1. A GYÓGYSZER NEVE
Sertraline Accord 50 mg filmtabletta
Sertraline Accord 100 mg filmtabletta
2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
Sertraline Accord 50 mg filmtabletta
50 mg szertralinnal egyenértékű szertralin‑hidrokloridot tartalmaz filmtablettánként.
Sertraline Accord 100 mg filmtabletta
100 mg szertralinnal egyenértékű szertralin‑hidrokloridot tartalmaz filmtablettánként.
A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
3. GYÓGYSZERFORMA
Filmtabletta.
50 mg‑os filmtabletta:
Fehér színű, mindkét oldalán domború, hosszúkás alakú filmtabletta, melynek egyik oldalán mélynyomású „I” és „C” jelzés látható egy bemetszéssel elválasztva, másik oldala pedig sima. A tabletta egyenlő adagokra osztható.
A tabletta hosszúsága körülbelül 10,5 mm, szélessége körülbelül 4,2 mm.
100 mg‑os filmtabletta:
Fehér színű, mindkét oldalán domború, hosszúkás alakú filmtabletta, melynek egyik oldalán mélynyomású „IJ” jelzés látható, másik oldala pedig sima. A tabletta egyenlő adagokra osztható.
A tabletta hosszúsága körülbelül 13,3 mm, szélessége körülbelül 5,2 mm.
4. KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1 Terápiás javallatok
A szertralin az alábbiak kezelésére javallt:
Major depressziós epizódok. Major depressziós epizódok kiújulásának megelőzése.
Agorafóbiával járó vagy a nélkül jelentkező pánikbetegség.
Kényszerbetegség (obszesszív‑kompulzív zavar – „Obsessive‑compulsive disorder” – OCD) felnőtteknél, valamint 6‑17 éves gyermek‑ és serdülőkorú betegeknél.
Szociális szorongás zavar.
Poszttraumás stressz zavar („Post‑traumatic stress disorder” – PTSD).
4.2 Adagolás és alkalmazás
Adagolás
A kezelés megkezdése
Depresszió és kényszerbetegség
A szertralin‑kezelést napi 50 mg‑os dózissal kell kezdeni.
Pánikbetegség, poszttraumás stressz zavar és szociális szorongás zavar
A kezelést napi 25 mg‑mal kell kezdeni. Egy hét után a dózist napi egyszer 50 mg‑ra kell emelni. Erről az adagolási módról kimutatták, hogy csökkenti a kezelés korai szakaszában fellépő, pánikbetegségre jellemző mellékhatások előfordulási gyakoriságát.
A dózis beállítása
Depresszió, OCD, pánikbetegség, szociális szorongás zavar és PTSD
Az 50 mg‑os dózisra nem reagáló betegeknél használhat a dózis emelése. A dózist 50 mg‑onként kell növelni legalább 1 hetes időközönként, maximum 200 mg‑os napi dózisig. A szertralin 24 órás eliminációs felezési ideje miatt a dózist heti egy alkalomnál gyakrabban nem szabad módosítani.
A terápiás hatás kialakulása 7 napon belül észlelhető. Rendszerint azonban hosszabb időre van szükség a terápiás hatás kialakulásáig, különösen kényszerbetegségben.
Fenntartó kezelés
Hosszútávú kezelés során a dózisokat a legkisebb hatásos szinten kell tartani, a terápiás választól függő további módosításokkal.
Depresszió
A hosszabb ideig tartó kezelés a major depressziós epizódok kiújulásának megelőzésére is alkalmas lehet. Az esetek többségében a major depressziós epizódok kiújulásának megelőzésére ajánlott dózis megegyezik az aktuális epizód alatt alkalmazott dózissal. Depresszióban szenvedő betegeket elegendő ideig, legalább 6 hónapig kell kezelni a tünetmentesség biztosítása érdekében.
Pánikbetegség és kényszerbetegség
Pánikbetegségben és kényszerbetegségben a folyamatos kezelést rendszeresen felül kell vizsgálni, mert ezeknél a betegségeknél a relapszus prevencióját nem mutatták ki.
Gyermekek és serdülők
Kényszerbetegségben szenvedő gyermekek és serdülők
13‑17 év között: A kezdő dózis napi egyszer 50 mg.
6‑12 év között: A kezdő dózis napi egyszer 25 mg. A dózis egy hét után napi 50 mg‑ra emelhető.
A kívánt válasz elmaradása esetén a további dózisok néhány hetes időszak alatt szükség szerint 50 mg‑os lépésekben növelhetőek. A maximális dózis napi 200 mg. Ugyanakkor a gyermekek felnőttekéhez képest általában alacsonyabb testtömegét figyelembe kell venni a dózis 50 mg fölé való emelésekor. A dózis egy hétnél rövidebb időszakon belül nem módosítható.
Major depresszióban szenvedő gyermek‑ és serdülőkorú betegeknél a hatásosságot nem igazolták.
Nem áll rendelkezésre adat 6 év alatti gyermekeknél (lásd még 4.4 pont).
Idős betegek
Időseknél óvatosan kell meghatározni a dózist, mivel az idősek a hyponatraemia fokozott kockázatának lehetnek kitéve (lásd 4.4 pont).
Májkárosodásban szenvedő betegek
A szertralin májbetegségben szenvedő betegeknél óvatosan alkalmazható. Májkárosodásban szenvedő betegeknél alacsonyabb dózist vagy ritkább adagolást kell alkalmazni (lásd 4.4 pont). Mivel klinikai adat nem áll rendelkezésre, a szertralint súlyos májkárosodás esetén nem szabad alkalmazni (lásd 4.4 pont).
Vesekárosodásban szenvedő betegek
Vesekárosodásban szenvedő betegeknél nem szükséges az adagolás módosítása (lásd 4.4 pont).
Az alkalmazás módja
A szertralint naponta egyszer, reggel vagy este kell bevenni.
A szertralin tabletta bevehető étkezés közben, vagy étkezéstől függetlenül.
A szertralin‑kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek:
A kezelés hirtelen megszakítását kerülni kell. A szertralin‑kezelés leállításakor a dózist fokozatosan, legalább egy‑két hetes időszak alatt kell csökkenteni a megvonási reakciók kockázatának csökkentése érdekében (lásd 4.4 és 4.8 pont). Ha a dóziscsökkentést követően vagy a terápia megszakításakor nem tolerálható tünetek jelentkeznek, megfontolható a korábban előírt dózis visszaállítása. Ezt követően a kezelőorvos folytathatja a dózis leépítését, de még lassabb ütemben.
4.3 Ellenjavallatok
A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
Egyidejű kezelés irreverzibilis monoamino‑oxidáz‑gátlókkal (MAOI) ellenjavallt a szerotonin‑szindróma kockázata miatt, melynek tünetei közé tartozik például az agitatio, a tremor és a hyperthermia. Az irreverzibilis MAOI‑kezelés befejezése után legalább 14 napig tilos szertralin‑kezelést kezdeni. A szertralin alkalmazását az irreverzibilis MAO‑gátlókkal történő kezelés megkezdése előtt legalább 7 nappal abba kell hagyni (lásd 4.4 és 4.5 pont).
Pimozid egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.5 pont).
4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Szerotonin szindróma (SS) vagy neuroleptikus malignus szindróma (NMS)
SSRI‑kkal, köztük szertralinnal végzett kezelés során potenciálisan életveszélyes szindrómák, például szerotonin szindróma (SS) vagy neuroleptikus malignus szindróma kialakulását jelentették. Az SSRI‑k együttes alkalmazása egyéb szerotonerg gyógyszerekkel (beleértve egyéb szerotonerg antidepresszánsokat, amfetaminokat, triptánokat), a szerotonin metabolizmusát gátló gyógyszerekkel (beleértve a MAO‑inhibitorokat, pl. metilénkéket), antipszichotikumokkal, egyéb dopamin antagonistákkal és opiátokkal fokozza az SS vagy az NMS kialakulásának kockázatát. A betegeknél szorosan ellenőrizni kell az SS vagy NMS szindróma okozta panaszok és tüneteinek esetleges megjelenését (lásd 4.3 pont).
Átállítás szelektív szerotonin‑újrafelvétel gátlókról (SSRI), antidepresszánsokról vagy kényszerbetegségben alkalmazott szerekről
Korlátozott ellenőrzött tapasztalat van az SSRI‑kről, antidepresszánsokról vagy kényszerbetegségben alkalmazott gyógyszerekről szertralinra való átállítás optimális időzítéséről. Gondos és körültekintő orvosi megítélés szükséges az átállításkor, különösen a hosszú hatású gyógyszerek, mint például a fluoxetin esetében.
Egyéb szerotonerg gyógyszerek, pl. triptofán, fenfluramin, és 5‑HT agonisták
A farmakodinámiás interakció lehetősége miatt a szertralin óvatosan adható együtt, illetve együttadása lehetőség szerint kerülendő a szerotonerg neurotranszmisszió hatásait fokozó egyéb gyógyszerekkel, mint például az amfetaminok, a triptofán, a fenfluramin, az 5‑HT agonisták vagy a gyógynövény lyukaslevelű orbáncfű (Hypericum perforatum).
QTc‑megnyúlás/ Torsades de Pointes (tdP)
A forgalomba hozatalt követően a szertralin alkalmazásával kapcsolatban QTc‑megnyúlás és Torsades de Pointes eseteiről számoltak be.
A jelentett esetek a legtöbb esetben olyan betegekről szóltak, akiknél a QTc‑megnyúlás/TdP más kockázati tényezői is fennálltak. Ezért a szertralint óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknél a QTc‑megnyúlás más kockázati tényezői is jelen vannak.
Mánia vagy hipománia aktiválódása
Mánia/hipománia megjelenéséről számoltak be a forgalomban lévő antidepresszánsokkal és kényszerbetegségben alkalmazott gyógyszerekkel, köztük szertralinnal kezelt betegek kis hányadánál. A szertralint ezért óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek az anamnézisében mánia/hipománia szerepel. Szoros orvosi felügyelet szükséges. A szertralint minden mániás fázisba lépő betegnél abba kell hagyni.
Skizofrénia
Skizofréniás betegeknél a pszichotikus tünetek súlyosbodhatnak.
Görcsrohamok
Szertralin‑kezelés esetén görcsrohamok jelentkezhetnek: a szertralin alkalmazását instabil epilepsziában szenvedő betegeknél kerülni kell, a jól beállított epilepsziás betegeket pedig gondosan ellenőrizni kell. A szertralint minden olyan betegnél, akinél görcsroham alakul ki, abba kell hagyni.
Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot rosszabbodása
Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének kockázata. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket az állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.
Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események fokozott kockázatával, melyek kezelésére szertralin rendelhető. Ráadásul ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképek miatt kezelt betegek esetében ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél.
Ismert, hogy azok a betegek, akiknek a kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegek körében nagyobb az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőknél, mint a placebót szedőknél.
A betegeket, különösen a magas kockázatú csoportba tartozókat, a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondozóikat) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, azonnal forduljanak orvoshoz.
Gyermekek és serdülők
A szertralin nem alkalmazható gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére, kivéve a kényszerbetegségben szenvedő 6‑17 éves betegeket. Klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülőkorúak körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossággal kapcsolatos eseményeket (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) és ellenséges magatartást (túlnyomórészt agressziót, ellenkező magatartást és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Ha azonban a klinikai szükség alapján a kezelés mellett döntenek, akkor a beteget alapos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági tünetek megjelenése tekintetében. Továbbá gyermekeknél és serdülőknél a növekedésre, nemi érésre, kognitív és magatartásbeli fejlődésre vonatkozó hosszú távú biztonságosságra vonatkozóan csak korlátozott klinikai adatok állnak rendelkezésre. Néhány esetben a forgalomba hozatalt követően a növekedés visszamaradásáról és a pubertás késéséről számoltak be. A klinikai jelentőség és az ok‑okozati összefüggés még nem tisztázott (a vonatkozó preklinikai biztonságossági adatokat lásd az 5.3 pontban). A hosszú távú kezelésben részesülő gyermek‑ és serdülőkorú betegeket a kezelőorvosnak ellenőriznie kell a növekedést és fejlődést érintő kóros eltérések szempontjából.
Rendellenes vérzés/haemorrhagia
Az SSRI gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatban beszámoltak vérzéses rendellenességekről, köztük bőrvérzésről (ecchymosis és purpura), valamint egyéb haemorrhagiás eseményekről, mint például gastrointestinalis vagy gynaecologiai vérzésről, köztük halálos kimenetelű vérzésekről is. Óvatosság javasolt SSRI‑t szedő betegeknél, különösen a thrombocyta‑funkciót befolyásoló gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazásuk esetén (pl. antikoagulánsok, atípusos antipszichotikumok és fenotiazinok, a legtöbb triciklikus antidepresszáns, acetilszalicilsav és nem szteroid gyulladáscsökkentők [NSAID‑ok]), valamint olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében vérzészavar szerepel (lásd 4.5 pont).
Hyponatraemia
Az SSRI‑kkal vagy SNRI‑kkal, köztük a szertralinnal végzett kezelés eredményeként hyponatraemia jelentkezhet. Sok esetben a hyponatraemia a fokozott antidiuretikus hormon szekréciós szindróma (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH) eredményeként alakul ki. Beszámoltak 110 mmol/l alatti szérum nátriumszinttel járó esetekről.
Idős betegek fokozottan veszélyeztetettek lehetnek az SSRI‑kkal és SNRI‑kkal járó hyponatraemia kialakulásának szempontjából. Szintén magasabb kockázatúak a diuretikumokat szedő vagy egyéb okból volumenhiányban szenvedő betegek (lásd: Alkalmazás időskorúaknál). Tüneti hyponatraemia esetén a szertralin‑kezelés megszakítása megfontolandó, és megfelelő orvosi intézkedéseket kell alkalmazni. A hyponatraemia okozta panaszok és tünetek közé tartozik a fejfájás, koncentrálási nehézség, memóriaromlás, zavartság, gyengeség és bizonytalanság, ami esésekhez vezethet. Az igen súlyos és/vagy akut esetekben jelentkező panaszok és tünetek közé tartozik a hallucináció, syncope, görcsroham, kóma, légzésleállás és halál.
A szertralin‑kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek
A kezelés abbahagyásakor a megvonási tünetek gyakoriak, különösen, ha az hirtelen történt (lásd 4.8 pont). Klinikai vizsgálatokban a szertralinnal kezelt betegeknél jelentett megvonási reakciók előfordulási gyakorisága a szertralin szedését abbahagyóknál 23% volt, ezzel szemben a szertralin‑kezelésben továbbra is részesülő betegeknél 12%.
A megvonási tünetek kockázata több tényezőtől függhet, köztük a kezelés időtartamától és dózisától, valamint a dóziscsökkentés mértékétől. A leggyakrabban jelentett mellékhatások a szédülés, az érzészavarok (köztük paraesthesia), alvászavarok (köztük álmatlanság és intenzív álmodás/élénk álmok), agitatio vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor és fejfájás. Ezek a tünetek általában enyhék, illetve közepesen súlyosak, azonban néhány beteg esetében azonban az intenzitást tekintve súlyosak is lehetnek. A tünetek általában a kezelés megszakítását követő néhány nap során jelennek meg, de beszámoltak olyan esetekről is, mikor ezek a tünetek olyan betegeknél jelentkeztek, akik véletlenül kihagytak egy dózist. Ezek a tünetek általában 2 héten belül maguktól is megszűnnek, bár néhány betegnél hosszabb ideig fennállhatnak (2‑3 hónapig vagy tovább). Ezért a kezelés megszakításakor javasolt a dózist fokozatosan, néhány hét vagy hónap alatt csökkenteni, a beteg szükségleteinek megfelelően (lásd 4.2 pont).
Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság
A szertralin alkalmazása akathisia kialakulásával járt, melyet szubjektíve kellemetlen vagy zavaró nyugtalanság és mozgáskényszer jellemez: a beteg képtelen egy helyben ülni vagy állni. A tünetek legnagyobb valószínűséggel a kezelés első néhány hetében jelentkeznek. A dózis emelése ártalmas lehet azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek felléptek.
Májkárosodás
A szertralin nagymértékben metabolizálódik a májban. Egy enyhe fokú, stabil cirrhosisos betegeknél ismételt dózisokkal végzett farmakokinetikai vizsgálatban meghosszabbodott eliminációs felezési időt és körülbelül háromszorosára nőtt AUC‑ és Cmax‑értéket mutattak ki az egészségesekhez képest. A két csoport között nem figyeltek meg jelentős különbséget a plazmafehérjékhez való kötődésben. Májbetegségben szenvedő betegeknél a szertralint megfelelő körültekintéssel kell alkalmazni. Ha szertralint alkalmazunk májkárosodásban szenvedő betegeknél, alacsonyabb vagy ritkábban adott dózisok megfontolandók. A szertralin súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél nem alkalmazható (lásd 4.2 pont).
Vesekárosodás
A szertralin nagymértékben metabolizálódik, és a változatlan formájú gyógyszer vizelettel történő kiválasztása az elimináció elhanyagolható módja. Enyhe‑közepes fokú vesekárosodásban (30‑60 ml/perces kreatinin‑clearence), illetve közepes‑súlyos fokú vesekárosodásban (10‑29 ml/perces kreatinin‑clearence) szenvedő betegek bevonásával végzett vizsgálatokban az ismételt dózisok farmakokinetikai paraméterei (AUC0‑24 vagy Cmax) nem különböztek szignifikánsan a kontrollokétól. A szertralin adagolását nem kell módosítani a vesekárosodás foka alapján.
Alkalmazás időseknél
Több mint 700 idős (65 év feletti) beteg vett részt a klinikai vizsgálatokban. Időskorban a mellékhatások jellege és előfordulási gyakorisága hasonló volt a fiatalabb betegekéhez.
Azonban az SSRI‑ vagy SNRI‑, köztük a szertralin‑kezelés klinikailag jelentős hyponatraemiával társult idős betegeknél, akiknél fokozott lehet ennek a mellékhatásnak a kockázata (lásd 4.4 pont: Hyponatraemia).
Diabetes
Diabeteses betegeknél az SSRI‑vel végzett kezelés megváltoztathatja a szénhidrát‑anyagcserét. Az inzulin és/vagy az oralis antidiabetikum dózisának módosítása válhat szükségessé.
Elektrosokk‑kezelés
Nincsenek olyan klinikai vizsgálatok, amelyek az elektrosokk‑kezelés és a szertralin kombinált alkalmazásának kockázatait vagy előnyeit értékelnék.
Grépfrútlé
A szertralin alkalmazása grépfrútlével nem javasolt (lásd 4.5 pont).
A vizelet szűrővizsgálatok befolyásolása
Szertralinnal kezelt betegeknél a benzodiazepinekre imunoassay módszerrel végzett vizelet szűrővizsgálatok esetében álpozitív eredményeket jelentettek. Ez a szűrővizsgálatok elégtelen specificitásának következménye. Álpozitív teszteredmények a szertralin‑kezelés befejezése utáni néhány napban is várhatók. Megerősítő tesztek (mint pl. gázkromatográfia/tömegspektrometria) megkülönböztetik a szertralint a benzodiazepinektől.
Zárt zugú glaucoma
Az SSRI‑k, köztük a szertralin hatással lehet a pupilla méretére, ami mydriasishoz vezet. Ez a midriatikus hatás potenciálisan szűkíti a szemzugot, így megnövekedett szembelnyomást és zárt zugú glaucomát eredményez, különösen az erre hajlamos betegeknél. A szertralint ezért óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akik kórtörténetében zárt zugú glaucoma szerepel.
Szexuális zavar
A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI‑k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg.
Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont).
4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
Ellenjavallt
Monoamino‑oxidáz(MAO)‑gátlók
Irreverzibilis MAO‑gátlók (pl. szelegilin)
A szertralint tilos együtt alkalmazni irreverzibilis MAO‑gátlókkal, például szelegininnel. Az irreverzibilis MAOI‑kezelés befejezése után legalább 14 napig tilos szertralin‑kezelést kezdeni. A szertralin alkalmazását az irreverzibilis MAO‑gátlókkal történő kezelés megkezdése előtt legalább 7 nappal abba kell hagyni (lásd 4.3 és 4.4 pont).
Reverzibilis, szelektív MAO‑A‑gátlók (moklobemid)
A szerotonin‑szindróma kockázata miatt a szertralin nem adható együtt reverzibilis és szelektív MAO‑gátlókkal, például moklobemiddel. Reverzibilis MAOI‑kezelést követően 14 napnál rövidebb kiürülési periódust kell alkalmazni a szertralin‑kezelés megkezdése előtt. Javasolt a szertralin elhagyása legalább 7 nappal a reverzibilis MAOI‑kezelés megkezdése előtt (lásd 4.3 pont).
Reverzibilis, nem szelektív MAO‑gátlók (linezolid)
A linezolid antibiotikum egy gyenge, reverzibilis, nem szelektív MAO‑gátló, és nem alkalmazható szertralinnal kezelt betegeknél (lásd 4.3 pont).
Súlyos mellékhatásokról számoltak be azoknál a betegeknél, akiknél a közelmúltban állítottak le egy MAOI‑t (pl. metilénkéket) és szertralinra állították be őket, vagy a MAOI‑kezelés megkezdése előtt nem sokkal hagyták abba a szertralin‑kezelést. Ezen mellékhatások közé tartoznak a tremor, myoclonus, diaphoresis, hányinger, hányás, kipirulás, szédülés és hyperthermia a neuroleptikus malignus szindrómára hasonlító jellemzőkkel, görcsrohamok és halál.
Pimozid
Egyszeri, alacsony dózisú (2 mg) pimoziddal végzett vizsgálatban a pimozid‑szint kb. 35%‑os emelkedése volt kimutatható. A megnövekedett szérumszintek nem társultak EKG‑eltéréssel. Mivel a kölcsönhatás mechanizmusa nem ismert, a pimozid szűk terápiás indexe miatt a szertralin és a pimozid egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont).
Egyidejű alkalmazása szertralinnal nem javasolt
Központi idegrendszeri depresszánsok és alkohol
Napi 200 mg szertralin egyidejű alkalmazása nem fokozta az alkohol, a karbamazepin, a haloperidol vagy a fenitoin egészséges egyének kognitív és pszichomotoros teljesítményére gyakorolt hatását, mindazonáltal a szertralin és az alkohol egyidejű alkalmazása nem ajánlott.
Egyéb szerotonerg szerek
Lásd 4.4 pont.
Ugyancsak óvatosság javasolt a fentanil (általános érzéstelenítésre vagy krónikus fájdalom csillapítására alkalmazzák), egyéb szerotonerg gyógyszerek (beleértve egyéb szerotonerg antidepresszánsokat, amfetaminokat, triptánokat) és egyéb opiát gyógyszerek alkalmazása során.
Különleges figyelmeztetések
A QT‑szakasz megnyúlását okozó gyógyszerek
A QTc‑szakasz megnyúlását okozó gyógyszerekkel (pl. néhány antipszichotikum és antibiotikum) való egyidejű alkalmazás esetén megemelkedhet a QTc‑megnyúlás és/vagy a kamrai arrhythmiák (pl. TdP) kialakulásának kockázata (lásd 4.4 pont).
Lítium
Egy egészséges önkénteseknél végzett, placebokontrollos vizsgálatban a szertralin és a lítium együttadása nem változtatta meg jelentősen a lítium farmakokinetikáját, de a tremor fokozódását eredményezte a placebóhoz képest, ami esetleges farmakodinámiás kölcsönhatásra utal. A szertralin és a lítium egyidejű alkalmazásakor a beteget megfelelően monitorozni kell.
Fenitoin
Egy egészséges önkénteseknél végzett, placebokontrollos vizsgálat arra utal, hogy a krónikusan alkalmazott napi 200 mg szertralin nem okoz klinikailag jelentős gátlást a fenitoin metabolizmusában. Mindazonáltal, mivel néhány esetismertetésben felmerült a szertralint alkalmazó betegeknél a magas fenitoin‑expozíció, ajánlott a fenitoin plazmaszintjének ellenőrzése a szertralin‑kezelés megkezdése után, a fenitoin dózisának megfelelő módosításával. Továbbá fenitoin egyidejű adása csökkent szertralin plazmaszintet eredményezhet. Nem zárható ki, hogy más CYP3A4 induktorok ‑ például fenobarbitál, karbamazepin, közönséges orbáncfű, rifampicin ‑ a szertralin plazmaszintjének csökkenését okozhatják.
Triptánok
A forgalomba hozatalt követően jelentettek olyan ritka eseteket, amelyekben beszámoltak gyenge, hyperreflexiás, koordinációs zavarban szenvedő, zavart, szorongó és izgatott betegekről a szumatriptán és a szertralin egyidejű alkalmazását követően. A szerotonin‑szindróma tünetei az ugyanebbe a csoportba (triptánok) tartozó egyéb gyógyszerek kapcsán is megjelenhetnek. Ha a triptánok és szertralin egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, javasolt a beteg megfelelő megfigyelése (lásd 4.4 pont).
Warfarin
Napi 200 mg szertralin egyidejű alkalmazása warfarinnal a protrombinidő kis, de statisztikailag szignifikáns növekedését okozta, ami néhány ritka esetben az INR‑értéket befolyásolhatja.
Ennek megfelelően a protrombinidőt gondosan monitorozni kell a szertralin‑kezelés megkezdésekor vagy leállításakor.
Egyéb gyógyszerkölcsönhatások, digoxin, atenolol, cimetidin
A cimetidinnel történő együttadás jelentős csökkenést okozott a szertralin clearence‑ében. Ezen változások klinikai jelentősége nem ismert. Az atenolol béta‑adrenerg blokkoló képességére a szertralin nem volt hatással. Nem tapasztaltak kölcsönhatást napi 200 mg szertralin és a digoxin között sem.
A thrombocyta‑funkcióra ható gyógyszerek
Fokozott lehet a vérzés kockázata, ha a thrombocyta‑funkciókra ható gyógyszereket (pl. NSAID‑ok, acetilszalicilsav és tiklopidin) vagy a vérzésveszélyt potenciálisan megnövelő egyéb gyógyszereket SSRI‑kel, köztük szertralinnal egyidegjűleg alkalmazzák (lásd 4.4 pont).
Neuromuszkuláris blokkolók
Az SSRI‑k csökkenthetik a plazma kolinészteráz aktivitást, ami a mivakurium vagy egyéb neuromuszkuláris blokkolók neuromuszkuláris blokkoló hatástartamának meghosszabbodását eredményezi.
A citokróm P450‑enzim által metabolizált gyógyszerek
A szertralinnak enyhe‑közepes fokú CYP 2D6‑gátló hatása lehet. Napi 50 mg szertralin tartós adagolása mellett a dinamikus egyensúlyi dezipramin (a CYP 2D6 izoenzim‑aktivitás markere) plazmaszint mérsékelt (átlagosan 23%‑37%‑os) emelkedését igazolták. Klinikailag releváns kölcsönhatások fordulhatnak elő egyéb, szűk terápiás indexű CYP 2D6‑szubsztrátokkal, mint az 1C osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekkel, pl. propafenonnal és flekainiddal, a triciklikus antidepresszánsokkal és a típusos antipszichotikumokkal, főként magasabb szertralin‑dózisok esetén.
A szertralinnak nincs klinikailag jelentős mértékű CYP 3A4, CYP 2C9 és CYP 1A2 gátló hatása. Ezt a CYP 3A4‑szubsztrátokkal (endogén kortizol, karbamazepin, terfenadin, alprazolam), a CYP 2C19 szubsztrát diazepámmal és a CYP 2C9 szubsztrát tolbutamiddal, glibenklamiddal és fenitoinnal végzett in vivo interakciós vizsgálatok megerősítették.
In vitro vizsgálatok azt jelzik, hogy a szertralin csekély mértékben vagy egyáltalán nem képes gátolni a CYP 1A2‑enzimet.
Nyolc egészséges japán önkéntessel végzett keresztezett vizsgálatban napi 3 pohár grépfrútlé fogyasztása körülbelül 100%‑kal növelte a szertralin plazmaszinteket. Ezért grépfrútlé fogyasztása a szertralin‑kezelés alatt kerülendő (lásd 4.4 pont).
A grépfrútlével végzett interakciós vizsgálat alapján nem zárható ki, hogy a szertralin és erős CYP3A4‑inhibitorok – például proteáz‑inhibitorok, ketokonazol, itrakonazol, poszakonazol, vorikonazol, klaritromicin, telitromicin és nefazodon ‑ együttes alkalmazása a szertralin‑expozíciót még nagyobb mértékű emelkedését eredményezheti. Ez vonatkozik a közepesen erős CYP3A4‑inhibitorokra is, például aprepitant, eritromicin, flukonazol, verapamil és diltiazem. Potens CYP3A4‑inhibitorok bevitelét kerülni kell a szertralin‑kezelés alatt.
A szertralin plazmaszintek a CYP2C19 enzimen lassan metabolizáló egyéneknél megközelítően 50%‑kal magasabbak voltak, mint a gyorsan metabolizáló egyéneknél (lásd 5.2 pont). Az erős CYP2C19 enzim gátlókkal ‑ például omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetin, fluvoxamin – nem zárható ki az interakció.
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás
Terhesség
Nincsenek terhes nőkön végzett, jól kontrollált vizsgálatok. A jelentős mennyiségű adat azonban nem tárt fel arra utaló bizonyítékot, hogy a szertralin veleszületett fejlődési rendellenességeket okozna. Állatkísérletek a reprodukcióra gyakorolt hatás jeleit mutatták, vélhetően a vegyület farmakodinámiás hatása okozta anyai toxicitás és/vagy a vegyület foetusra gyakorolt direkt farmakodinámiás hatása következtében (lásd 5.3 pont).
A szertralin terhesség alatti alkalmazása során néhány szertralinnal kezelt anya újszülöttjénél a megvonási reakciókhoz hasonló tünetekről számoltak be. Ezt a jelenséget más SSRI antidepresszánsnál is megfigyelték. A szertralin alkalmazása terhesség alatt nem javasolt, csak ha az anya klinikai állapotában a kezelés haszna várhatóan meghaladja a lehetséges kockázatot.
Az újszülötteket obszerválni kell, ha az anya a szertralint a terhesség későbbi stádiumaiban, főként a harmadik trimeszterben is alkalmazta. A szertralinnak a terhesség későbbi stádiumaiban történő anyai alkalmazását követően az újszülöttnél az alábbi tünetek alakulhatnak ki: respiratorikus distressz szindróma, cyanosis, apnoe, görcsrohamok, instabil testhőmérséklet, táplálási nehézség, hányás, hypoglykaemia, fokozott izomtónus, csökkent izomtónus, hyperreflexia, tremor, idegesség, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, somnolentia és alvászavar. Ezek a tünetek lehetnek akár a szerotonerg hatások, akár a megvonási tünetek következményei. Az esetek többségében a szövődmények azonnal vagy nem sokkal (<24 óra) a szülés után kialakulnak.
Epidemiológia adatok arra utalnak, hogy az SSRI‑k alkalmazása terhességben, különösen a terhesség késői szakaszában, emelheti a perzisztáló neonatális pulmonális hypertensio (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat körülbelül 5 eset volt 1000 terhességre vonatkoztatva. Az általános populációban 1000 terhességre számolva 1‑2 PPHN eset fordul elő.
Szoptatás
Az anyatejben lévő szertralin‑szintre vonatkozóan publikált adatok azt mutatják, hogy a szertralinnak és metabolitjának, az N‑dezmetil‑szertralinnak kis mennyisége kiválasztódik az anyatejbe. Általában elhanyagolható vagy nem kimutatható szinteket találtak a csecsemők szérumában, egyetlen csecsemő kivételével, akinek a szérumszintje az anyai szint kb. 50%‑a volt (de a csecsemő egészségére gyakorolt észrevehető hatás nélkül). A mai napig nem jelentettek a szertralint szedő nők által szoptatott csecsemők egészségére gyakorolt mellékhatást, de a kockázat nem zárható ki. A szertralin alkalmazása szoptató nők esetén nem javasolt, kivéve, ha az orvos úgy ítéli meg, hogy az előny meghaladja a kockázatot.
Termékenység
Állatkísérletekből származó adatok a szertralin esetében nem igazoltak a termékenységre kifejtett hatást (lásd 5.3 pont).
Néhány SSRI‑vel kapcsolatos mellékhatás‑bejelentés alapján a sperma minőségére gyakorolt hatás visszafordítható.
A termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg.
A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont).
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
Klinikai farmakológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a szertralinnak nincs hatása a pszichomotoros teljesítményre. Azonban mint pszichotróp gyógyszer ronthatja a potenciálisan veszélyes feladatok elvégzéséhez, mint a gépjárművezetéshez vagy a gépek kezeléshez szükséges mentális vagy fizikális képességeket; a beteget ennek megfelelően kell tájékoztatni.
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A hányinger a leggyakoribb mellékhatás. A szociális szorongás zavar kezelésekor szertralinnal kezelt férfiaknál 14%‑ban jelentkezett szexuális diszfunkció (ejakulációs zavar) a placebóval kezeltek 0%‑ához képest. Ezek a mellékhatások dózisfüggőek, és a kezelés folytatásával gyakran átmeneti jellegűek.
A kettős‑vak, placebokontrollos, kényszerbetegség, pánikbetegség, PTSD és szociális szorongás zavar indikációban végzett vizsgálatokban gyakran megfigyelt mellékhatás‑profilok hasonlóak voltak a depressziós betegek bevonásával végzett klinikai vizsgálatokban észlelt mellékhatásokhoz.
Az 1. táblázat a forgalomba hozatalt követően tapasztalt (nem ismert gyakoriságú), valamint a depresszió, kényszerbetegség, pánikbetegség, PTSD és szociális szorongás zavar indikációkban (összesen 2542 szertralinnal és 2145 placebóval kezelt beteg bevonásával) végzett placebokontrollos klinikai vizsgálatok során észlelt mellékhatásokat sorolja fel.
Az 1. táblázatban felsorolt bizonyos mellékhatások intenzitása és előfordulási gyakorisága a kezelés folytatásával csökkenhet, és általában nem vezet a terápia megszakításához.
1. táblázat: Mellékhatások
Depresszió, kényszerbetegség, pánikbetegség, PTSD és szociális szorongás zavar indikációkban végzett placebokontrollos klinikai vizsgálatok során megfigyelt mellékhatások előfordulási gyakorisága. Összevont analízis és a forgalomba hozatalt követő tapasztalatok (előfordulási gyakoriság nem ismert).
|
1. táblázat: Mellékhatások Depresszió, kényszerbetegség, pánikbetegség, PTSD és szociális szorongás zavar indikációkban végzett placebokontrollos klinikai vizsgálatok során megfigyelt mellékhatások előfordulási gyakorisága. Összevont analízis és a forgalomba hozatalt követő tapasztalatok. |
|||||
|
Szervrendszer-osztály |
Nagyon gyakori (≥1/10) |
Gyakori (≥1/100 – <1/10) |
Nem gyakori (≥1/1000 – <1/100) |
Ritka (≥1/10 000 – <1/1000) |
Gyakorisága nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) |
|
Fertőző betegségek és parazitafertőzé-sek |
felső légúti fertőzés, pharyngitis, rhinitis |
gastroenteritis, otitis media |
diverticulitis§ | ||
|
Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) |
neoplasma | ||||
|
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek |
lymphadenopathia, thrombocytope-nia*§, leukopenia*§ | ||||
|
Immunrendszeri betegségek és tünetek |
túlérzékenység*, szezonális allergia* |
anaphylactoid reakció* | |||
|
Endokrin betegségek és tünetek |
hypothyreosis* |
hyperprolacti-naemia*§, nem megfelelő antidiuretikus hormon szekréció*§ | |||
|
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek |
csökkent étvágy, megnöveke-dett étvágy* |
hypercholesteri-naemia, diabetes mellitus*, hypoglykaemia*, hyperglykaemia*§, hyponatraemia*§ | |||
|
Pszichiátriai kórképek |
insomnia |
szorongás*, depresszió*, izgatottság*, csökkent libido*, idegesség, deperszonali-záció, rémálom, bruxismus* |
öngyilkossági gondolatok/vi-selkedés, pszichotikus zavar*, gondolkodási zavar, apathia, hallucináció*, aggresszió*, euphorikus hangulat*, paranoia |
konverziós zavar*§, paroniria*§, gyógyszerfüggőség, alvajárás, korai magömlés | |
|
Idegrendszeri betegségek és tünetek |
szédülés, fejfájás*, somnolen-tia |
tremor, mozgászava-rok (köztük extrapyrami-dalis tünetek, mint például hyperkinesis, izomtónus fokozódás [izom-hypertonia], dystonia, fogcsikorga-tás vagy járászavar), paraesthe-sia*, izomtónus fokozódás (izom-hypertonia)*, figyelem-zavar, ízérzészavar |
amnesia, hypaesthesia*, önkéntelen izom-kontrakciók*, syncope*, hyperkinesia*, migrén*, convulsio*, testhelyzet-változást követő szédülés, koordinációs zavar, beszédzavar |
kóma*, akathisia (lásd a 4.4 pont), dyskinesia, hyperaesthesia, cereobrovascularis spasmus (köztük reverzíbilis cerebralis vasoconstrictio szindróma és Call–Fleming-szindróma)*§, pszichomotoros nyugtalanság *§ (lásd a 4.4 pont), érzészavar, choreoathetosis§, szerotonin szindró-mához* vagy a neuroleptikus malignus szindrómához társuló panaszokat és tüneteket is jelentettek: egyes esetekben a szerotonerg gyógyszerek egyidejű alkalmazásához társult; ezek közé tartozott az izgatottság, zavartság, fokozott verejtékezés, diarrhoea, láz, hypertonia, izommerevség és tachycardia§ | |
|
Szembetegségek és szemészeti tünetek |
látászavar* |
mydriasis* |
scotoma, glaucoma, diplopia, photophobia, hyphaema*§, anisocoria*§, látási rendellenesség §, könnytermelési zavar |
maculopathia |
|
|
A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei |
tinnitus* |
fülfájás | |||
|
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek |
palpitatiók* |
tachycardia*, szívbetegség |
myocardialis infarktus *§, Torsade de Pointes*§ (lásd a 4.4 és 4.5 pontokat), bradycardia, QTc‑megnyúlás* (lásd a 4.4 és 4.5 pontokat) | ||
|
Érbetegségek és tünetek |
hőhullám* |
kóros vérzés (például gastrointestinalis vérzés)*, hypertonia*, kipirulás, haematuria* |
perifériás ischaemia | ||
|
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek |
ásítozás* |
dyspnoe, epistaxis*, bronchospas-mus* |
hyperventillatio, interstitialis tüdőbetegség*§, laryngospasmus, dysphonia, stridor*§, hypoventillatio, csuklás | ||
|
Emésztőrend-szeri betegségek és tünetek |
hányin-ger, diarrhoea, szájszá-razság |
dyspepsia, székreke-dés*, hasi fájdalom*, hányás*, flatulencia |
melaena, a fogak betegségei, oesophagitis, glossitis, aranyér, fokozott nyáltermelés, dysphagia, eructatio, nyelv betegségei |
a száj kifekélyesedése, pancreatitis*§, haematochezia, a nyelv kifekélyesedése, stomatitis |
mikroszkópos colitis |
|
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek |
kóros májműködés, súlyos hepaticus események (köztük hepatitis, icterus és májelégtelenség) | ||||
|
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei |
hyperhidro-sis, kiütés* |
periorbitalis oedema*, urticaria*, alopecia*, pruritus*, purpura*, dermatitis, száraz bőr, arcödéma, hideg verejték |
ritkán beszámoltak a bőrt érintő súlyos mellékhatásokról (severe cutaneous adverse reactions, SCAR): pl. Stevens‑Johnson-szindróma* és epidermalis necrolysis bőrreakciók*§, photosensitivitás§, angiooedema, a szőr szerkezetének rendellenessége, a bőr rendellenes szaga, bullosus dermatitis, follicularis bőrkiütés | ||
|
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei |
hátfájás, arthralgia*, myalgia |
osteoarthritis, izomrángás, izomgörcsök*, izomgyengeség |
rhabdomyolysis*§, csontbetegségek |
trismus* |
|
|
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek |
pollakisuria, vizeletürítési zavar, vizeletretenció, vizelet-incontinencia*, polyuria, nycturia |
vizeletindítási nehézség*, oliguria | |||
|
A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek |
ejakuláci-ós zavar |
rendszertelen menstruá-ció*, erectilis dysfunctio |
szexuális zavar, menorrhagia, vaginalis vérzés, női szexuális zavar |
galactorrhoea*, atrophiás vulvovaginitis, hüvelyi folyás (fluor), balanoposthitis*§, gynaecomastia*, priapismus* |
poszt partum vérzés** |
|
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók |
fáradtság* |
rossz közérzet*, mellkasi fájdalom*, gyengeség*, láz* |
perifériás oedema*, hidegrázás, járászavar*, szomjúság |
hernia, csökkent gyógyszer-tolerancia | |
|
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei |
testsúly-növekedés* |
az alanin‑amino-transzferaráz aktivitás fokozódása*, az aszpartát‑amino-transzferáz aktivitás fokozódása*, testsúlycsökke-nés* |
emelkedett szérum-koleszterinszint*, kóros klinikai laboratóriumi eredmények, kóros spermatogram, thrombocyta‑funk-ció megváltozása*§ | ||
|
Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények |
sérülés | ||||
|
Sebészeti és egyéb orvosi beavatkozások és eljárások |
vazodilatációs eljárás | ||||
|
* forgalombahozatalt követően azonosított mellékhatás § a mellékhatás gyakoriságát a hármasszabály alkalmazásával a 95%-os konfidencia-intervallum becsült felső határértékével fejezték ki. ** ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd: 4.4, 4.6 pont). |
|||||
A szertralin‑kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek
A kezelés abbahagyása (különösen, ha az hirtelen történt) gyakran vezet megvonási tünetekhez. Szédülés, érzészavarok (köztük paraesthesia), alvászavarok (köztük álmatlanság és élénk álmok), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor és fejfájás a leggyakrabban jelentett tünetek. Általában ezek a tünetek enyhék, illetve közepesen súlyosak, és maguktól megszűnnek, azonban néhány beteg esetében súlyosak és/vagy elhúzódóak lehetnek. Ezért ha a szertralin‑kezelés már nem szükséges, javasolt azt a dózis fokozatos csökkentésével abbahagyni (lásd 4.2 és 4.4 pont).
Időskorú betegcsoport
SSRI‑k vagy SNRI‑k, köztük a szertralin alkalmazása klinikailag jelentős hyponatraemiával járt időskorú betegeknél, akiknél fokozott lehet ennek a mellékhatásnak a kockázata (lásd 4.4 pont).
Gyermekek és serdülők
Az összesített mellékhatás‑profil több mint 600, szertralinnal kezelt gyermek‑ és serdülőkorú beteg esetében összességében hasonló volt a felnőttek bevonásával végzett vizsgálatokban észleltekhez. A következő mellékhatásokat jelentették a kontrollos vizsgálatok (n=281 szertralinnal kezelt beteg) során:
Nagyon gyakori (≥1/10): fejfájás (22%), álmatlanság (21%), hasmenés (11%) és hányinger (15%).
Gyakori (≥1/100 – <1/10): mellkasi fájdalom, mánia, láz, hányás, étvágytalanság, érzelmi labilitás, agresszió, agitatio, idegesség, figyelemzavar, szédülés, hyperkinesis, migrén, aluszékonyság, tremor, látászavar, szájszárazság, emésztési zavar, rémálmok, fáradtság, vizelet‑inkontinencia, bőrkiütés, acne, epistaxis, flatulencia.
Nem gyakori (≥1/1000 –<1/100): EKG‑n megnyúlt QT‑szakasz, öngyilkossági kísérlet, görcsroham, extrapiramidális rendellenesség, paraesthesia, depresszió, hallucináció, purpura, hyperventillatio, anaemia, kóros májfunkció, alanin‑transzamináz emelkedés, cystitis, herpes simplex, otitis externa, fülfájás, szemfájdalom, mydriasis, rossz közérzet, haematuria, pustulosus bőrkiütés, rhinitis, sérülés, súlycsökkenés, izomrángások, különös álmok, apathia, albuminuria, pollakisuria, polyuria, emlőfájdalom, menstruációs rendellenesség, alopecia, dermatitis, egyéb bőrbetegség, a bőr rendellenes szaga, urticaria, bruxismus, kipirulás.
Gyakorisága nem ismert: enuresis.
A gyógyszercsoportra jellemző hatások
Főként 50 éves vagy annál idősebb betegekkel végzett epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések nagyobb kockázatát mutatták az SSRI‑ket, TCA‑kat kapó betegeknél. A kockázat kialakulásához vezető mechanizmus nem ismert.
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.
Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9 Túladagolás
Toxicitás
A szertralinnak a túladagolásra vonatkozó biztonsági sávja a betegcsoporttól és az együtt alkalmazott gyógyszerektől függ. Haláleseteket is leírtak szertralin túladagolással összefüggésben, önmagában vagy egyéb gyógyszerekkel és/vagy alkohollal kombinációban alkalmazva. Ezért minden túladagolás esetén erélyes orvosi kezelés szükséges.
Tünetek
A túladagolás tünetei közé tartoznak a szerotonin‑mediált mellékhatások, mint az aluszékonyság, gastrointestinalis zavarok (pl. hányinger és hányás), tachycardia, tremor, agitáció és szédülés. Kómáról is beszámoltak, bár kisebb gyakorisággal.
QTc‑megnyúlás/Torsades de Pointes eseteit jelentették szertralin‑túladagolást követően, ezért szertralin‑túladagolás esetén minden esetben folyamatos EKG‑monitorozás javasolt.
Kezelés
A szertralinnak nincsen specifikus antidotuma. Ajánlott a légutak átjárhatóságát biztosítani és fenntartani, valamint biztosítani a megfelelő oxigenizációt és ventillációt, ha szükséges. Aktív szén, ami erélyes hashajtással együtt alkalmazható, a gyomormosással azonos vagy annál nagyobb hatékonyságú is lehet, és megfontolandó a túladagolás kezelésekor. Hánytatás nem javasolt. Javasolt a szívműködés (pl. EKG) és az életfunkciók monitorozása is, általános tüneti és szupportív kezelés mellett. A szertralin nagy eloszlási térfogata miatt nem valószínű, hogy a forszírozott diurézis, dialízis, hemoperfúzió és cseretranszfúzió hatásos lenne.
5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: Szelektív szerotonin újrafelvételt gátlók (SSRI),
ATC kód: N06AB06
Hatásmechanizmus
A szertralin in vitro a neurononok szerotonin‑ (5‑HT) felvételének erős és specifikus gátlója, ami állatokban az 5‑HT hatásának megnövelését okozza. A neuronok noradrenalin‑ és dopamin‑újrafelvételére csak igen csekély hatást gyakorol. Klinikai dózisokban a szertralin gátolja a humán thrombocyták szerotoninfelvételét. Állatokban mentes a stimuláló, szedatív vagy antikolinerg aktivitástól és a kardiotoxicitástól. Egészséges önkénteseknél végzett kontrollos vizsgálatokban a szertralin nem okozott szedációt, és nem befolyásolta a pszichomotoros teljesítményt. Az 5‑HT felvételét gátló szelektív hatásával összhangban, a szertralin nem fokozza a katekolaminerg aktivitást. A szertralinnak nincs affinitása a muszkarin (kolinerg), szerotonerg, dopaminerg, adrenerg, hisztaminerg, GABA vagy benzodiazepin receptorokhoz. Állatokban a szertralin krónikus adása az agy noradrenalin receptorainak down‑regulációjával járt, mint ahogyan azt egyéb, klinikailag hatékony antidepresszánsoknál és kényszerbetegségben alkalmazott gyógyszereknél is megfigyelték.
A szertralinnál nem igazolódott abúzus potenciál. Egy, a szertralin, az alprazolam és a d‑amfetamin abúzus hajlamát összehasonlító, placebokontrollos, kettős‑vak, randomizált vizsgálatban a szertralin nem okozott olyan pozitív szubjektív hatásokat, amelyek a szertralin abúzus potenciáljára utalnának. Ezzel szemben a vizsgálati alanyok mind az alprazolamot, mind pedig a d‑amfetamint szignifikánsan magasabbra értékelték a placebóhoz képest a szerek kedveltségét, euforizáló hatását és abúzus potenciálját mérő skálákon. A szertralin nem váltott ki sem a d‑amfetaminnal járó stimulációt és szorongást, sem az alprazolammal járó szedációt és a pszichomotoros funkciók romlását. A szertralin nem hat pozitív megerősítésként a kokain önadagolására idomított rhesus majmokban, és nem helyettesítette diszkriminatív stimulusként rhesus majmokban sem a d‑amfetamint, sem a pentobarbitált.
Klinikai hatásosság és biztonságosság:
Major depressziós betegség
Végeztek egy vizsgálatot depresszióban szenvedő olyan járóbetegek bevonásával, akik napi 50‑200 mg szertralinnal folytatott kezdeti 8 hetes nyílt kezelési fázis végén a kezelésre reagáltak. Ezeket a betegeket (n=295) randomizálták egy 44 hetes kettős vak vizsgálathoz, folytatva a napi 50‑200 mg szertralin‑ vagy placebo‑kezelést .A szertralin‑kezelésben részesülő betegek esetében statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb relapszus arányt figyeltek meg, mint a placebo‑terápiában részesülőknél. A vizsgálatot befejezőknél az átlagos napi dózis 70 mg volt. A kezelésre reagáló betegek (a meghatározás szerint azok a betegek, akik nem estek vissza) százalékos aránya a szertralin‑karon 83,4%, a placebo‑karon 60,8% volt.
Poszt‑traumás stressz zavar (PTSD)
A három PTSD vizsgálat egyesített adatai az átlagos populációban alacsonyabb válaszarányt találtak a férfiaknál a nőkhöz képest. A két pozitív átlagos populációs vizsgálatban a férfi és női szertralin vs. placebo válaszarány hasonló volt (nők: 57,2% vs. 34,5%, férfiak: 53,9% vs. 38,2%). Az összevont átlagos populációs vizsgálatban a férfiak száma 184, a nők száma 430 volt, és így az eredmények a nőknél nagyobbak, valamint a férfiaknál egyéb kiindulási változók (több gyógyszer használata, hosszabb időtartam, a trauma eredete, stb.) is szerepeltek, melyek összefüggtek a csökkent hatással.
Kényszerbetegség gyermekeknél és serdülőknél
A szertralin (50‑200 mg/nap) biztonságosságát és hatásosságát obszesszív‑kompulzív zavarban (OCD) szenvedő, nem depressziós, járóbeteg gyermekek (6‑12 éves) és serdülők (13‑17 éves) bevonásával vizsgálták. Egyhetes, egyszeresen vak, placebóval történő bevezetést követően a betegeket random módon sorolták 12 hetes, flexibilis dózisú szertralin‑ vagy placebo‑kezelésre. A gyermekeknél (6‑12 éves) kezdő dózisnak 25 mg‑ot adtak. A szertralinra randomizált betegeknél szignifikánsan nagyobb mértékű javulás mutatkozott a Yale‑Brown Kényszer Kérdőív gyermek változat (Children’s Yale‑Brown Obsessive Compulsive Scale [CY‑BOCS]) (p = 0,005), a Nemzeti Mentálhigiénés Intézet globális kényszer kérdőív (National Institue of Mental Health /NIMH/ Global Obsessive Compulsive Scale) (p = 0,019), valamint a Klinikai Összbenyomás ‑ Javulás skála (Clinical Global Impression /CGI/ Improvement Scale) (p = 0,002) alapján, mint a placebóra randomizált betegeknél. Emellett a placebo‑csoporthoz viszonyítva nagyobb mértékű javulási tendencia volt még megfigyelhető a szertralin‑csoportban a Klinikai Összbenyomás Súlyossági skála (CGI Severity scale) alapján (p = 0,089). A CY‑BOC‑skálát tekintve a placebónál az átlagos kiindulási érték 22,25 ± 6,15, a kiindulási értéktől számított változás pedig ‑3,4 ± 0,82 volt, míg a szertralinnál az átlagos kiindulási érték 23,36 ± 4,56, a kiindulási értéktől számított változás pedig ‑6,8 ± 0,87 volt. Egy post hoc elemzés szerint a kezelésre reagálók –definíció szerint azok a betegek, akiknél a CY‑BOC‑skála (elsődleges hatásossági mutató) eredményeiben legalább 25%‑os csökkenés következett be a vizsgálat megkezdésétől a végpontig – aránya 53% volt a szertralinnal kezelt, míg 37% a placebóval kezelt betegeknél (p = 0,03).
A hosszú távú biztonságossági és hatásossági adatok hiányoznak ebben a gyermek‑ és serdülőkorú populációban.
Gyermekek
6 év alatti gyermekekre vonatkozóan nem áll rendelkezésre adat.
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Felszívódás
Emberben napi egyszeri 50‑200 mg per os dózis 14 napig történő adagolását követően a plazma szertralin csúcskoncentráció (Cmax) a gyógyszer napi bevétele után 4,5‑8,4 óra elteltével alakul ki. A szertralin tabletta biohasznosulását az étkezés nem változtatta meg jelentős mértékben.
Eloszlás
A keringő gyógyszermennyiségnek körülbelül 98%‑a kötődik plazmafehérjékhez.
Biotranszformáció
A szertralin jelentős „first pass” metabolizmuson esik át a májban.
Klinikai és in vitro adatok alapján kijelenthető, hogy a szertralin többféle anyagcsereúton, köztük a CYP3A4, CYP2C19 (lásd 4.5 pont) és CYP2B6 enzimeken keresztül metabolizálódik. A szertralin és fő metabolitja, a dezmetilszertralin, a P‑glikoproteinnek is in vitro szubsztrátjai.
Elimináció
A szertralin átlagos felezési ideje körülbelül 26 óra (22‑36 óra között). A terminális eliminációs felezési időnek megfelelően körülbelül kétszeres a felhalmozódás a dinamikus egyensúlyi koncentrációk eléréséig, ami napi egyszeri adagolással egy hét után érhető el. Az N‑dezmetilszertralin felezési ideje a 62 órától 104 óráig terjedő tartományba esik. Emberben a szertralin és az N‑dezmetilszertralin egyaránt nagymértékben metabolizálódik, és a keletkező metabolitok a széklettel és a vizelettel egyenlő mennyiségben ürülnek. Változatlan formában a szertralin csak kis mennyiségben (<0,2%) ürül a vizelettel.
Linearitás/nem‑linearitás
A szertralin 50 mg és 200 mg közötti dózistartományban dózisfüggő farmakokinetikát mutat.
Farmakokinetika speciális betegcsoportokban
Kényszerbetegségben szenvedő gyermekek és serdülők
A szertralin farmakokinetikáját 29, 6‑12 éves, és 32, 13‑17 éves gyermek- és serdülőkorú betegnél vizsgálták. A betegeknél a dózist fokozatosan, 32 nap alatt emelték napi 200 mg‑ra, vagy 25 mg‑os kezdő dózissal és emelésekkel vagy 50 mg‑os kezdő dózissal és emelésekkel. A 25 mg‑os és az 50 mg‑os adagolási protokollt a betegek egyformán tolerálták. A 200 mg‑os dózis mellett egyensúlyi állapotban a szertralin plazmaszintje a 6‑12 éves csoportban körülbelül 35%‑kal magasabb volt, mint a 13‑17 éves csoportban, és 21%‑kal magasabb volt, mint a felnőtt referencia‑csoportban. A fiúk és a lányok között nem volt jelentős különbség a clearance‑ben. Ezért alacsony kezdő dózis és 25 mg‑os dózisemelés javallt gyermekeknél, különösen alacsony testtömegű gyermekek esetén. Serdülőknél a felnőttekével megegyező adagolás alkalmazható.
Serdülők és időskorúak
Serdülőknél vagy időskorúaknál a farmakokinetikai profil nem különbözik jelentősen a 18‑65 év közötti felnőttekétől.
Májkárosodás
Májkárosodásban szenvedő betegeknél a szertralin felezési ideje megnő, és az AUC‑érték a háromszorosára emelkedik (lásd 4.2 és 4.4 pont).
Vesekárosodás
Közepes‑súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél nem volt jelentős szertralin‑akkumuláció.
Farmakogenomika
A szertralin plazmaszintek körülbelül 50%‑kal voltak magasabbak a CYP2C19 enzimen lassan metabolizáló egyéneknél, mint a gyorsan metabolizálóknál. Ennek a klinikai jelentősége nem tisztázott, és a betegnél titrálást kell alkalmazni a klinikai válasz alapján.
5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
A hagyományos – farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási és karcinogenitási – vizsgálatokból származó preklinikai adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Az állatokon végzett reprodukciós vizsgálatok nem mutatták teratogenitás jelét vagy a hím állatok fertilitására gyakorolt nemkívánatos hatásokat.Az észlelt foetotoxicitás vélhetően az anyai toxicitással állt összefüggésben.
Az utódok postnatalis túlélése és a testtömegük csak a születést követő első napokban csökkent. Bizonyítékot találtak arra, hogy a korai postnatalis mortalitás a vemhesség 15. napja utáni in utero expozíció következménye. A kezelt anyaállat utódainál észlelt postnatalis fejlődésbeni késés valószínűleg az anyaállatra gyakorolt hatások következménye, ezért a humán kockázat tekintetében nem releváns.
A rágcsálókon és nem‑rágcsálókon végzett állatkísérletek nem mutattak termékenységre gyakorolt hatást.
Fiatal állatokkal végzett vizsgálatok
Toxikológiai vizsgálatot végeztek fiatal patkányokkal, melynek során orálisan szertralint adtak hím és nőstény patkányoknak a születést követő 20. naptól az 56. napig (10 mg/ttkg‑os, 40 mg/ttkg‑os és 80 mg/ttkg‑os napi dózisokban), amit a születést követő 196. napig tartó gyógyszermentes felépülési időszak követett. A nemi érés késése más‑más adagolás mellett jelentkezett hímeknél és nőstényeknél (hímeknél 80 mg/ttkg‑os és nőstényeknél 10 mg/ttkg‑os dózisok mellett), de a kapott eredmények ellenére az értékelt hím és nőstény reproduktív végpontokra gyakorolt, szertralinnal összefüggő hatás nem volt. Továbbá, a születést követő 21. és 56. nap között kiszáradást, chromorhinorrheát és csökkent átlagos testsúlygyarapodást is megfigyeltek. A gyógyszermentes időszak alatt a szertralin alkalmazásának tulajdonítható összes fent említett hatás elmúlt. Ezeknek a szertralinnal kezelt patkányoknál megfigyelt hatásoknak a klinikai jelentőségét nem igazolták.
6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK
6.1 Segédanyagok felsorolása
Tablettamag:
kalcium‑hidrogén‑foszfát‑dihidrát
mikrokristályos cellulóz
hidroxipropilcellulóz
A típusú karboximetilkeményítő‑nátrium
magnézium‑sztearát
Filmbevonat:
Opadry White, ami a következőket tartalmazza:
hipromellóz 2910 (5 mPa.s)
makrogol 400
poliszorbát 80
titán‑dioxid (E171)
6.2 Inkompatibilitások
Nem értelmezhető.
6.3 Felhasználhatósági időtartam
Buborékcsomagolásban: 3 év
Tartályban: 2 év
6.4 Különleges tárolási előírások
Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást.
6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése
A Sertraline Accord filmtabletta fehér, átlátszatlan PVC – alumínium buborékcsomagolásban vagy HDPE tartályban és dobozban kerül forgalomba.
Kiszerelési egységek:
Buborékcsomagolás: 10, 14, 28, 30, 42, 50, 56, 84, 90 vagy 100 db filmtabletta.
HDPE tartály (kizárólag kórházi felhasználásra):
Sertraline Accord 50 mg filmtabletta: 250 db filmtabletta
Sertraline Accord 100 mg filmtabletta: 250 db és 500 db filmtabletta
Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk
Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
Megjegyzés: (egy keresztes)
Osztályozás: II. csoport
Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).
7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA
Accord Healthcare Polska Sp. z o.o.,
ul. Taśmowa 7,
02-677 Varsó,
Lengyelország
8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)
Sertraline Accord 50 mg filmtabletta
OGYI-T-22988/01 10× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/02 14× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/03 28× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/04 30× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/05 42× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/06 50× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/07 56× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/08 84× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/09 90× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/10 100× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/21 250× HDPE tartályban
Sertraline Accord 100 mg filmtabletta
OGYI-T-22988/11 10× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/12 14× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/13 28× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/14 30× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/15 42× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/16 50× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/17 56× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/18 84× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/19 90× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/20 100× PVC – alumínium buborékcsomagolásban
OGYI-T-22988/22 250× HDPE tartályban
OGYI-T-22988/23 500× HDPE tartályban
9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2016. február 19.
10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA
2021. április 9.