1. A GYÓGYSZER NEVE
Protopic 0,03% kenőcs
2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
1 g Protopic 0,03% kenőcs 0,3 mg takrolimuszt tartalmaz takrolimusz-monohidrát formájában (0,03%). Ismert hatású segédanyag Butilhidroxitoluol (E321) 15 mikrogramm/g kenőcs. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
3. GYÓGYSZERFORMA
Kenőcs Fehér vagy halványsárgás kenőcs.
4. KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1 Terápiás javallatok
A Protopic 0,03% kenőcs felnőtteknél, serdülőknél és 2 évesnél idősebb gyermekeknél javallt. A fellobbanás kezelése Felnőttek és serdülők (16 évesek vagy annál idősebbek) Közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitis kezelése olyan felnőttek esetében, akik nem reagálnak megfelelően, vagy nem tolerálják a szokásos kezeléseket, mint például a helyileg alkalmazott kortikoszteroidokat. Gyermekek (2 évesek vagy annál idősebbek) Közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitis kezelése olyan gyermekek esetében, akik nem reagáltak megfelelően a hagyományos kezelési módokra, például a helyileg alkalmazott kortikoszteroidokra. Fenntartó kezelés Közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitis kezelése a betegség fellobbanásának megelőzése, illetve a fellobbanásmentes időszakok megnyújtása érdekében, olyan betegeknél, akik a betegség gyakori exacerbációját tapasztalják (évente négyszer vagy többször), és akik kezdetben reagáltak a maximum 6 hétig tartó, napi kétszeri takrolimusz-kenőcs alkalmazására (az elváltozások megszűnése, jelentős javulása vagy a tünetek enyhülése).
4.2 Adagolás és alkalmazás
A Protopic-kezelést csak olyan orvos indíthatja el, aki tapasztalattal rendelkezik az atópiás dermatitis diagnosztizálásában és kezelésében. A Protopic két hatáserősségben kapható, Protopic 0,03% és Protopic 0,1% kenőcs.
Adagolás A fellobbanás kezelése A Protopic egyaránt alkalmazható rövid tartamú és hosszabb, intermittáló kezelésre is. Hosszú távon a kezelés nem lehet folyamatos. A Protopic-kezelést a jelek és tünetek első megjelenésekor el kell kezdeni. Minden érintett bőrterületet addig kell Protopic-kal kezelni, amíg az elváltozások megszűnnek, majdnem megszűnnek, illetve javulnak. Ezután a betegek alkalmasnak tekinthetők a fenntartó kezelésre (lásd alább). A betegség tüneteinek visszatérésére utaló első jelek megjelenésekor (fellobbanás) újra el kell kezdeni a kezelést. Felnőttek és serdülők (16 évesek vagy annál idősebbek) A kezelést a Protopic 0,1% kenőccsel kell kezdeni, amit az elváltozások megszűnéséig naponta kétszer kell alkalmazni. Ha a tünetek kiújulnak, vissza kell térni a Protopic 0,1% kenőcs napi kétszeri alkalmazására. Ha a beteg klinikai állapota megengedi, meg kell kísérelni a naponkénti alkalmazások számának csökkentését vagy az alacsonyabb hatáserősségű Protopic 0,03% kenőcs alkalmazására való áttérést. Rendszerint a kezelés elkezdése után egy héten belül javulás észlelhető. Ha kéthetes kezelés után sem tapasztalható javulás, egyéb terápiás lehetőségeket kell mérlegelni. Idősek Idősekkel nem végeztek specifikus vizsgálatokat, azonban az ezzel a betegcsoporttal szerzett klinikai tapasztalatok alapján nincs szükség a dózis módosítására. Gyermekek és serdülők Gyermekeknél (2 éveseknél vagy annál idősebbeknél) a kisebb hatáserősségű Protopic 0,03% kenőcsöt kell alkalmazni. A kezelés megkezdésekor legfeljebb három hétig a kenőcsöt naponta kétszer kell alkalmazni. Ezután a kezelések számát napi egyre kell csökkenteni, és a kenőcs alkalmazását ilyen adagolással az elváltozások megszűnéséig kell folytatni (lásd 4.4 pont). A Protopic kenőcsöt 2 éves kor alatti gyermekeknél nem szabad alkalmazni, amíg további adatok nem állnak rendelkezésre. Fenntartó kezelés Azok a betegek, akik reagáltak a legfeljebb hat héten keresztül, napi kétszer alkalmazott takrolimuszkenőccsel történő kezelésre (az elváltozások megszűntek, majdnem megszűntek, illetve javultak), alkalmasak a fenntartó kezelés megkezdésére. Felnőttek és serdülők (16 évesek vagy annál idősebbek) Felnőtt betegeknél a Protopic 0,1% kenőcsöt kell alkalmazni. A betegség fellobbanásának megelőzésére a Protopic kenőcsöt naponta egyszer, hetente kétszer (pl. hétfőn és csütörtökön) kell alkalmazni az atópiás dermatitis által gyakran érintett területeken. Az alkalmazások között két-három Protopic-kezelés nélküli napnak kell eltelnie. Tizenkét hónapig tartó kezelés elteltével a kezelőorvosnak felül kell vizsgálnia a beteg állapotát, és döntenie kell arról, hogy a 12 hónapon túli fenntartó kezelésre vonatkozó gyógyszerbiztonsági adatok hiányában is folytatni kell-e a fenntartó kezelést. Ha a betegség fellángolására utaló jelek ismét megjelennek, akkor újra el kell kezdeni a napi kétszeri alkalmazást (lásd fent, A fellobbanás kezelése című részt). Idősek Idősekkel nem végeztek specifikus vizsgálatokat (lásd fent, A fellobbanás kezelése című részt). Gyermekek és serdülők
Gyermekeknél (2 éveseknél vagy annál idősebbeknél) a kisebb hatáserősségű Protopic 0,03% kenőcsöt kell alkalmazni. A betegség fellobbanásának megelőzésére a Protopic kenőcsöt naponta egyszer, hetente kétszer (pl. hétfőn és csütörtökön) kell alkalmazni az atópiás dermatitis által gyakran érintett területeken. Az alkalmazások között két-három Protopic-kezelés nélküli napnak kell eltelnie. Gyermekek esetében a 12 hónapos kezelés utáni felülvizsgálat során a kezelést fel kell függeszteni, hogy meg lehessen ítélni a kezelési séma folytatásának szükségességét, és értékelni lehessen a betegség lefolyását. A Protopic kenőcsöt 2 éves kor alatti gyermekeknél nem szabad alkalmazni, amíg további adatok nem állnak rendelkezésre. Az alkalmazás módja A Protopic kenőcsöt vékony rétegben kell felvinni az érintett vagy rendszerint érintett bőrfelületekre. A Protopic kenőcs a test bármely részén alkalmazható, beleértve az arcot, nyakat, valamint a hajlatokat is, kivéve a nyálkahártyákat. Nem szabad a Protopic kenőcsöt okkluzív kötés alatt alkalmazni, mivel ezt az alkalmazási módot nem vizsgálták a betegeknél (lásd 4.4 pont).
4.3 Ellenjavallatok
A készítmény hatóanyagával, általában a makrolidokkal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Protopic kenőcs alkalmazása során minimálisra kell csökkenteni a bőrt érő napfényt és szoláriumból eredő UV-fény használatát, továbbá kerülni kell az UVB- vagy UVA-sugárzással és psoralen-tartalmú anyagokkal végzett kombinációs kezelést (PUVA) (lásd 5.3 pont). Az orvosnak megfelelő fényvédő módszereket kell javasolnia a betegnek, úgymint a napon töltött idő minimálisra csökentése, fényvédő készítmények alkalmazása, testének megfelelő ruházattal való fedése. A Protopic kenőcs nem alkalmazható potenciálisan malignus vagy premalignus lesiók esetén. A kezelőorvosnak ellenőriznie kell, hogy a kezelt területen kialakult-e – az előző ekcémától eltérő – bármilyen új elváltozás. A takrolimusz-kenőcs alkalmazása nem javasolt, ha a beteg bőrének védőrétege károsodott, például Netherton-szindróma, lemezes ichthyosis, generalizált erythrodermia, pyoderma gangrenosum vagy cutan graft versus host betegség esetén. Ezen betegségek esetében a takrolimusz szisztémás felszívódása megemelkedhet. Ezen betegségek esetében a forgalomba hozatal utáni megfigyelés során a vérben megemelkedett takrolimusz-szintet mértek. A Protopic nem alkalmazható olyan betegeknél, akik veleszületett vagy szerzett immunhiányban szenvednek, vagy immunszuppressziót okozó terápiában részesülnek. A Protopic óvatosan alkalmazandó az olyan betegeknél, akiknél kiterjedt bőrterület hosszú időn keresztül érintett, különösen gyermekek esetében (lásd 4.2 pont). A Protopic-kezelés során a betegeket és különösen a pediátriai betegeket folyamatosan kell vizsgálni a kezelésre adott válasz és a kezelés folytatásának szükségessége tekintetében. Gyermekek esetében ennek a vizsgálatnak 12 hónap elteltével magában kell foglalnia a Protopic-kezelés felfüggesztését is (lásd 4.2 pont). Nincs megfelelő adat a Protopic kenőcs 2 évnél fiatalabb gyermekek fejlődő immunrendszerére kifejtett hatásáról (lásd 4.1 pont). A Protopic hatóanyaga a takrolimusz, amely egy kalcineurin-inhibitor. Szervátültetésen átesett betegeknél a kalcineurin-inhibitor szisztémás adását követően hosszú ideig tartó, szisztémás és nagyfokú immunszuppresszió lymphomák és bőrdaganatok kialakulásának fokozott veszélyével járt együtt. Atópiás dermatitisben szenvedő, Protopic-kal kezelt betegeknél nem találtak jelentős szisztémás takrolimusz-szintet, és a helyi immunszuppresszió szerepe nem ismert. A hosszú távú vizsgálatok eredményei és a tapasztalatok alapján a Protopic kenőcs és a malignus betegségek kialakulása közötti kapcsolat nem igazolódott, de biztos következtetéseket nem lehet levonni. A klinikai állapot orvos általi megítélése alapján a takrolimusz-kenőcsöt a lehető
legalacsonyabb hatáserősségben és a lehető legritkábban javasolt használni, a szükséges legrövidebb ideig (lásd 4.2 pont). Klinikai vizsgálatokban nem gyakran (0,8%-ban) figyeltek meg lymphadenopathiát. Ezek nagy része különböző fertőzésekhez (bőr, légúti, fog) volt kapcsolható, és megfelelő antibiotikus kezelésre megszűnt. A kezelés kezdetekor meglévő lymphadenopathiát ki kell vizsgálni és megfigyelés alatt kell tartani. Ha a lymphadenopathia állandósul, ki kell deríteni ennek okát. Ha a lymphadenopathia oka nem deríthető ki, illetve akut mononucleosis infectiosa esetén fontolóra kell venni a Protopic-kezelés befejezését. Az olyan betegeket, akiknél a kezelés alatt lymphadenopathia alakul ki, gondos megfigyelés alatt kell tartani, hogy bizonyítható legyen, hogy a lymphadenopathia visszafejlődött. Az atópiás dermatitises betegek hajlamosak felszínes bőrfertőzésekre. A Protopic kenőcs hatásosságát és biztonságosságát nem vizsgálták a befertőződött atópiás dermatitisben. Mielőtt a Protopic-kezelés elkezdődne, a kezelendő helyeken kialakult fertőzéseket előzőleg meg kell szüntetni. A Protopickezelés megemeli a folliculitis és herpes vírus fertőzések kockázatát (herpes simplex dermatitis [ekzema herpeticum], herpes simplex [herpes labialis], Kaposi-féle varicelliform kiütések) (lásd 4.8 pont). Ezen fertőzések jelenlétében mérlegelni kell a Protopic-kezelés előnyeit és kockázatait. A Protopic kenőcs alkalmazását követően ugyanazt a területet 2 órán belül nem szabad bőrlágyító termékkel kezelni. Más helyileg alkalmazott gyógyszerek egyidejű használatát nem vizsgálták. Nem állnak rendelkezésre tapasztalatok szisztémásan alkalmazott szteroidok és immunszuppresszánsok egyidejű alkalmazására vonatkozóan. El kell kerülni, hogy a kenőcs szembe vagy nyálkahártyára jusson. Ha véletlenül mégis odajutna, a kenőcsöt alaposan ki kell törölni és/vagy a területet vízzel le kell mosni. Nem vizsgálták, hogy a Protopic kenőcs alkalmazható-e okkluzív kötés alatt. Okkluzív ruházat viselése nem ajánlott. Mint egyéb helyileg alkalmazott gyógyszereknél, a kezelés után a betegeknek kezet kell mosniuk, hacsak a kéz nem kezelt bőrfelület. A takrolimusz főként a májban metabolizálódik. Bár helyi alkalmazáskor a vérszint alacsony, a Protopic kenőcsöt óvatosan kell alkalmazni májelégtelenségben szenvedő betegeknél (lásd 5.2 pont). Segédanyagokra vonatkozó figyelmeztetések A Protopic kenőcs butilhidroxitoluolt (E321) tartalmaz segédanyagként, amely helyi bőrreakciókat (pl.: kontakt dermatitis) vagy szem- és nyálkahártya-irritációt okozhat.
4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
Formális helyi interakciós vizsgálatokat takrolimuszt tartalmazó kenőccsel nem végeztek. A takrolimusz nem bomlik el az emberi bőrben, ami azt jelzi, hogy nem valószínűek perkután kölcsönhatások, amelyek a takrolimusz lebomlását befolyásolnák. A szisztémásan adott takrolimuszt a máj citokróm P450 3A4 (CYP3A4) enzimje metabolizálja. A helyileg alkalmazott takrolimusz-kenőcs csak nagyon kis mértékben szívódik fel szisztémásan (< 1,0 ng/ml), és nem valószínű, hogy ennek mértékét az ismert CYP3A4-gátlók egyidejű használata befolyásolná. Mégis, a kölcsönhatások lehetősége a szisztémásan adott CYP3A4-gátlókkal (pl. eritromicinnel, itrakonazollal, ketokonazollal és diltiazemmel) nem zárható ki teljesen olyan betegeknél, akik kiterjedt betegségben és/vagy erythrodermiában szenvednek. Ezekben az esetekben a Protopic kenőcsöt csak óvatosan szabad alkalmazni. Gyermekek és serdülők Gyógyszerkölcsönhatás-vizsgálatot végeztek a C szerocsoportú Neisseria meningitidis elleni proteinkonjugált vakcinával 2–11 éves gyermekeknél. Nem figyeltek meg a vakcinára adott azonnali
válaszra, az immunmemória kialakulására, vagy a humorális és sejtmediált immunitásra gyakorolt hatást (lásd 5.1 pont).
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás
Terhesség Terhes nőknél történő alkalmazásra nincs megfelelő adat a takrolimusz-tartalmú kenőcs tekintetében. Állatkísérletek során szisztémás alkamazást követően reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). Embernél potenciális veszély nem ismert. A Protopic kenőcs alkalmazása nem javasolt terhesség alatt, csak nagyon indokolt esetben. Szoptatás Humán vizsgálatok bizonyítják, hogy szisztémás alkalmazás után a takrolimusz kiválasztódik az anyatejbe. Bár a klinikai adatok arra utalnak, hogy a takrolimusz-kenőcsből szisztémásan csak kevés szívódik fel, a Protopic kenőcs alkalmazásának időszakában a szoptatás nem javasolt. Termékenység A termékenységre vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre.
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
A Protopic kenőcs nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A klinikai vizsgálatok során a betegek mintegy felében észleltek bőrirritációt a kezelés helyén. Az égő érzés, pruritus nagyon gyakori, a tünetek többnyire enyhék vagy közepes súlyosságúak és a kezelés kezdetétől számított egy héten belül általában elmúlnak. Gyakori mellékhatás a bőr erythema, továbbá megfigyeltek az alkalmazás helyén melegségérzetet, fájdalmat, paraesthesiat és kiütést. Alkoholintolerancia (alkoholtartalmú italok fogyasztása után az arc kipirulása vagy bőrirritáció) szintén gyakori. A betegeknél nagyobb lehet a kockázata a folliculitis, akne és herpes vírus fertőzések kialakulásának. Feltételezhetően a kezelés következtében fellépő mellékhatások a következőkben foglalhatók össze: Gyakorisági mutatók: Nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 – <1/10) és nem gyakori (≥1/1000 – <1/100). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.
Szervrendszeri Nagyon Gyakori Nem gyakori Nem ismert (a
kategória gyakori ≥1/100 és <1/10 ≥1/1000 és gyakoriság a
≥1/10 <1/100 rendelkezésre
álló adatokból
nem állapítható
meg
Fertőző betegségek és Helyi Herpes zoster parazitafertőzések bőrfertőzések, ophthalmicus* etiológiától függetlenül, beleértve többek között az alábbiakat: ekzema herpeticum, follicilutis, herpes simplex, herpes vírus fertőzések,
Kaposi-féle varicelliform kiütések*
| Anyagcsere- és | Alkoholintolerancia |
| táplálkozási | (az arc kipirulása |
| betegségek és tünetek | vagy bőrirritáció |
alkoholtartalmú italok fogyasztása után) Idegrendszeri Paraesthesia és betegségek és tünetek dysaesthesia (hyperaesthesia, égő érzés) A bőr és a bőr alatti Pruritus Acne* Rosacea*, szövet betegségei és lentigo* tünetei Általános tünetek, az Kezelt Kezelt területen Kezelt területen alkalmazás helyén területen égő melegség érzés, ödéma* fellépő reakciók érzés, kezelt kezelt területen területen erythema, pruritus kezelt területen fájdalom, kezelt területen irritáció, kezelt területen paraesthesia, kezelt területen kiütések
| Laboratóriumi és | Emelkedett |
| egyéb vizsgálatok | gyógyszerszint* |
| eredményei | (lásd 4.4 pont) |
- A forgalomba hozatalt követően számoltak be erről a mellékhatásról.
Fenntartó kezelés Közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitisben szenvedő felnőttek és gyermekek fenntartó kezelésének vizsgálata során (heti kétszeri alkalmazás mellett) a következő mellékhatások esetében tapasztaltak nagyobb előfordulási gyakoriságot a kontroll-csoporthoz képest: impetigo az alkalmazás helyén (gyermekeknél 7,7%) és fertőzések az alkalmazás helyén (gyermekeknél 6,4%, míg felnőtteknél 6,3%). Gyermekek és serdülők A gyermekeknél és serdülőknél megfigyelt mellékhatások gyakorisága, típusa és súlyossága hasonló volt a felnőtteknél jelzettekéhez. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9 Túladagolás
Helyi alkalmazásnál túladagolás nem valószínű. Ha a beteg véletlenül lenyelt volna a kenőcsből, az általános szupportiv kezelés lehet megfelelő, amely magában foglalhatja a vitális jelek monitorozását és a klinikai állapot megfigyelését. A kenőcsben lévő vivőanyagok jellege miatt a hánytatás vagy gyomormosás nem ajánlott.
5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: Dermatitis készítményei, kortikoszteroidok kivételével, ATC kód: D11AH01 Hatásmechanizmus és farmakodinámiás hatások A takrolimusz hatásmechanizmusa atópiás dermatitis kezelésében nem ismert minden részletében. Bár ismerjük az alábbi megfigyeléseket, ezek klinikai jelentősége atópiás dermatitis kezelésében nem ismert. A takrolimusz azáltal, hogy specifikus citoplazmatikus immunofillinhez kötődik (FKBP12), gátolja a kalcium-függő jelátvivő rendszereket a T-sejtekben, amivel meggátolja az IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 és egyéb citokinek, mint pl. a GM-CSF, TNF-α, IFN-γ átírását és szintézisét. In vitro a normál emberi bőr Langerhans sejtjeiben a takrolimusz csökkenti a T-sejteket stimuláló hatást. Kimutatták, hogy a takrolimusz gátolja a gyulladásos mediátorok felszabadulását a bőr hízósejtjeiből, basophil és eosinophil leukocitáiból. Állatkísérletekben a takrolimusz kenőcs csökkentette a gyulladásos reakciókat olyan kísérletes és spontán dermatitises esetekben, amelyek hasonlítanak az emberi atópiás dermatitishez. A takrolimusz kenőcs nem csökkentette a bőr vastagságát, és nem okozott bőratrófiát állatokban. Atópiás dermatitises betegeknél a bőrtünetek javulása a takrolimusz kenőccsel történő kezelés folyamán nagy valószínűséggel a Langerhans sejteken egyrészt az Fc receptor expressziójának gátlásával függ össze, másrészt e sejtek T-lymphocytákat hiperaktiváló hatásának csökkentésével. A takrolimusz-tartalmú kenőcs nem befolyásolja emberben a kollagénszintézist. Klinikai hatásosság és biztonságosság A Protopic hatásosságát és biztonságosságát több mint 18 500 takrolimusz kenőccsel kezelt betegekkel vizsgálták I–III. fázisú vizsgálatokban. Hat nagy vizsgálatnak az eredményei kerülnek itt összefoglalásra. Egy hat hónapos multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálatban naponta kétszer alkalmaztak 0,1% takrolimusz kenőcsöt közepesen súlyos, illetve súlyos atópiás dermatitisben szenvedő betegeknél, és ezt hasonlították össze helyi kortikoszteroid alapú kezeléssel (0,1% hidrokortizonbutirát a törzsön és a végtagokon, 1% hidrokortizon-acetát az arcon és a nyakon). Az elsődleges végpont a 3 hónapos kezelés hatására adott válaszarány volt, amit a kiindulási vizit és a 3. havi viziten adott mEASI (módosított Ekcéma Area és Súlyossági Index) pontok összehasonlítása alapján legalább 60%-os javulást mutató betegek arányában határoztak meg. A 0,1% takrolimusz kezelési csoportban a válaszarány (71,6%) szignifikánsan nagyobb volt, mint a helyi kortikoszteroid alapú kezelésben részesülők csoportjában (50,8%; p<0,001; 1. táblázat). A 6. hónapnál észlelt válaszarányok hasonlóak voltak a 3. hónapnál mért válaszarányokhoz.
1. táblázat: Hatékonyság a 3. hónapban
Helyi kortikoszteroid kezelés§ Takrolimusz 0,1% (N=485) (N=487) Az mEASI-ben (elsődleges 50,8% 71,6% végpont) ≥60% javulást mutató válaszok aránya§§ Az orvos általános 28,5% 47,7% értékelése alapján ≥90% javulást mutatók aránya § Helyi kortikoszteroid kezelés: 0,1% hidrokortizon-butirát a törzsön és a végtagokon, 1% hidrokortizon-acetát az arcon és a nyakon. §§ magasabb értékek = nagyobb javulás
A legtöbb mellékhatás incidenciája és formája hasonló volt a két kezelési csoportban. A bőr égő érzése, herpes simplex, alkoholintolerancia (alkoholfogyasztás után arckipirulás és bőrérzékenység), bőrbizsergés, hyperaesthesia, akne, gombás dermatitis gyakrabban fordult elő a takrolimusz kezelési csoportban. A vizsgálat során egyik kezelési csoportban sem fordult elő a laboratóriumi értékekben és a vitális jelekben klinikailag lényeges változás. A második vizsgálatban, 2 és 15 év közötti közepesen súlyos, illetve súlyos atópiás dermatitisben szenvedő gyermekek kaptak három hétig kezelést naponta kétszer alkalmazott 0,03% takrolimusz kenőccsel, 0,1% takrolimusz kenőccsel vagy 1% hidrokortizon-acetát kenőccsel. Az elsődleges végpont az mEASI görbe alatti területe (AUC) volt, amit a kiindulási érték hányadában számolt és a kezelés időtartamára átlagolt értékben adtak meg. Ennek a multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálatnak az eredményei azt mutatták, hogy a 0,03% és 0,1% takrolimusz kenőcs szignifikánsan hatékonyabb volt, mint az 1% hidrokortizon-acetát kenőcs (2. táblázat).
2. táblázat: Hatékonyság a 3. héten
Hidrokortizon-acetát Takrolimusz 0,03% Takrolimusz 0,1% 1% (N=189) (N=186) (N=185) Medián mEASI érték a 64,0% 44,8% 39,8% kiindulási átlagos AUC érték százalékában kifejezve (elsődleges végpont)§ Az orvos általános 15,7% 38,5% 48,4% értékelése alapján ≥90% javulást mutatók aránya § alacsonyabb értékek = nagyobb javulás A bőr helyi égő érzésének incidenciája nagyobb volt a takrolimusz kezelési csoportban, mint a hidrokortizon-csoportban. A pruritus a takrolimusz-csoportban idővel csökkent, de a hidrokortizoncsoportban nem. A klinikai vizsgálat során egyik kezelési csoportban sem fordult elő klinikailag lényeges változás sem a laboratóriumi eredményekben, sem a vitális jelekben. A harmadik multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálat célja a napi egyszer vagy kétszer alkalmazott 0,03% takrolimusz-kenőcs hatásosságának és biztonságosságának vizsgálata összehasonlítva napi kétszer alkalmazott 1% hidrokortizon-acetát kenőccsel közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitisben szenvedő gyermekekben. A kezelés időtartama legfeljebb három hét volt.
3. táblázat: Hatékonyság a 3. héten
| Hidrokortizon-acetát | Takrolimusz 0,03% | Takrolimusz 0,03% |
| 1% | Naponta egyszer | Naponta kétszer |
| Naponta kétszer | (N=207) | (N=210) |
(N=207) Az mEASI százalékos 47,2% 70,0% 78,7% csökkenésének medián értéke (elsődleges végpont)§ Az orvos általános 13,6% 27,8% 36,7% értékelése szerint ≥90% javulás § magasabb értékek = nagyobb javulás Az elsődleges végpontot az mEASI érték százalékos csökkenésében adták meg a kezelés végén mért értéket a kiindulási értékhez hasonlítva. Statisztikailag szignifikánsan nagyobb javulást észleltek a naponta egyszer és a naponta kétszer alkalmazott 0,03% takrolimusz-kenőcs kezelés mellett, mint a naponta kétszer alkalmazott hidrokortizon-acetát kenőcs kezelés mellett (p<0,001 mindkettőre). A naponta kétszer alkalmazott 0,03% takrolimusz-kenőcs kezelés hatékonyabb volt, mint a naponta
egyszer alkalmazott (3. táblázat). A bőr helyi égő érzésének incidenciája nagyobb volt a takrolimuszcsoportban, mint a hidrokortizon-csoportban. A vizsgálat során egyik csoportban sem fordult elő a laboratóriumi eredményekben vagy a vitális jelekben klinikailag lényeges változás. A negyedik vizsgálatban, megközelítőleg 800 beteg (2 éves vagy idősebb) kapott 0,1% takrolimuszkenőcsöt intermittálóan vagy folyamatosan egy nyílt, hosszú távú biztonságossági vizsgálatban, ami legfeljebb négy évig tartott, 300 beteg kapott legalább három évig kezelést, és 79 beteg kapott minimum 42 hónapig tartó kezelést. Az EASI pontoknak és az érintett bőrfelszínnek a kiindulásihoz viszonyított változása alapján, az életkortól függetlenül a betegek atópiás dermatitisében minden egymást követő időpontban javulást észleltek. Ezenkívül, a vizsgálat során a hatékonyság csökkenése nem volt kimutatható. A mellékhatások incidenciája a vizsgálat előrehaladtával csökkenő tendenciát mutatott a betegek életkorától függetlenül. A három legtöbbször előforduló mellékhatás az influenzaszerű tünetek (megfázás, nátha, influenza, felső légúti infekció stb.), a pruritus és a bőr égő érzése volt. Ebben a hosszú távú vizsgálatban nem fordultak elő olyan mellékhatások, amelyeket ne észleltek volna rövidebb időtartamú és/vagy korábbi klinikai vizsgálatokban. Az enyhe–súlyos atópiás dermatitis fenntartó kezelésére alkalmazott takrolimusz-kenőcs hatásosságának és biztonságosságának értékelésére 524 beteg bevonásával két hasonló szerkezetű, III. fázisú, multicentrikus klinikai vizsgálatot végeztek, az egyiket felnőttek (16. életévüket betöltött), a másikat pedig gyermekek (2–15 éves kor között) körében. Az aktív betegségben szenvedő betegek mindkét vizsgálat esetében nyílt fázisba (open-label period, OLP) léptek be, melynek során az érintett elváltozásokat naponta kétszer kezelték takrolimusz kenőccsel, amíg a javulás el nem ért egy előre meghatározott pontszámot [az Investigator’s Global Assessment (vizsgáló globális értékelése, IGA) szerinti ≤ 2-es pontszám, vagyis az elváltozások megszűntek, majdnem megszűntek, illetve javultak], de legfeljebb 6 héten keresztül. Ezután a betegek beléptek a vizsgálat legfeljebb 12 hónapig tartó kettős vak fenntartó (DCP-Disease Control Period) szakaszába. A betegeket vagy a takrolimusz kenőccsel (felnőtteknek 0,1%-os, gyermekeknek 0,03%-os hatáserősségben), vagy a vivőanyaggal kezeltek csoportjába randomizálták. A vizsgálati készítményt hetente kétszer, hétfőn és csütörtökön kellett alkalmazniuk. A betegség exacerbációja esetén a betegeket ismét nyílt elrendezésben kezelték takrolimusz kenőccsel naponta kétszer, legfeljebb hat hétig, amíg az IGA pontszám vissza nem tért a ≤ 2-es értékre. Az elsődleges végpont mindkét vizsgálat esetében a betegség „érdemi terápiás beavatkozást” igénylő exacerbációinak száma volt a DCP során. Exacerbációnak minősült, ha a fellángolás első napján az IGA elérte a 3-5-ös pontszámot (azaz közepesen súlyos, súlyos és nagyon súlyos betegség), és az exacerbáció több mint 7 napos kezelést igényelt. Mindkét vizsgálat a heti kétszer alkalmazott takrolimusz-kenőcs szignifikáns előnyét mutatta az elsődleges és másodlagos végpontok tekintetében, 12 hónapos időszak alatt az enyhe – súlyos atópiás dermatitisben szenvedő betegek összesített csoportjában. A közepesen súlyos – súlyos atópiás dermatitisben szenvedő betegek összesített alcsoportjában végzett elemzés eredményei alapján is statisztikailag szignifikánsnak mutatkoztak ezek a különbségek (4. táblázat). E vizsgálatok során új, eddig nem tapasztalt nemkívánatos eseményt nem jelentettek.
4. táblázat: Hatásosság (a közepesen súlyos –súlyos atópiás dermatitisben szenvedő betegek
alpopulációjában)
Felnőttek, ≥ 16 év Gyermekek, 2–15 év
| Takrolimusz | Vivőanyag | Takrolimusz | Vivőanyag |
| 0,1% | Hetente kétszer | 0,03% | Hetente kétszer |
| Hetente kétszer | (N=73) | Hetente kétszer | (N=75) |
(N=80) (N=78) Érdemi kezelést igénylő BE-k számának medián 1,0 (48,8%) 5,3 (17,8%) 1,0 (46,2%) 2,9 (21,3%) értéke a kockázatnak való kitettség időtartamával korrigálva (érdemi beavatkozást igénylő BE-t nem mutató betegek %-os aránya)
Az érdemi beavatkozást 142 nap 15 nap 217 nap 36 nap igénylő első BE-ig eltelt idő medián értéke BE-k számának medián értéke a kockázatnak való 1,0 (42,5%) 6,8 (12,3%) 1,5 (41,0%) 3,5 (14,7%) kitettség időtartamával korrigálva (azon betegek %-os aránya, akik nem tapasztaltak BE-vel járó időszakot) Az első BE-ig eltelt idő 123 nap 14 nap 146 nap 17 nap medián értéke Az exacerbációk kezelési 16,1 (23,6) 39,0 (27,8) 16,9 (22,1) 29,9 (26,8) napjainak átlagos (SD) százalékos aránya BE: Betegség exacerbációja P<0,001 a 0,1%-os (felnőttek) és 0,03%-os (gyermekek) takrolimusz-kenőcs javára az elsődleges és a fő másodlagos végpontok tekintetében Egy hét hónapos, kettős vak, randomizált, párhuzamos csoportos vizsgálatban közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitisben szenvedő gyermekeket (2–11 éves) vizsgáltak. Az egyik betegcsoport (n = 121) három hétig kapott naponta kétszer, majd naponta egyszer Protopic 0,03% kenőcsöt a tünetek megszűnéséig. Az összehasonlító betegcsoportot (n = 111) két hétig kezelték naponta kétszer az arcon és a nyakon alkalmazott 1% hidrokortizon-acetát (HA) kenőccsel, valamint a törzsön és a végtagokon alkalmazott 0,1% hidrokortizon-butirát kenőccsel, majd naponta kétszer minden érintett területen HA kenőccsel. Ebben az időszakban a betegek és a kontroll személyek (n = 44) C szerocsoportú Neisseria meningitidis elleni protein-konjugált vakcinával elsődleges immunizálásban és emlékeztető oltásban részesültek. A vizsgálat elsődleges végpontja a vakcinációra adott válaszarány volt, amit az 5. heti kontrollvizsgálaton 8-as vagy ennél nagyobb szérum baktericid ellenanyag (SBA) titert mutató betegek arányával határoztak meg. Az 5. héten észlelt válaszarányok a kezelési csoportok (hidrokortizon: 98,3%, takrolimusz-kenőcs: 95,4%; 7–11 évesek: 100% mindkét csoportban) közötti ekvivalenciára utaltak. A kontroll-csoportban kapott eredmények hasonlóak voltak. A vakcinációra adott elsődleges válasz nem módosult.
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy helyi alkalmazás után a takrolimusz koncentrációja a szisztémás keringésben alacsony és átmeneti, ha egyáltalán kimutatható. Felszívódás Egészséges embereken végzett vizsgálatokban azt találták, hogy a takrolimusz-kenőcs egyszeri vagy ismételt helyi alkalmazása esetén a takrolimusz szisztémásan nem, vagy alig mutatható ki. Transzplantált betegeknél szisztémás immunszuppresszióhoz az oralisan alkalmazott takrolimusz célkoncentrációjának mélyponti értéke 5–20 ng/ml. A legtöbb atópiás dermatitises betegnél (felnőttek és gyermekek), akiket egyszer vagy ismételten kezeltek (0,03-0,1%) takrolimusz kenőccsel, valamint legalább 5 hónapos csecsemőknél, akiket takrolimusz kenőccsel (0,03%) kezeltek, a takrolimusz koncentrációja a vérben 1,0 ng/ml alatt volt. Ha előfordult, az 1 ng/ml-nél magasabb plazmakoncentráció átmeneti volt. A szisztémás felszívódás mértéke a kezelt bőrfelület méretétől függ. A felszívódásnak mind a mértéke, mind a sebessége a bőr gyógyulásával párhuzamosan csökken. A felnőttekben és a gyermekekben is, akik testfelületének átlagban 50%-át kezelték, a takrolimusz AUC-vel kifejezett szisztémás expozíciója a Protopic kenőcsből mintegy 30-szor alacsonyabb, mint ahogy az immunszuppresszió céljából, vese-, illetve májtranszplantáción átesett betegeknél orálisan adott takrolimusz után volt mérhető. Nem ismert az a legalacsonyabb takrolimusz plazmakoncentráció, amelyiknél már szisztémás hatás észlelhető. Nem észlelték takrolimusz szisztémás akkumulációjának jeleit olyan betegekben (sem gyermekekben, sem felnőttekben), akiket hosszú ideig (maximálisan 1 évig) kezeltek takrolimusz-tartalmú kenőccsel.
Eloszlás A takrolimusz-kenőcsből a hatóanyag-felszívódás csekély, ezért a takrolimusz erős kötődése a szérumfehérjékhez (> 98,8%) nem klinikai jelentőségű. A takrolimusz-kenőcs helyi alkalmazása esetén a takrolimusz csak a bőrbe hatol be szelektíven és minimális a felszívódás a szisztémás keringésbe. Biotranszformáció Nem volt kimutatható a takrolimusz metabolizmusa emberi bőrben. A szisztémás keringésbe jutó takrolimuszt a máj CYP3A4 enzimje metabolizálja. Elimináció Intravénás adás után a takrolimusz lassan ürül a vérből. Az átlagos teljes test clearance közelítően 2,25 l/h. A szisztémásan elérhető takrolimusz máj clearance értéke csökkenhet súlyos májkárosodásban, valamint, ha a beteget egyidejűleg CYP3A4-t erősen gátló gyógyszerekkel is kezelik. A kenőcs ismételt helyi alkalmazását követően a takrolimusz becsült átlagos felezési ideje felnőttekben 75 óra, gyermekekben 65 óra. Gyermekek és serdülők A takrolimusz farmakokinetikai tulajdonságai helyi alkalmazás után a felnőtteknél jelentettekhez hasonlóak, minimális szisztémás expozíció és a felhalmozódásra utaló jelek nélkül (lásd fent).
5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
Ismételt dózisú toxicitás és lokális tolerancia vizsgálat A takrolimusz-kenőcs vagy a kenőcs vivőanyagának tartós helyi alkalmazása patkányokon, nyulakon és törpesertéseken enyhe bőrelváltozásokat eredményezett, mint erythema, ödéma és papula. Hosszú távú helyi kezelés a takrolimusz-tartalmú kenőccsel patkányokban a szisztémás toxicitás jeleit mutatta, ami vese, hasnyálmirigy, szem és idegrendszeri elváltozásokban nyilvánult meg. Ez annak volt a következménye, hogy a takrolimusz rágcsálók bőrén keresztül jól felszívódik és magas szisztémás koncentrációt ér el. Kissé mérsékeltebb testtömeg-gyarapodás volt az egyetlen szisztémás elváltozás, amelyet magas hatóanyagtartalmú (3%) takrolimusz kenőccsel kezelt nőstény törpesertéseken tapasztaltak. A nyulak különösen érzékenynek bizonyultak az intravénásan adott takrolimuszra, és reverzibilis cardiotoxicus hatások voltak észlelhetők. Mutagenitás In vitro és in vivo tesztekben a takrolimusz nem bizonyult genotoxikusnak. Karcinogenitás Szisztémás karcinogenitási vizsgálatokban a takrolimusz egereknél (18 hónap) és patkányoknál (24 hónap) nem bizonyult karcinogénnek. A 0,1%-os hatóanyagtartalmú kenőccsel lefolytatott 24 hónapos karcinogenitási vizsgálatban egereknél bőrdaganatokat nem észleltek. Ugyanebben a vizsgálatban azonban magas szisztémás expozíció mellett megemelkedett a lymphomák incidenciája. Egy foto-karcinogenitási vizsgálatban szőrtelen albínó egereket kezeltek hosszú távon takrolimusz kenőccsel és UV besugárzással. A takrolimusz kenőccsel kezelt egereknél statisztikailag szignifikáns mértékben csökkent a bőrtumorok (laphámcarcinoma) kifejlődéséig eltelt idő, és megnőtt a kifejlődött tumorok száma. Ez a hatás a magasabb (0,3%-os és 1%-os koncentrációknál) lépett fel. Jelenleg nem ismert, hogy humán vonatkozásban ennek van-e relevanciája. Nem tisztázott, hogy a takrolimusz ezen hatása a szisztémás immunszuppressziónak vagy helyi hatásoknak a következménye. A kockázat emberre nézve nem zárható ki teljesen, mivel a takrolimusz kenőcs hosszú távú alkalmazása esetén a helyi immunszuppresszió veszélye ismeretlen.
Reprodukciós toxicitás Patkányoknál és nyulaknál embrió-/ és foetotoxicus hatást észleltek, de csak olyan dózisokban, amelyek az anyára jelentősen toxikusak voltak. Magas szubkután takrolimusz dózisok adásakor a spermiumok funkciójának csökkenését mutatták ki hím patkányoknál.
6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK
6.1 Segédanyagok felsorolása
fehér vazelin folyékony paraffin propilén-karbonát fehér méhviasz kemény paraffin butilhidroxitoluol (E321) all-rac-α-tokoferol
6.2 Inkompatibilitások
Nem értelmezhető.
6.3 Felhasználhatósági időtartam
3 év
6.4 Különleges tárolási előírások
Legfeljebb 25°C-on tárolandó.
6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése
LDPE belső bevonattal ellátott, fehér, csavaros PP kupakkal lezárt tubus. Kiszerelés: 10 g, 30 g és 60 g. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések
Nincsenek különleges előírások. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA
LEO Pharma A/S Industriparken 55 2750 Ballerup Dánia
8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI
EU/1/02/201/001 EU/1/02/201/002 EU/1/02/201/005
9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/
MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
A forgalombahozatali engedély első kiadásának dátuma: 2002. február 28. A forgalombahozatali engedély megújításának dátuma: 2006. november 20.
10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA
A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található.
1. A GYÓGYSZER NEVE
Protopic 0,1% kenőcs
2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
1 g Protopic 0,1% kenőcs 1,0 mg takrolimuszt tartalmaz takrolimusz-monohidrát formájában (0,1%). Ismert hatású segédanyag Butilhidroxitoluol (E321) 15 mikrogramm/g kenőcs. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
3. GYÓGYSZERFORMA
Kenőcs Fehér vagy halványsárgás kenőcs.
4. KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1 Terápiás javallatok
A Protopic 0,1% kenőcs felnőtteknél és (16 éves és annál idősebb) serdülőknél javallt. A fellobbanás kezelése Felnőttek és serdülők (16 évesek vagy annál idősebbek) Közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitis kezelése olyan felnőttek esetében, akik nem reagálnak megfelelően, vagy nem tolerálják a szokásos kezeléseket, mint például a helyileg alkalmazott kortikoszteroidokat. Fenntartó kezelés Közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitis kezelése a betegség fellobbanásának megelőzése, illetve a fellobbanásmentes időszakok megnyújtása érdekében, olyan betegeknél, akik a betegség gyakori exacerbációját tapasztalják (évente négyszer vagy többször), és akik kezdetben reagáltak a maximum 6 hétig tartó, napi kétszeri takrolimusz-kenőcs alkalmazására (az elváltozások megszűnése, jelentős javulása vagy a tünetek enyhülése).
4.2 Adagolás és alkalmazás
A Protopic-kezelést csak olyan orvos indíthatja el, aki tapasztalattal rendelkezik az atópiás dermatitis diagnosztizálásában és kezelésében. A Protopic két hatáserősségben kapható, Protopic 0,03% és Protopic 0,1% kenőcs. Adagolás A fellobbanás kezelése A Protopic egyaránt alkalmazható rövid tartamú és hosszabb, intermittáló kezelésre is. Hosszú távon a kezelés nem lehet folyamatos. A Protopic-kezelést a jelek és tünetek első megjelenésekor el kell kezdeni. Minden érintett bőrterületet addig kell Protopic-kal kezelni, amíg az elváltozások megszűnnek, majdnem megszűnnek, illetve javulnak. Ezután a betegek alkalmasnak tekinthetők a fenntartó kezelésre (lásd alább). A betegség tüneteinek visszatérésére utaló első jelek megjelenésekor (fellobbanás) újra el kell kezdeni a kezelést.
Felnőttek és serdülők (16 évesek vagy annál idősebbek) A kezelést a Protopic 0,1% kenőccsel kell kezdeni, amit az elváltozások megszűnéséig naponta kétszer kell alkalmazni. Ha a tünetek kiújulnak, vissza kell térni a Protopic 0,1% kenőcs napi kétszeri alkalmazására. Ha a beteg klinikai állapota megengedi, meg kell kísérelni a naponkénti alkalmazások számának csökkentését vagy az alacsonyabb hatáserősségű Protopic 0,03% kenőcs alkalmazására való áttérést. Rendszerint a kezelés elkezdése után egy héten belül javulás észlelhető. Ha kéthetes kezelés után sem tapasztalható javulás, egyéb terápiás lehetőségeket kell mérlegelni. Idősek Idősekkel nem végeztek specifikus vizsgálatokat, azonban az ezzel a betegcsoporttal szerzett klinikai tapasztalatok alapján nincs szükség a dózis módosítására. Gyermekek és serdülők Gyermekeknél (2–16 éves) a kisebb hatáserősségű Protopic 0,03% kenőcsöt kell alkalmazni. A Protopic kenőcsöt 2 éves kor alatti gyermekeknél nem szabad alkalmazni, amíg további adatok nem állnak rendelkezésre. Fenntartó kezelés Azok a betegek, akik reagáltak a legfeljebb hat héten keresztül, napi kétszer alkalmazott takrolimusz kenőccsel történő kezelésre (az elváltozások megszűntek, majdnem megszűntek, illetve javultak), alkalmasak a fenntartó kezelés megkezdésére. Felnőttek és serdülők (16 évesek vagy annál idősebbek) Felnőtt betegeknél a Protopic 0,1% kenőcsöt kell alkalmazni. A betegség fellobbanásának megelőzésére a Protopic kenőcsöt naponta egyszer, hetente kétszer (pl. hétfőn és csütörtökön) kell alkalmazni az atópiás dermatitis által gyakran érintett területeken. Az alkalmazások között két-három Protopic-kezelés nélküli napnak kell eltelnie. Tizenkét hónapig tartó kezelés elteltével a kezelőorvosnak felül kell vizsgálnia a beteg állapotát, és döntenie kell arról, hogy a 12 hónapon túli fenntartó kezelésre vonatkozó gyógyszerbiztonsági adatok hiányában is folytatni kell-e a fenntartó kezelést. Ha a betegség fellángolására utaló jelek ismét megjelennek, akkor újra el kell kezdeni a napi kétszeri alkalmazást (lásd fent, A fellobbanás kezelése című részt). Idősek Idősekkel nem végeztek specifikus vizsgálatokat (lásd fent, A fellobbanás kezelése című részt). Gyermekek és serdülők Gyermekeknél (2–16 éves) a kisebb hatáserősségű Protopic 0,03% kenőcsöt kell alkalmazni. A Protopic kenőcsöt 2 éves kor alatti gyermekeknél nem szabad alkalmazni, amíg további adatok nem állnak rendelkezésre. Az alkalmazás módja A Protopic kenőcsöt vékony rétegben kell felvinni az érintett vagy rendszerint érintett bőrfelületekre. A Protopic kenőcs a test bármely részén alkalmazható, beleértve az arcot, nyakat, valamint a hajlatokat is, kivéve a nyálkahártyákat. Nem szabad a Protopic kenőcsöt okkluzív kötés alatt alkalmazni, mivel ezt az alkalmazási módot nem vizsgálták a betegeknél (lásd 4.4 pont).
4.3 Ellenjavallatok
A készítmény hatóanyagával, általában a makrolidokkal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Protopic kenőcs alkalmazása során minimálisra kell csökkenteni a bőrt érő napfényt és szoláriumból eredő UV-fény használatát, továbbá kerülni kell az UVB- vagy UVA-sugárzással és psoralen-tartalmú anyagokkal végzett kombinációs kezelést (PUVA) (lásd 5.3 pont). Az orvosnak megfelelő fényvédő módszereket kell javasolnia a betegnek, úgymint a napon töltött idő minimálisra csökentése, fényvédő készítmények alkalmazása, testének megfelelő ruházattal való fedése. A Protopic kenőcs nem alkalmazható potenciálisan malignus vagy premalignus lesiók esetén. A kezelőorvosnak ellenőriznie kell, hogy a kezelt területen kialakult-e – az előző ekcémától eltérő – bármilyen új elváltozás. A takrolimusz-kenőcs alkalmazása nem javasolt, ha a beteg bőrének védőrétege károsodott, például Netherton-szindróma, lemezes ichthyosis, generalizált erythrodermia, pyoderma gangrenosum vagy cutan graft versus host betegség esetén. Ezen betegségek esetében a takrolimusz szisztémás felszívódása megemelkedhet. Ezen betegségek esetében a forgalomba hozatal utáni megfigyelés során a vérben megemelkedett takrolimusz-szintet mértek. A Protopic nem alkalmazható olyan betegeknél, akik veleszületett vagy szerzett immunhiányban szenvednek, vagy immunszuppressziót okozó terápiában részesülnek. A Protopic óvatosan alkalmazandó az olyan betegeknél, akiknél kiterjedt bőrterület hosszú időn keresztül érintett, különösen gyermekek esetében (lásd 4.2 pont). A Protopic-kezelés során a betegeket és különösen a pediátriai betegeket folyamatosan kell vizsgálni a kezelésre adott válasz és a kezelés folytatásának szükségessége tekintetében. Gyermekek esetében ennek a vizsgálatnak 12 hónap elteltével magában kell foglalnia a Protopic-kezelés felfüggesztését is (lásd 4.2 pont). A Protopic hatóanyaga a takrolimusz, amely egy kalcineurin-inhibitor. Szervátültetésen átesett betegeknél a kalcineurin-inhibitor szisztémás adását követően hosszú ideig tartó, szisztémás és nagyfokú immunszuppresszió lymphomák és bőrdaganatok kialakulásának fokozott veszélyével járt együtt. Atópiás dermatitisben szenvedő, Protopic-kal kezelt betegeknél nem találtak jelentős szisztémás takrolimusz-szintet, és a helyi immunszuppresszió szerepe nem ismert. A hosszú távú vizsgálatok eredményei és a tapasztalatok alapján a Protopic kenőcs és a malignus betegségek kialakulása közötti kapcsolat nem igazolódott, de biztos következtetéseket nem lehet levonni. A klinikai állapot orvos általi megítélése alapján a takrolimusz-kenőcsöt a lehető legalacsonyabb hatáserősségben és a lehető legritkábban javasolt használni, a szükséges legrövidebb ideig (lásd 4.2 pont). Klinikai vizsgálatokban nem gyakran (0,8%-ban) figyeltek meg lymphadenopathiát. Ezek nagy része különböző fertőzésekhez (bőr, légúti, fog) volt kapcsolható, és megfelelő antibiotikus kezelésre megszűnt. A kezelés kezdetekor meglévő lymphadenopathiát ki kell vizsgálni és megfigyelés alatt kell tartani. Ha a lymphadenopathia állandósul, ki kell deríteni ennek okát. Ha a lymphadenopathia oka nem deríthető ki, illetve akut mononucleosis infectiosa esetén fontolóra kell venni a Protopic-kezelés befejezését. Az olyan betegeket, akiknél a kezelés alatt lymphadenopathia alakul ki, gondos megfigyelés alatt kell tartani, hogy bizonyítható legyen, hogy a lymphadenopathia visszafejlődött. Az atópiás dermatitises betegek hajlamosak felszínes bőrfertőzésekre. A Protopic kenőcs hatásosságát és biztonságosságát nem vizsgálták a befertőződött atópiás dermatitisben. Mielőtt a Protopic-kezelés elkezdődne, a kezelendő helyeken kialakult fertőzéseket előzőleg meg kell szüntetni. A Protopickezelés megemeli a folliculitis és herpes vírus fertőzések kockázatát (herpes simplex dermatitis [ekzema herpeticum], herpes simplex [herpes labialis], Kaposi féle varicelliform kiütések) (lásd 4.8 pont). Ezen fertőzések jelenlétében mérlegelni kell a Protopic-kezelés előnyeit és kockázatait. A Protopic kenőcs alkalmazását követően ugyanazt a területet 2 órán belül nem szabad bőrlágyító termékkel kezelni. Más, helyileg alkalmazott gyógyszerek egyidejű használatát nem vizsgálták. Nem állnak rendelkezésre tapasztalatok szisztémásan alkalmazott szteroidok és immunszuppresszánsok egyidejű alkalmazására vonatkozóan. El kell kerülni, hogy a kenőcs szembe vagy nyálkahártyára jusson. Ha véletlenül mégis odajutna, a kenőcsöt alaposan ki kell törölni és/vagy a területet vízzel le kell mosni.
Nem vizsgálták, hogy a Protopic kenőcs alkalmazható-e okkluzív kötés alatt. Okkluzív ruházat viselése nem ajánlott. Mint egyéb helyileg alkalmazott gyógyszereknél, a kezelés után a betegeknek kezet kell mosniuk, hacsak a kéz nem kezelt bőrfelület. A takrolimusz főként a májban metabolizálódik. Bár helyi alkalmazáskor a vérszint alacsony, a Protopic kenőcsöt óvatosan kell alkalmazni májelégtelenségben szenvedő betegeknél (lásd 5.2 pont). Segédanyagokra vonatkozó figyelmeztetések A Protopic kenőcs butilhidroxitoluolt (E321) tartalmaz segédanyagként, amely helyi bőrreakciókat (pl.: kontakt dermatitis) vagy szem- és nyálkahártya-irritációt okozhat.
4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
Formális helyi interakciós vizsgálatokat takrolimuszt tartalmazó kenőccsel nem végeztek. A takrolimusz nem bomlik el az emberi bőrben, ami azt jelzi, hogy nem valószínűek perkután kölcsönhatások, amelyek a takrolimusz lebomlását befolyásolnák. A szisztémásan adott takrolimuszt a máj citokróm P450 3A4 (CYP3A4) enzimje metabolizálja. A helyileg alkalmazott takrolimusz-kenőcs csak nagyon kis mértékben szívódik fel szisztémásan (< 1,0 ng/ml), és nem valószínű, hogy ennek mértékét az ismert CYP3A4-gátlók egyidejű használata befolyásolná. Mégis, a kölcsönhatások lehetősége a szisztémásan adott CYP3A4-gátlókkal (pl. eritromicinnel, itrakonazollal, ketokonazollal és diltiazemmel) nem zárható ki teljesen olyan betegeknél, akik kiterjedt betegségben és/vagy erythrodermiában szenvednek. Ezekben az esetekben a Protopic kenőcsöt csak óvatosan szabad alkalmazni. Gyermekek és serdülők Gyógyszerkölcsönhatás-vizsgálatot végeztek a C szerocsoportú Neisseria meningitidis elleni proteinkonjugált vakcinával 2–11 éves gyermekeknél. Nem figyeltek meg a vakcinára adott azonnali válaszra, az immunmemória kialakulására, vagy a humorális és sejtmediált immunitásra gyakorolt hatást (lásd 5.1 pont).
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás
Terhesség Terhes nőknél történő alkalmazásra nincs megfelelő adat a takrolimusz-tartalmú kenőcs tekintetében. Állatkísérletek során szisztémás alkamazást követően reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). Embernél potenciális veszély nem ismert. A Protopic kenőcs alkalmazása nem javasolt terhesség alatt, csak nagyon indokolt esetben. Szoptatás Humán vizsgálatok bizonyítják, hogy szisztémás alkalmazás után a takrolimusz kiválasztódik az anyatejbe. Bár a klinikai adatok arra utalnak, hogy a takrolimusz-kenőcsből szisztémásan csak kevés szívódik fel, a Protopic kenőcs alkalmazásának időszakában a szoptatás nem javasolt. Termékenység A termékenységre vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre.
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
A Protopic kenőcs nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A klinikai vizsgálatok során a betegek mintegy felében észleltek bőrirritációt a kezelés helyén. Az égő érzés, pruritus nagyon gyakori, a tünetek többnyire enyhék vagy közepes súlyosságúak és a kezelés kezdetétől számított egy héten belül általában elmúlnak. Gyakori mellékhatás a bőr erythema, továbbá megfigyeltek az alkalmazás helyén melegségérzetet, fájdalmat, paraesthesiat és kiütést. Alkoholintolerancia (alkohol-tartalmú italok fogyasztása után az arc kipirulása vagy bőrirritáció) szintén gyakori. A betegekben nagyobb lehet a kockázata a folliculitis, akne és herpes vírus fertőzések kialakulásának. Feltételezhetően a kezelés következtében fellépő mellékhatások a következőkben foglalhatók össze: Gyakorisági mutatók: Nagyon gyakori (≥1/10), gyakori (≥1/100 – <1/10) és nem gyakori (≥1/1000 – <1/100). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.
Szervrendszeri Nagyon Gyakori Nem gyakori Nem ismert (a
kategória gyakori ≥1/100 és <1/10 ≥1/1000 és gyakoriság a
≥1/10 <1/100 rendelkezésre
álló adatokból
nem állapítható
meg
Fertőző betegségek és Helyi Herpes zoster parazitafertőzések bőrfertőzések, ophthalmicus* etiológiától függetlenül, beleértve többek között az alábbiakat: ekzema herpeticum, follicilutis, herpes simplex, herpes vírus fertőzések, Kaposi-féle varicelliform kiütések*
| Anyagcsere- és | Alkoholintolerancia |
| táplálkozási | (az arc kipirulása |
| betegségek és tünetek | vagy bőrirritáció |
alkoholtartalmú italok fogyasztása után) Idegrendszeri Paraesthesia és betegségek és tünetek dysaesthesia (hyperaesthesia, égő érzés) A bőr és a bőr alatti Pruritus Acne* Rosacea*, szövet betegségei és lentigo* tünetei Általános tünetek, az Kezelt Kezelt területen Kezelt területen alkalmazás helyén területen égő melegség érzés, ödéma* fellépő reakciók érzés, kezelt kezelt területen területen erythema, pruritus kezelt területen fájdalom, kezelt területen irritáció,
kezelt területen paraesthesia, kezelt területen kiütések
| Laboratóriumi és | Emelkedett |
| egyéb vizsgálatok | gyógyszerszint* |
| eredményei | (lásd 4.4 pont) |
- A forgalomba hozatalt követően számoltak be erről a mellékhatásról.
Fenntartó kezelés Közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitisben szenvedő felnőttek és gyermekek fenntartó kezelésének vizsgálata során (heti kétszeri alkalmazás mellett) a következő mellékhatások esetében tapasztaltak nagyobb előfordulási gyakoriságot a kontrolcsoporthoz képest: impetigo az alkalmazás helyén (gyermekeknél 7,7%) és fertőzések az alkalmazás helyén (gyermekeknél 6,4%, míg felnőtteknél 6,3%). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9 Túladagolás
Helyi alkalmazásnál túladagolás nem valószínű. Ha a beteg véletlenül lenyelt volna a kenőcsből, az általános szupportiv kezelés lehet megfelelő, amely magában foglalhatja a vitális jelek monitorozását és a klinikai állapot megfigyelését. A kenőcsben lévő vivőanyagok jellege miatt a hánytatás vagy gyomormosás nem ajánlott.
5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: Dermatitis készítményei, kortikoszteroidok kivételével, ATC kód: D11AH01 Hatásmechanizmus és farmakodinámiás hatások A takrolimusz hatásmechanizmusa atópiás dermatitis kezelésében nem ismert minden részletében. Bár ismerjük az alábbi megfigyeléseket, ezek klinikai jelentősége atópiás dermatitis kezelésében nem ismert. A takrolimusz azáltal, hogy specifikus citoplazmatikus immunofillinhez kötődik (FKBP12), gátolja a kalcium-függő jelátvivő rendszereket a T-sejtekben, amivel meggátolja az IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 és egyéb citokinek, mint pl. a GM-CSF, TNF-α, IFN-γ átírását és szintézisét. In vitro a normál emberi bőr Langerhans sejtjeiben a takrolimusz csökkenti a T-sejteket stimuláló hatást. Kimutatták, hogy a takrolimusz gátolja a gyulladásos mediátorok felszabadulását a bőr hízósejtjeiből, basophil és eosinophil leukocitáiból. Állatkísérletekben a takrolimusz-kenőcs csökkentette a gyulladásos reakciókat olyan kísérletes és spontán dermatitises esetekben, amelyek hasonlítanak az emberi atópiás dermatitishez. A takrolimuszkenőcs nem csökkentette a bőr vastagságát, és nem okozott bőratrófiát állatokban. Atópiás dermatitises betegeknél a bőrtünetek javulása a takrolimusz kenőccsel történő kezelés folyamán nagy valószínűséggel a Langerhans sejteken egyrészt az Fc receptor expressziójának gátlásával függ össze, másrészt e sejtek T-lymphocytákat hiperaktiváló hatásának csökkentésével. A takrolimusz-tartalmú kenőcs nem befolyásolja emberben a kollagénszintézist. Klinikai hatásosság és biztonságosság
A Protopic hatásosságát és biztonságosságát több mint 18 500 takrolimusz kenőccsel kezelt betegeknél vizsgálták I–III. fázisú vizsgálatokban. Hat nagy vizsgálatnak az eredményei kerülnek itt összefoglalásra. Egy hat hónapos multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálatban naponta kétszer alkalmaztak 0,1% takrolimusz-kenőcsöt közepesen súlyos, illetve súlyos atópiás dermatitisben szenvedő betegeknél, és ezt hasonlították össze helyi kortikoszteroid alapú kezeléssel (0,1% hidrokortizonbutirát a törzsön és a végtagokon, 1% hidrokortizon-acetát az arcon és a nyakon). Az elsődleges végpont a 3 hónapos kezelés hatására adott válaszarány volt, amit a kiindulási vizit és a 3. havi viziten adott mEASI (módosított Ekcéma Area és Súlyossági Index) pontok összehasonlítása alapján legalább 60%-os javulást mutató betegek arányában határoztak meg. A 0,1% takrolimusz kezelési csoportban a válaszarány (71,6%) szignifikánsan nagyobb volt, mint a helyi kortikoszteroid alapú kezelésben részesülők csoportjában (50,8%; p<0,001; 1. táblázat). A 6. hónapnál észlelt válaszarányok hasonlóak voltak a 3. hónapnál mért válaszarányokhoz.
1. táblázat: Hatékonyság a 3. hónapban
Helyi kortikoszteroid kezelés§ Takrolimusz 0,1% (N=485) (N=487) Az mEASI-ben (elsődleges 50,8% 71,6% végpont) ≥60% javulást mutató válaszok aránya§§ Az orvos általános 28,5% 47,7% értékelése alapján ≥90% javulást mutatók aránya § Helyi kortikoszteroid kezelés: 0,1% hidrokortizon-butirát a törzsön és a végtagokon, 1% hidrokortizon-acetát az arcon és a nyakon. §§ magasabb értékek = nagyobb javulás A legtöbb mellékhatás incidenciája és formája hasonló volt a két kezelési csoportban. A bőr égő érzése, herpes simplex, alkoholintolerancia (alkoholfogyasztás után arckipirulás és bőrérzékenység), bőrbizsergés, hyperaesthesia, akne, gombás dermatitis gyakrabban fordult elő a takrolimusz kezelési csoportban. A vizsgálat során egyik kezelési csoportban sem fordult elő a laboratóriumi értékekben és a vitális jelekben klinikailag lényeges változás. A második vizsgálatban, 2 és 15 év közötti közepesen súlyos, illetve súlyos atópiás dermatitisben szenvedő gyermekek kaptak három hétig kezelést naponta kétszer alkalmazott 0,03% takrolimusz kenőccsel, 0,1% takrolimusz kenőccsel vagy 1% hidrokortizon-acetát kenőccsel. Az elsődleges végpont az mEASI görbe alatti területe (AUC) volt, amit a kiindulási érték hányadában számolt és a kezelés időtartamára átlagolt értékben adtak meg. Ennek a multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálatnak az eredményei azt mutatták, hogy a 0,03% és 0,1% takrolimusz-kenőcs szignifikánsan hatékonyabb volt, mint az 1% hidrokortizon-acetát kenőcs (2. táblázat).
2. táblázat: Hatékonyság a 3. héten
Hidrokortizon-acetát Takrolimusz 0,03% Takrolimusz 0,1% 1% (N=189) (N=186) (N=185) Medián mEASI érték a 64,0% 44,8% 39,8% kiindulási átlagos AUC érték százalékában kifejezve (elsődleges végpont)§ Az orvos általános 15,7% 38,5% 48,4% értékelése alapján ≥90% javulást mutatók aránya § alacsonyabb értékek = nagyobb javulás
A bőr helyi égő érzésének incidenciája nagyobb volt a takrolimusz kezelési csoportban, mint a hidrokortizon-csoportban. A pruritus a takrolimusz-csoportban idővel csökkent, de a hidrokortizoncsoportban nem. A klinikai vizsgálat során egyik kezelési csoportban sem fordult elő klinikailag lényeges változás sem a laboratóriumi eredményekben, sem a vitális jelekben. A harmadik multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálat célja a napi egyszer vagy kétszer alkalmazott 0,03% takrolimusz-kenőcs hatásosságának és biztonságosságának vizsgálata összehasonlítva napi kétszer alkalmazott 1% hidrokortizon-acetát kenőccsel közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitisben szenvedő gyermekekben. A kezelés időtartama legfeljebb három hét volt.
3. táblázat: Hatékonyság a 3. héten
| Hidrokortizon-acetát | Takrolimusz 0,03% | Takrolimusz 0,03% |
| 1% | Naponta egyszer | Naponta kétszer |
| Naponta kétszer | (N=207) | (N=210) |
(N=207) Az mEASI százalékos 47,2% 70,0% 78,7% csökkenésének medián értéke (elsődleges végpont)§ Az orvos általános 13,6% 27,8% 36,7% értékelése szerint ≥90% javulás § magasabb értékek = nagyobb javulás Az elsődleges végpontot az mEASI érték százalékos csökkenésében adták meg a kezelés végén mért értéket a kiindulási értékhez hasonlítva. Statisztikailag szignifikánsan nagyobb javulást észleltek a naponta egyszer és a naponta kétszer alkalmazott 0,03% takrolimusz kenőcs kezelés mellett, mint a naponta kétszer alkalmazott hidrokortizon-acetát kenőcs kezelés mellett (p<0,001 mindkettőre). A naponta kétszer alkalmazott 0,03% takrolimusz kenőcs kezelés hatékonyabb volt, mint a naponta egyszer alkalmazott (3. táblázat). A bőr helyi égő érzésének incidenciája nagyobb volt a takrolimuszcsoportban, mint a hidrokortizon-csoportban. A vizsgálat során egyik csoportban sem fordult elő a laboratóriumi eredményekben vagy a vitális jelekben klinikailag lényeges változás. A negyedik vizsgálatban, megközelítőleg 800 beteg (2 éves vagy idősebb) kapott 0,1% takrolimuszkenőcsöt intermittálóan vagy folyamatosan egy nyílt, hosszú távú biztonságossági vizsgálatban, ami legfeljebb négy évig tartott, 300 beteg kapott legalább három évig kezelést, és 79 beteg kapott minimum 42 hónapig tartó kezelést. Az EASI pontoknak és az érintett bőrfelszínnek a kiindulásihoz viszonyított változása alapján, az életkortól függetlenül a betegek atópiás dermatitisében minden egymást követő időpontban javulást észleltek. Ezenkívül, a vizsgálat során a hatékonyság csökkenése nem volt kimutatható. A mellékhatások incidenciája a vizsgálat előrehaladtával csökkenő tendenciát mutatott a betegek életkorától függetlenül. A három legtöbbször előforduló mellékhatás az influenzaszerű tünetek (megfázás, nátha, influenza, felső légúti infekció stb.), a pruritus és a bőr égő érzése volt. Ebben a hosszú távú vizsgálatban nem fordultak elő olyan mellékhatások, amelyeket ne észleltek volna rövidebb időtartamú és/vagy korábbi klinikai vizsgálatokban. Az enyhe–súlyos atópiás dermatitis fenntartó kezelésére alkalmazott takrolimusz kenőcs hatásosságának és biztonságosságának értékelésére 524 beteg bevonásával két hasonló szerkezetű, III. fázisú, multicentrikus klinikai vizsgálatot végeztek, az egyiket felnőttek (16. életévüket betöltött), a másikat pedig gyermekek (2–15 éves kor között) körében. Az aktív betegségben szenvedő betegek mindkét vizsgálat esetében nyílt fázisba (open-label period, OLP) léptek be, melynek során az érintett elváltozásokat naponta kétszer kezelték takrolimusz kenőccsel, amíg a javulás el nem ért egy előre meghatározott pontszámot [az Investigator’s Global Assessment (vizsgáló globális értékelése, IGA) szerinti ≤ 2-es pontszám, vagyis az elváltozások megszűntek, majdnem megszűntek, illetve javultak], de legfeljebb 6 héten keresztül. Ezután a betegek beléptek a vizsgálat legfeljebb 12 hónapig tartó kettős vak fenntartó (DCP-Disease Control Period) szakaszába. A betegeket vagy a takrolimusz kenőccsel (felnőtteknek 0,1%-os, gyermekeknek 0,03%-os hatáserősségben), vagy a vivőanyaggal kezeltek csoportjába randomizálták. A vizsgálati készítményt hetente kétszer, hétfőn és csütörtökön
kellett alkalmazniuk. A betegség exacerbációja esetén a betegeket ismét nyílt elrendezésben kezelték takrolimusz kenőccsel naponta kétszer, legfeljebb hat hétig, amíg az IGA pontszám vissza nem tért a ≤ 2-es értékre. Az elsődleges végpont mindkét vizsgálat esetében a betegség „érdemi terápiás beavatkozást” igénylő exacerbációinak száma volt a DCP során. Exacerbációnak minősült, ha a fellángolás első napján az IGA elérte a 3-5-ös pontszámot (azaz közepesen súlyos, súlyos és nagyon súlyos betegség), és az exacerbáció több mint 7 napos kezelést igényelt. Mindkét vizsgálat a heti kétszer alkalmazott takrolimusz kenőcs szignifikáns előnyét mutatta az elsődleges és másodlagos végpontok tekintetében, 12 hónapos időszak alatt az enyhe – súlyos atópiás dermatitisben szenvedő betegek összesített csoportjában. A közepesen súlyos – súlyos atópiás dermatitisben szenvedő betegek összesített alcsoportjában végzett elemzés eredményei alapján is statisztikailag szignifikánsnak mutatkoztak ezek a különbségek (4. táblázat). E vizsgálatok során új, eddig nem tapasztalt nemkívánatos eseményt nem jelentettek.
4. táblázat: Hatásosság (a közepesen súlyos –súlyos atópiás dermatitisben szenvedő betegek
alpopulációjában)
Felnőttek, ≥ 16 év Gyermekek, 2–15 év
| Takrolimusz | Vivőanyag | Takrolimusz | Vivőanyag |
| 0,1% | Hetente kétszer | 0,03% | Hetente kétszer |
| Hetente kétszer | (N=73) | Hetente kétszer | (N=75) |
(N=80) (N=78) Érdemi kezelést igénylő BE-k számának medián 1,0 (48,8%) 5,3 (17,8%) 1,0 (46,2%) 2,9 (21,3%) értéke a kockázatnak való kitettség időtartamával korrigálva (érdemi beavatkozást igénylő BE-t nem mutató betegek %-os aránya) Az érdemi beavatkozást 142 nap 15 nap 217 nap 36 nap igénylő első BE-ig eltelt idő medián értéke BE-k számának medián értéke a kockázatnak való 1,0 (42,5%) 6,8 (12,3%) 1,5 (41,0%) 3,5 (14,7%) kitettség időtartamával korrigálva (azon betegek %-os aránya, akik nem tapasztaltak BE-vel járó időszakot) Az első BE-ig eltelt idő 123 nap 14 nap 146 nap 17 nap medián értéke Az exacerbációk kezelési 16,1 (23,6) 39,0 (27,8) 16,9 (22,1) 29,9 (26,8) napjainak átlagos (SD) százalékos aránya BE: Betegség exacerbációja P<0,001 a 0,1%-os (felnőttek) és 0,03%-os (gyermekek) takrolimusz kenőcs javára az elsődleges és a fő másodlagos végpontok tekintetében Egy hét hónapos, kettős vak, randomizált, párhuzamos csoportos vizsgálatban közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitisben szenvedő gyermekeket (2–11 éves) vizsgáltak. Az egyik betegcsoport (n = 121) három hétig kapott naponta kétszer, majd naponta egyszer Protopic 0,03% kenőcsöt a tünetek megszűnéséig. Az összehasonlító betegcsoportot (n = 111) két hétig kezelték naponta kétszer az arcon és a nyakon alkalmazott 1% hidrokortizon-acetát (HA) kenőccsel, valamint a törzsön és a végtagokon alkalmazott 0,1% hidrokortizon-butirát kenőccsel, majd naponta kétszer minden érintett területen HA kenőccsel. Ebben az időszakban a betegek és a kontroll személyek (n = 44) C szerocsoportú Neisseria meningitidis elleni protein-konjugált vakcinával elsődleges immunizálásban és emlékeztető oltásban részesültek.
A vizsgálat elsődleges végpontja a vakcinációra adott válaszarány volt, amit az 5. heti kontrollvizsgálaton 8-as vagy ennél nagyobb szérum baktericid ellenanyag (SBA) titert mutató betegek arányával határoztak meg. Az 5. héten észlelt válaszarányok a kezelési csoportok (hidrokortizon: 98,3%, takrolimusz kenőcs: 95,4%; 7–11 évesek: 100% mindkét csoportban) közötti ekvivalenciára utaltak. A kontroll-csoportban kapott eredmények hasonlóak voltak. A vakcinációra adott elsődleges válasz nem módosult.
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy helyi alkalmazás után a takrolimusz koncentrációja a szisztémás keringésben alacsony és átmeneti, ha egyáltalán kimutatható. Felszívódás Egészséges embereken végzett vizsgálatokban azt találták, hogy a takrolimusz kenőcs egyszeri vagy ismételt helyi alkalmazása esetén a takrolimusz szisztémásan nem, vagy alig mutatható ki. Transzplantált betegeknél szisztémás immunszuppresszióhoz az oralisan alkalmazott takrolimusz célkoncentrációjának mélyponti értéke 5–20 ng/ml. A legtöbb atópiás dermatitises betegnél (felnőttek és gyermekek), akiket egyszer vagy ismételten kezeltek (0,03-0,1%) takrolimusz kenőccsel, valamint legalább 5 hónapos csecsemőknél, akiket takrolimusz kenőccsel (0,03%) kezeltek, a takrolimusz koncentrációja a vérben 1,0 ng/ml alatt volt. Ha előfordult, az 1 ng/ml-nél magasabb plazmakoncentráció átmeneti volt. A szisztémás felszívódás mértéke a kezelt bőrfelület méretétől függ. A felszívódásnak mind a mértéke, mind a sebessége a bőr gyógyulásával párhuzamosan csökken. A felnőttekben és a gyermekekben is, akik testfelületének átlagban 50%-át kezelték, a takrolimusz AUC-vel kifejezett szisztémás expozíciója a Protopic kenőcsből mintegy 30-szor alacsonyabb, mint ahogy az immunszuppresszió céljából, vese-, illetve májtranszplantáción átesett betegeknél orálisan adott takrolimusz után volt mérhető. Nem ismert az a legalacsonyabb takrolimusz plazmakoncentráció, amelyiknél már szisztémás hatás észlelhető. Nem észlelték takrolimusz szisztémás akkumulációjának jeleit olyan betegekben (sem gyermekekben, sem felnőttekben), akiket hosszú ideig (maximálisan 1 évig) kezeltek takrolimusz-tartalmú kenőccsel. Eloszlás A takrolimusz kenőcsből a hatóanyag-felszívódás csekély, ezért a takrolimusz erős kötődése a szérumfehérjékhez (> 98,8%) nem klinikai jelentőségű. A takrolimusz kenőcs helyi alkalmazása esetén a takrolimusz csak a bőrbe hatol be szelektíven és minimális a felszívódás a szisztémás keringésbe. Biotranszformáció Nem volt kimutatható a takrolimusz metabolizmusa emberi bőrben. A szisztémás keringésbe jutó takrolimuszt a máj CYP3A4 enzimje metabolizálja. Elimináció Intravénás adás után a takrolimusz lassan ürül a vérből. Az átlagos teljes test clearance közelítően 2,25 l/h. A szisztémásan elérhető takrolimusz máj clearance értéke csökkenhet súlyos májkárosodásban, valamint, ha a beteget egyidejűleg CYP3A4-t erősen gátló gyógyszerekkel is kezelik. A kenőcs ismételt helyi alkalmazását követően a takrolimusz becsült átlagos felezési ideje felnőttekben 75 óra, gyermekekben 65 óra. Gyermekek és serdülők A takrolimusz farmakokinetikai tulajdonságai helyi alkalmazás után a felnőtteknél jelentettekhez hasonlóak, minimális szisztémás expozíció és a felhalmozódásra utaló jelek nélkül (lásd fent).
5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
Ismételt dózisú toxicitás és lokális tolerancia vizsgálat A takrolimusz kenőcs vagy a kenőcs vivőanyagának tartós helyi alkalmazása patkányoknál nyulaknál és törpesertéseknél enyhe bőrelváltozásokat eredményezett, mint erythema, ödéma és papula. Hosszú
távú helyi kezelés a takrolimusz-tartalmú kenőccsel patkányoknál a szisztémás toxicitás jeleit mutatta, ami vese, hasnyálmirigy, szem és idegrendszeri elváltozásokban nyilvánult meg. Ez annak volt a következménye, hogy a takrolimusz rágcsálók bőrén keresztül jól felszívódik és magas szisztémás koncentrációt ér el. Kissé mérsékeltebb testtömeg-gyarapodás volt az egyetlen szisztémás elváltozás, amelyet magas hatóanyagtartalmú (3%) takrolimusz kenőccsel kezelt nőstény törpesertéseken tapasztaltak. A nyulak különösen érzékenynek bizonyultak az intravénásan adott takrolimuszra, és reverzibilis cardiotoxicus hatások voltak észlelhetők. Mutagenitás In vitro és in vivo tesztekben a takrolimusz nem bizonyult genotoxikusnak. Karcinogenitás Szisztémás karcinogenitási vizsgálatokban a takrolimusz egereknél (18 hónap) és patkányoknál (24 hónap) nem bizonyult karcinogénnek. A 0,1%-os hatóanyagtartalmú kenőccsel lefolytatott 24 hónapos karcinogenitási vizsgálatban egereknél bőrdaganatokat nem észleltek. Ugyanebben a vizsgálatban azonban magas szisztémás expozíció mellett megemelkedett a lymphomák incidenciája. Egy foto-karcinogenitási vizsgálatban szőrtelen albínó egereket kezeltek hosszú távon takrolimusz kenőccsel és UV besugárzással. A takrolimusz kenőccsel kezelt egereknél statisztikailag szignifikáns mértékben csökkent a bőrtumorok (laphámcarcinoma) kifejlődéséig eltelt idő, és megnőtt a kifejlődött tumorok száma. Ez a hatás a magasabb (0,3%-os és 1%-os koncentrációknál) lépett fel. Jelenleg nem ismert, hogy humán vonatkozásban ennek van-e relevanciája. Nem tisztázott, hogy a takrolimusz ezen hatása a szisztémás immunszuppressziónak vagy helyi hatásoknak a következménye. A kockázat emberre nézve nem zárható ki teljesen, mivel a takrolimusz kenőcs hosszú távú alkalmazása esetén a helyi immunszuppresszió veszélye ismeretlen. Reprodukciós toxicitás Patkányoknál és nyulaknál embrió-/ és foetotoxicus hatást észleltek, de csak olyan dózisokban, amelyek az anyára jelentősen toxikusak voltak. Magas szubkután takrolimusz dózisok adásakor a spermiumok funkciójának csökkenését mutatták ki hím patkányoknál.
6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK
6.1 Segédanyagok felsorolása
fehér vazelin folyékony paraffin propilén-karbonát fehér méhviasz kemény paraffin butilhidroxitoluol (E321) all-rac-α-tokoferol
6.2 Inkompatibilitások
Nem értelmezhető.
6.3 Felhasználhatósági időtartam
3 év
6.4 Különleges tárolási előírások
Legfeljebb 25°C-on tárolandó.
6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése
LDPE belső bevonattal ellátott, fehér, csavaros PP kupakkal lezárt tubus. Kiszerelés: 10 g, 30 g és 60 g. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések
Nincsenek különleges előírások. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA
LEO Pharma A/S Industriparken 55 2750 Ballerup Dánia
8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI
EU/1/02/201/003 EU/1/02/201/004 EU/1/02/201/006
9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/
MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
A forgalombahozatali engedély első kiadásának dátuma: 2002 február 28. A forgalombahozatali engedély megújításának dátuma: 2006. november 20.
10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA
A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található.