Rocuronium Bromide Noridem 10 mg/ml oldatos injekció/infúzió alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Rocuronium bromide Noridem 10 mg/ml oldatos injekció/infúzió

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

Az oldat 10 mg rokurónium-bromidot tartalmaz milliliterenként.

50 mg rokurónium-bromidot tartalmaz 5 ml oldatos injekcióban/infúzióban.

Ismert hatású segédanyag(ok):

8,2 mg (0,36 mmol) nátriumot tartalmaz ampullánként/injekciós üvegenként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Oldatos injekció/infúzió.

Tiszta, színtelen vagy halványsárga oldat.

pH: 3,8–4.2

Ozmolalitás: 270–310 mOsmol/kg

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

A Rocuronium bromide Noridem felnőtt és gyermekgyógyászati betegeknél (érett újszülött kortól serdülőkorig [0–tól <18 éves korig]) adjuvánsként javallott az általános anesztéziában az intubálás megkönnyítésére rutin szekvenciás indukció során és a vázizomzat ellazítására műtét közben. Felnőtteknél a Rocuronium bromide Noridem az intubálás megkönnyítésére gyors szekvenciás indukció során is javallott, és mint adjuváns, az intenzív terápiás osztályokon az intubálás és a mechanikus lélegeztetés megkönnyítésére, rövid távú alkalmazásra.

4.2 Adagolás és alkalmazás

Más neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan a Rocuronium bromide Noridem csak az ilyen típusú gyógyszerekkel történő kezelésben és azok hatásában jártas, tapasztalt orvos által vagy felügyelete mellett alkalmazható.

A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan a Rocuronium bromide Noridem dózisát is betegenként, egyedileg kell meghatározni. A dózis megállapításánál számításba kell venni a választandó anesztéziás megoldást, a műtét várható időtartamát, a szedálás módját, a mesterséges lélegeztetés várható időtartamát, az anesztézia során adagolt egyéb gyógyszerekkel esetlegesen jelentkező kölcsönhatásokat és a beteg állapotát.

A neuromuscularis blokk fennállásának és az izomműködés helyreállásának nyomon követésére javasolt megfelelő neuromuscularis monitorozás alkalmazása.

Az inhalációs anesztetikumok fokozzák a Rocuronium bromide Noridem neuromuscularis blokkoló hatását, ami azonban csak akkor válik klinikailag relevánssá az anesztézia során, amikor a gáznemű komponensek szöveti koncentrációja eléri az interakcióhoz szükséges szintet. Következésképpen a hosszan (1 óránál tovább) tartó, inhalációs anesztéziával végzett beavatkozások alatt a Rocuronium bromide Noridem-et kisebb fenntartó dózisban, alacsonyabb frekvenciával vagy lassabb infúzióval kell adagolni (lásd 4.5 pont).

Felnőtt betegeknél az alábbi adagolási ajánlások általános irányelvként szolgálhatnak intubáláshoz és izomrelaxáláshoz, rövid vagy hosszan tartó sebészi beavatkozások és intenzív terápiás osztályon való, rövid távú felhasználás során.

Sebészi beavatkozások

Intubálás

A rutin anesztézia során alkalmazott standard intubációs dózis 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid, melyet követően 60 másodpercen belül csaknem minden betegnél kialakulnak a megfelelő intubációs körülmények. Az intubálás megkönnyítésére szolgáló gyors szekvenciás indukcióhoz 1,0 mg/ttkg rokurónium-bromid-dózis ajánlott, melyet követően 60 másodpercen belül szintén csaknem minden betegnél kialakulnak a megfelelő intubációs körülmények. Amennyiben 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid-adaggal végzünk gyors szekvenciás indukciót, 90 másodperccel a rokurónium-bromid beadását követően javasolt az intubálás.

Császármetszés

A 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid adagolása nincs hatással az Apgar-pontszámra, a magzati izomtónusra vagy a cardiorespiratoricus adaptációra. A köldökzsinór-vérmintákban kimutatták, hogy a rokurónium-bromid csak korlátozott mennyiségben jut át a placentán, ami nem vezet klinikai káros hatásokhoz az újszülöttnél.

1 mg/ttkg-os dózisokat vizsgáltak már gyors szekvenciás indukcióban, de császármetszésen áteső betegeknél még nem.

Nagyobb adagok alkalmazása

Ha nagyobb adagok választása válik szükségessé: 2 mg/ttkg kezdő adagig alkalmaztak már rokurónium-bromidot műtét során, nem kívánt cardiovascularis hatások jelentkezése nélkül. Ezek a nagy rokurónium-bromid-adagok csökkentik a hatás beállásának időtartamát és fokozzák a hatástartamot (lásd 5.1 pont).

Fenntartó adag alkalmazása

A javasolt fenntartó dózis 0,15 mg/ttkg rokurónium-bromid; hosszan tartó inhalációs anesztézia esetén az adagot 0,075–0,1 mg/ttkg rokurónium-bromidra kell csökkenteni. A fenntartó dózist célszerű akkor beadni, amikor az izomrángás erőssége eléri a kontrollérték 25%-át, vagy amikor a négy stimulusból álló sorozatra (train of four, TOF) 2–3 válasz érkezik.

Folyamatos infúzió

Ha a rokurónium-bromidot folyamatos infúzióban adagoljuk, akkor kezdő adagként bolusban 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid adása javasolt. A folyamatos infúzióval történő beadás akkor kezdhető el, amikor az izomrángás erőssége kezd helyreállni. Az infúzió sebességét úgy kell beállítani, hogy az izomrángások erőssége a kontrollérték 10%-án állandósuljon vagy a TOF-stimulációra 1‑2 válasz érkezzen. Felnőtt betegek esetén intravénás anesztézia során ilyen mértékű neuromuscularis blokk fenntartásához 0,3–0,6 mg/ttkg/óra adagolási sebesség szükséges, míg inhalációs anesztézia során 0,3‑0,4 mg/ttkg/óra. A neuromuscularis blokád mértékének folyamatos ellenőrzése javasolt, mivel az infúzió adagolási sebessége az egyedi érzékenységtől és az alkalmazott anesztéziás módszertől is függ.

Gyermekek és serdülők

Újszülöttek (0–27 nap), csecsemők (28 nap – 2 hónap), kisgyermekek (3–23 hónap) gyermekek (2‑11 év) és serdülők (12–17 év) esetén rutin anesztézia során a javasolt intubáló adag és a fenntartó adag hasonló a felnőttekéhez.

Az egyszeri intubáló adag hatásának időtartama azonban hosszabb lesz az újszülötteknél és a csecsemőknél, mint a gyermekeknél (lásd 5.1 pont).

Folyamatos infúzió pediátriai alkalmazása esetén, a gyermekkorú (2‑11 év) betegeket kivéve, az infúzió sebessége a felnőttekével azonos. A 2–11 éves gyermekeknél nagyobb infúziós sebesség válhat szükségessé.

Gyermekeknél (2–11 év) kezdetben a felnőttekével megegyező infúzió sebesség ajánlott, amelyet aztán úgy kell beállítani, hogy az izomrángások erőssége a kontrollérték 10%-án állandósuljon vagy a TOF-stimulációra 1 vagy 2 válasz érkezzen.

A rokurónium-bromiddal történő gyors szekvenciás indukció pediátriai alkalmazásával kapcsolatban korlátozott a tapasztalat. A rokurónium-bromid ezért gyermekeknél és serdülőknél nem javasolt az intubálás megkönnyítésére gyors szekvenciás indukció során.

Idősek, máj- és/vagy epebetegségben és/vagy vesekárosodásban szenvedő betegek

Idősek, illetve máj- és/vagy epebetegségben és/vagy vesekárosodásban szenvedő betegek standard intubációs dózisa rutin anesztézia során 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid. Azoknál a betegeknél, akiknél megnyúlt hatástartam várható, a gyors szekvenciás indukció javasolt adagja 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid. Az anesztéziás módszertől függetlenül a fenti betegek javasolt fenntartó dózisa 0,075–0,1 mg/ttkg rokurónium-bromid, a javasolt infúzióadagolási sebesség pedig 0,3–0,4 mg/ttkg/óra (lásd Folyamatos infúzió, illetve 4.4 pont.)

Túlsúlyos és elhízott betegek

Túlsúlyos és elhízott (az ideálisnál legalább 30%-kal nagyobb testtömegű) betegek esetében az adagot csökkenteni kell, figyelembe véve az ideális testtömeget.

Rövid távú alkalmazás intenzív terápiás beavatkozásoknál

Intubálás

Intubáláshoz a sebészi beavatkozásoknál fent leírt dózisokat kell alkalmazni.

Fenntartó adag alkalmazása

Ajánlott egy kezdeti, bolusban adott 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid-adaggal indítani, majd a folyamatos infúzióval folytatni, amint az izomrángások erőssége eléri a kontrollérték 10%-át, vagy a TOF-stimulációra újra megjelenik 1–2 válasz. Az adagolást mindig egyénileg kell a beteghez igazítani. Felnőtt betegeknél a 80–90%-os neuromuscularis blokk (1-2 válasz a TOF-stimulációra) fenntartásához javasolt kezdeti infúziós sebesség 0,3–0,6 mg/ttkg/óra az adagolás első órájában, amit a következő 6–12 órában az egyedi válasznak megfelelően csökkenteni kell. Ezt követően az egyéni dózisigény már viszonylag állandó marad. A Rocuronium bromide Noridem alkalmazásának rövid távúnak kell lennie; a teljes időtartam azonban nem haladhatja meg a 7 napot, mivel a hosszú távú alkalmazással kapcsolatban nem áll rendelkezésre elegendő adat.

Klinikai vizsgálatokban nagy betegek közti eltérés mutatkozott az infúzió adagolási sebességében. Az átlagos adagolási sebesség 0,2–0,5 mg/ttkg/óra volt a szervi elégtelenség természetétől és mértékétől, az együtt adott gyógyszerektől, valamint a betegek egyéni jellemzőitől függően. Az optimális egyéni betegkontroll biztosítása érdekében erősen ajánlott a neuromuscularis transzmisszió monitorozása. Legfeljebb 7 napig tartó adagolást vizsgáltak.

Különleges betegcsoportok

A Rocuronium bromide Noridem alkalmazása nem ajánlott a gépi lélegeztetés elősegítésére gyermekeknél és serdülőknél, valamint időseknél, mivel a biztonságosságra és hatásosságra vonatkozó adatok hiányoznak.

Az alkalmazás módja

A Rocuronium bromide Noridem-et intravénásan kell alkalmazni bolus injekció vagy folyamatos infúzió formájában (lásd 6.6 pont).

4.3 Ellenjavallatok

A készítmény hatóanyagával, a rokurónium-bromiddal, vagy a bromidionnal, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Mivel a rokurónium-bromid bénítja a légzőizmokat, a megfelelő spontán légzés visszatértéig a légzés támogatása elengedhetetlen azon betegek esetében, akik ezt a hatóanyagot kapják. Mint minden neuromuscularis blokkolónál, fontos előre felmérni az intubálást nehezítő tényezőket, különösen, ha a rokurónium-bromidot gyors szekvenciás indukciós technika részeként alkalmazzák. Ha az intubálás nehézsége klinikailag szükségessé teszi a rokurónium-bromid által kiváltott neuromuscularis blokád azonnali megszüntetését, szugammadex alkalmazása megfontolandó.

Más neuromuscularis blokkolókhoz hasonlóan a rokurónium-bromiddal is jelentettek reziduális kurarizációt. A reziduális kurarizáció okozta komplikációk megelőzése érdekében az extubálás csak azt követően ajánlott, amikor a beteg már elégségesen visszatért a neuromuscularis blokádból. Időseknél (65 éves vagy idősebb betegek) a reziduális neuromuscularis blokád kockázata megnőhet. Figyelembe kell venni egyéb faktorokat is, melyek reziduális kurarizációt okozhatnak az extubálás után a posztoperatív szakaszban (mint például a gyógyszerkölcsönhatások és a beteg állapota). Amennyiben nem standard része a klinikai gyakorlatnak, a szugammadex vagy más reverzáló készítmény (például acetilkolin-észteráz-inhibitorok) alkalmazása megfontolandó, főleg akkor, ha a reziduális kurarizáció előfordulása valószínű.

A neuromuscularis blokkolók alkalmazását követően anaphylaxiás reakció léphet fel. Az ilyen reakciók kezelésére mindig fel kell készülni. Különösen a neuromuscularis blokkolószerekkel szembeni korábbi anafilaxiás reakciók esetén van szükség különleges elővigyázatosságra, mivel jelentettek már neuromuscularis blokkolók közötti keresztreaktivitást. Mivel ismert, hogy a neuromuscularis blokkolók az injekció beadásának helyén jelentkező lokális, valamint szisztémás hisztaminfelszabadulást is okozhatnak, alkalmazásukkor mindig számításba kell venni az injekció helyén kialakuló pruritus és erythema és/vagy generalizált hisztaminoid (anaphylactoid) reakciók (lásd feljebb az anaphylaxiás reakcióknál) lehetséges előfordulását. Klinikai vizsgálatokban 0,3–0,9 mg/ttkg rokurónium-bromid gyors, bolusban való beadását követően csak enyhe emelkedés mutatkozott a plazma átlagos hisztaminszintjében.

Általánosságban az izomrelaxánsok hosszas, intenzív terápiás osztályos alkalmazását követően feljegyeztek elhúzódó paralysist és/vagy vázizomgyengeséget. A neuromuscularis blokád esetleges elhúzódásának, illetve a túladagolás megelőzésének érdekében nagyon ajánlott a neuromuscularis transzmisszió folyamatos monitorozása az izomrelaxánsok használata közben. Ezen túlmenően gondoskodni kell a beteg számára a megfelelő fájdalomcsillapításról és szedációról. Továbbá az izomrelaxánsok individuális beállítását olyan gyakorlott klinikusnak, vagy az ő felügyelete alatt kell végezni, aki jól ismeri hatásaikat és a megfelelő monitorozási technikákat.

Myopathiát rendszeresen jelentettek olyan eseteket követően, amikor más, nem-depolarizáló neuromuscularis blokkolókat hosszú ideig alkalmaztak intenzív osztályos ellátás során, kortikoszteroidokkal együtt. Ezért azoknál a betegeknél, akik neuromuscularis blokkolót és kortikoszteroidot is kapnak, a neuromuscularis blokkolót a lehető legrövidebb ideig kell adni.

Ha szuxametóniumot alkalmaznak az intubáláshoz, a rokurónium-bromid adását késleltetni kell mindaddig, amíg a beteg klinikailag vissza nem tér a szuxametónium által kiváltott neuromuscularis blokádból.

Mivel a rokurónium-bromid mindig egyéb készítményekkel együttesen kerül alkalmazásra, és mivel az anesztézia során még az ismert kiváltó tényezők hiányában is fennáll a malignus hyperthermia kockázata, a kezelőorvosoknak az anesztézia megkezdése előtt jártasnak kell lenniük a korai tünetek, a megerősítő diagnózis és a malignus hyperthermia kezelése terén. Az állatkísérletek azt mutatják, hogy a rokurónium-bromid nem kiváltó tényezője a malignus hyperthermiának. A forgalomba hozatalt követő monitorozás során a rokurónium-bromid használata mellett ritkán megfigyeltek malignus hyperthermiás eseteket; az ok‑okozati összefüggést azonban nem bizonyították.

Az alábbi állapotok befolyásolhatják a rokurónium-bromid farmakokinetikáját és/vagy farmakodinámiáját:

Máj- és/vagy epebetegségek, valamint vesekárosodás

Mivel a rokurónium a vizelettel és az epével választódik ki, a rokurónium-bromidot elővigyázatossággal kell alkalmazni olyan betegeknél, akik klinikailag jelentős máj- és/vagy epebetegségben, illetve vesekárosodásban szenvednek. Ezen betegcsoportokban megnyúlt hatást figyeltek meg 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid-dózisok mellett.

Megnövekedett keringési idő

A megnövekedett keringési idővel járó állapotok, mint például a cardiovascularis betegségek, az idős kor és a megnőtt eloszlási térfogattal járó oedemás elváltozások, a hatás lassabb kialakulásához vezethetnek. A hatástartam meghosszabbodhat a csökkent plazma-clearance következtében is.

Neuromuscularis betegségek

A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan a rokurónium-bromidot is fokozott elővigyázatossággal kell alkalmazni neuromuscularis betegségben szenvedőknél vagy polyomyelitisen átesetteknél, mivel ilyen eseteben a neuromuscularis blokkolókra adott válasz nagymértékben eltérhet a megszokottól. Az eltérés mértékében és irányában nagy szórás tapasztalható. Myasthenia gravisban, vagy myastheniás Eaton–Lambert-szindrómában szenvedő betegeknél a rokurónium-bromid kis adagja is mélyreható változásokat eredményezhet, ezért a dózist a válasz függvényében titrálni kell.

Hypothermia

Hypothermiában végzett műtéteknél a rokurónium-bromid neuromuscularis blokkoló hatása fokozódik, a blokád fennállása elhúzódik.

Elhízás

A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan elnyújtott hatás és a spontán izomműködés lassabb helyreállása következhet be elhízott betegeknél, amennyiben a rokurónium-bromid dózisát az aktuális testtömegre számítjuk ki.

Égések

Égési sérültek rezisztensek lehetnek a nem depolarizáló neuromuscularis blokkolókkal szemben. Ajánlott a dózis titrálása a válasz eléréséig.

Magnéziumsókkal történő kezelés terhességi toxaemia esetén

Mivel a magnéziumsók fokozzák a neuromuscularis blokádot, a terhességi toxaemia miatt magnéziumsókkal kezelt betegeknél a neuromuscularis blokkolószerek alkalmazása után késhet vagy elégtelen lehet a neuromuscularis blokk felfüggesztése. A rokurónium-bromid adagját ezért ezeknél a betegeknél csökkenteni kell, és a kapott izomrángási válaszhoz kell titrálni.

A rokurónium-bromid hatását esetlegesen fokozó állapotok

Hypokalaemia (pl. súlyos hányás, hasmenés vagy vizelethajtó terápia következtében), hypermagnesaemia, hypocalcaemia (nagyobb mennyiségű transzfúzió után), hypoproteinaemia, dehidráció, acidózis, hypercapnia, cachexia.

A súlyos elektrolitzavarokat, a vér pH-jának eltolódását vagy a dehidrációt ezért a rokurónium-bromid alkalmazása előtt lehetőleg korrigálni kell.

Nátrium

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként/ampullánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Az alábbi szerekről mutatták ki, hogy befolyásolják a nem depolarizáló neuromuscularis blokkolók hatásának mértékét és/vagy időtartamát.

Fokozott hatás

A halogénezett inhalációs anesztetikumok potencírozzák a rokurónium-bromid által kiváltott neuromuscularis blokkot. A hatás csak a fenntartó dózisnál válik észlelhetővé (lásd 4.2 pont). A blokád acetilkolin-észteráz-inhibitorokkal történő megszüntetése szintén gátlódhat.

Szuxametóniummal történő intubálást követően (lásd 4.4 pont).

Intenzív osztályos ellátás keretében a kortikoszteroidok hosszú távú együttes alkalmazása rokurónium-bromiddal elhúzódó neuromuscularis blokádot és myopathiát eredményezhet (lásd 4.4 és 4.8 pont).

Egyéb gyógyszerek

antibiotikumok: aminoglikozidok és polipeptid antibiotikumok, linkozamidok és acilamino-penicillin antibiotikumok;

diuretikumok, kinidin és annak izomerje: a kinin, magnéziumsók, kalciumcsatorna-blokkolók, lítiumsók, lokálisan ható anesztetikumok (iv. lidokain, epidurális bupivakain), valamint fenitoin vagy béta-blokkolók akut alkalmazása;

Rekurarizációt jelentettek aminoglikozidok, linkozamid, polipeptid antibiotikumok és acilamino-penicillin antibiotikumok, kinidin, kinin és magnéziumsók posztoperatív alkalmazása után (lásd 4.4 pont).

Csökkent hatás

kortikoszteroidok, fenitoin vagy karbamazepin előzetes, krónikus alkalmazása;

proteáz-inhibitorok (gabexát, ulinasztatin).

Különböző hatások

Egyéb, nem depolarizáló neuromuscularis blokkolók rokurónim-bromiddal együtt adva potencírozhatják vagy csökkenthetik a neuromuscularis blokádot az alkalmazás sorrendjétől és az alkalmazott neuromuscularis blokkolótól függően.

Szuxametónium rokurónium-bromidot követő adása potencírozhatja vagy csökkentheti a rokurónium-bromid neuromuscularis blokkoló hatását.

A rokurónium-bromid hatása egyéb gyógyszerekre

A rokurónium-bromidot lidokainnal kombinálva a lidokain hatása gyorsabban állhat be.

Gyermekek és serdülők

A formai követelményeknek megfelelő, interakciós vizsgálatokat nem végeztek. A fent leírt, felnőttekre vonatkozó interakciókat, valamint a különleges figyelmeztetéseket és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedéseket (lásd 4.4 pont) a pediátriai alkalmazás során is figyelembe kell venni.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Termékenység

A rokuronium-bromid termékenységre gyakorolt hatására vonatkozóan nincsenek adatok.

Terhesség

A rokurónium-bromid terhes nőknél történő alkalmazásáról nincsenek klinikai adatok. Az állatokkal végzett vizsgálatok nem utalnak a terhességet, az embrionális/magzati fejlődést, szülést vagy a szülés utáni fejlődést közvetlenül vagy közvetett módon károsan befolyásoló hatásra. Elővigyázatossággal kell eljárni a rokurónium-bromid terhes nőnek történő felírásakor.

Császármetszés

Császármetszésen áteső betegeknél a rokurónium-bromid alkalmazható a gyors szekvenciás indukciós technika részeként, feltéve, hogy nincsenek az intubálást várhatóan nehezítő körülmények, és kellő dózisú anesztetikumot kap a beteg, vagy szuxametóniummal segített intubálást követően. A rokurónium-bromid 0,6 mg/ttkg dózisban alkalmazva biztonságosnak bizonyult császármetszésen áteső szülő nőknél. A rokurónium-bromid nem befolyásolja az Apgar-pontokat, a magzati izomtónust vagy a cardiorespiratoricus adaptációt. Köldökzsinórból vett vérminták vizsgálata alapján úgy tűnik, hogy csak korlátozott mennyiségű rokurónium-bromid jut át a placentába, ami az újszülöttnél nem vezet klinikai mellékhatásokhoz.

1. számú megjegyzés: 1,0 mg/ttkg-os dózisokat vizsgáltak már gyors szekvenciás indukcióban, de császármetszésben még nem. Ezért ennél a betegcsoportnál csak a 0,6 mg/ttkg-os dózis alkalmazása javasolt.

2. számú megjegyzés: A neuromuscularis blokkolók indukálta blokádból való helyreállás gátolt vagy elégtelen lehet azon betegeknél, akik terhességi toxémia miatt magnéziumsókat kapnak, mivel a magnéziumsók fokozzák a neuromuscularis blokádot. Ezért ezeknél a betegeknél a rokurónium-bromid dózisát csökkenteni kell és az észlelt izomrángás alapján kell titrálni.

Szoptatás

Nem ismert, hogy a rokurónium-bromid kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Az ebbe a csoportba tartozó egyéb gyógyszerek korlátozottan választódnak ki az anyatejbe, valamint csekély mértékben szívódnak fel a csecsemőknél. Állatkísérletek azt mutatták, hogy az anyatejben nem volt szignifikáns a rokurónium-bromid szintje. A rokurónium-bromidot csak abban az esetben szabad szoptató nőnek adni, ha a kezelőorvos megítélése szerint az előnyök meghaladják a kockázatokat. Egyszeri adag beadását követően a szoptatást ajánlott felfüggeszteni a rokurónium eliminációs felezési idejének ötszöröséig, azaz körülbelül 6 órán keresztül.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Mivel a rokurónium-bromidot általános anesthesia esetén alkalmazzák, az ambuláns betegeknél az általános anesthesiát követő esetekre előírt szokásos óvintézkedéseket kell alkalmazni.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A leggyakoribb nemkívánatos hatások közé tartozik az injekció helyén kialakuló fájdalom/reakció, az életfunkciók változása és az elhúzódó neuromuscularis blokk. A forgalomba hozatalt követő adatgyűjtések során leggyakrabban jelentett súlyos nemkívánatos hatások az anaphylaxiás és anaphylactoid reakciók, valamint az ezzel járó tünetek. Lásd a magyarázatokat is a táblázat alatt.

1A gyakoriságok becslése a forgalomba hozatalt követő adatgyűjtésekből és az általános irodalmi adatokból származik.

2A forgalomba hozatal utáni adatgyűjtésekből származó adatok nem adhatnak pontos előfordulási gyakoriságot. Emiatt a gyakoriságok öt helyett három kategóriába lettek osztva.

3A vér-agy gát (Blood Brain Barrier; BBB) permeabilitásának lehetséges megnövekedésével vagy integritásának megváltozásával összefüggésben.

4Hosszú távú alkalmazást követően, intenzív terápiás osztályon.

Csoporthatások

Anaphylaxiás reakciók

Bár nagyon ritkán, de beszámoltak a neuromuscularis blokkolókkal (a rokurónium-bromidot is beleértve) szemben kialakuló anaphylaxiás reakciókról. Az anaphylaxiás/anaphylactoid reakciók a következők: bronchospasmus, cardiovascularis elváltozások (pl. hypotensio, tachycardia, a keringés összeomlása/shock) és bőrelváltozások (pl. angiooedema, urticaria). Ezek a reakciók egyes esetekben halálos kimenetelűek voltak. A reakciók esetleges súlyossága miatt mindig gondolni kell az előfordulásukra, és meg kell tenni a szükséges óvintézkedéseket (lásd még 4.4 pont).

Hisztaminfelszabadulás és hisztaminoid reakciók

Mivel a neuromuscularis blokkolószerekről ismert, hogy képesek hisztaminfelszabadulást kiváltani mind lokálisan, az injekció beadásának helyén, mind szisztémásan, alkalmazásukkor mindig számításba kell venni az injekció helyén kialakuló viszketés és erythemás reakciók és/vagy generalizált hisztaminoid (anaphylactoid) reakciók (lásd feljebb az anaphylaxiás reakcióknál) lehetséges előfordulását.

Klinikai vizsgálatokban 0,3–0,9 mg/ttkg rokurónium-bromid gyors, bolusban való beadását követően csak enyhe emelkedés mutatkozott a plazma átlagos hisztaminszintjében.

Elhúzódó neuromuscularis blokád

A neuromuscularis blokkolószerek (mint csoport) leggyakoribb nemkívánatos reakciója a gyógyszer farmakológiai hatásának időbeli megnyúlása. Ez a vázizomzat-gyengeségtől az erőteljes és elhúzódó bénulásáig terjedhet légzési elégtelenséget vagy apnoe-t okozva.

Myopathia

Myopathiát jelentettek számos neuromuscularis blokkoló esetében, az intenzív terápiás ellátás során, amikor azokat kortikoszteroidokkal együtt alkalmazták (lásd 4.4 pont).

Az injekció beadásának helyén kialakuló reakciók

Az anesztézia gyors szekvenciás indukciója során jelentettek injekció közbeni fájdalmat, különösen, ha a beteg még nem vesztette el teljesen a tudatát, kiváltképpen, ha propofol volt az indukciós szer. Klinikai vizsgálatokban azoknál a betegeknél, akik propofollal végzett gyors szekvenciás indukciós anesztézián estek át, 16%-ban jegyeztek fel injekció közbeni fájdalmat, míg ezen érték kevesebb mint 0,5% volt a fentanillal és tiopentállal végzett gyors szekvenciás indukciós anesztézián átesetteknél.

Gyermekek és serdülők

Rokurónium-bromidot (1 mg/ttkg adagig) kapott pediátriai betegek (n=704) bevonásával végzett 11 klinikai vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a tachycardia mint nemkívánatos hatás 1,4%-os gyakorisággal fordult elő.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Túladagolás vagy elhúzódó neuromuscularis blokk esetén tovább kell folytatni a beteg légzéstámogatását és szedációját. Ilyen helyzetben két lehetőség van a neuromuscularis blokád megszüntetésére: (1) Felnőtteknél szugammadex adható erőteljes (profundus) és mély blokád esetén. A szugammadex adagja a neuromuscularis blokád szintjétől függ.

(2) Acetilkolin-észteráz-inhibitor (például neosztigmin, edrofónium, piridosztigmin) vagy szugammadex adható megfelelő adagban, ha már a spontán helyreállás elkezdődött. Ha az acetilkolin-észteráz-inhibitor nem képes felfüggeszteni a rokurónium-bromid neuromuscularis blokkoló hatását, a lélegeztetést a spontán légzés visszatértéig folytatni kell. Újabb adag acetilkolin-észteráz-inhibitor alkalmazása veszélyes lehet.

Állatkísérletekben a cardiovascularis funkció cardialis összeomláshoz vezető, súlyos depressziója nem jelentkezett a 750 × ED90 (135 mg/ttkg rokurónium-bromid) kumulatív dózis beadásáig.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Perifériás támadáspontú izomrelaxánsok, egyéb kvaterner ammóniumvegyületek, ATC kód: M03AC09.

Hatásmechanizmus

A Rocuronium bromide Noridem (rokurónium-bromid) gyorsan ható, közepes hatástartamú, nem depolarizáló neuromuscularis blokkoló, amely a gyógyszercsoportjára (kurariform) jellemző összes jellegzetes farmakológiai tulajdonságot mutatja. A motoros véglemezek nikotinérzékeny kolinreceptoraiért verseng. Hatását az acetilkolin-észteráz-inhibitorok, mint pl. neosztigmin, edrofónium és piridosztigmin ellensúlyozzák.

Farmakodinámiás hatások

Intravénás anesztéziánál az ED90 (a n. ulnaris stimulációjára fellépő hüvelykujjrángás 90%-os blokkolásához szükséges dózis) kb. 0,3 mg/ttkg. Az ED95 újszülötteknél és csecsemőknél alacsonyabb, mint felnőtteknél és gyermekeknél (0,25, 0,35 és 0,40 mg/ttkg).

0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid-adag mellett a klinikai hatástartam (az alkalmazás időpontjától a kontroll rángáserősség 25%‑ának spontán helyreállásig eltelt idő) 30–40 perc. A teljes hatástartam (a kontroll rángáserősség 90%-ának spontán helyreállásig eltelt idő) 50 perc. 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid bolus dózisának alkalmazása esetén a rángáserősség 25-ről 75%-ra való spontán visszaállásának középideje (helyreállási index) 14 perc. Kisebb dózisok, 0,3–0,45 mg/ttkg rokurónium-bromid (1–1,5-szeres ED90) adagolása mellett lassabban alakul ki a hatás és rövidebb ideig tart. Nagyobb, 2 mg/ttkg-os dózisok alkalmazása esetén a klinikai hatástartam 110 perc.

Intubálás rutin anesztézia során

0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid (az ED90 2-szerese intravénás anesztézia esetén) intravénás adagolását követően már 60 másodpercen belül a legtöbb betegnél előállnak az intubáláshoz szükséges körülmények, melyek a betegek 80%-ánál kiválónak mondhatók. A bármely fajta sebészi beavatkozáshoz szükséges általános izombénulás 2 percen belül beáll. 0,45 mg/ttkg rokurónium-bromid beadása után 90 másodperccel az intubálás feltételei már elfogadhatók.

Gyors szekvenciás indukció

Propofollal vagy fentanil/tiopentállal végzett gyors szekvenciás indukciós anesztézia során megfelelő intubálási feltételek érhetők el 60 mp-en belül a betegek 93%-ánál (propofol), illetve 96%-ánál (fentanil/tiopentál), 1,0 mg/ttkg rokurónium-bromid beadását követően. A körülmények az esetek 70%-ában kiválónak minősíthetők. Ezzel a dózissal a klinikai hatástartam megközelíti az 1 órát, amikor már a neuromuscularis blokád biztonságosan felfüggeszthető. 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid beadását követően propofollal vagy fentanil/tiopentállal végzett gyors szekvenciás indukciós anesztézia során megfelelő intubálási feltételek érhetők el 60 mp-en belül a betegek 81%-ánál (propofol), illetve 75%-ánál (fentanil/tiopentál).

Gyermekek és serdülők

A hatás beállásának átlagos időtartama csecsemőknél, kisgyermekeknél és gyermekeknél 0,6 mg/ttkg intubálási adag esetén valamivel rövidebb, mint felnőtteknél. A pediátriai betegcsoportok összehasonlítása azt mutatta, hogy a hatásbeállás átlagos időtartama újszülötteknél és serdülőknél (1,0 perc) valamivel hosszabb, mint csecsemőknél (0,4 perc), kisgyermekeknél (0,6 perc) és gyermekeknél (0,8 perc). A relaxáció időtartama és a helyreállásig eltelt idő rövidebb gyermekeknél, mint csecsemőknél és felnőtteknél. Pediátriai korcsoportokat összehasonlítva a T3 újra megjelenéséig eltelt átlagos időtartam hosszabb újszülötteknél (56,7 perc) és csecsemőknél (60,7 perc), mint kisgyermekeknél (45,4 perc), gyermekeknél (36,7 perc) és serdülőknél (42,9 perc).

A hatásbeállás átlagos időtartama (szórás) és a klinikai hatástartam a rokurónium-bromid 0,6 mg/ttkg-os kezdő intubációs dózisát* követően szevoflurán/dinitrogén-oxid- és izoflurán/nitrogén-oxid (fenntartó) anesztézia alatt a pediátriai betegek csoportjainál

*5 másodpercen belül beadott rokurónium-bromid-adag

**A rokurónium-bromid intubációs dózisa beadásának befejezésétől számítva

Idősek, máj- és/vagy epebetegségben és/vagy vesekárosodásban szenvedő betegek

A rokurónium-bromid 0,15 mg/ttkg-os fenntartó dózisának hatástartama enflurán- és izoflurán-anesztézia során valamelyest meghosszabbodhat időseknél és máj-, illetve vesebetegeknél (kb. 20 perc), az egészséges kiválasztó funkciókkal rendelkező, intravénás anesztéziában részesülő betegekéhez képest (kb. 13 perc) (lásd 4.2 pont). Nem jelentkezik kumulatív hatás (a hatástartam progresszív növekedése), ha a fenntartó adag ismétlése a javasolt szinten történik.

Intenzív terápiás ellátás

Az intenzív terápiás ellátás során alkalmazott folyamatos infúziót követően a 0,7-es TOF-ráta elérésének időtartama függ az infúzió adagolásának végén fennálló neuromuscularis blokk erősségétől. Egy 20 óráig vagy még tovább tartó folyamatos infúzió után a TOF stimuláció utáni T2 és a 0,7-es TOF-ráta elérése közti időtartam mediánja 1,5 (1-5) óra többszervi elégtelenségben nem szenvedő betegeknél és 4 (1–25) óra többszervi elégtelenségben szenvedők esetén.

Cardiovascularis műtétek

Cardiovascularis műtétek közben a legáltalánosabban előforduló cardiovascularis változások a maximális blokád elérése közben, 0,6–0,9 mg/ttkg rokurónium-bromid adagolása után a következők: enyhe és klinikailag jelentéktelennek mondható, legfeljebb 9%-os szívfrekvencia-emelkedés és az artériás középnyomás legfeljebb 16%-os emelkedése a kontrollértékhez képest.

A vázizom-ellazítás felfüggesztése

A rokurónium-bromid hatását szugammadex vagy acetilkolin-észteráz-inhibitorok (pl. neosztigmin, piridosztigmin vagy edrofónium) alkalmazásával lehet felfüggeszteni. A szugammadex adható egyrész rutinszerű felfüggesztéshez (1–2 poszttetániás számtól a T2 ismételt megjelenéséig), vagy azonnali felfüggesztéshez (3 perccel a rokurónium-bromid beadása után). Az acetilkolin-észteráz-inhibitorok adhatók a T2 ismételt megjelenésekor vagy a klinikai helyreállás első jeleinek észlelésekor.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

A rokurónium-bromid egyszeri intravénás bolus adagja utáni plazmakoncentráció időbeli változásának görbéje három exponenciális fázisból áll. Felnőtteknél az átlagos eliminációs felezési idő 73 perc (95%-os konfidenciaintervallum [CI]: 66-80 perc), a látszólagos eloszlási térfogat a dinamikus egyensúlyi állapotban 203 (193-214) ml/ttkg, a plazma-clearance pedig 3,7 (3,5 – 3,9) ml/ttkg/perc.

A rokurónium-bromid a vizelettel és az epével választódik ki. A vizelettel ürülő mennyiség 12‑24 órán belül megközelíti a 40%-ot. Radioaktív izotóppal jelölt rokurónium-bromid-injekció beadását követően 9 nappal a radioaktivitás átlagosan 47%-ban a vizeletben, 43%-ban a székletben mutatható ki. Megközelítőleg 50% változatlan formában ürül.

Gyermekek és serdülők

A rokurónium-bromid farmakokinetikáját 0–17 éves pediátriai betegeknél (n=146) értékelték, két, szevofluránnal (indukció) és izofluránnal/dinitrogén-oxiddal (fenntartó) végzett anesztéziát magába foglaló klinikai vizsgálatból nyert farmakokinetikai adatkészletből. Azt találták, hogy minden farmakokinetikai paraméter lineárisan változik a testtömeggel, melyet hasonló clearance jellemez (l/óra/ttkg). Az eloszlási térfogat (l/ttkg) és az eliminációs felezési idő (óra) a korral (év) csökken. A tipikus pediátriai farmakokinetikai paraméterek korcsoportonkénti összefoglalása az alábbi táblázatban található:

A rokurónium-bromid becsült farmakokinetikai (PK) paraméterei (átlag [szórás]) jellegzetes pediátriai betegeknél a szevoflurán és nitrogén-oxid (indukció), valamint izoflurán/dinitrogén-oxid (fenntartó) anesztézia alatt

Idősek, máj- és/vagy epebetegségben és/vagy vesekárosodásban szenvedő betegek

Kontrollos vizsgálatokban időseknél, valamint vesekárosodásban szenvedő betegeknél a plazma-clearance csökkent, de a legtöbb vizsgálatban ez nem érte el a statisztikailag szignifikáns szintet. Májbetegeknél az átlagos eliminációs felezési idő 30 perccel megnövekszik, és az átlagos plazma-clearance 1 ml/ttkg/perccel csökken (lásd 4.2 pont.)

Intenzív terápiás ellátás

Ha a 20 órán át vagy tovább tartó mechanikus ventiláció megkönnyítése végett alkalmazzák folyamatos infúzióban, az átlagos eliminációs felezési idő és a dinamikus egyensúlyi állapotra jellemző átlagos (látszólagos) eloszlási térfogat megnő. Kontrollos klinikai vizsgálatokban nagy betegek közti eltérés mutatkozott, összefüggésben a (többszörös) szervi elégtelenséggel és a betegek egyedi jellemzőivel. Többszervi elégtelenségben szenvedő betegeknél az átlagos (± szórás) eliminációs felezési idő 21,5 (±3,3) óra, a dinamikus egyensúlyi állapotra jellemző látszólagos eloszlási térfogat 1,5 (±0,8) l/ttkg, a plazma-clearance pedig 2,1 (±0,8) ml/ttkg/perc volt.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A nem klinikai vizsgálatok során csak a maximális emberi adagot érdemben meghaladó adagoknál észleltek klinikailag kis jelentőségű hatásokat.

Nincs megfelelő állatmodell, amely megfeleltethető lenne az intenzív terápiás osztályon kezelt betegek általában rendkívül komplex klinikai állapotának. Ezért a Rocuronium bromide Noridem intenzív terápiás osztályon folytatott mechanikus ventiláció elősegítésére történő felhasználásának biztonságosságát főként klinikai vizsgálatokból származó eredmények támasztják alá.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

nátrium-acetát-trihidrát

nátrium-klorid

jégecet

injekcióhoz való víz

6.2 Inkompatibilitások

Fizikai inkompatibilitás áll fenn a Rocuronium bromide Noridem és az alábbi szereket tartalmazó oldatok esetén: amfotericin, amoxicillin, azatioprin, cefazolin, kloxacillin, dexametazon, diazepám, enoximon, eritromicin, famotidin, furoszemid, hidrokortizon-nátrium-szukcinát, inzulin, metohexitál, metilprednizolon, prednizolon-nátrium-szukcinát, tiopentál, trimetoprim és vankomicin. A Rocuronium bromide Noridem inkompatibilis a szójaolajjal is.

Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető.

Ha a Rocuronium bromide Noridem-et olyan infúziós vezetéken keresztül juttatják be, amelyet más gyógyszer beadására is használnak, fontos, hogy ezt a szereléket megfelelően átöblítsék (pl. 0,9%-os nátrium-kloriddal) a Rocuronium bromide Noridem és olyan gyógyszerek beadása között, amelyek estében a Rocuronium bromide Noridem-mel való inkompatibilitás bizonyított, vagy amelyek esetében a kompatibilitás nem igazolt.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

Üvegampulla: 30 hónap

Injekciós üveg: 24 hónap

Műanyag ampulla: 30 hónap

A Rocuronium bromide Noridem nem tartalmaz tartósítószert, és az injekciós üveg vagy ampulla felnyitása után azonnal fel kell használni.

A hígított készítmény (lásd 6.6 pont) kémiai és fizikai stabilitása 28 °C – 32 °C-on 72 órán át vagy 2 °C – 8 °C-on 72 órán át igazolt. Mikrobiológiai szempontból a hígított készítményt azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, a felhasználásig az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége, ami általános esetben, 2 °C és 8 °C közötti hőmérsékleten tárolva nem haladhatja meg a 24 órát, kivéve, ha a hígítás ellenőrzött és validált aszeptikus körülmények között történt.

6.4 Különleges tárolási előírások

A gyógyszer első felbontás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban.

Hűtőszekrényben (2 °C – 8 °C) tárolandó.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

I-es típusú üvegből készült > 6 ml űrtartalmú (5 ml oldatot tartalmazó), gumidugóval és műanyagból készült, lepattintható tetejű alumíniumkupakkal lezárt injekciós üvegek.

I-es típusú üvegből készült ≥ 5 ml űrtartalmú (5 ml oldatot tartalmazó) ampullák.

5 ml-es polipropilén ampullák.

A gyógyszer 10 db vagy 50 db injekciós üveget, vagy 10 db vagy 50 db ampullát tartalmazó dobozban kerül forgalomba.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Kompatibilitási vizsgálatokat végeztek a következő infúziókkal: A Rocuronium bromide Noridem 0,5 mg/ml és 2 mg/ml névleges koncentrációban kompatibilis 0,9%-os NaCl-oldattal, 5%-os glükózoldattal, 5% glükózt tartalmazó 0,9%-os NaCl-oldattal, steril injekcióhoz való vízzel, Ringer-laktát oldattal és Haemaccel oldattal. A beadást az összekeverés után azonnal meg kell kezdeni, és 24 órán belül be kell fejezni.

Kizárólag egyszeri alkalmazásra.

Az injekciós üveget átszúrás előtt hagyni kell szobahőmérsékletre melegedni, ezzel csökkentve a fragmentáció lehetőségét.

A fel nem használt oldatot hulladékba kell helyezni.

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés: (egy kereszt)

Osztályozás: II/3 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Noridem Enterprises Limited,

Evagorou & Makariou, Mitsi Building 3, Office 115,

1065 Nicosia,

Ciprus

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-24515/01 10×5 ml injekciós üveg

OGYI-T-24515/02 10×5 ml üvegampulla

OGYI-T-24515/03 10×5 ml polipropilén ampulla

OGYI-T-24515/04 50×5 ml polipropilén ampulla

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2025. január 24.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2025. január 24.