
d A p-érték a nem stratifikált lograng-próbán alapul.
Az adatbázis lezárásának dátuma: 2012. szeptember 7.
3. ábra: A teljes túlélés (ITT-populáció) Kaplan-Meier-görbéje
Az adatbázis lezárásának dátuma: 2012. szeptember 7.
Gyermekek és serdülők
Egy I. fázisú, egykaros, nyílt elrendezésű, dóziseszkalációs vizsgálatban a pomalidomid maximálisan tolerált dózisát (maximum tolerated dose, MTD) és/vagy az ajánlott II. fázisú dózisát (PR2D) gyermekeknél és serdülőknél 2,6 mg/m2/nap értékben határozták meg, szájon át beadva, egy ismételt 28 napos ciklus 1–21. napján.
A hatásosságot nem bizonyították egy II. fázisú, multicentrikus, nyílt elrendezésű, párhuzamos csoportos vizsgálatban, amelyet 52, pomalidomiddal kezelt olyan 4–18 éves gyermekgyógyászati beteggel végeztek, akik visszatérő vagy progresszív, magas fokozatú gliomában, medulloblastomában, ependymomában vagy diffúz intrinsic ponticus gliomában (DIPG) szenvedtek, amelynek elsődleges helye a központi idegrendszerben volt található.
A II. fázisú vizsgálatban, a magas fokozatú glioma csoportban (n = 19) két beteg ért el a vizsgálati protokollban meghatározott választ; egyikük részleges választ (partial response, PR), a másik beteg pedig hosszú távú stabil betegséget (stable disease, SD) ért el, ami megfelelt az objektív válasznak (objective response, OR) és 10,5%-os hosszú távú SD-aránynak (95%-os CI: 1,3; 33,1). Az ependymoma csoportban (n = 9) egy beteg ért el hosszú távú SD-t, ami megfelelt az OR-nek és 11%‑os hosszú távú SD-aránynak (95%-os CI: 0,3–48,2). Sem a diffúz intrinsic ponticus glioma (DIPG) csoportban (n = 9), sem a medulloblastoma csoportban (n = 9) nem figyeltek meg megerősített OR-t vagy hosszú távú SD-t az értékelhető betegek egyikénél sem. Ebben a II. fázisú vizsgálatban az értékelt 4 párhuzamos csoport egyike sem felelt meg az objektív válasz vagy a hosszú távú stabil betegségarány elsődleges végpontjának.
A pomalidomid összesített biztonságossági profilja gyermekgyógyászati betegeknél összhangban volt a pomalidomid felnőtt betegeknél ismert biztonságossági profiljával (lásd 5.2 pont). A farmakokinetikai (PK) paramétereket az I. és II. fázisú vizsgálatok egy integrált PK-elemzésében értékelték, és arra az eredményre jutottak, hogy nincs szignifikáns különbség a felnőtt betegek körében megfigyeltekhez képest (lásd 5.2 pont).
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Felszívódás
A pomalidomid felszívódását követően a maximális plazmakoncentráció (Cmax) 2–3 óra elteltével alakul ki, és az egyszeri orális dózis beadását követően a hatóanyag legalább 73%-ban felszívódik. A pomalidomid szisztémás expozíciója (AUC) megközelítőleg lineárisan és dózisarányos módon növekszik. Többszöri adagolást követően a pomalidomid akkumulációs aránya az AUC-értékre vonatkozóan 27–31%.
Együttadása magas zsír- és kalóriatartalmú ételekkel lelassítja a felszívódás sebességét, és körülbelül 27%-kal csökkenti a plazma Cmax-értékét, de minimális hatása van a felszívódás teljes mértékére, az átlagos AUC-értékben 8%-os csökkenés következik be. A pomalidomid alkalmazása ezért nem függ a táplálékbeviteltől.
Eloszlás
A pomalidomid látszólagos eloszlási térfogata (Vd/F) dinamikus egyensúlyi állapotban 62–138 l között változik.
A pomalidomid ondóban történő eloszlásának koncentrációja körülbelül 67%-a az egészséges vizsgálati alanyoknál 4 napon át naponta egyszer 2 mg-os dózis alkalmazásakor, 4 órával a dózis beadása után (megközelítő Tmax) mért plazmakoncentrációnak. A pomalidomid-enantiomerek in vitro fehérjekötődése a humán plazmában 12–44% közötti, és nem koncentrációfüggő.
Biotranszformáció
Olyan egészséges egyéneknél, akik [14C]-pomalidomidot kaptak egyszeri orális dózisban (2 mg), a pomalidomid volt a fő keringő komponens (a plazma radioaktivitásának körülbelül 70%-a) in vivo. A plazmában az anyavegyülethez vagy a teljes radioaktivitáshoz viszonyítva 10%-nál nagyobb arányban nem voltak kimutathatók metabolitok.
A radioaktivitás kiválasztásának fő metabolikus útja a hidroxiláció, amelyet glükuronidáció vagy hidrolízis követ. In vitro a CYP1A2-t és a CYP3A4-et azonosították a pomalidomid CYP-mediált hidroxilációjában részt vevő elsődleges enzimekként, ugyanakkor kisebb mértékben a CYP2C19 és a CYP2D6 is hozzájárul a folyamathoz. A pomalidomid in vitro a P-glikoproteinnek is szubsztrátja. Az erős CYP3A4/5- és P-gp-inhibitor ketokonazol, vagy az erős CYP3A4/5-induktor karbamazepin pomalidomiddal történő együttadásának nem volt klinikailag lényeges hatása a pomalidomid-expozícióra. Az erős CYP1A2-inhibitor fluvoxamin és pomalidomid együttadása ketokonazol jelenlétében 107%-kal növelte az átlagos pomalidomid-expozíciót 90%-os konfidenciaintervallum mellett [91–124%], a pomalidomid és ketokonazol kombinációjához viszonyítva. Egy másik vizsgálatban, melynek során azt vizsgálták, hogy egy CYP1A2-inhibitor önmagában mennyiben járul hozzá a metabolikus változásokhoz, a fluvoxamin pomalidomiddal együtt történő alkalmazása 125%‑kal növelte az átlagos pomalidomid-expozíciót 90%-os konfidenciaintervallum mellett [98‑157%]. Amennyiben a CYP1A2 erős inhibitorait (pl. ciprofloxacin, enoxacin és fluvoxamin) pomalidomiddal együtt alkalmazzák, a pomalidomid dózisát 50%-kal csökkenteni kell. Amikor a pomalidomidot dohányzóknál alkalmazták – a dohányzás ismerten indukálja a CYP1A2-izoenzimet – nem figyeltek meg klinikailag lényeges hatást a pomalidomid-expozícióra a nemdohányzóknál megfigyelt pomalidomid-expozícióhoz képest.
In vitro adatok alapján a pomalidomid nem inhibitora vagy induktora a citokróm P 450 izoenzimeknek, és nem gátol egyéb vizsgált gyógyszertranszportereket. Nem várhatók klinikailag lényeges interakciók, ha a pomalidomidot ezen metabolikus utak szubsztrátjaival együtt adják.
Elimináció
A pomalidomid medián plazmafelezési ideje egészséges egyéneknél körülbelül 9,5 óra, míg myeloma multiplexben szenvedő betegeknél körülbelül 7,5 óra. A pomalidomid körülbelül 7–10 l/óra átlagos teljes test-clearance-szel (CL/F) rendelkezik.
Egészséges egyéneknél a [14C]-pomalidomid (2 mg) egyszeri orális dózisának beadását követően a radioaktív dózis körülbelül 73%-a távozott a vizelettel és 15%-a a széklettel, a beadott radioaktív szén körülbelül 2%-a ürült pomalidomid formájában a vizelettel, és 8%-a a széklettel.
A pomalidomid kiválasztódása előtt jelentős mértékben metabolizálódik, a keletkező metabolitok elsősorban a vizelettel ürülnek. A vizeletben megtalálható három fő metabolit (amelyek hidrolízist vagy hidroxilációt követő glükuronidációval keletkeznek) a vizeletben megtalálható dózis körülbelül 23%-át, 17%-át és 12%-át teszi ki.
A CYP-dependens metabolitok a teljes kiválasztódott radioaktivitás körülbelül 43%-át, míg a nem CYP-dependens hidrolitikus metabolitok a 25%-át teszik ki, a változatlan formában kiválasztódott pomalidomid pedig 10%-át (2% a vizeletben és 8% a székletben) teszi ki.
Populációs farmakokinetika
Kétkompartmentes modell alkalmazásával végzett populációs farmakokinetikai elemzés alapján az egészséges egyéneknél és a myeloma multiplexben szenvedő betegeknél hasonló volt a látszólagos clearance (CL/F) és a látszólagos centrális eloszlási térfogat (V2/F). Perifériás szövetekben a pomalidomidot elsősorban tumorok vették fel, melyeknek a látszólagos perifériás eloszlási clearance‑ük (Q/F) 3,7-szer, látszólagos perifériás eloszlási térfogatuk (V3/F) pedig 8-szor magasabb volt, mint az egészséges egyéneké.
Gyermekek és serdülők
A visszatérő vagy progresszív elsődleges agydaganatban szenvedő gyermekeknek és serdülőknek adott egyszeri, orális pomalidomid-dózist követően a medián tmax 2–4 óra volt a dózis bevétele után, a Cmax (CV%) mértani középértéke pedig 1,9 mg/m2 dózisszinten 74,8 ng/ml (59,4%), 2,6 mg/m2 dózisszinten 79,2 ng/ml (51,7%), 3,4 mg/m2 dózisszinten pedig 104 ng/ml (18,3%) volt. Az AUC0-24- és AUC0-inf-értékek hasonló tendenciákat követtek, a teljes expozíció körülbelül 700–800 óra × ng/ml volt a 2 alacsonyabb dózisnál, és körülbelül 1200 óra × ng/ml a magas dózisnál. A felezési idő körülbelül 5–7 óra tartományba becsülhető. Az életkor és a szteroidhasználat szerinti stratifikációnak nem voltak egyértelmű tendenciái a maximálisan tolerálható dózisnál.
Összességében az adatok arra utalnak, hogy az AUC-érték közel arányosan emelkedett a pomalidomid dózisával, míg a Cmax-érték általában az arányosnál kisebb emelkedést mutatott.
A pomalidomid farmakokinetikáját 1,9 mg/m2/nap és 3,4 mg/m2/nap közötti dózisok orális beadását követően határozták meg 70, visszatérő vagy progresszív gyermekkori agydaganatban szenvedő, 4 és 20 éves kor közötti betegnél egy I. fázisú és egy II. fázisú vizsgálat integrált elemzésében. A pomalidomid koncentráció-idő profiljait megfelelően jellemezték egy egykompartmentes farmakokinetikai modellel, elsőrendű abszorpcióval és eliminációval. A pomalidomid lineáris és időben állandó farmakokinetikát mutatott, mérsékelt variabilitással. A pomalidomid jellemző CL/F‑értéke 3,94 l/óra, Vc/F-értéke 43,0 l, Ka-értéke 1,45 óra-1 és késlekedési idő-értéke 0,454 óra volt. A pomalidomid terminális eliminációs felezési ideje 7,33 óra volt. A testfelületen (body surface area; BSA) kívül egyik vizsgált kovariánsnak – beleértve az életkort és a nemet – sem volt hatása a pomalidomid farmakokinetikai tulajdonságaira. Habár a BSA statisztikailag szignifikáns kovariánsnak bizonyult a pomalidomid CL/F- és Vc/F-értékeire nézve, a BSA expozíciós paraméterekre gyakorolt hatása nem tekinthető klinikailag relevánsnak.
Általánosságban a pomalidomid farmakokinetikájában nincs szignifikáns különbség a gyermek és felnőtt betegek között.
Idősek
Egészséges egyének és myeloma multiplexben szenvedő betegek bevonásával végzett populációs farmakokinetikai elemzések alapján az életkornak (19–83 év) nincs jelentős hatása a pomalidomid orális clearance-ére. Klinikai vizsgálatokban nem volt szükség dózismódosításra a pomalidomidot kapó idős (65 év feletti) betegek esetében (lásd 4.2 pont).
Vesekárosodás
Populációs farmakokinetikai elemzések azt mutatták, hogy vesekárosodásban szenvedő betegeknél (amit a kreatinin-clearance vagy becsült glomerulusfiltrációs ráta [eGFR] alapján határoztak meg) a pomalidomid farmakokinetikai paraméterei nem tértek el jelentős mértékben a normál veseműködésű betegekhez (CrCl ≥ 60 ml/perc) viszonyítva. Közepesen súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő betegeknél (eGFR ≥ 30–≤ 45 ml/perc/1,73 m2) az átlagos normalizált pomalidomid-expozíció (AUC) 98,2% volt a normál veseműködésű betegekéhez képest, 90%-os konfidenciaintervallum mellett [77,4‑120,6%]. Súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő, dialízist nem igénylő betegeknél (CrCl < 30 vagy eGFR < 30 ml/perc/1,73 m2) az átlagos normalizált pomalidomid-expozíció (AUC) 100,2% volt a normál veseműködésű betegekéhez képest, 90%-os konfidenciaintervallum mellett [79,7–127,0%]. Súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő, dialízist igénylő betegeknél (CrCl < 30 ml/perc, dialízis igénnyel) az átlagos normalizált pomalidomid-expozíció (AUC) 35,8%-kal magasabb volt, mint a normál veseműködésű betegekénél, 90%-os konfidenciaintervallum mellett [7,5–70,0%]. A pomalidomid-expozícióban bekövetkezett átlagos változások a vesekárosodás foka szerinti csoportok egyikében sem volt olyan nagyságrendű, ami a dózis módosítását igényelné.
Májkárosodás
Májkárosodában szenvedő (a Child–Pugh-kritériumok alapján meghatározva) betegeknél a farmakokinetikai paraméterek kismértékű változását tapasztalták az egészséges egyénekhez képest. Enyhe fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél az átlagos pomalidomid-expozíció 51%-kal nőtt az egészséges egyénekéhez képest, 90%-os konfidenciaintervallum mellett [9–110%]. Közepesen súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél az átlagos pomalidomid-expozíció 58%-kal nőtt az egészséges egyénekéhez képest, 90%-os konfidenciaintervallum mellett [13–119%]. Súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél az átlagos pomalidomid-expozíció 72%-kal nőtt az egészséges egyénekéhez képest, 90%-os konfidenciaintervallum mellett [24–138%]. A pomalidomid-expozícióban bekövetkezett átlagos növekedés a májkárosodás mértéke szerinti csoportok egyikében sem volt olyan nagyságrendű, ami az adagolási rend vagy a dózis módosítását tetette volna szükségessé (lásd 4.2 pont).
5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
Ismételt adagolású dózistoxicitási vizsgálatok
Patkányoknál a pomalidomid 50, 250, és 1000 mg/ttkg/nap dózisban, 6 hónapon át történt krónikus alkalmazása jól tolerálható volt. Napi 1000 mg/ttkg-ig (a 4 mg-os klinikai dózishoz képest 175-szörös expozíciós arány) nem észleltek nemkívánatos eredményeket.
Majmoknál a pomalidomidot legfeljebb 9 hónap időtartamú, ismételt dózisú vizsgálatok során értékelték. Ezekben a vizsgálatokban a majmok fokozottabb érzékenységet mutattak a pomalidomiddal szemben, mint a patkányok. A majmoknál megfigyelt elsődleges toxicitások a haematopoieticus/lymphoreticularis rendszert érintették. A majmokkal, napi 0,05, 0,1 és 1 mg/ttkg-os dózissal végzett 9 hónapos vizsgálat során 6 állat esetében napi 1 mg/ttkg-os dózis mellett morbiditást és idő előtti eutanáziát figyeltek meg, amelyet a nagy mértékű pomalidomid-expozíciónál (a 4 mg-os klinikai dózishoz képest 15-szörös expozíciós arány) jelentkező immunszuppresszív hatásoknak (Staphylococcus-fertőzés, csökkent lymphocytaszám a perifériás vérben, krónikus vastagbélgyulladás, lymphoid depléció szövettani lelete, valamint hypocellularis csontvelő) tulajdonítottak. Az immunszuppresszív hatások 4 majom rossz egészségi állapot (vizes széklet, étvágytalanság, csökkent táplálékbevitel és testtömegcsökkenés) miatti idő előtti eutanáziájához vezettek; az állatok kórszövettani vizsgálata krónikus vastagbélgyulladást és a vékonybél villosus atrófiáját mutatta.
Staphylococcus-fertőzést 4 majomnál figyeltek meg, közülük 3 állat reagált az antibiotikus kezelésre, 1 pedig kezelés nélkül elpusztult. Ezen kívül akut myeloid leukaemiának megfelelő elváltozások 1 majom eutanáziájához vezettek; az állatnál megfigyelt klinikai kép, valamint a klinikai patológiai leletek és/vagy csontvelő-elváltozások immunszuppressziónak feleltek meg.
Az ALP- és GGT-szint emelkedésével járó minimális vagy enyhe epeúti proliferációt szintén megfigyeltek napi 1 mg/ttkg dózis mellett. A felgyógyult állatok vizsgálata azt mutatta, hogy a kezeléssel összefüggő valamennyi eltérés reverzibilis volt az adagolás leállítása után 8 héttel, kivéve az intrahepaticus epeutak proliferációját, amelyet 1 állatnál figyeltek meg, a napi 1 mg/ttkg dózissal kezeltek csoportjában. A megfigyelhető mellékhatást még nem okozó dózisszint (No Observed Adverse Effect Level, NOAEL), napi 0,1 mg/ttkg volt (4 mg-os klinikai dózishoz viszonyítva 0,5‑szeres expozíciós arány).
Genotoxicitás/karcinogenitás
A pomalidomid bakteriális és emlős mutációs tesztekben nem volt mutagén, és nem idézett elő kromoszómaaberrációkat a humán perifériás vér lymphocytáiban, illetve micronucleus-képződést a napi 2000 mg/ttkg-ig terjedő dózisokkal kezelt patkányok csontvelőjének polikromáziás erythrocytáiban. Karcinogenitási vizsgálatokat nem végeztek.
Termékenység és korai embrionális fejlődés
Egy patkányokkal végzett termékenységi és korai embrionális fejlődési vizsgálatban a pomalidomidot napi 25, 250 és 1000 mg/ttkg dózisokban adták hímeknek és nőstényeknek. A 13. gesztációs napon elvégzett méhvizsgálat az életképes embriók átlagos számának csökkenését, valamint a posztimplantációs embrióveszteség növekedését mutatta valamennyi dózisszint mellett. Ezért ezekre a megfigyelt hatásokra vonatkozóan a NOAEL napi 25 mg/ttkg alatt volt (az AUC24h 39960 ng × óra/ml volt emellett a legalacsonyabb vizsgált dózis mellett, az expozíciós arány pedig a 4 mg-os klinikai dózishoz viszonyítva 99-szeresnek bizonyult). Amikor a vizsgálat során kezelt hímeket kezeletlen nőstényekkel párosítottak, az uterus összes paramétere hasonló volt a kontrollokéhoz. Ezen eredmények alapján a megfigyelt hatások a nőstények kezelésének voltak tulajdoníthatók.
Embryofoetalis fejlődés
A főbb szervek kialakulásának időszakában alkalmazott pomalidomid patkányoknál és nyulaknál egyaránt teratogénnek bizonyult. A patkányoknál elvégzett embryofoetalis fejlődéstoxicitási vizsgálatban a húgyhólyag hiányával, a pajzsmirigy hiányával és a lumbalis és thoracalis csigolyaképletek (centralis és/vagy neuralis ívek) fúziójával, illetve igazodási hibáival járó malformációkat figyeltek meg valamennyi dózisszint (25, 250 és 1000 mg/ttkg/nap) mellett.
A vizsgálat során nem figyeltek meg anyai toxicitást. Ezért az anyai NOAEL 1000 mg/ttkg/nap, a fejlődéstoxicitásra vonatkozó NOAEL pedig kevesebb mint 25 mg/ttkg/nap volt (a 17. gesztációs napon ezen legalacsonyabb vizsgált dózis mellett az AUC24h 34340 ng × óra/ml, az expozíciós arány 4 mg-os klinikai dózishoz viszonyítva pedig 85-szeres volt). A pomalidomid nyulaknál 10 és 250 mg/ttkg közötti dózisok mellett embryofoetalis fejlődési malformációkat idézett elő. Valamennyi dózis mellett megfigyelték a szívrendellenességek előfordulásának növekedését, amelyek napi 250 mg/ttkg mellett jelentősen fokozódtak. Napi 100 és 250 mg/ttkg mellett meg a posztimplantációs veszteség enyhe növekedését, valamint a foetalis testtömeg enyhe csökkenését figyelték meg. A napi 250 mg/ttkg mellett észlelhető foetalis malformációk közé tartoztak a végtag-rendellenességek (hajlott és/vagy kifordult mellső és/vagy hátsó végtagok, szabadon álló vagy hiányzó ujjak), valamint az ezekkel járó skeletalis rendellenességek (el nem csontosodott metacarpus, a phalanx és a metacarpus tengelyeltérése, hiányzó ujj, el nem csontosodott phalanx és rövid, el nem csontosodott vagy hajlott tibia); az oldalsó agykamra közepes fokú dilatációja; a jobb arteria subclavia rendellenes elhelyezkedése; a középső tüdőlebeny hiánya; mélyen álló vesék; a máj morfológiai elváltozásai; a medence tökéletlen vagy hiányzó elcsontosodása; a szám feletti thoracalis bordák átlagosan megnövekedett előfordulási gyakorisága, valamint az elcsontosodott tarsus átlagosan alacsonyabb előfordulási gyakorisága. Napi 100 és 250 mg/ttkg mellett az anyai testtömeg-gyarapodás kismértékű csökkenését, a triglyceridek szintjének jelentős, valamint a lép abszolút és relatív tömegének ugyancsak jelentős csökkenését figyelték meg. Az anyai NOAEL 10 mg/ttkg/nap, a fejlődéstoxicitásra vonatkozó NOAEL pedig kevesebb mint 10 mg/ttkg/nap volt (a 19. gesztációs napon ezen legalacsonyabb vizsgált dózis mellett az AUC24h 418 ng × óra/ml volt, ami hasonló a 4 mg-os klinikai dózis mellett kialakult expozícióhoz).
6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK
6.1 Segédanyagok felsorolása
Kapszulatöltet
hidegen duzzadó keményítő
maltodextrin
kroszpovidon
vízmentes kolloid szilícium-dioxid
nátrium-sztearil-fumarát
Kapszulahéj
Pomalidomide Grindeks 1 mg kemény kapszula
zselatin
titán-dioxid (E171)
sárga vas-oxid (E172)
fekete vas-oxid (E172)
brillantfekete (E151)
patentkék V (E131)
azorubin (E122)
brillantkék FCF (E133)
Pomalidomide Grindeks 2 mg kemény kapszula
zselatin
titán-dioxid (E171)
sunset yellow FCF (E110)
brillantfekete (E151)
patentkék V (E131)
azorubin (E122)
Pomalidomide Grindeks 3 mg kemény kapszula
zselatin
titán-dioxid (E171)
brillantfekete (E151)
patentkék V (E131)
azorubin(E122)
brillantkék FCF (E133)
eritrozin (E127)
Pomalidomide Grindeks 4 mg kemény kapszula
zselatin
titán-dioxid (E171)
brillantkék FCF (E133)
brillantfekete (E151)
patentkék V (E131)
azorubin (E122)
eritrozin (E127)
Jelölőfesték
sellak (E904)
titán-dioxid (E171)
nátrium-hidroxid
propilénglikol (E1520)
povidon (E1201)
6.2 Inkompatibilitások
Nem értelmezhető.
6.3 Felhasználhatósági időtartam
4 év.
6.4 Különleges tárolási előírások
Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást.
6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése
14 db vagy 21 db kemény kapszula PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban, vagy
14 × 1 db vagy 21 × 1 db kemény kapszula PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban.
Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk
A kapszulákat nem szabad felnyitni vagy összetörni. Ha a pomalidomid por érintkezésbe kerül a bőrrel, azonnal alaposan le kell mosni szappannal és vízzel. Amennyiben a pomalidomid nyálkahártyával érintkezik, alaposan le kell öblíteni vízzel.
Az egészségügyi szakembereknek és gondozóknak eldobható kesztyűt kell viselniük a buborékcsomagolás, illetve a kapszula kezelésekor. Ezt követően a kesztyűt óvatosan kell levenni a bőrexpozíció elkerülése érdekében, majd lezárható műanyag polietilén zsákba kell helyezni és a helyi előírásoknak megfelelően hulladékként kell kezelni. Ezután szappannal és vízzel alaposan kezet kell mosni. Terhes vagy vélhetően terhes nőknek tilos kezelniük a buborékcsomagolást vagy a kapszulát (lásd a 4.4 pont).
Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. A fel nem használt gyógyszert a kezelés végén vissza kell vinni a gyógyszertárba.
Megjegyzés (két kereszt)
Osztályozás: II./2. csoport
Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).
7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA
AS GRINDEKS
Krustpils iela 53
Rīga, LV-1057
Lettország
8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)
Pomalidomide Grindeks 1 mg kemény kapszula
OGYI-T-24492/01 21× PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/05 14× PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/09 14×1 PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/10 21×1 PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban
Pomalidomide Grindeks 2 mg kemény kapszula
OGYI-T-24492/02 21× PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/06 14× PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/11 14×1 PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/12 21×1 PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban
Pomalidomide Grindeks 3 mg kemény kapszula
OGYI-T-24492/03 21× PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/07 14× PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/13 14×1 PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/14 21×1 PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban
Pomalidomide Grindeks 4 mg kemény kapszula
OGYI-T-24492/04 21× PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/08 14× PVC/PCTFE/PVC//Al buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/15 14×1 PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban
OGYI-T-24492/16 21×1 PVC/PCTFE/PVC//Al adagonként perforált buborékcsomagolásban
9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2024.12.03.
10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA:
2025. szeptember 6.
| 1–8. ciklus | Nap (a 21 napos ciklus napjai) | ||||||||||||||||||||
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | 13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | |
| Pomalidomid (4 mg) | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | |||||||
| Bortezomib (1,3 mg/m2) | • | • | • | • | |||||||||||||||||
| Dexametazon (20 mg)* | • | • | • | • | • | • | • | • |
| A 9. ciklustól | Nap (a 21 napos ciklus napjai) | ||||||||||||||||||||
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | 13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 20. | 21. | |
| Pomalidomid (4 mg) | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | • | |||||||
| Bortezomib (1,3 mg/m2) | • | • | |||||||||||||||||||
| Dexametazon (20 mg)* | • | • | • | • |
| Toxicitás | Dózismódosítás |
| Neutropenia*ANC** 0,5 × 109/l alatt vagy lázas neutropenia (legalább 38,5 °C-os láz és az ANC 1 × 109/l alatt). | A ciklus fennmaradó részében meg kell szakítani a pomalidomid-kezelést. Hetente ellenőrizni kell a teljes vérképet (CBC***). |
| Az ANC legalább 1 × 109/l-re rendeződik. | Újra kell kezdeni a pomalidomid-kezelést az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal. |
| Minden további alkalommal, amikor az érték 0,5 × 109/l alá esik. | Meg kell szakítani a pomalidomid-kezelést. |
| Az ANC legalább 1 × 109/l-re rendeződik. | Újra kell kezdeni a pomalidomid-kezelést az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal. |
| ThrombocytopeniaA thrombocytaszám 25 × 109/l alatti. | A ciklus fennmaradó részében meg kell szakítani a pomalidomid-kezelést. Hetente ellenőrizni kell a teljes vérképet (CBC***). |
| A thrombocytaszám legalább 50 × 109/l értékre rendeződik. | Újra kell kezdeni a pomalidomid-kezelést az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal. |
| Minden további alkalommal, amikor az érték 25 × 109/l alá esik. | Meg kell szakítani a pomalidomid-kezelést. |
| A thrombocytaszám legalább 50 × 109/l értékre rendeződik. | Újra kell kezdeni a pomalidomid-kezelést az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal. |
| BőrkiütésBőrkiütés = 2–3-as súlyossági fokú bőrkiütés | Megfontolandó az adagolás megszakítása vagy a pomalidomid-kezelés leállítása. |
| Bőrkiütés = 4-es súlyossági fokú vagy hólyagképződéssel járó bőrkiütés (beleértve az angiooedemát, az anaphylaxiás reakciót, az exfoliativ vagy bullosus bőrkiütést, illetve ha Stevens–Johnson-szindróma [SJS], toxicus epidermalis necrolysis [TEN] vagy eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció [Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS] feltételezhető) | Végleg le kell állítani a kezelést (lásd 4.4 pont). |
| EgyébA pomalidomid alkalmazásával összefüggő, ≥ 3-as súlyossági fokú egyéb mellékhatások | A ciklus fennmaradó részében meg kell szakítani a pomalidomid-kezelést. Az adagolást az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal kell újrakezdeni (az adagolás újraindítása előtt a mellékhatásoknak el kell múlniuk, illetve 2-es vagy alacsonyabb súlyossági fokúra kell javulniuk. |
| Dózisszint | Orális pomalidomid-dózis |
| Kezdő dózis | 4 mg |
| –1. dózisszint | 3 mg |
| –2. dózisszint | 2 mg |
| –3. dózisszint | 1 mg |
| Toxicitás | Dózismódosítás |
| Dyspepsia = 1–2-es súlyossági fokú | Dózis fenntartása és kezelés hisztamin- (H2-) gátlókkal vagy azokkal egyenértékű szerrel. Csökkentés egy dózisszinttel, ha a tünetek nem változnak. |
| Dyspepsia ≥ 3-as súlyossági fokú | Adagolás megszakítása a tünetek rendeződéséig. Kezelés hisztamin- (H2-) gátlókkal vagy azokkal egyenértékű szerrel, és az adagolás újrakezdése az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal. |
| Oedema ≥ 3-as súlyossági fokú | Diuretikumok alkalmazása szükség szerint, a dózis csökkentése egy dózisszinttel. |
| Zavartság vagy hangulatváltozás ≥ 2-es súlyossági fokú | Adagolás megszakítása a tünetek rendeződéséig. Az adagolás újrakezdése az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal. |
| Izomgyengeség ≥ 2-es súlyossági fokú | Adagolás megszakítása ≤ 1-es súlyossági fokozatú izomgyengeség eléréséig. Az adagolás újrakezdése az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal. |
| Hyperglykaemia ≥ 3-as súlyossági fokú | A dózis csökkentése egy dózisszinttel. Kezelés szükség szerint inzulinnal vagy orális antidiabetikumokkal. |
| Akut pancreatitis | A dexametazon kihagyása a kezelési protokollból. |
| Dexametazonnal kapcsolatos, ≥ 3-as súlyossági fokú egyéb mellékhatások | A dexametazon-kezelés leállítása, amíg a mellékhatás 2-es vagy alacsonyabb súlyossági fokúig rendeződik. Az adagolás újrakezdése az előzőnél egy dózisszinttel alacsonyabb dózissal. |
| Dózisszint | 75 éves és ennél fiatalabb betegek Dózis (1–8. ciklus: a 21 napos ciklus 1., 2., 4., 5., 8., 9., 11., 12. napján; 9. és további ciklusok: a 21 napos ciklus 1., 2., 8., 9. napján) | 75 éves és ennél idősebb betegek Dózis (1–8. ciklus: a 21 napos ciklus 1., 2., 4., 5., 8., 9., 11., 12. napján;9. és további ciklusok: a 21 napos ciklus 1., 2., 8., 9. napján) |
| Kezdő dózis | 20 mg | 10 mg |
| –1. dózisszint | 12 mg | 6 mg |
| –2. dózisszint | 8 mg | 4 mg |
| Dózisszint | 75 éves és ennél fiatalabb betegek Minden 28 napos ciklus 1., 8., 15. és 22. napján | 75 évesnél idősebb betegek Minden 28 napos ciklus 1., 8., 15. és 22. napján |
| Kezdő dózis | 40 mg | 20 mg |
| –1. dózisszint | 20 mg | 12 mg |
| –2. dózisszint | 10 mg | 8 mg |
| Kombinációs kezelés | Pomalidomid/ bortezomib/dexametazon | Pomalidomid/dexametazon | ||
| Szervrendszeri kategória / preferált terminológia | Összes gyógyszer-mellékhatás | 3–4-es súlyossági fokú gyógyszer-mellékhatások | Összes gyógyszer-mellékhatás | 3–4-es súlyossági fokú gyógyszer-mellékhatások |
| Fertőző betegségek és parazitafertőzések | ||||
| pneumonia | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori | - | - |
| pneumonia (bakteriális, vírusos és gombafertőzések, köztük opportunista fertőzések) | - | - | Nagyon gyakori | Gyakori |
| bronchitis | Nagyon gyakori | Gyakori | Gyakori | Nem gyakori |
| felső légúti fertőzés | Nagyon gyakori | Gyakori | Gyakori | Gyakori |
| vírusos felső légúti fertőzés | Nagyon gyakori | - | - | - |
| sepsis | Gyakori | Gyakori | - | - |
| septicus sokk | Gyakori | Gyakori | - | - |
| neutropeniás sepsis | - | - | Gyakori | Gyakori |
| Clostridium difficile okozta colitis | Gyakori | Gyakori | - | - |
| bronchopneumonia | - | - | Gyakori | Gyakori |
| légúti fertőzés | Gyakori | Gyakori | Gyakori | Gyakori |
| alsó légúti fertőzés | Gyakori | Gyakori | - | - |
| tüdőfertőzés | Gyakori | Nem gyakori | - | - |
| influenza | Nagyon gyakori | Gyakori | - | - |
| bronchiolitis | Gyakori | Gyakori | - | - |
| húgyúti fertőzés | Nagyon gyakori | Gyakori | - | - |
| nasopharyngitis | - | - | Gyakori | - |
| herpes zoster | - | - | Gyakori | Nem gyakori |
| hepatitis B reaktiváció | - | - | Nem ismert* | Nem ismert* |
| Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) | ||||
| bazálsejtes carcinoma | Gyakori | Nem gyakori | - | - |
| a bőr bazálsejtes carcinomája | - | - | Nem gyakori | Nem gyakori |
| a bőr laphámsejtes carcinomája | - | - | Nem gyakori | Nem gyakori |
| Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek | ||||
| neutropenia | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori |
| thrombocytopenia | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori |
| leukopenia | Nagyon gyakori | Gyakori | Nagyon gyakori | Gyakori |
| anaemia | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori | Nagyon gyakori |
| lázas neutropenia | Gyakori | Gyakori | Gyakori | Gyakori |
| lymphopenia | Gyakori | Gyakori | - | - |
| pancytopenia | - | - | Gyakori* | Gyakori* |
| Immunrendszeri betegségek és tünetek | ||||
| angioedema | - | - | Gyakori* | Nem gyakori* |
| urticaria | - | - | Gyakori* | Nem gyakori* |
| anaphylaxiás reakció | Nem ismert* | Nem ismert* | - | - |
| transzplantált szerv kilökődése | Nem ismert* | - | - | - |
| Endokrin betegségek és tünetek | ||||
| hypothyreosis | Nem gyakori* | - | - | - |
| Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek | ||||
| hypokalaemia | Nagyon gyakori | Gyakori | - | - |
| hyperglykaemia | Nagyon gyakori | Gyakori | - | - |
| hypomagnesaemia | Gyakori | Gyakori | - | - |
| hypocalcaemia | Gyakori | Gyakori | - | - |
| hypophosphataemia | Gyakori | Gyakori | - | - |
| hyperkalaemia | Gyakori | Gyakori | Gyakori | Gyakori |
| hypercalcaemia | Gyakori | Gyakori | - | - |
| hyponatraemia | - | - | Gyakori | Gyakori |
| étvágycsökkenés | - | - | Nagyon gyakori | Nem gyakori |
| hyperuricaemia | - | - | Gyakori* | Gyakori* |
| tumorlízis-szindróma | - | - | Nem gyakori* | Nem gyakori* |
| Pszichiátriai kórképek | ||||
| insomnia | Nagyon gyakori | Gyakori | - | - |
| depresszió | Gyakori | Gyakori | - | - |
| zavart tudatállapot | - | - | Gyakori | Gyakori |
| Idegrendszeri betegségek és tünetek | ||||
| perifériás szenzoros neuropathia | Nagyon gyakori | Gyakori | Gyakori | Nem gyakori |
| szédülés | Nagyon gyakori | Nem gyakori | Gyakori | Nem gyakori |
| tremor | Nagyon gyakori | Nem gyakori | Gyakori | Nem gyakori |
| syncope | Gyakori | Gyakori | - | - |
| perifériás szenzomotoros neuropathia | Gyakori | Gyakori | - | - |
| paraesthesia | Gyakori | - | - | - |
| dysgeusia | Gyakori | - | - | - |
| csökkent éberségi szint | - | - | Gyakori | Gyakori |
| intracranialis vérzés | - | - | Gyakori* | Nem gyakori* |
| cerebrovascularis történés | - | - | Nem gyakori* | Nem gyakori* |
| Szembetegségek és szemészeti tünetek | ||||
| cataracta | Gyakori | Gyakori | - | - |
| A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei | ||||
| vertigo | - | - | Gyakori | Gyakori |
| Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek | ||||
| pitvarfibrilláció | Nagyon gyakori | Gyakori | Gyakori* | Gyakori* |
| szívelégtelenség | - | - | Gyakori* | Gyakori* |
| myocardialis infarctus | - | - | Gyakori* | Nem gyakori* |
| Érbetegségek és tünetek | ||||
| mélyvénás thrombosis | Gyakori | Nem gyakori | Gyakori | Nem gyakori |
| hypotonia | Gyakori | Gyakori | - | - |
| hypertonia | Gyakori | Gyakori | - | - |
| Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek | ||||
| dyspnoe | Nagyon gyakori | Gyakori | Nagyon gyakori | Gyakori |
| köhögés | Nagyon gyakori | - | Nagyon gyakori | Nem gyakori |
| tüdőembólia | Gyakori | Gyakori | Gyakori | Nem gyakori |
| epistaxis | - | - | Gyakori* | Nem gyakori* |
| interstitialis tüdőbetegség | - | - | Gyakori* | Nem gyakori* |
| Emésztőrendszeri betegségek és tünetek | ||||
| hasmenés | Nagyon gyakori | Gyakori | Nagyon gyakori | Gyakori |
| hányás | Nagyon gyakori | Gyakori | Gyakori | Gyakori |
| hányinger | Nagyon gyakori | Nem gyakori | Nagyon gyakori | Nem gyakori |
| obstipatio | Nagyon gyakori | Gyakori | Nagyon gyakori | Gyakori |
| hasi fájdalom | Nagyon gyakori | Gyakori | - | - |
| gyomortáji fájdalom | Gyakori | Nem gyakori | - | - |
| stomatitis | Gyakori | Nem gyakori | - | - |
| szájszárazság | Gyakori | - | - | - |
| haspuffadás | Gyakori | Nem gyakori | - | - |
| gastrointestinalis vérzés | - | - | Gyakori | Nem gyakori |
| Máj- és epebetegségek, illetve tünetek | ||||
| hyperbilirubinaemia | - | - | Nem gyakori | Nem gyakori |
| hepatitis | - | - | Nem gyakori* | - |
| A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei | ||||
| bőriütés | Nagyon gyakori | Gyakori | Gyakori | Gyakori |
| pruritus | - | - | Gyakori | - |
| eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS-szindróma) | - | - | Nem ismert* | Nem ismert* |
| toxicus epidermalis necrolysis | - | - | Nem ismert* | Nem ismert* |
| Stevens–Johnson-szindróma | - | - | Nem ismert* | Nem ismert* |
| A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei | ||||
| izomgyengeség | Nagyon gyakori | Gyakori | - | - |
| hátfájás | Nagyon gyakori | Gyakori | - | - |
| csontfájdalom | Gyakori | Nem gyakori | Nagyon gyakori | Gyakori |
| izomgörcsök | Nagyon gyakori | - | Nagyon gyakori | Nem gyakori |
| Vese- és húgyúti betegségek és tünetek | ||||
| akut vesekárosodás | Gyakori | Gyakori | - | - |
| krónikus vesekárosodás | Gyakori | Gyakori | - | - |
| vizeletretenció | Gyakori | Gyakori | Gyakori | Nem gyakori |
| veseelégtelenség | - | - | Gyakori | Gyakori |
| A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek | ||||
| medencetáji fájdalom | - | - | Gyakori | Gyakori |
| Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók | ||||
| kimerültség | Nagyon gyakori | Gyakori | Nagyon gyakori | Gyakori |
| pyrexia | Nagyon gyakori | Gyakori | Nagyon gyakori | Gyakori |
| perifériás oedema | Nagyon gyakori | Gyakori | Nagyon gyakori | Gyakori |
| nem cardialis eredetű mellkasi fájdalom | Gyakori | Gyakori | - | - |
| oedema | Gyakori | Gyakori | - | - |
| Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei | ||||
| emelkedett glutamát-piruvát-transzamináz-szint | Gyakori | Gyakori | Gyakori | Gyakori |
| testtömegcsökkenés | Gyakori | Gyakori | - | - |
| csökkent neutrofilszám | - | - | Gyakori | Gyakori |
| csökkent fehérvérsejtszám | - | - | Gyakori | Gyakori |
| csökkent trombocitaszám | - | - | Gyakori | Gyakori |
| emelkedett húgysavszint a vérben | - | - | Gyakori* | Nem gyakori* |
| Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények | ||||
| elesés | Gyakori | Gyakori | - | - |
| Pom+Btz+LD-Dex(n = 281) | Btz+LD-Dex(n = 278) | |
| PFS (hónap) | ||
| Mediána időtartam (95%-os CI)b | 11,20 (9,66–13,73) | 7,10 (5,88–8,48) |
| HRc (95%-os CI), p-értékd | 0,61 (0,49–0,77), <0,0001 | |
| ORR, n (%) | 82,2% | 50,0% |
| sCR | 9 (3,2) | 2 (0,7) |
| CR | 35 (12,5) | 9 (3,2) |
| VGPR | 104 (37,0) | 40 (14,4) |
| PR | 83 (29,5) | 88 (31,7) |
| OR (95%-os CI) e, p-értékf | 5,02 (3,35–7,52), <0,001 | |
| DoR (hónap) | ||
| Mediána időtartam (95%-os CI) b | 13,7 (10,94–18,10) | 10,94 (8,11–14,78) |
| HRc (95%-os CI) | 0,76 (0,56–1,02) |
| Pom+LD-Dex(n = 302) | HD-Dex(n = 153) | |
| Progressziómentes túlélés (PFS), N | 302 (100,0) | 153 (100,0) |
| Felülvizsgált, n (%) | 138 (45,7) | 50 (32,7) |
| Progrediált/elhalálozott, n (%) | 164 (54,3) | 103 (67,3) |
| Progressziómentes túlélés időtartama (hetek) | ||
| Mediána | 15,7 | 8,0 |
| Kétoldalú 95%-os CIb | [13,0; 20,1] | [7,0; 9,0] |
| Kockázati arány (Pom+LD-Dex:HD-Dex) kétoldalú 95%-os CIc | 0,45 [0,35; 0,59] | |
| Lograng-próbával kapott kétoldalú p-értékd | < 0,001 |
| Statisztika | Pom+LD-Dex (n = 302) | HD-Dex (n = 153) | |
| n | 302 (100,0) | 153 (100,0) | |
| Felülvizsgált | n (%) | 226 (74,8) | 95 (62,1) |
| Elhalálozott | n (%) | 76 (25,2) | 58 (37,9) |
| Túlélési idő (hetek) | Mediána | NE | 34,0 |
| Kétoldalú 95%-os CIb | [48,1–NE] | [23,4–39,9] | |
| Kockázati arány (Pom+LD-Dex:HD-Dex) [kétoldalú 95%-os CIc] | 0,53[0,37–0,74] | ||
| Lograng-próbával kapott kétoldalú p-értékd | < 0,001 |