Sanergy Spinal 5 mg/ml oldatos injekció alkalmazási előírás

1. A GYÓGYSZER NEVE

Sanergy Spinal 5 mg/ml oldatos injekció

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

5 mg bupivakain-hidrokloridot tartalmaz milliliterenként.

20 mg bupivakain-hidrokloridot tartalmaz 4 ml-es ampullánként.

Ismert hatású segédanyag: 12,59 mg nátriumot tartalmaz 4 ml-es ampullánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban

3. GYÓGYSZERFORMA

Oldatos injekció.

Tiszta, színtelen, látható részecskéktől gyakorlatilag mentes folyadék.

pH: 5,0–6,5.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1. Terápiás javallatok

Sebészeti beavatkozások intrathecalis (spinalis, subarachnoidealis) anesztéziájának létrehozása.

A Sanergy Spinal 5 mg/ml oldatos injekció a 1,5–4 órán át tartó alsó végtagi (beleértve a csípőízületet is) sebészeti beavatkozások anesztéziájának biztosításához javallott.

A készítmény felnőttek és bármely életkorú gyermekek és serdülők számára javallott.

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás

Felnőttek és 12 évesnél idősebb serdülők

A következő ajánlások egy átlagos felnőtt betegnél történő alkalmazás esetén irányadónak tekintendők. A szükséges dózis meghatározásánál a beteg fizikai állapotát és az egyidejűleg alkalmazott más gyógyszeres kezelést is figyelembe kell venni. A megfelelő anesztézia eléréséhez szükséges lehető legkisebb dózist kell alkalmazni. Az anesztézia hatástartama az alkalmazott dózistól függ. Az anesztézia mélységét nehéz előre megítélni, különösen izobár injekció alkalmazás esetén.

A dózist csökkenteni kell időseknél és előrehaladott terhességben (lásd 4.4 pont).

Az 1. táblázat a hatásos blokád létrehozásához javasolt adagolást foglalja össze, átlagos felnőtt betegek esetén. Az anesztézia mélysége és hatástartama egyénenként jelentősen eltérhet.

1. táblázat Javasolt adagolás felnőtteknél

Gyermekek és serdülők

Újszülöttek, csecsemők és 40 kg-nál alacsonyabb testtömegű gyermekek és serdülők

A kisgyermekek és felnőttek közötti egyik különbség az, hogy újszülötteknél és nagyon fiatal gyermekeknél a cerebrospinalis folyadék térfogata viszonylag nagy, ezért azonos szintű idegblokád eléréséhez viszonylag magasabb (ttkg-ban kifejezett) dózis alkalmazása szükséges, felnőttekkel összehasonlítva.

A gyermekgyógyászati regionális anesztéziai eljárásokat csak olyan képzett klinikus végezheti, aki ismeri ezt a betegcsoportot és a technikát.

A 2. táblázatban felsorolt dózisok gyermekek és serdülők esetén irányadónak tekintendők. Egyéni eltérések előfordulnak. A speciális idegblokádokat befolyásoló tényezők tekintetében az erre vonatkozó tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni. A megfelelő anesztéziához szükséges legalacsonyabb dózist kell alkalmazni.

2. táblázat Javasolt adagolás újszülötteknél, csecsemőknél, gyermekeknél és serdülőknél

Az alkalmazás módja

Intrathecalis alkalmazásra.

4.3 Ellenjavallatok

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy az amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel szembeni túlérzékenység.

A központi idegrendszer akut, aktív megbetegedései, pl. meningitis, daganat, poliomyelitis és intracranialis vérzés.

Spinal stenosis és aktív betegség (pl. csigolyagyulladás, gerinc-tuberkulózis, daganat) vagy friss sérülés (pl. törés) a csigolyaoszlopon.

Sepsis.

Anaemia perniciosa a gerincvelő szövődményes subacut degenerációjával.

A behatolási pont helyén vagy annak szomszédságában kialakuló pyogen bőrfertőzés.

Cardiogen vagy hypovolaemiás shock.

Véralvadási zavarok vagy folyamatban lévő antikoaguláns kezelés.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A spinalis érzéstelenítési eljárásokat kizárólag megfelelően felszerelt és megfelelő személyzettel rendelkező osztályon lehet végezni, azaz olyan, teljesen felszerelt műtőben, ahol azonnal rendelkezésre állnak a monitorozáshoz és a resuscitatióhoz szükséges felszerelések és életmentő gyógyszerek.

Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan a bupivakain akut toxikus hatásokat okozhat a központi idegrendszerben és a szív-ér rendszerben, ha az érzéstelenítő magas plazmakoncentrációját az alkalmazott eljárás okozza. Ez különösen hangsúlyos véletlenszerű iv. beadáskor vagy sűrűn erezett területen történő alkalmazáskor. A bupivakain magas plazmakoncentrációja kapcsán ventricularis arrhythmiáról, ventricularis fibrillatióról, hirtelen cardiovascularis összeomlásról, illetve halálról is beszámoltak. Nem valószínű azonban, hogy a spinalis anesztéziában rendszerint alkalmazott dózistartományon belül adva a gyógyszer magas plazmakoncentrációt érne el.

A helyi érzéstelenítő subarachnoidealis térben történő alkalmazása előtt az intravénás hozzáférést biztosítani kell.

Az érzéstelenítés fenntartásáért felelős aneszteziológusnak gondoskodnia kell a gyógyszer iv. beadsásának elkerüléséről és ismernie kell a mellékhatások, a szisztémás toxicitás és más komplikációk diagnózisának és kezelésének módját. A toxicitás vagy teljes spinalis blokád jelei esetén a gyógyszer alkalmazását azonnal le kell állítani (lásd 4.8 és 4.9 pont).

A regionális anesztézia gyakran optimális érzéstelenítési technika, néhány beteg azonban fokozottabb figyelmet igényel a súlyos mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében:

idősek vagy rossz általános állapotban levő betegek;

előrehaladott terhesség esetén;

azok a betegek, akiknél részleges vagy teljes szívblokk áll fenn, mivel a helyi érzéstelenítők csökkenthetik a myocardialis átvezetést;

előrehaladott májbetegségben vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek;

hypovolaemiás betegek, mivel subarachnoidealis anesztézia során – függetlenül az alkalmazott gyógyszertől – hirtelen hypotonia alakulhat ki. Az intratechalis alkalmazást követően felnőtteknél észlelt hypotonia a 8 évesnél fiatalabb gyermekek esetén ritka.

ha a beteget III. osztályba tartozó antiarrhythmikummal (pl. amiodaron) kezelik, szoros felügyeletet kell biztosítani (beleértve az EKG monitorozást is), mivel a szívhatások összeadódhatnak (lásd 4.5 pont).

A spinalis érzéstelenítés hypotoniához és bradycardiához vezethet. Ezen komplikációk kockázata csökkenthető érszűkítők injekciós beadásával. A hypotoniát azonnal kezelni kell szimpatomimetikum intravénás befecskendezésével és szükség szerinti ismétlésével.

A spinalis anesztézia ritka, de súlyos mellékhatása a magasra terjedő vagy teljes spinalis blokád, ami keringési vagy légzési depressziót eredményezhet. A kiterjedt szimpatikus blokád keringési depressziót okoz, amely súlyos hypotoniához és bradycardiához, illetve időnként akár szívmegálláshoz is vezet. A légzőizmokat (beleértve a diaphragmát is) beidegző idegek blokádja légzési depressziót okozhat.

Időseknél és előrehaladott terhességben fennáll a magasra terjedő vagy teljes spinalis blokád kockázata. Ezeknél a betegeknél a dózist csökkenteni kell (lásd 4.2 pont).

Intrathecalis anesztézia során, az alkalmazott helyi érzéstelenítőtől függetlenül, számolni kell a jelentős hypotonia kialakulásának lehetőségével.

Az intrathecalis anesztézia ritka következménye a neurológiai sérülés, amely paraesthesia, anesztézia, motoros gyengeség és paralysis formájában nyilvánuhat meg. Ritkán ezek a tünetek tartósan is megmaradnak.

A neurológiai megbetegedéseket (pl. sclerosis multiplex, hemiplegia, paraplegia és neuromuscularis megbetegedések) valószínűleg nem súlyosbítja a spinalis érzéstelenítés, de ezek a kórképek elővigyázatosságot igényelnek. Az anesztéziára vonatkozó döntés meghozatala előtt az előnyöket és kockázatokat mérlegelni kell a betegre nézve.

A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (12,59 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

A bupivakain és más lokális anesztetikumok, illetve az amid‑típusú helyi érzéstelenítőkkel rokon szerkezetű gyógyszerek, pl.: bizonyos antiarrhythmiás gyógyszerek (lidokain, mexiletin, tokainid) egyidejű alkalmazása esetén a szisztémás toxikus hatások felerősödhetnek, amelyek ebben az esetben összegeződnek. A bupivakain és a III. osztályba tartozó antiarrhythmikumok (pl. amiodaron) között specifikus interakciós vizsgálatokat nem végeztek, de azok együttadása fokozott óvatosságot igényel (lásd 4.4. pont).

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

Fontos kiemelni, hogy terhes és fogamzóképes korban lévő nők nagy számban részesültek bupivakain-kezelésben. A bupivakain alkalmazásakor nem számoltak be sem a reprodukciós funkciók károsodásáról fogamzóképes korú nők esetén, sem magzati fejlődési rendellenességek előfordulásáról terhes nők esetén (lásd 5.3 pont). Előrehaladott terhességben dóziscsökkentésre van szükség (lásd 4.4 pont).

Szoptatás

A bupivakain csak kis mennyiségben választódik ki az anyatejbe és csekély mértékben szívódik fel orálisan, ezért a szoptatott csecsemőnél mellékhatások nem várhatók. Bupivakainnal történő érzéstelenítést követően ezért a szoptatás lehetséges. A legfrissebb irodalmi adatok szerint azok az anyák, akiknek csecsemője időre született vagy már idősebb, általában folytathatják a szoptatást, amint az érzéstelenítésből felébredtek, állapotuk stabil és éberek. Ugyanakkor körültekintően kell eljárni koraszülött, illetve olyan csecsemők esetén, akiknél fennáll az apnoe, a hypotonia vagy a hypotensio kockázata, mivel ők érzékenyebbek lehetnek kis mennyiségű bupivakainra is, ezért szoros monitorozásra van szükség, különösen az anyánál történő bupivakain alkalmazást követő 24 órában.

Termékenyég

A bupivakain-hidroklorid humán termékenységre kifejtett hatásairól nem állnak rendelkezésre adatok.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A közvetlen érzéstelenítő hatáson kívül a helyi érzéstelenítők enyhe hatást gyakorolhatnak a mentális funkciókra és a mozgáskoordinációra, valamint átmenetileg korlátozhatják a mozgásképességet és a koncentrálási képességet.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A biztonságossági profil összefoglalása

A készítmény mellékhatásprofilja hasonló a többi hosszú hatástartamú, intrathecalis technikával beadott helyi érzéstelenítőéhez. A mellékhatásokat nehéz elkülöníteni az idegblokád élettani hatásaitól (pl. vérnyomásesés, bradycardia, átmeneti vizeletretenció) vagy a tűszúrás által közvetlenül (pl. spinalis haematoma) vagy közvetve (pl. meningitis, epiduralis tályog) okozott hatásoktól, vagy a cerebrospinalis folyadék szivárgása következtében kialakuló mellékhatásoktól (pl. a dura mater átszúrását követően jelentkező fejfájás)

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

A 3. táblázat a mellékhatásokat a MedDRA szerinti szervrendszeri kategóriáknak és gyakorisági kategóriáknak megfelelően mutatja be: nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100 –  1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 –  1/100), ritka (≥ 1/10 000 –  1/1000).

3. táblázat: Mellékhatások

Egyes kiválasztott mellékhatások leírása

Akut szisztémás toxicitás

A készítmény javasolt módon történő alkalmazásakor nem valószínű, hogy a hatóanyag toxikus szisztémás koncentrációt érne el. Ugyanakkor, ha egyidejűleg más helyi érzéstelenítőket is alkalmaznak, a toxikus hatások összeadódnak, ami szisztémás toxikus reakciókat válthat ki.

Akut szisztémás toxicitás kezelése

Ha akut szisztémás toxicitás jelei mutatkoznak vagy teljes spinalis blokád jön létre, a helyi érzéstelenítő injekció adását azonnal fel kell függeszteni és a cardiovascularis vagy az idegrendszeri tüneteket (görcsrohamok, központi idegrendszeri depresszió) megfelelő módon kezelni kell.

A keringés leállása esetén haladéktalanul cardiopulmonalis resuscitatiót kell végezni az érvényben lévő előírásoknak megfelelően. A légzés optimalizálása, a keringés támogatása és az acidózis kezelése létfontosságú, mivel a hypoxia és az acidózis fokozza a helyi érzéstelenítők szisztémás toxicitását.

Ha akut szisztémás toxicitás jelei mutatkoznak vagy teljes spinalis blokád jön létre, a helyi érzéstelenítő alkalmazását azonnal fel kell függeszteni és a központi idegrendszeri toxicitás tüneteit (görcsrohamok, központi idegrendszeri depresszió) a légutak biztosításával, megfelelő légzéstámogatással és görcsoldó adásával (pl. 1–3 mg/ttkg tiopentál, diazepám és midazolám iv.) kell kezelni. Izomrelaxánsok beadása kizárólag a megfelelő eszméletlenség bevezetése után lehetséges, mivel alkalmazásuknak feltétele lehet a trachealis intubáció és a gépi lélegeztetés.

Légzésleállás esetén haladéktalanul cardiopulmonalis resuscitatiót kell végezni az érvényben lévő előírásoknak megfelelően. A toxicitás kezelése szempontjából létfontosságú az optimális oxigénellátás és légzéstámogatás (a hypoxia és/vagy hypercapnia megelőzése céljából), a vérvolumen módosítása (euvolaemia elérése) és az acidózis kezelése, mivel a hypoxia és az acidózis fokozza a helyi érzéstelenítő okozta szisztémás toxicitást. Hypotonia és/vagy bradycardia kialakulása esetén intravénás folyadékkal, érszűkítőkkel és/vagy pozitív inotrop gyógyszerekkel történő kezelést kell kezdeni. Gyermekek esetén a dózist az életkor és a testtömeg alapján kell beállítani.

Gyermekek és serdülők

Gyermekek és serdülők esetén a mellékhatások hasonlóak a felnőtteknél észleltekhez, ugyanakkor gyermekeknél a toxicitás korai jelei nehezen állapíthatók meg, ha a helyi blokádot általános érzéstelenítés mellett hozzák létre.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Előírásszerű alkalmazás esetén nem valószínű, hogy a hatóanyag toxikus szisztémás koncentrációt érne el. Ugyanakkor, ha egyidejűleg más helyi érzéstelenítőket is alkalmaznak, a toxikus hatások összeadódnak, ami szisztémás toxikus reakciókat válthat ki (lásd 4.8.2 és 4.8.3 pont).

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Helyi érzéstelenítők, amidok

ATC-kód: N01BB01

A bupivakain hosszú hatású, amid-típusú helyi érzéstelenítő. A bupivakain spinalis alkalmazásakor az érzéstelenség gyorsan beáll és közepesen hosszan vagy hosszan tart. A hatástartam függ az alkalmazott dózis nagyságától.

Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan reverzibilisen blokkolja az idegrostok ingerületvezetését azáltal, hogy gátolja a nátriumionok beáramlását az idegsejt membránján keresztül.

A készítmény a cerebrospinális folyadékhoz képest 20 °C-on enyhén hiperbár, míg 37 °C-on enyhén hipobár oldat. A készítmény gyakorlatilag izobár oldatnak tekinthető, az eloszlását pedig csak minimálisan befolyásolja a testhelyzet.

A glükózmentes (izobár) oldatok kevésbé reprodukálható szintű, de hosszabb időtartamú blokádot hoznak létre, mint a hiperbár oldatok.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

A bupivakain pKa-értéke 8,2, megoszlási hányadosa 346 (25 ºC, n-oktanol/foszfát puffer pH 7,4). A metabolitok aktivitása kisebb mértékű a bupivakain aktivitásánál.

Felszívódás

A bupivakain felszívódása a subarachnoidealis térből teljes és bifázisos, felzési ideje 50 perc és 408 perc. A lassú felszívódás korlátozza a bupivakain eliminációjának sebességét. A látszólagos terminális felezési idő hosszabb, mint intravénás beadást követően. Más regionális érzéstelenítési eljárásokkal összehasonlítva a bupivakain plazmakoncentrációja intrathecalis érzéstelenítés után alacsony, mivel kis dózist igényel. Általánosságban, a plazmakoncentráció 0,4 mg/l-rel nő minden mg-nyi befecskendezett gyógyszer után, tehát 20 mg bupivakain alkalmazása után a plazmakoncentráció körülbelül 0,1 mg/l.

Biotranszformáció

A bupivakain teljes plazma-clearance értéke 0,58 l/perc, egyensúlyi állapotban mért eloszlási térfogata 73 l, terminális felezési ideje 2,7 óra, intermedier máj‑extrakciós aránya pedig 0,38 iv. beadás után. A bupivakain a plazmában elsősorban az alfa-1 savas glikoproteinhez kötődik, fehérjekötődési aránya 96%. A bupivakain clearance majdnem teljesen a májban történő metabolizáció eredménye, és a clearance-t jobban befolyásolja a májenzimek aktivitása, mint a máj perfúziója. A bupivakain könnyen átjut a placentán és az egyensúlyi állapot a szabad koncentráció tekintetében gyorsan beáll. A magzatnál a plazmafehérjéhez való kötődés mértéke alacsonyabb az anyainál, ami alacsonyabb teljes plazmakoncentrációt eredményez a magzatnál.

A bupivakain kiválasztódik a humán anyatejbe, azonban csak olyan mennyiségben, amely nem jelent kockázatot a csecsemőre nézve.

A bupivakain nagymértékben metabolizálódik a májban, főként aromás hidroxiláció révén 4-hidroxi-bupivakainná és N-dezalkiláció révén pipekolil-xilidinné (PPX). Mindkét átalakulás a citokróm P4503A4 rendszeren keresztül megy végbe.

Elimináció

A bupivakain kb. 1%-a választódik ki változatlan formában a vizelettel 24 óra alatt és kb. 5%-a N-dezalkilált metabolitként, mint pipekolil-xilidin (PPX). A PPX és a 4-hidroxi-bupivakain plazmakoncentrációja folyamatos beadás közben alacsonyabb, mint a bupivakainé.

Gyermekek és serdülők

Gyermekeknél és serdülőknél a bupivakain farmakokinetikája hasonló a felnőttekéhez.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A hagyományos – farmakológiai biztonságossági, egyszeri és ismételt adagolású toxicitási, reprodukcióra és fejlődésre kifejtett toxicitási, mutagenitási és helyi toxicitási – vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a bupivakain alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható, kivéve azokat a farmakodinámiás hatásokat, amelyek a bupivakain nagy dózisainak alkalmazása után várhatók (pl. központi idegrendszeri toxicitás, cardiotoxicitás).

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

nátrium-klorid

nátrium-hidroxid vagy tömény sósav (pH beállításához)

injekcióhoz való víz

6.2 Inkompatibilitások

Általánosságban, a spinalis alkalmazásra szánt oldatok más gyógyszerekkel történő keverése nem javasolt.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

5 év

Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni.

6.4 Különleges tárolási előírások

Nem fagyasztható!

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

4 ml oldat I. típusú, 5 ml-es, színtelen, törővonallal vagy törőponttal ellátott bórszilikát üvegampullába töltve.

5 db ampulla PVC tálcán, dobozban.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Az oldat nem tartalmaz tartósítószert és kizárólag egyszeri alkalmazásra való. Felnyitás után a készítményt azonnal fel kell használni! A fel nem használt oldatot ki kell dobni.

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés (egy kereszt)

Osztályozás: II./3 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §‑nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

AS GRINDEKS.

Krustpils iela 53,

Rīga, LV-1057

Lettország

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA

OGYI-T-23684/01 5 × 4 ml I-es típusú boroszilikát üvegampulla

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY KIADÁSÁNAK/

MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2020. június 9.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2021. február 12.