Rocuronium Fresenius Kabi 10 mg/ml oldatos injekció vagy infúzió alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Rocuronium Fresenius Kabi 10 mg/ml oldatos injekció vagy infúzió

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

10 mg rokurónium-bromidot tartalmaz 1 ml oldatos injekcióban vagy infúzióban.

50 mg rokurónium-bromidot tartalmaz 5 ml-es injekciós üvegenként.

100 mg rokurónium-bromidot tartalmaz 10 ml-es injekciós üvegenként.

Ismert hatású segédanyag:

0,72 mmol (vagy 16,7 mg) nátriumot tartalmaz 5 ml-es injekciós üvegenként.

1,44 mmol (vagy 33,4 mg) nátriumot tartalmaz 10 ml-es injekciós üvegenként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Oldatos injekció vagy infúzió.

Tiszta, színtelen vagy halvány barnássárga oldat.

pH: 2,8–3.2

Osmolalitás: 270–330 mOsmol/kg.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

A Rocuronium Fresenius Kabi felnőtt és gyermekgyógyászati betegeknél (érett újszülött kortól serdülőkorig [0 – <18 év]) adjuvánsként javallott az általános anesztéziában az intubálás megkönnyítésére rutin szekvenciás indukció során, és a vázizomzat ellazítására műtét közben. Felnőtteknél a Rocuronium Fresenius Kabi az intubálás megkönnyítésére gyors szekvenciás indukció során is javallott, és mint adjuváns, rövid távon az intenzív terápiás osztályokon (pl. az intubálás megkönnyítésére).

4.2 Adagolás és alkalmazás

Más neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan a Rocuronium Fresenius Kabi-t csak az ilyen típusú gyógyszerekkel történő kezelésben tapasztalt egészségügyi szakszemélyzet alkalmazhatja. Az endotrachealis intubáláshoz és művi lélegeztetéshez szükséges eszközöknek azonnali rendelkezésre kell állniuk.

A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan a Rocuronium Fresenius Kabi dózisát is betegenként, egyedileg kell meghatározni. A dózis megállapításánál számításba kell venni a választandó anesztéziás megoldást, a műtét várható időtartamát, a szedáció módját és a mesterséges lélegeztetés várható időtartamát, az anesztézia során adagolt egyéb gyógyszerekkel esetlegesen jelentkező kölcsönhatásokat és a beteg állapotát. A neuromuscularis blokk fennállásának és megszűnésének nyomon követésére megfelelő neuromuscularis monitorozás alkalmazása ajánlott.

Az inhalációs anesztetikumok fokozzák a Rocuronium Fresenius Kabi neuromuscularis blokkoló hatását. Ez azonban csak akkor válik klinikailag relevánssá az anesztézia során, amikor a gáznemű komponensek szöveti koncentrációja eléri az interakcióhoz szükséges szintet. A hosszantartó (1 óránál hosszabb), inhalációs anesztéziával végzett beavatkozások alatt ezért a Rocuronium Fresenius Kabi-t kisebb fenntartó adagokban, kisebb gyakorisággal vagy kisebb infúziós sebességgel kell adagolni (lásd 4.5 pont).

Felnőtt betegeknél az alábbi adagolási ajánlások általános irányelvként szolgálhatnak intubáláshoz és izomrelaxáláshoz, rövid vagy hosszan tartó sebészi beavatkozások és az intenzív terápiás osztályon történő alkalmazás során.

Sebészi beavatkozások

Trachealis intubálás:

A rutin anesztézia során alkalmazott standard intubációs dózis 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid, melyet követően 60 másodpercen belül csaknem minden betegnél kialakulnak a megfelelő intubációs körülmények. A gyors szekvenciás indukció mielőbbi eléréséhez 1,0 mg/ttkg rokurónium-bromid-dózis ajánlott, melyet követően 60 másodpercen belül csaknem minden betegnél kialakulnak a megfelelő intubációs körülmények. Amennyiben 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid-adaggal végzik a gyors szekvenciás indukciót, 90 másodperccel a rokurónium-bromid beadását követően ajánlott az intubálás.

Nagyobb adagok alkalmazása

Bizonyos betegeknél indokolt nagyobb dózisok kiválasztása, és a klinikai vizsgálatok nem utalnak arra, hogy a kezdő rokurónium-bromid-dózis legfeljebb 2 mg/ttkg-ig történő emelése fokozná a cardiovascularis hatások gyakoriságát vagy súlyosságát. Ezek a nagy rokurónium-bromid-adagok csökkentik a hatás beállásának időtartamát és fokozzák a hatástartamot (lásd 5.1 pont).

Fenntartó adag

Az ajánlott fenntartó dózis 0,15 mg/ttkg rokurónium-bromid; hosszan tartó inhalációs anesztézia esetén az adagot 0,075 – 0,1 mg/ttkg rokurónium-bromidra kell csökkenteni.

A fenntartó adagot célszerű akkor beadni, amikor az izomrángás erőssége eléri a kontrollérték 25%-át, vagy amikor a négy stimulusból álló sorozatra (train of four, TOF) 2-3 válasz érkezik.

Folyamatos infúzió

Ha a Rocuronium Fresenius Kabi-t folyamatos infúzióban adagoljuk, akkor kezdő adagként 0,6 mg/ttkg rokurónium‑bromid adása ajánlott, majd csak a neuromuscularis blokk megszűntekor ajánlott a fenntartó infúziós adag indítása. Az infúzió sebességét úgy kell beállítani, hogy az izomrángások erőssége a kontrollérték 10%-án állandósuljon vagy a TOF-stimulációra 1-2 válasz érkezzen. Felnőtt betegek esetén intravénás anesztézia során ilyen mértékű neuromuscularis blokk fenntartásához 0,3 – 0,6 mg/ttkg/óra adagolási sebesség szükséges, míg inhalációs anesztézia során 0,3 – 0,4 mg/ttkg/óra.

A neuromuscularis blokád mértékét folyamatosan ellenőrizni kell, mivel az infúzió adagolási sebessége a beteg egyedi érzékenységétől és az alkalmazott anesztéziás módszertől is függ.

Adagolás terhesség esetén

Császármetszés esetén csak 0,6 mg /ttkg rokurónium-bromid-adag alkalmazása javasolt, mivel ebben a betegcsoportban az 1,0 mg/ttkg adagot még nem vizsgálták.

A neuromuscularis blokkolók indukálta blokádból való helyreállás gátolt vagy elégtelen lehet azon betegeknél, akik terhességi toxaemia miatt magnéziumsókat kapnak, mivel a magnéziumsók fokozzák a neuromuscularis blokádot. Ezért ezeknél a betegeknél a rokurónium-bromid dózisát csökkenteni kell és az észlelt reakció alapján kell titrálni.

További információkért lásd még a 4.6 pontot.

Gyermekek és serdülők

Újszülöttek (0–27 nap), csecsemők (28 nap–2 hónap), kisgyermekek (3–23 hónap) gyermekek (2‑11 év), valamint (12–17 éves) gyermekek és serdülők esetén, rutin anesztézia során az ajánlott intubáló adag és fenntartó adag hasonló a felnőttekéhez. Az egyszeri intubáló adag hatásának időtartama azonban hosszabb az újszülötteknél és a csecsemőknél, mint a gyermekeknél (lásd 5.1 pont).

Folyamatos infúzió pediátriai alkalmazása esetén, a (2–11 éves) gyermekeket kivéve, az infúzió sebessége a felnőttekével azonos. A 2–11 éves gyermekeknél nagyobb infúziós sebesség válhat szükségessé.

Gyermekeknél (2–11 év) kezdetben a felnőttekével megegyező infúzió sebesség ajánlott, majd úgy kell beállítani, hogy az izomrángások erőssége a kontrollérték 10%-án állandósuljon vagy a TOF‑stimulációra 1‑2 válasz érkezzen.

A rokurónium-bromiddal történő gyors szekvenciás indukció pediátriai alkalmazásával kapcsolatban korlátozott a tapasztalat. A rokurónium-bromid ezért nem ajánlott az intubálás megkönnyítésére gyors szekvenciás indukció során gyermekeknél és serdülőknél.

Idősek, máj- és/vagy epebetegségben és/vagy vesekárosodásban szenvedő betegek

Idősek, illetve máj- és/vagy epebetegségben és/vagy vesekárosodásban szenvedő betegek standard intubációs dózisa rutin anesztézia során 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid. Azoknál a betegeknél, akiknél megnyúlt hatástartam várható, a gyors szekvenciás indukció ajánlott adagja 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid. Az anesztéziás módszertől függetlenül a fenti betegek ajánlott fenntartó dózisa 0,075–0,1 mg/ttkg rokurónium‑bromid, az infúzió ajánlott adagolási sebesség pedig 0,3‑0,4 mg/ttkg/óra (lásd Folyamatos infúzió) (lásd még 4.4 pont).

Túlsúlyos és elhízott betegek

Túlsúlyos és elhízott (az ideálisnál legalább 30%-kal nagyobb testtömegű) betegek esetében az adagot csökkenteni kell, figyelembe véve az ideális testtömeget.

Intenzív terápiás beavatkozások

Trachealis intubálás

Intubáláshoz a sebészi beavatkozásoknál fent leírt dózisokat kell alkalmazni.

Az alkalmazás módja

A Rocuronium Fresenius Kabi-t intravénásan kell alkalmazni bolus injekció vagy folyamatos infúzió formájában (lásd 6.6 pont).

Ez a készítmény kizárólag egyszeri alkalmazásra szolgál.

4.3 Ellenjavallatok

A készítmény hatóanyagával, a rokurónium-bromiddal vagy a bromidionnal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Mivel a rokurónium-bromid bénítja a légzőizmokat, a megfelelő spontán légzés visszatértéig a légzés támogatása elengedhetetlen azon betegek esetében, akik ezt a hatóanyagot kapják. Mint minden neuromuscularis blokkolónál, fontos előre felmérni az intubálást nehezítő tényezőket, különösen, ha a rokurónium-bromidot gyors szekvenciás indukciós technika részeként alkalmazzák.

Ha az intubálás nehézsége klinikailag szükségessé teszi a rokurónium-bromid által kiváltott neuromuscularis blokád azonnali megszüntetését, szugammadex alkalmazása megfontolandó.

Más neuromuscularis blokkolókhoz hasonlóan a rokurónium-bromidnál is jelentettek reziduális kurarizációt. A reziduális kurarizáció okozta komplikációk megelőzése érdekében az extubálás csak azt követően ajánlott, amikor a beteg már elégségesen visszatért a neuromuscularis blokádból. Időseknél (65 éves vagy idősebb betegeknél) nőhet a reziduális neuromuscularis blokád kockázata. Figyelembe kell venni egyéb faktorokat is, melyek reziduális kurarizációt okozhatnak az extubálás után a posztoperatív szakaszban (mint például a gyógyszerkölcsönhatások vagy a beteg állapota). Ha a klinikai gyakorlatnak nem standard eleme, fontolóra kell venni reverzáló készítmény (mint például sugammadex vagy acetilkolin-észteráz inhibitorok) alkalmazását, főleg akkor, ha a reziduális kurarizáció előfordulása valószínű.

Elengedhetetlen annak biztosítása, hogy a beteg spontán, mélyen és rendszeresen lélegezzen, mielőtt az általános érzéstelenítést követően elhagyná a műtőt.

A neuromuscularis blokkolók közötti nagyfokú keresztreaktivitásról számoltak be. Ezért, ha lehetséges, a Rocuronium Fresenius Kabi beadása előtt ki kell zárni az egyéb neuromuscularis blokkolókkal szembeni túlérzékenységet. A Rocuronium Fresenius Kabi érzékeny betegeknek csak akkor adható, ha ez feltétlenül szükséges. Azokat a betegeket, akiknél az anesztézia során túlérzékenységi reakciót tapasztalnak, utólag meg kell vizsgálni, hogy fennáll-e túlérzékenység más neuromuscularis blokkolókkal szemben is.

A 0,9 mg/ttkg rokurónium-bromidnál nagyobb dózisok növelhetik a pulzusszámot; ez a hatás ellensúlyozhatja az egyéb általános érzéstelenítők vagy a vagus-stimuláció által előidézett bradycardiát.

Általánosságban az izomrelaxánsok hosszas, intenzív terápiás osztályon történő alkalmazását követően feljegyeztek elhúzódó paralysist és/vagy vázizomgyengeséget. A neuromuscularis blokád esetleges elhúzódásának, illetve a túladagolás megelőzésének érdekében fokozottan ajánlott a neuromuscularis transzmisszió folyamatos monitorozása az izomrelaxánsok alkalmazása során. Ezen túlmenően gondoskodni kell a beteg számára a megfelelő fájdalomcsillapításról és szedációról. Az izomrelaxánsok adagját a beteg egyedi igényének megfelelően titrálni kell. Ezt olyan gyakorlott orvosnak a felügyelete alatt kell végezni, aki jól ismeri az izomrelaxánsok hatásait és a megfelelő neuromuscularis monitorozási technikákat.

Mivel a rokurónium‑bromidot mindig egyéb gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, és mivel az anesztézia során még az ismert kiváltó tényezők hiányában is fennáll a malignus hyperthermia kockázata, a kezelőorvosnak az anesztézia megkezdése előtt jártasnak kell lennie a korai tünetek, a megerősítő diagnózis és a malignus hyperthermia kezelése terén. Az állatkísérletek azt mutatják, hogy a rokurónium‑bromid nem kiváltó tényezője a malignus hyperthermiának. A forgalomba hozatalt követő monitorozás során a rokurónium‑bromid alkalmazása mellett ritkán megfigyeltek malignus hyperthermia eseteket; azonban az ok‑okozati összefüggés nem bizonyított.

Myopathiát rendszeresen jelentettek olyan esetekben, amikor intenzív osztályon történő kezelés során más, nem depolarizáló neuromuscularis blokkolókat hosszú ideig alkalmaztak kortikoszteroidokkal együtt. Ezért azoknak a betegeknek, akik neuromuscularis blokkolót és kortikoszteroidot is kapnak, a neuromuscularis blokkolót a lehető legrövidebb ideig kell adni.

A rokurónium-bromid csak akkor alkalmazható, ha a beteg klinikailag teljesen visszatért a szuxametónium által kiváltott neuromuscularis blokádból.

Az alábbi állapotok befolyásolhatják a rokurónium-bromid farmakokinetikáját és/vagy farmakodinámiáját:

Máj- és/vagy epebetegségek, valamint vesekárosodás

A rokurónium-bromid a vizelettel és az epével is kiválasztódik, ezért elővigyázatossággal kell alkalmazni olyan betegeknél, akik máj- és/vagy epetegségben, illetve vesekárosodásban szenvednek. Ezen betegcsoportokban megnyúlt hatástartamot figyeltek meg 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid-adagok mellett.

Megnövekedett keringési idő

A megnövekedett keringési idővel járó állapotokban, mint például a cardiovascularis betegségek, az idős kor és a megnőtt eloszlási térfogattal járó oedemás elváltozások, a hatás lassabban alakulhat ki. A hatástartam meghosszabbodhat a csökkent plazma-clearance következtében is.

Neuromuscularis betegségek

A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan a rokurónium-bromidot is fokozott elővigyázatossággal kell alkalmazni neuromuscularis betegségben szenvedőknél vagy polyomyelitisen átesetteknél, mivel ilyen esetekben a neuromuscularis blokkolókra adott válasz nagymértékben eltérhet a megszokottól. Az eltérés mértékében és irányában nagy szórás tapasztalható. Myasthenia gravisban, vagy myastheniás Eaton–Lambert-szindrómában szenvedő betegeknél mélyreható változásokat eredményezhet a rokurónium-bromid kis adagja is, ezért a dózist a válasz függvényében titrálni kell.

Hypothermia

Hypothermiában végzett műtéteknél a rokurónium-bromid neuromuscularis blokkoló hatása fokozódik, és a blokád fennállása elhúzódik.

Elhízás

A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan elnyújtott hatás és a spontán izomműködés lassabb helyreállása következhet be elhízott betegeknél, amennyiben a rokurónium-bromid dózisát az aktuális testtömegre számítjuk ki.

Égések

Égési sérültek rezisztensek lehetnek a nem depolarizáló neuromuscularis blokkolókkal szemben. Ajánlott a dózis titrálása a válasz eléréséig.

A rokurónium-bromid hatását esetlegesen fokozó állapotok

Hypokalaemia (például súlyos hányás, hasmenés vagy vízhajtó terápia következtében), hypermagnesaemia, hypocalcaemia (masszív transzfúzió után), hypoproteinaemia, dehidráció, acidózis, hypercapnia, cachexia.

A súlyos elektrolitzavarokat, a vér pH-jának eltolódását vagy a dehidrációt ezért lehetőleg korrigálni kell.

Ismert hatású segédanyagok

Ez a gyógyszer 3,3 mg nátriumot tartalmaz milliliterenként, ami a WHO által a felnőtteknél ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 0,17%-ának felel meg.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Az alábbi gyógyszerekről mutatták ki, hogy befolyásolják a nem depolarizáló neuromuscularis blokkolók hatásának mértékét és/vagy időtartamát:

Egyéb gyógyszerek hatása a rokurónium-bromidra

Fokozott hatás:

A halogénezett inhalációs anesztetikumok fokozzák a rokurónium-bromid okozta neuromuscularis blokkot. Ez a hatás csak a fenntartó adagolással válik klinikailag relevánssá (lásd 4.2 pont). A blokk acetilkolin-észteráz-inhibitorokkal történő felfüggesztése szintén gátlódhat.

Szuxametóniummal történő intubálást követően (lásd 4.4 pont).

Nagy dózisú tiopentál, metohexitál, ketamin, fentanil, gamma-hidroxibutirát, etomidát vagy propofol.

Egyéb, nem depolarizáló neuromuscularis blokkolók.

Intenzív osztályos ellátás keretében a kortikoszteroidok és a rokurónium-bromid hosszú távú együttes alkalmazása elhúzódó neuromuscularis blokádot és myopathiát eredményezhet (lásd 4.4 és 4.8 pont).

Egyéb gyógyszerek:

antibiotikumok: aminoglikozidok, linkozamidok (pl. linkomicin és klindamicin), polipeptid antibiotikumok, acilamino-penicillin antibiotikumok, tetraciklinek, nagy dózisú metronidazol.

diuretikumok, tiamin, MAO-gátlók, kinidin és annak izomerje: a kinin, protamin, adrenerg blokkolók, magnéziumsók, kalciumcsatorna-blokkolók és lítiumsók, lokálisan ható anesztetikumok (iv. lidokain, epidurális bupivakain) és fenitoin vagy béta-blokkolók akut alkalmazása.

Rekurarizációt jelentettek aminoglikozidok, linkozamid, polipeptid antibiotikumok és acilamino-penicillin antibiotikumok, kinidin, kinin és magnéziumsók posztoperatív alkalmazása után (lásd 4.4 pont).

Csökkent hatás:

Neosztigmin, edrofónium, piridosztigmin, aminopiridin-származékok.

Kortikoszteroidok, fenitoin vagy karbamazepin előzetes, krónikus alkalmazása.

Noradrenalin, azatioprin (csak átmeneti és korlátozott hatás), teofillin, kalcium-klorid, kálium-klorid.

proteáz-inhibitorok (gabaxát, ulinasztatin).

Változó hatások:

Egyéb nem depolarizáló neuromuscularis blokkolók rokurónium-bromiddal együtt adva csökkenthetik vagy potencírozhatják a neuromuscularis blokádot az alkalmazás sorrendjétől és az alkalmazott neuromuscularis blokkolótól függően.

Szuxametónium rokurónium-bromidot követő adása potencírozhatja vagy csökkentheti a rokurónium-bromid neuromuscularis blokkoló hatását.

A rokurónium-bromid hatása egyéb gyógyszerekre

A rokurónium-bromidot lidokainnal kombinálva a lidokain hatása gyorsabban állhat be.

Gyermekek és serdülők

A formai követelményeknek megfelelő, interakciós vizsgálatokat nem végeztek. A fent leírt, felnőttekre vonatkozó interakciókat, valamint a figyelmeztetéseket és óvintézkedéseket (lásd 4.4 pont) a pediátriai alkalmazás során is figyelembe kell venni.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

A rokurónium-bromid terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem állnak rendelkezésre klinikai adatok. Állatkísérletek nem igazoltak direkt vagy indirekt káros hatásokat a terhesség, az embrionális/foetalis fejlődés, a szülés vagy a születés utáni fejlődés tekintetében. Elővigyázatossággal kell eljárni a rokurónium-bromid terhes nőnek történő felírásakor.

Császármetszés

Császármetszésen áteső betegeknél a rokurónium-bromid alkalmazható a gyors szekvenciás indukciós technika részeként, feltéve, hogy nincsenek az intubálást várhatóan nehezítő körülmények, és kellő dózisú anesztetikumot kap a beteg, vagy szuxametóniummal segített intubálást követően. A rokurónium‑bromid 0,6 mg/ttkg dózisban alkalmazva biztonságosnak bizonyult császármetszésen áteső szülő nőknél. A rokurónium-bromid nem befolyásolja az Apgar-pontokat, a magzati izomtónust vagy a cardiorespiratoricus adaptációt. Köldökzsinórból vett vérminták vizsgálata alapján úgy tűnik, hogy csak korlátozott mennyiségű rokurónium-bromid jut át a placentába, ami az újszülöttnél nem vezet klinikai mellékhatásokhoz.

1. megjegyzés: 1,0 mg/ttkg-os dózisokat vizsgáltak már gyors szekvenciás indukcióban, de császármetszésben még nem. Ezért ennél a betegcsoportnál csak a 0,6 mg/ttkg-os dózis alkalmazása ajánlott.

2. megjegyzés: A neuromuscularis blokkolók indukálta blokádból való helyreállás gátolt vagy elégtelen lehet azon betegeknél, akik terhességi toxémia miatt magnéziumsókat kapnak, mivel a magnéziumsók fokozzák a neuromuscularis blokádot. Ezért ezeknél a betegeknél a rokurónium-bromid dózisát csökkenteni kell és az észlelt izomrángás alapján kell titrálni.

Szoptatás

Nem ismert, hogy a rokurónium-bromid kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Állatkísérletek kimutatták, hogy az anyatejben jelentéktelen mennyiségű rokurónium-bromid volt jelen. A rokurónium-bromidot csak akkor szabad alkalmazni, ha a kezelőorvos úgy dönt, hogy a kezelésnek a szoptató anyára gyakorolt előnyei meghaladják a gyermeket érintő kockázatokat. Egyszeri adag beadása után ajánlott a következő szoptatást felfüggeszteni a rokurónium ötszörös eliminációs felezési idejére, vagyis kb. 6 órán keresztül.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Mivel a rokurónium-bromidot általános anesztézia esetén adjuvánsként alkalmazzák, az ambuláns betegeknél az általános anesztéziát követő esetekre előírt szokásos óvintézkedéseket kell alkalmazni.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A leggyakoribb nemkívánatos hatások közé tartozik az injekció helyén kialakuló fájdalom/reakció, az életfunkciók változása és az elhúzódó neuromuscularis blokk. A forgalomba hozatalt követően jelentett leggyakoribb súlyos mellékhatások az anaphylaxiás és anaphylactoid reakciók, és az ezekkel összefüggő tünetek voltak. Lásd a magyarázatokat is a táblázat alatt.

1 A gyakoriságok becslése a forgalomba hozatalt követő adatgyűjtésekből és az általános irodalmi adatokból származnak.

2 A forgalomba hozatalt követő adatgyűjtésekből származó adatok nem adhatnak pontos előfordulási gyakoriságot, emiatt a gyakoriságok öt helyett három kategóriába lettek osztva.

3 A vér-agy gát (Blood-Brain Barrier; BBB) permeabilitásának lehetséges megnövekedésével vagy integritásának megváltozásával összefüggésben.

4 Hosszú távú, intenzív terápiás osztályon történt alkalmazást követően.

Anaphylaxiás reakció

Bár nagyon ritkán, de beszámoltak neuromuscularis blokkolókkal (beleértve a rokurónium-bromidot is) szemben kialakuló anaphylaxiás reakciókról. Az anaphylaxiás/anaphylactoid reakciók a bronchospasmus, a cardiovascularis elváltozások (pl. hypotensio, tachycardia, a keringés összeomlása – shock) és bőrelváltozások (pl. angiooedema, urticaria). Ezek a reakciók egyes esetekben halálos kimenetelűek voltak. Mivel ezek a reakciók potenciálisan súlyosak, mindig számítani kell rá, hogy előfordulhatnak, és meg kell tenni a szükséges óvintézkedéseket.

Az injekció beadásának helyén kialakuló reakciók

Az anesztézia gyors szekvenciás indukciója során jelentettek injekció közbeni fájdalmat, különösen, ha a beteg még nem vesztette el teljesen a tudatát, főleg, ha propofol volt az indukciós szer. Klinikai vizsgálatokban azoknál a betegeknél, akik propofollal végzett gyors szekvenciás indukciós anesztézián estek át, 16%-ban jegyeztek fel injekció közbeni fájdalmat, míg ezen érték kevesebb, mint 0,5% volt a fentanillal és tiopentállal végzett gyors szekvenciás indukciós anesztézián átesetteknél.

Emelkedett hisztaminszint

Mivel a neuromuscularis blokkolók lokális és szisztémás hisztaminfelszabadulást is okozhatnak, alkalmazásukkor mindig számítani kell az injekció helyén kialakuló viszketés és erythemás reakciók és/vagy generalizált hisztaminoid (anaphylactoid) reakciók (lásd feljebb az anaphylaxiás reakcióknál) lehetséges előfordulására.

Klinikai vizsgálatokban 0,3–0,9 mg/ttkg rokurónium-bromid gyors, bolusban való beadását követően csak enyhe emelkedés mutatkozott a plazma átlagos hisztaminszintjében.

Elhúzódó neuromuscularis blokád

A neuromuscularis blokkolószerek (mint csoport) leggyakoribb nemkívánatos reakciója a gyógyszer farmakológiai hatásának időbeli megnyúlása. Ez a vázizomzat-gyengeségtől az erőteljes és elhúzódó bénulásáig terjedhet, légzési elégtelenséget vagy apnoét okozva.

Myopathia

Myopathiát jelentettek számos neuromuscularis blokkoló esetén, az intenzív terápiás ellátás során, amikor azokat kortikoszteroidokkal együtt alkalmazták (lásd 4.4 pont).

Gyermekek és serdülők

Rokurónium-bromidot (1 mg/ttkg adagig) kapott pediátriai betegek (n=704) bevonásával végzett 11 klinikai vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a tachycardia mint nemkívánatos hatás 1,4%-os gyakorisággal fordult elő.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Túladagolás vagy elhúzódó neuromuscularis blokk esetén tovább kell folytatni a beteg légzéstámogatását és szedációját. Két lehetőség van a neuromuscularis blokád megszüntetésére: (1) Felnőtteknél szugammadex adható erőteljes (profundus) és mély blokád esetén. A szugammadex adagja a neuromuscularis blokád szintjétől függ. (2) A spontán helyreállás megindulása után acetilkolin-észteráz-inhibitor (pl. neosztigmin, edrofónium, piridosztigmin) vagy szugammadex adható megfelelő adagokban. Ha az acetilkolin-észteráz-inhibitor alkalmazása nem képes felfüggeszteni a rokurónium‑bromid neuromuscularis blokkoló hatását, a lélegeztetést a spontán légzés visszatértéig folytatni kell. Újabb adag acetilkolin-észteráz-inhibitor alkalmazása veszélyes lehet.

Állatkísérletekben a cardiovascularis funkció cardialis összeomláshoz vezető, súlyos depressziója nem jelentkezett a 750 × ED90 (135 mg/ttkg rokurónium-bromid) kumulatív dózis beadásáig.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Perifériás támadáspontú izomrelaxánsok, egyéb kvaterner ammóniumvegyületek.

ATC kód: M03AC09

Hatásmechanizmus

A rokurónium-bromid gyorsan ható, közepes hatástartamú, nem depolarizáló neuromuscularis blokkoló, amely a gyógyszercsoportjára (kurariform) jellemző összes jellegzetes farmakológiai tulajdonságot mutatja. A motoros véglemezek nikotinérzékeny kolinreceptoraiért verseng. Hatását az acetilkolin-észteráz-inhibitorok, mint pl. neosztigmin, edrofónium és piridosztigmin antagonizálják.

Farmakodinámiás hatások

Intravénás anesztéziánál az ED90 (a nervus ulnaris stimulációjára fellépő hüvelykujjrángás 90%-os blokkolásához szükséges dózis) kb. 0,3 mg/ttkg. Az ED95 csecsemőknél alacsonyabb, mint felnőttek és gyermekek esetén (0,25; 0,35 és 0,40 mg/ttkg).

Rutin eljárás

0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid (2 × ED90 balanszírozott anesztézia esetén) iv. adagolását követően már 60 mp-en belül a legtöbb betegnél előállnak az intubáláshoz szükséges körülmények. Ezek a körülmények a betegek 80%-a esetén kiválónak mondhatók. A bármely fajta sebészi beavatkozáshoz szükséges általános izombénulás 2 percen belül beáll.

A klinikai hatástartam (a kontroll rángáserősség 25%-ának spontán helyreállásáig eltelt idő) ennél a dózisnál 30-40 perc. A teljes hatástartam (a kontroll rángáserősség 90%-ának spontán helyreállásáig eltelt idő) 50 perc. 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid bolus dózisának alkalmazása esetén a helyreállási index (a rángáserősség 25-ről 75%-ra való visszaállásának középideje) 14 perc.

Kisebb dózisok, 0,3-0,45 mg/ttkg rokurónium-bromid (1-1,5×ED90) adagolása mellett lassabban alakul ki a hatás és rövidebb ideig tart (13-26 perc). 0,45 mg/ttkg rokurónium-bromid adagolása után 90 mp‑cel az intubálás feltételei már elfogadhatóak. Magas, 2 mg/ttkg adagok alkalmazása mellett a klinikai hatás 110 percig tart.

Gyors szekvenciás indukció

Propofollal vagy fentanil/tiopentállal végzett gyors szekvenciás indukciós anesztézia során megfelelő intubálási feltételek érhetők el 60 mp-en belül a betegek 93%-a (propofol), illetve 96%-a (fentanil/tiopentál) esetén 1,0 mg/ttkg rokurónium‑bromid beadását követően. A körülmények az esetek 70%-ában kiválónak minősíthetők. Ezzel a dózissal a klinikai hatástartam megközelíti az 1 órát, amikor már a neuromuscularis blokád biztonsággal felfüggeszthető. 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid beadását követően propofollal vagy fentanil/tiopentállal végzett gyors szekvenciás indukciós anesztézia során megfelelő intubálási feltételek érhetők el 60 mp-en belül a betegek 81%-ánál (propofol), illetve 75%-ánál (fentanil/tiopentál).

Intenzív terápiás ellátás

A rokurónium-bromid alkalmazását intenzív terápiás ellátásban két nyílt vizsgálatban tanulmányozták. Összesen 95 felnőtt betegnél alkalmaztak 0,6 mg/ttkg kezdeti dózissal rokurónium-bromidot, melyet 0,2-0,5 mg/ttkg/óra folyamatos infúzió követett az alkalmazás első órájában, amíg a rángáserősség 10%-ra helyre nem állt, illetve a train-of-four (TOF) stimulációra 1–2 válasz nem érkezett. A dózist egyénileg titrálták. Az elkövetkező órákban csökkentették a dózist a TOF-stimuláció rendszeres monitorozása közben. Legfeljebb 7 napig vizsgálták a gyógyszer alkalmazását.

A megfelelő neuromuscularis blokád megvalósult, azonban a betegek között nagy szórást tapasztaltak az óránkénti infúziós sebességben, és a neuromuscularis blokád elhúzódó helyreállása volt tapasztalható.

A 0,7-es TOF-ráta eléréséig terjedő idő nem mutatott szignifikáns összefüggést a rokurónium-infúzió alkalmazásának teljes időtartamával. Egy 20 óráig vagy még tovább tartó folyamatos infúzió után a TOF-stimuláció utáni T2 és a 0,7-es TOF-ráta elérése közti időtartam mediánja a 0,8 óra és 12,5 óra közötti tartományban található többszörös szervi elégtelenségben nem szenvedő betegeknél és 1,2 óra‑25,5 óra tartományban van a többszörös szervi elégtelenségben szenvedők esetén.

Idősek, máj- és/vagy epebetegségben és/vagy vesekárosodásban szenvedő betegek

A rokurónium-bromid 0,15 mg/ttkg-os fenntartó dózisának hatástartama enflurán- és izoflurán-anesztézia során valamelyest meghosszabbodhat időseknél és máj-, illetve vesebetegek esetén (kb. 20 perc), az egészséges kiválasztó funkciókkal rendelkező, intravénás anesztéziában részesülő betegekéhez képest (kb. 13 perc) (lásd 4.2 pont). Nem jelentkezik kumulatív hatás (a hatástartam progresszív növekedése), ha a fenntartó adag ismétlése az ajánlott szinten történik.

Gyermekek és serdülők

A hatás beállásának átlagos időtartama csecsemőknél, kisgyermekeknél és gyermekeknél 0,6 mg/ttkg intubálási adag esetén valamivel rövidebb, mint felnőtteknél. A pediátriai betegcsoportok összehasonlítása azt mutatta, hogy a hatásbeállás átlagos időtartama újszülötteknél és serdülőknél (1,0 perc) valamivel hosszabb, mint csecsemőknél (0,4 perc), kisgyermekeknél (0,6 perc) és gyermekeknél (0,8 perc). A relaxáció időtartama és a helyreállásig eltelt idő rövidebb gyermekeknél, mint csecsemőknél és felnőtteknél.

Pediátriai korcsoportokat összehasonlítva a T3 újra megjelenéséig eltelt átlagos időtartam hosszabb újszülötteknél (56,7 perc) és csecsemőknél (60,7 perc), mint kisgyermekeknél (45,4 perc), gyermekeknél (37,6 perc) és serdülőknél (42,9 perc).

A hatásbeállás átlagos időtartama (SD) és a klinikai hatástartam a rokurónium 0,6 mg/ttkg-os kezdő intubációs dózisát* követően szevoflurán/nitrogén-oxid- és izoflurán/nitrogén-oxid- (fenntartó) anesztézia alatt a pediátriai betegek csoportjánál

*5 másodpercen belül beadott rokurónium-adag

**A rokurónium intubációs dózisa beadásának befejezésétől számítva

Cardiovascularis műtétek

Cardiovascularis műtétek közben a legáltalánosabban előforduló cardiovascularis változások a maximális blokád elérése közben, 0,6 – 0,9 mg/ttkg rokurónium-bromid adagolása után a következők: enyhe és klinikailag jelentéktelennek mondható, legfeljebb 9%-os szívfrekvencia-emelkedés és az artériás középnyomás legfeljebb 16%-os emelkedése a kontrollértékhez képest.

A vázizom-ellazítás felfüggesztése

A rokurónium hatását szugammadex vagy acetilkolin-észteráz-inhibitorok (pl. neosztigmin, piridosztigmin vagy edrofónium) alkalmazásával lehet felfüggeszteni. A szugammadex adható egyrészt rutinszerű felfüggesztéshez (1-2 poszttetániás számtól a T2 ismételt megjelenéséig), vagy azonnali felfüggesztéshez (3 perccel a rokurónium-bromid beadása után).

Az acetilkolin-észteráz-inhibitorok adhatók a T2 ismételt megjelenésekor vagy a klinikai helyreállás első jeleinek észlelésekor.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

A rokurónium-bromid egyszeri intravénás bolus adagja utáni plazmakoncentráció időbeli változásának görbéje három exponenciális fázisból áll. Egészséges felnőttek esetén az átlagos eliminációs felezési idő 73 perc (95%-os konfidenciaintervallum [CI]: 66‑80 perc), a látszólagos eloszlási térfogat a dinamikus egyensúlyi állapotban 203 (193-214) ml/ttkg, a plazma-clearance pedig 3,7 (3,5 – 3,9) ml/ttkg/perc.

Idős és renalis diszfunkcióban szenvedő betegek esetén a plazma-clearance enyhén csökkent a normál vesefunkciójú, fiatalabb betegekhez képest. Májbetegek esetén az átlagos eliminációs felezési idő 30 perccel megnövekszik, és az átlagos plazma-clearance 1 ml/ttkg/perccel csökken. (Lásd még 4.2 pont.)

Ha a 20 órán át vagy tovább tartó mechanikus ventiláció megkönnyítése céljából alkalmazzák folyamatos infúzióban, az átlagos eliminációs felezési idő és a dinamikus egyensúlyi állapotra jellemző látszólagos eloszlási térfogat megnő. Kontrollos klinikai vizsgálatokban nagy eltérés mutatkozott a betegek között a (többszörös) szervi elégtelenségtől és a betegek egyedi jellemzőitől függően. Többszörös szervi elégtelenségben szenvedő betegek esetén az átlagos (±SD) eliminációs felezési idő 21,5 (±3,3) óra, a dinamikus egyensúlyi állapotra jellemző látszólagos eloszlási térfogat 1,5 (±0,8) l/ttkg, a plazma-clearance pedig 2,1 (±0,8) ml/ttkg/perc volt.

A rokurónium a vizelettel és az epével választódik ki. A vizelettel ürülő mennyiség 12–24 órán belül megközelíti a 40%-ot. Radioaktívan jelölt rokurónium-bromid injekciójának beadását követően 9 nappal a radioaktivitás átlagosan 47%-ban a vizeletben, 43%-ban a székletben mutatható ki. Megközelítőleg 50%-a változatlan formában ürül. A plazmából metabolitok nem mutathatók ki.

Gyermekek és serdülők

A rokurónium-bromid farmakokinetikáját 0 – 17 éves pediátriai betegek esetén (n=146) értékelték, két, szevofluránnal (indukció) és izofluránnal/nitrogén-oxiddal (fenntartó) végzett anesztéziát magába foglaló klinikai vizsgálatból nyert farmakokinetikai adatkészletből. Azt találták, hogy minden farmakokinetikai paraméter lineárisan változik a testtömeggel, melyet hasonló clearance jellemez (l/óra/ttkg). Az eloszlási térfogat (l/ttkg) és az eliminációs felezési idő (óra) a korral (év) csökken. A tipikus pediátriai farmakokinetikai paraméterek korcsoportonkénti összefoglalása az alábbi táblázatban található:

A rokurónium-bromid becsült farmakokinetikai (PK) paraméterei jellegzetes pediátriai betegeknél a szevoflurán és nitrogén-oxid (indukció), valamint izoflurán/nitrogén-oxid (fenntartó) anesztézia alatt

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A hagyományos – farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, reprodukcióra kifejtett toxicitási és genotoxicitási – vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható.

A rokurónium-bromiddal karcinogenitási vizsgálatokat nem végeztek.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Injekcióhoz való víz,

nátrium-klorid,

sósav,

nátrium-hidroxid (pH beállításhoz).

6.2 Inkompatibilitások

Fizikai inkompatibilitást észleltek, ha a rokurónium-bromidot az alábbi hatóanyagokat tartalmazó oldatokhoz adták: amfotericin, amoxicillin, azatioprin, cefazolin, kloxacillin, dexametazon, diazepám, enoximon, eritromicin, famotidin, furoszemid, hidrokortizon-nátrium-szukcinát, inzulin, Intralipid infúzió, metohexitál, metilprednizolon, prednizolon-nátrium-szukcinát, tiopentál, trimetoprim és vankomicin.

Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

Bontatlan injekciós üveg: 2 év

Felbontott injekciós üveg: a készítményt az injekciós üveg felbontása után azonnal fel kell használni.

Hígítás után:

A hígított oldat kémiai és fizikai stabilitása 30 °C-on 72 órán át igazolt.

Mikrobiológiai szempontból a hígított készítményt azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, a felhasználásig az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége, amely általános esetben, 2 °C és 8 °C közötti hőmérsékleten tárolva nem haladhatja meg a 24 órát, kivéve, ha a hígítás ellenőrzött és validált aszeptikus körülmények között történt.

6.4 Különleges tárolási előírások

Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást.

A gyógyszer hígítás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

Csomagolás: 5 ml, illetve 10 ml oldat alumíniumkupakkal és brómbutil gumidugóval lezárt, I-es típusú színtelen injekciós üvegbe töltve.

Kiszerelések: 5 × 5 ml; 10 × 5 ml; 5 × 10 ml; 10 × 10 ml.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Bármilyen fel nem használt oldatot meg kell semmisíteni.

Az oldatot felhasználás előtt vizuálisan ellenőrizni kell. Csak tiszta, gyakorlatilag részecskéktől mentes oldatot szabad felhasználni.

A Rocuronium Fresenius Kabi a következő oldatokkal bizonyítottan kompatibilis: 9 mg/ml koncentrációjú (0,9%‑os) nátrium-klorid-oldat, 50 mg/ml koncentrációjú (5%-os) glükóz-oldat, 50 mg/ml (5%) glükóz 9 mg/ml koncentrációjú (0,9%-os) nátrium-klorid-oldatban, Ringer-laktát oldat és steril injekcióhoz való víz.

Ha a rokurónium-bromidot ugyanazon infúziós szereléken keresztül adják be, mint más gyógyszereket, fontos az infúziós szerelék megfelelő átöblítése (pl. 9 mg/ml koncentrációjú, azaz 0,9%-os nátrium-klorid oldatos infúzióval) a rokurónium-bromid és az olyan gyógyszerek beadása között, amelyek esetében a rokurónium-bromiddal való inkompatibilitás bizonyított vagy amelyekkel a rokurónium-bromid kompatibilitása nem bizonyított.

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés: (egy kereszt)

Osztályozás: II/3 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Fresenius Kabi Hungary Kft.

H-1025 Budapest,

Szépvölgyi út 6.

Magyarország

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-23766/03 5×5 ml I-es típusú injekciós üveg

OGYI-T-23766/04 10×5 ml I-es típusú injekciós üveg

OGYI-T-23766/05 5×10 ml I-es típusú injekciós üveg

OGYI-T-23766/06 10×10 ml I-es típusú injekciós üveg

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2020. október 20.

A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2021. október 28.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2025. január 6.