Vortemyel 3,5 mg por oldatos injekcióhoz alkalmazási előírás

1.​ A GYÓGYSZER NEVE

Vortemyel 3,5 mg por oldatos injekcióhoz

2.​ MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

3,5 mg bortezomib (mannit‑boronsav‑észter formájában) injekciós üvegenként.

A feloldást követően a subcutan injekciós oldat 2,5 mg bortezomibot tartalmaz milliliterenként.

A feloldást követően az intravénás injekciós oldat 1 mg bortezomibot tartalmaz milliliterenként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3.​ GYÓGYSZERFORMA

Por oldatos injekcióhoz.

Fehér-törtfehér korong vagy por.

4.​ KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1​ Terápiás javallatok

A Vortemyel monoterápiában vagy pegilált liposzomális doxorubicinnal vagy dexametazonnal kombinálva progresszív myeloma multiplex kezelésére javallott olyan felnőtt betegeknél, akik korábban már legalább egy kezelésben részesültek, és akiknél már végeztek haemopoeticus őssejt‑transzplantációt vagy arra alkalmatlanok.

A Vortemyel melfalánnal és prednizonnal kombinációban javallott korábban nem kezelt myeloma multiplexben szenvedő és nagy dózisú kemoterápiával kombinált haemopoeticus őssejt‑transzplantációra alkalmatlan felnőtt betegeknek.

A Vortemyel dexametazonnal vagy dexametazonnal és talidomiddal kombinálva olyan, myeloma multiplexben szenvedő, korábban nem kezelt felnőtt betegek indukciós kezelésére javallott, akik nagy dózisú kemoterápia mellett haemopoeticus őssejt‑transzplantációra alkalmasak.

A Vortemyel rituximabbal, ciklofoszfamiddal, doxorubicinnel és prednizonnal kombinációban olyan, korábban nem kezelt, köpenysejtes lymphomában (MCL) szenvedő felnőtt betegek kezelésére javallott, akik nem alkalmasak a haemopoeticus őssejt‑transzplantációra.

4.2​ Adagolás és alkalmazás

A Vortemyel-kezelés csak a daganatos betegek kezelésében tapasztalattal rendelkező orvos felügyelete mellett kezdhető meg, a Vortemyel beadását pedig olyan egészségügyi szakember végezheti, aki járatos a kemoterápiás készítmények alkalmazásában. A bortezomibot kizárólag egészségügyi szakember készítheti el (lásd 6.6 pont).

Adagolás progresszív myeloma multiplex kezelésére (olyan betegek, akik legalább egy korábbi kezelést kaptak)

Monoterápia

A bortezomib 3,5 mg por oldatos injekcióhoz készítményt intravénás vagy szubkután injekcióban kell beadni, ajánlott dózisa hetente kétszer 1,3 mg/testfelület-m2, két héten keresztül, egy 21 napos kezelési ciklus 1., 4., 8. és 11. napján. Ez a 3 hetes periódus egy kezelési ciklusnak felel meg. A betegeknek a komplett válasz megerősítését követően ajánlott még két ciklus bortezomibot adni. Ajánlott továbbá, hogy azok a betegek, akik reagáltak a kezelésre, de nem érték el a komplett remissziót, összesen 8 cikluson át részesüljenek bortezomib‑terápiában. A bortezomib egymást követő dózisai között legalább 72 órának kell eltelnie.

Dózismódosítások a terápia alatt, illetve a kezelés újrakezdése monoterápiában

A bortezomib‑kezelést félbe kell szakítani 3‑as fokozatú nemhematológiai toxicitás, illetve 4‑es fokozatú hematológiai toxicitás jelentkezésekor, kivéve a neuropathiát, amely az alábbiakban külön ismertetésre kerül (lásd még 4.4 pont). Amint a toxikus tünetek megszűnnek, a bortezomib‑kezelést újra lehet kezdeni 25%‑kal csökkentett dózissal (1,3 mg/testfelület-m2‑ről 1,0 mg/testfelület-m2‑re, 1,0 mg/testfelület-m2‑ről 0,7 mg/testfelület-m2‑re). Ha a toxikus tünetek nem szűnnek meg, illetve az alkalmazott legalacsonyabb dózis alkalmazásakor is visszatérnek, fontolóra kell venni a bortezomib‑kezelés leállítását, kivéve, ha a várható terápiás előny egyértelműen meghaladja a kockázatot.

Neuropathiás fájdalom és/vagy perifériás neuropathia

Azok a betegek, akiknél a bortezomib‑kezeléssel összefüggésben neuropathiás fájdalom és/vagy perifériás neuropathia alakult ki, az 1. táblázat alapján kezelendők (lásd 4.4 pont). A már súlyos neuropathiában szenvedő betegek, csak a terápiás előny/kockázat gondos mérlegelése után részesülhetnek bortezomib‑kezelésben.

1. táblázat: Ajánlott* adagolásmódosítások bortezomib-kezeléssel összefüggésben kialakult neuropathia esetén

A neuropathia súlyossága	Adagolásmódosítás
1. fokozat (tünetmentes; mély ínreflexek elvesztése vagy paraesthesia) fájdalom vagy funkcionális zavarok nélkül	Nem szükséges
1. fokozat fájdalommal vagy 2. fokozat [közepes fokú tünetek; amelyek korlátozzák az eszközöket igénylő napi tevékenységeket [ (Activities of Daily Living, ADL)**]	A bortezomib dózist 1,0 mg/m2‑re kell csökkenteni vagy a bortezomib adagolási rendjét kell megváltoztatni hetente egyszer 1,3 mg/m2‑re.
2. fokozat fájdalommal vagy 3. fokozat [súlyos tünetek; amelyek korlátozzák az önellátást biztosító mindennapi tevékenységeket (ADL)***]	A bortezomib‑kezelést meg kell szakítani a toxikus tünetek megszűntéig. A toxikus mellékhatások megszűnte után a bortezomib‑kezelés újraindítható 0,7 mg/testfelület-m2-re csökkentett hetente egyszeri adaggal.
4. fokozat (életveszélyes következmények; azonnali beavatkozást igényel) és/vagy súlyos vegetatív neuropathia	A bortezomib‑kezelést abba kell hagyni.

* Myeloma multiplexben szenvedő betegekkel végzett II. és III. fázisú vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követően tapasztalt adagolásmódosítások alapján. A besorolást az NCI Common Toxicity Criteria CTCAE 4.0‑es változata alapján állapították meg.

** Eszközöket igénylő napi tevékenység (Instrumental ADL): vonatkozik ételkészítésre, élelmiszer‑, vagy ruházatvásárlásra, telefonhasználatra, pénzhasználatra, stb.;

*** Önellátásra vonatkozó mindennapi tevékenység (Self care ADL): vonatkozik fürdésre, felöltözésre és levetkőzésre, önálló étkezésre, WC-használatra, gyógyszerek bevételére, és nem ágyhoz kötöttségre.

Kombinált kezelés pegilált liposzomális doxorubicinnal

A bortezomib 3,5 mg por oldatos injekcióhoz intravénás vagy szubkután injekcióban adható be, ajánlott dózisa hetente kétszer 1,3 mg/testfelület-m2, két héten át, egy 21 napos terápiás ciklus 1., 4., 8. és 11. napján. Ez a 3 hetes periódus egy kezelési ciklusnak felel meg. A bortezomib egymást követő dózisai között legalább 72 órának kell eltelnie.

A pegilált liposzomális doxorubicint 30 mg/m²‑es dózisban, a bortezomib terápiás ciklus 4. napján, 1 órás intravénás infúzióban kell beadni, a bortezomib injekció után.

Ez a kombinált kezelés legfeljebb 8 ciklusban alkalmazható, egészen a betegség progressziójának jelentkezéséig, vagy ameddig a beteg a kezelést tolerálja. A komplett választ elérő betegek legalább 2 ciklussal folytathatják a kezelést a komplett válasz első megerősítését követően, akkor is, ha így 8 ciklusnál több kezelés szükséges. Azok a betegek, akiknél a paraproteinszintek 8 ciklust követően tovább csökkennek, szintén addig folytathatják a kezelést, ameddig az tolerálható és ameddig a terápiás válasz tapasztalható.

A pegilált liposzomális doxorubicinra vonatkozó további információkat lásd a megfelelő alkalmazási előírásban.

Kombináció dexametazonnal

A bortezomib 3,5 mg por oldatos injekcióhoz intravénás vagy szubkután injekcióban adható be, ajánlott dózisa hetente kétszer 1,3 mg/testfelület-m2, két héten át, egy 21 napos terápiás ciklus 1., 4., 8. és 11. napján. Ez a 3 hetes periódus egy kezelési ciklusnak felel meg. A bortezomib egymást követő adagjai között legalább 72 órának kell eltelnie.

A dexametazont 20 mg‑os adagban szájon át, a bortezomib terápiás ciklus 1., 2., 4., 5., 8., 9., 11. és 12. napján kell beadni.

A kombinált terápia 4 kezelési ciklusát követően terápiás választ adó vagy a betegség stabil állapotát elérő betegek kezelése tovább folytatható ugyanezen kombináció legfeljebb 4 további kezelési ciklusával.

A dexametazonra vonatkozó további információkat lásd a megfelelő alkalmazási előírásban.

Dózismódosítás kombinált kezelésben, progresszív myeloma multiplexben szenvedő betegeknél

Kombinált kezelésben a bortezomib dózisának módosításakor a monoterápia esetén fent ismertetett dózismódosítási ajánlásokat kell követni.

Adagolás myeloma multiplexben szenvedő, korábban nem kezelt, haemopoeticus őssejt‑transzplantációra nem alkalmas betegeknél

Melfalánnal és prednizonnal kombinált kezelés

A bortezomib 3,5 mg por oldatos injekcióhoz készítményt intravénás vagy szubkután injekció formájában alkalmazható orális melfalánnal és orális prednizonnal kombinációban, amint azt a 2. táblázat mutatja. A kezelési ciklus 6 hetes időszakot jelent. Az 1‑4. ciklusban a bortezomibot hetente kétszer kell alkalmazni az 1., 4., 8., 11., 22., 25., 29. és 32. napon. Az 5‑9. ciklusban a bortezomib hetente egyszer alkalmazandó az 1., 8., 22. és 29. napon. A bortezomib egymást követő adagjai között legalább 72 órának kell eltelnie.

A melfalánt és a prednizont is szájon át kell adni minden bortezomib kezelési ciklus első hetének 1., 2., 3. és 4. napján. Ezt a kombinált terápiát kilenc kezelési cikluson keresztül alkalmazzák.

2. táblázat: A bortezomib ajánlott adagolása melfalánnal és prednizonnal kombinációban

Hetente kétszer adott bortezomib (1-4. ciklus)
Hét	1.	2.		3.	4.		5.		6.
B	1. -- -- 4.	8.	11.	kezelési szünet	22.	25.	29.	32.	kezelési szünet
(1,3 mg/m2)	nap nap	nap	nap		nap	nap	nap	nap
m (9 mg/m2)	1. 2. 3. 4.	--	--	kezelési szünet	--	--	--	--	kezelési szünet
p (60 mg/m2)	nap nap nap nap
Hetente egyszer adott bortezomib (5-9. ciklus)
Hét	1.	2.		3.	4.		5.		6.
B	1. -- -- --	8. nap		kezelési szünet	22. nap		29. nap		kezelési szünet
(1,3 mg/m2)	nap
m (9 mg/m2)	1. 2. 3. 4.	--		kezelési szünet	--				kezelési szünet
p (60 mg/m2)	nap nap nap nap

B = bortezomib; m = melfalán, p = prednizon

Dózismódosítások a kezelés alatt és a kezelés újrakezdése melfalánnal és prednizonnal kombinált terápiában

Új terápiás ciklus elindítása előtt:

•​ a vérlemezkeszám ≥ 70×109/l, az abszolút neutrofilszám (ANC/Absolute Neutrophil Count) ≥ 1,0×109/l kell, hogy legyen,

•​ a nemhematológiai toxicitásoknak 1‑es fokozatúra vagy a kiindulási értékre kell mérséklődniük.

3. táblázat: Dózismódosítások a későbbi ciklusokban melfalánnal és prednizonnal kombinált bortezomib‑terápia esetén

Toxicitás	Adagolás módosítása vagy -késleltetése
Hematológiai toxicitás egy cikluson belül •​ Ha tartós, 4‑es fokozatú neutropeniát, thrombocytopeniát, vagy vérzéses thrombocytopeniát tapasztalnak az előző ciklusban	A következő ciklusban megfontolandó a melfalán adagjának 25%‑os csökkentése.
•​ Ha a vérlemezkeszám ≤ 30×109/l vagy az abszolút neutrofilszám ≤ 0,75×109/l a bortezomib adásának napján (kivéve az 1. napon)	A bortezomib‑terápiát nem szabad elkezdeni.
•​ Ha egy cikluson belül több bortezomib adagot nem adnak be (a hetente kétszeri alkalmazás során (≥ 3 adagot vagy a hetente egyszeri alkalmazás során ≥ 2 adagot)	A bortezomib adagot egy dózisszinttel (1,3 mg/m2‑ről 1 mg/m2‑re vagy 1 mg/m2‑ről 0,7 mg/m2‑re) kell csökkenteni.
3‑as vagy magasabb fokozatú, nemhematológiai toxicitások	A bortezomib‑terápiát addig fel kell függeszteni, amíg a toxicitás tünetei 1‑es fokozatúra vagy a kiindulási értékre mérséklődnek. Majd a bortezomib újra kezdhető eggyel (1,3 mg/ m2‑ről 1 mg/ m2‑re vagy 1 mg/m2‑ről 0,7 mg/m2‑re) csökkentett dózisszinten. A bortezomibbal összefüggő neuropathiás fájdalom és/vagy perifériás neuropathia esetén a bortezomib adagolását fel kell függeszteni és/vagy módosítani kell az 1. táblázatban leírtak szerint.

A melfalánnal és prednizonnal kapcsolatos további információért olvassa el a megfelelő alkalmazási előírást.

Adagolás myeloma multiplexben szenvedő, korábban nem kezelt, haemopoeticus őssejt‑transzplantációra alkalmas betegeknél (indukciós kezelés)

Kombinált terápia dexametazonnal

A bortezomib 3,5 mg por oldatos injekcióhoz intravénás vagy szubkután injekcióban adható be, hetente kétszer 1,3 mg/testfelület-m2 ajánlott dózisban, két héten keresztül, egy 21 napos kezelési ciklus 1., 4., 8. és a 11. napján. Ez a háromhetes időszak egy kezelési ciklus. A bortezomib egymást követő dózisai között legalább 72 órának kell eltelnie.

A dexametazont per os, 40 mg‑os dózisban kell beadni a bortezomib kezelési ciklus 1., 2., 3., 4., 8., 9., 10. és 11. napján.

Ezt a kombinált kezelést négy kezelési cikluson keresztül kell alkalmazni.

Kombinált terápia talidomiddal és dexametazonnal

A bortezomib 3,5 mg por oldatos injekcióhoz készítményt intravénás vagy szubkután injekcióban kell beadni, hetente kétszer 1,3 mg/testfelület-m2 ajánlott dózisban, két héten át, egy 28 napos kezelési ciklus 1., 4., 8. és a 11. napján. Ez a négyhetes időszak egy kezelési ciklust jelent. A bortezomib egymást követő dózisai között legalább 72 órának kell eltelnie.

A dexametazont per os, 40 mg‑os dózisban kell beadni a bortezomib kezelési ciklus 1., 2., 3., 4., 8., 9., 10. és 11. napján.

A talidomidot per os, napi 50 mg dózisban kell beadni az 1–14. napon, és ha a beteg jól tolerálja, a dózist a 15–28. napon 100 mg‑ra lehet emelni, majd a második kezelési ciklustól tovább növelhető napi 200 mg‑ra (lásd 4. táblázat).

Ez a kombinált kezelés négy kezelési cikluson keresztül alkalmazható. A legalább részleges remissziót mutató betegeknél további 2 kezelési ciklus alkalmazása javasolt.

4. táblázat: Adagolás a myeloma multiplexben szenvedő, korábban nem kezelt, haemopoeticus őssejt‑transzplantációra alkalmas betegeknél

B+ Dx	1-4. ciklus
	Hét		1.		2.		3.
	B (1,3 mg/m2)		1., 4. nap		8., 11. nap		kezelési szünet
	Dx 40 mg		1., 2., 3., 4. nap		8., 9., 10., 11. nap		-
B+Dx+T	1. ciklus
	Hét	1.		2.		3.		4.
	B (1,3 mg/m2)	1., 4. nap		8., 11. nap		kezelési szünet		kezelési szünet
	T 50 mg	naponta		naponta		-		-
	T 100 mga	-		-		naponta		naponta
	Dx 40 mg	1., 2., 3., 4. nap		8., 9., 10., 11. nap		-		-
	2-4. ciklusb
	Hét	1.		2.		3.		4.
	B (1,3 mg/m2)	1., 4. nap		8., 11. nap		kezelési szünet		kezelési szünet
	T 200 mga	naponta		naponta		naponta		naponta
	Dx 40 mg	1., 2., 3., 4. nap		8., 9., 10., 11. nap		-		-

B= bortezomib; Dx=dexametazon; T=talidomid

a Amennyiben a talidomid 50 mg‑os dózisát a beteg tolerálja, a dózist az első ciklus harmadik hetétől 100 mg‑ra, illetve a második ciklustól 200 mg‑ra lehet emelni.

b legfeljebb 6 cikluson keresztül adható azoknak a betegeknek, akiknél legalább részleges remisszió következett be a 4. ciklust követően

Dózismódosítások transzplantációra alkalmas betegeknél

A bortezomib dózismódosításai esetén a monoterápiára vonatkozó dózismódosítási ajánlásokat kell követni.

Továbbá, amikor a bortezomibot más kemoterápiás gyógyszerekkel adják együtt, toxicitás jelentkezésekor megfontolandó ezen gyógyszerek dózisának megfelelő mértékű csökkentése az alkalmazási előírás ajánlásaival összhangban.

Adagolás köpenysejtes lymphomában szenvedő, korábban nem kezelt betegeknél

Rituximabbal, ciklofoszfamiddal, doxorubicinnel és prednizonnal kombinált kezelés (BR‑CAP)

A bortezomib 3,5 mg por oldatos injekcióhoz készítményt intravénás vagy szubkután injekcióban kell beadni, ajánlott adagja hetente kétszer 1,3 mg/testfelület-m2, két héten át, az 1., 4., 8. és 11. napon, amit a 12‑21. napok között 10 napos pihenési időszak követ. Ez a 3 hetes periódus egy kezelési ciklusnak felel meg. Hat bortezomib ciklus javasolt, bár azoknak a betegeknek, akiknél az első dokumentált válaszreakció a 6. ciklusban jelentkezik, két további bortezomib ciklus adható. A bortezomib egymást követő dózisai között legalább 72 órának el kell telnie.

Minden egyes 3 hetes bortezomib terápiás ciklus 1. napján az alábbi gyógyszereket kell beadni, intravénás infúzióban: rituximab 375 mg/m2, ciklofoszfamid 750 mg/m2 és doxorubicin 50 mg/m2. Minden egyes 3 hetes bortezomib terápiás ciklus 1., 2., 3., 4. és 5. napján 100 mg/m2 per os prednizon adandó.

Dózismódosítás korábban nem kezelt MCL-ben szenvedő betegek terápiája során

Új kezelési ciklus elindítását megelőzően:

​ A thrombocytaszámnak ≥ 100 000 sejt/mikroliter, az abszolút neutrophilszámnak (ANC) ≥ 1500 sejt/ mikroliter kell lennie.

​ A thrombocytaszám ≥ 75 000 sejt/mikroliter kell, hogy legyen csontvelő‑infiltráció vagy lienalis sequestratio esetén

​ Hemoglobin ≥ 8 g/dl

​ A nemhematológiai toxicitásoknak 1. fokozatúra vagy a kezelés előtti mértékre kell enyhülniük.

A bortezomib‑kezelést le kell állítani bármilyen, legalább 3‑as fokozatú, bortezomibbal összefüggő nemhematológiai toxicitás (kivéve neuropathia) vagy legalább 3‑as fokozatú hematológiai toxicitás jelentkezésekor (lásd még 4.4 pont). A dózismódosítást lásd alább, az 5. táblázatban.

Hematológiai toxicitás esetén, a helyi, elfogadott gyakorlat szerint adhatók granulocyta-kolóniastimuláló faktorok. A kezelési ciklus többszöri késedelmes alkalmazása esetén meg kell fontolni a granulocyta-kolóniastimuláló faktorok profilaktikus adását. A thrombocytopenia kezelésére thrombocyta-transzfúzió adása mérlegelendő, amikor arra klinikailag szükség van.

5. táblázat: Dózismódosítás a korábban nem kezelt MCL-ben szenvedő betegek kezelése alatt

Toxicitás	Az adagolás módosítása vagy késleltetése
Hematológiai toxicitás
•​ ≥ 3. fokozatú neutropenia lázzal, több mint 7 napig tartó, 4. fokozatú neutropenia, a thrombocytaszám < 10 000 sejt/mikroliter.	A Bortezomib‑kezelést legfeljebb 2 hétig szüneteltetni kell, amíg a beteg abszolút neutrophilszáma eléri a ≥ 750 sejt/mikroliter, thrombocytaszáma pedig ≥ 25 000 sejt/ mikroliter értéket. •​ Ha a bortezomib kihagyása után a toxicitás a fent meghatározott módon nem szűnik meg, akkor a bortezomib adását abba kell hagyni. •​ Ha a toxicitás megszűnik, azaz a beteg abszolút neutrophilszáma ≥ 750 sejt/mikroliter, thrombocytaszáma ≥ 25 000 sejt/mikroliter, akkor a bortezomib egy dózisszinttel (1,3 mg/m2‑ről 1 mg/m2‑re vagy 1 mg/m2‑ről 0,7 mg/m2‑re) csökkentett dózisban ismét adható.
•​ Amennyiben a bortezomib esedékes beadásának napján (a ciklusok 1. napját kivéve) a thrombocytaszám < 25 000 sejt/mikroliter vagy az abszolút neutrophilszám < 750 sejt/mikroliter,	A Bortezomib‑terápiát el kell halasztani.
A bortezomibbal összefüggőnek ítélt, ≥ 3‑as fokozatú nemhematológiai toxicitások	A Bortezomib‑kezelést ki kell hagyni, amíg a toxicitási tünetek 2. fokozatúra vagy még jobbra nem enyhülnek. Ezt követően a bortezomib adagolását egy dózisszinttel (1,3 mg/m2‑ről 1 mg/m2‑re vagy 1 mg/m2‑ről 0,7 mg/m2‑re) csökkentett dózisban ismét el lehet kezdeni. A bortezomibbal összefüggő neuropathiás fájdalom és/vagy perifériás neuropathia esetén a bortezomibot az 1. táblázatban ismertetett módon ki kell hagyni vagy módosítani kell a dózisát.

Ezen túlmenően, amikor a bortezomibot alkalmaznak más kemoterápiás gyógyszerekkel kombinációban, toxicitás jelentkezésekor mérlegelni kell ezen gyógyszerek dózisainak megfelelő mértékű csökkentését a vonatkozó alkalmazási előírás ajánlásai szerint.

Speciális betegcsoportok

Idősek

Nincs arra utaló adat, hogy 65 évesnél idősebb, myeloma multiplexben vagy MCL-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazáskor szükség lenne a dózis módosítására.

Nincsenek vizsgálatok idős, myeloma multiplexben szenvedő, korábban nem kezelt, nagy dózisú kemoterápia mellett haemopoeticus őssejt-transzplantációra alkalmas betegeknek adott bortezomibbal. Következésképpen erre a betegcsoportra vonatkozóan adagolási ajánlás nem adható.

Egy, MCL-ben szenvedő, korábban nem kezelt betegekkel végzett klinikai vizsgálatban a bortezomib expozíciónak kitett betegek 42,9%‑a a 65‑74 éves, illetve 10,4%‑a a ≥ 75 éves korcsoportba tartozott. A ≥ 75 éves betegek kevésbé tolerálták a BR‑CAP és a R-CHOP kezelési sémákat (lásd 4.8 pont).

Májkárosodás

Enyhe májkárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség a dózis módosítására, őket az ajánlott adaggal kell kezelni. Közepesen súlyos vagy súlyos májkárosodásban a bortezomibot az első kezelési ciklusban injekciónként 0,7 mg/m2‑re csökkentett adagban kell alkalmazni, majd a beteg toleranciájától függően megfontolható az adag 1,0 mg/m2‑re történő emelése vagy 0,5 mg/m2‑re csökkentése (lásd 6. táblázat, és 4.4 és 5.2 pont).

6. táblázat: A bortezomib ajánlott kezdő dózisának módosítása májkárosodásban szenvedő betegeknél

A májkárosodás mértéke*	Bilirubinszint	SGOT- (ASAT-) szintek	A kezdő adag módosítása
Egyhe	≤ 1,0×ULN	> ULN	Nem szükséges
	> 1,0×1,5×ULN	Bármilyen	Nem szükséges
Közepesen súlyos	> 1,5×3×ULN	Bármilyen	Az első terápiás ciklusban csökkentse a bortezomib adagot 0,7 mg/m2‑re. A további ciklusokban a beteg tolerabilitásának függvényében mérlegelni kell a dózis 1,0 mg/m2‑re emelését vagy 0,5 mg/m2‑re történő további csökkentését.
Súlyos	> 3×ULN	Bármilyen

SGOT=szérum glutamát‑oxálacetát-transzamináz; ASAT= aszpartát-aminotranszferáz; ULN=a normálérték felső határa;

* A májkárosodás mértéke (enyhe, közepesen súlyos, súlyos) a NCI Organ Dysfunction Working Group májkárosodásra vonatkozó ajánlása alapján kerüt megállapításra.

Vesekárosodás

A bortezomib farmakokinetikája nem módosul enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance [ClKr] > 20 ml/perc/1,73 m2), ezért dózismódosítás nem szükséges. Nem ismert, hogy a bortezomib farmakokinetikája módosul‑e súlyos vesekárosodásban szenvedő, nem dializált betegeknél (ClKr < 20 ml/perc/1,73 m2). Mivel a dialízis csökkentheti a bortezomib koncentrációját, a bortezomibot a dialízis-kezelés után kell alkalmazni (lásd 5.2 pont).

Gyermekek és serdülők

A bortezomib biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták (lásd 5.1 és 5.2 pont). A jelenleg rendelkezésre álló adatok leírása az 5.1 pontban található, de nincs az adagolásra vonatkozó javaslat.

Az alkalmazás módja

A Vortemyel 3,5 mg por oldatos injekcióhoz intravénás vagy szubkután alkalmazásra való.

A Vortemyel semmilyen más módon nem adható be. Az intrathecalis alkalmazás halált is okozott.

Intravénás injekció

A Vortemyel 3,5 mg feloldott oldatát 3‑5 másodperc alatt, perifériás vagy centrális intravénás kanülön keresztül, intravénás bólus injekcióként kell beadni, majd a kanült 9 mg/ml (0,9%) koncentrációjú nátrium‑klorid oldatos injekcióval kell átmosni. A Vortemyel egymást követő dózisainak beadása között legalább 72 órának kell eltelnie.

Szubkután injekció

A Vortemyel 3,5 mg feloldott oldatát szubkután a comb (jobb vagy bal) vagy a has (jobb vagy bal oldali) területébe kell beadni. Az oldatot szubkután 45‑90°‑os szögben kell beadni. Az injekció beadási helyét váltogatni kell az egymást követő injekcióknál.

Amennyiben a Vortemyel szubkután injekció beadását követően helyi reakciók alakulnak ki az injekció beadási helyén, akkor kevésbé koncentrált Vortemyel oldat adható szubkután (a Vortemyel 3,5 mg készítményt feloldásakor 1 mg/ml koncentrációt kell előállítani a 2,5 mg/ml helyett), illetve javasolható még az intravénás injekcióra átállás.

A Vortemyel más gyógyszerekkel kombinált alkalmazásakor olvassa el ezen készítmények alkalmazási előírásában az alkalmazásra vonatkozó utasításokat.

4.3​ Ellenjavallatok

A készítmény hatóanyagával, bórral vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

A tüdő akut, diffúz, infiltratív betegsége, illetve pericardium‑betegség.

Bortezomib és egyéb gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor olvassa el a további ellenjavallatokat az adott gyógyszerek alkalmazási előírásában.

4.4​ Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Bortezomib és más gyógyszerek kombinált alkalmazásakor a kombinált kezelés elindítása előtt olvassa el ezen gyógyszerek alkalmazási előírását. Talidomid egyidejű alkalmazása során különös figyelmet kell fordítani a terhességi vizsgálatokra, továbbá fogamzásgátlási intézkedések is szükségesek (lásd 4.6 pont).

Intrathecalis alkalmazás

A bortezomib véletlen intrathecalis alkalmazása fatális következményekkel járt. A bortezomib 1 mg por oldatos injekcióhoz kizárólag intravénásan, míg a bortezomib 3,5 mg por oldatos injekcióhoz intravénásan vagy szubkután alkalmazható. A bortezomibot nem adható intrathecalisan.

Gastrointestinalis toxicitás

A gastrointestinalis toxicitás, beleértve a hányingert, hasmenést, hányást és székrekedést, nagyon gyakori a bortezomib‑kezelés során. Ileus eseteiről nem gyakran számoltak be (lásd 4.8 pont). Azokat a betegeket, akiknek székrekedésük van, szoros monitorozás alatt kell tartani.

Hematológiai toxicitás

A bortezomib‑kezelés igen gyakran jár hematológiai toxicitással (thrombocytopenia, neutropenia és anaemia). A bortezomibbal kezelt, relapszusban lévő myeloma multiplexes betegekkel és a rituximabbal, ciklofoszfamiddal, doxorubicinnel valamint prednizonnal kombinációban bortezomib (BR-CAP) terápiában részesített, korábban nem kezelt köpenysejtes lymphomában szenvedő betegekkel végzett vizsgálatokban az egyik leggyakoribb hematológiai toxicitás az átmeneti thrombocytopenia volt. A thrombocytaszám minden egyes bortezomib‑kezelési ciklus 11. napján volt a legalacsonyabb, és a következő ciklusra jellemzően visszatért a kiindulási szintre. Nem volt jele kumulatív thrombocytopeniának. A mért, átlagos legalacsonyabb thrombocytaszám körülbelül a kiindulási érték 40%‑a volt a monoterápiával végzett myeloma multiplex vizsgálatokban, és 50%‑a a köpenysejtes lymphoma vizsgálatban. Előrehaladott myelomában szenvedő betegeknél a thrombocytopenia súlyossága összefüggésben állt a kezelés előtti thrombocytaszámmal: a kezelés előtti < 75 000/mikroliter thrombocytaszám esetén 21 beteg 90%‑ánál a vizsgálat során ≤ 25 000/mikroliter-es thrombocytaszámot mértek, beleértve a betegek 14%‑át, amikor a thrombocytaszám < 10 000/mikroliter volt. Ezzel ellentétben, amikor a kezelés előtti thrombocytaszám > 75 000/mikroliternek bizonyult, a 309 beteg mindössze 14%‑ánál mértek ≤ 25 000/mikroliter értéket a vizsgálat során.

A köpenysejtes lymphomában szenvedő betegeknél (LYM-3002-vizsgálat) magasabb volt a ≥ 3‑as fokozatú thrombocytopenia előfordulási gyakorisága (56,7% versus 5,8%) a bortezomib terápiás csoportban (BR-CAP), mint a bortezomibbal nem kezeltek körében (rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin és prednizon [R-CHOP]). A két terápiás csoport az összes fokozatú vérzéses esemény (6,3% a BR-CAP-csoportban és 5,0% az R-CHOP-csoportban), valamint a 3‑as és magasabb fokozatú vérzéses esemény (BR-CAP: 4 beteg [1,7%]; R-CHOP: 3 beteg [1,2%]) teljes előfordulási gyakorisága tekintetében hasonló volt. A BR-CAP-csoportban a betegek 22,5%‑a kapott thrombocyta transzfúziót, szemben az R-CHOP-csoport betegeinek 2,9%‑ával.

A bortezomib‑kezeléssel összefüggésben gastrointestinalis és intracerebralis vérzésről számoltak be. Ezért a thrombocytaszámot minden egyes bortezomib dózist megelőzően monitorozni kell. A bortezomib‑terápiát fel kell függeszteni, ha a thrombocytaszám < 25 000/mikroliter, vagy melfalánnal és prednizonnal történő kombináció esetén a thrombocytaszám ≤ 30 000/mikroliter (lásd 4.2 pont). A terápiás előny/kockázat alapos mérlegelése szükséges különösképpen közepes fokú és súlyos thrombocytopenia, valamint vérzési kockázat esetén.

A bortezomib‑terápia alatt gyakran kell teljes vérkép és minőségi vérkép ellenőrzést végezni, beleértve a thrombocytaszámot is. Thrombocyta-transzfúzió adása mérlegelendő, amikor arra klinikailag szükség van (lásd 4.2 pont).

Köpenysejtes lymphomában szenvedő betegeknél a ciklusok között reverzíbilis tranziens neutropeniát észleltek, kumulatív neutropeniára utaló bizonyíték nélkül. A neutrofilszám a legalacsonyabb minden egyes bortezomib‑kezelési ciklus 11. napján volt, és a következő ciklusra típusosan visszatért a kiindulási szintre. A LYM-3002-vizsgálatban kolóniastimuláló faktor szupportív kezelést adtak a BR‑CAP-karon lévő betegek 78%-ának, és a R-CHOP-karon lévő betegek 61%-ának. Mivel a neutropeniás betegeknél emelkedett a fertőzések kockázata, monitorozni kell náluk a fertőzés okozta panaszokat és tüneteket, és azonnal kezelni kell azt. Hematológiai toxicitás esetén, a helyi, standard gyakorlat szerint granulocyta kolóniastimuláló faktorok adhatók. Amennyiben a kezelési ciklusok többször is elhalasztásra kerülnek, meg kell fontolni granulocyta-kolóniastimuláló faktorok profilaktikus adását (lásd 4.2 pont).

Herpes zoster vírusreaktiváció

A bortezomibbal kezelt betegeknél javasolt az antivirális profilaxis. A III. fázisú vizsgálatban a korábban nem kezelt myeloma multiplexben szenvedő betegeknél a herpes zoster-reaktiváció összes előfordulása gyakoribb volt a bortezomib+melfalán+prednizon kombinációval kezelt betegek körében, mint a melfalán+prednizon-kezelésben részesülőknél (sorrendben 14% versus 4%).

A köpenysejtes lymphomában szenvedő betegeknél (LYM-3002-vizsgálat) a herpes zoster fertőzés előfordulási gyakorisága 6,7% volt a BR-CAP-karon, és 1,2% a R-CHOP-karon (lásd 4.8 pont).

Hepatitis B vírus (HBV)-reaktiválódás és -fertőzés

Amikor rituximabot alkalmaznak a bortezomibbal kombinációban, akkor a kezelés elkezdése előtt a HBV-fertőzés által veszélyeztetett betegeknél mindig kell HBV‑szűrést végezni. A hepatitis B‑hordozóknál és azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében hepatitis B-fertőzés szerepel, a rituximabbal kombinált bortezomib‑kezelés ideje alatt és azt követően szorosan monitorozni kell az aktív HBV-fertőzés klinikai és laboratóriumi tüneteit. Vírusellenes szerekkel végzett profilaxis mérlegelendő. További információkért olvassa el a rituximab alkalmazási előírását.

Progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML)

Bortezomibbal kezelt betegnél nagyon ritkán a John Cunningham (JC) vírusfertőzéssel nem tisztázott ok‑okozati összefüggésben álló, progresszív multifokális leukoencephalopathiához és halálhoz vezető, eseteket jelentettek. A progresszív multifokális leukoencephalopathiával diagnosztizált betegek korábban vagy egyidejűleg immunszupresszív kezelésben részesültek. A progresszív multifokális leukoencephalopathia eseteinek többségét az első bortezomib adagot követő 12 hónapon belül diagnosztizálták. A betegeknél a központi idegrendszeri eltérések differenciál diagnózisának részeként rendszeres időközönként ellenőrizni kell a progresszív multifokális leukoencephalopathiára utaló minden új vagy súlyosbodó neurológiai panaszt vagy tünetet. A PML diagnózisának gyanúja esetén a beteget progresszív multifokális leukoencephalopathiával foglalkozó szakorvoshoz kell irányítani, és a PML diagnózis megállapítására alkalmas vizsgálati eljárásokat kell kezdeményezni. A progresszív multifokális leukoencephalopathia diagnózisának igazolása esetén a bortezomib‑kezelést abba kell hagyni.

Perifériás neuropathia

A bortezomib‑kezeléssel összefüggésben nagyon gyakori a perifériás neuropathia kialakulása, amely többnyire szenzoros típusú. Azonban jelentettek súlyos motoros neuropathiás eseteket szenzoros, perifériás neuropathiával vagy anélkül. A perifériás neuropathia előfordulási gyakorisága emelkedik a kezelés kezdetén, és az 5. ciklus során éri el maximumát.

A neuropathia olyan tüneteit, mint az égő érzés, hyperesthesia, hypaesthesia, paraesthesia, dyscomfort érzése, neuropathiás fájdalom vagy gyengeség, ajánlott különös figyelemmel kísérni.

A bortezomib intravénás és szubkután alkalmazását összehasonlító III. fázisú vizsgálatban a ≥ 2‑es súlyossági fokú perifériás neuropathia események előfordulási gyakorisága 24% volt azoknál, akik a gyógyszert szubkután kapták és 41% az inravénás kezelésben részesülők csoportjában (p = 0,0124). A perifériás neuropathia ≥ 3‑as súlyossági foka fordult elő a szubkután csoport 6%-ánál míg az intravénás injekcióval kezelt csoport 16%-ánál (p = 0,0264). Az intravénásan alkalmazott bortezomibbal összefüggő perifériás neuropathia összes súlyossági fokának előfordulási gyakorisága az intravénás adagolás korábbi vizsgálataiban alacsonyabb volt mint az MMY-3021 vizsgálatban.

Azon betegeknél, akiken perifériás neuropathia alakult ki vagy meglévő neuropathiájuk rosszabbodott, neurológiai vizsgálatot kell végezni, és szükség lehet a bortezomib dózis vagy az adagolási rend megváltoztatására vagy átállásra a szubkután alkalmazási módra (lásd 4.2 pont). A neuropathiát szupportív és egyéb terápiával kezelték.

A bortezomib és ismerten neuropathiával járó gyógyszerek (pl. talidomid) kombinációjával kezelt betegeknél mérlegelendő a kezeléssel összefüggő neuropathia tüneteinek neurológia vizsgálattal egybekötött korai és rendszeres monitorozása, valamint szükség szerint meg kell fontolni az adag csökkentését vagy a kezelés megszakítását.

A perifériás neuropathia mellett az autonom idegrendszerre kiterjedő, vegetativ neuropathia jelei is megmutatkozhatnak egyes mellékhatásokban, ilyen például a posturalis hypotonia és a súlyos, ileussal járó constipatio. A vegetatív neuropathiára és annak a nemkívánatos hatásokhoz való hozzájárulására vonatkozóan kevés a rendelkezésre álló adat.

Görcsrohamok

Nem gyakori esetekben görcsrohamokat jelentettek olyan betegeknél, akiknek kórelőzményében nem szerepelt görcsroham illetve epilepszia. A görcsroham bármilyen kockázatával rendelkező betegeknél fokozott odafigyelés szükséges.

Hypotonia

A bortezomib‑kezelés kapcsán gyakran lép fel orthostaticus/posturalis hypotonia. A legtöbb mellékhatás enyhe vagy közepesen súlyos, és a kezelés során bármikor kialakulhat. Azoknál a betegeknél, akiknél (intravénásan alkalmazott) bortezomib‑kezelés során orthostaticus hypotonia alakult ki, a bortezomib‑kezelés előtt nem volt jele az orthostaticus hypotoniának. A betegek többségénél az orthostaticus hypotoniát kezelni kellett. Az orthostaticus hypotoniában szenvedő betegek kis hányadánál ájulás is előfordult. Az orthostaticus/posturalis hypotonia nem közvetlenül a bortezomib bolus infúzió beadásakor jelentkezik. Az esemény hatásmechanizmusa ismeretlen, bár legalábbis részben vegetativ neuropathiás hatásnak tulajdonítható. A vegetatív neuropathia összefüggésbe hozható a bortezomib‑kezeléssel vagy a bortezomib súlyosbíthatja az olyan társbetegségeket, mint pl. a neuropathia diabetica vagy amyloid neuropathia. Óvatosan kell eljárni olyan betegek kezelésekor, akiknél korábban ájulásos tünetek jelentkeztek, és ismerten hypotoniát okozó gyógyszeres kezelésben részesülnek, vagy akik dehidratálódtak az ismétlődő hányás vagy hasmenés miatt. Az orthostaticus/posturalis hypotonia kezelése magában foglalhatja a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adagjának megváltoztatását, rehidrációt, valamint mineralokortikoidok és/vagy szimpatomimetikumok alkalmazását. A beteg figyelmét fel kell hívni, hogy szédülés, ájulásérzés vagy ájulás esetén forduljon orvoshoz.

Posterior reverzíbilis encephalopathia szindróma (Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) Bortezomibot kapó betegeknél beszámoltak PRES eseteiről, ami egy ritka, reverzíbilis, gyorsan kialakuló neurológiai állapot, és amely jelentkezhet görcsroham, hypertonia, fejfájás, letargia, zavartság, vakság valamint egyéb látási és neurológiai tünetek formájában. Agyi képalkotó eljárásokat, lehetőleg mágneses rezonancia vizsgálatot (Magnetic Resonance Imaging, MRI) kell alkalmazni a diagnózis megerősítésére. Azoknál a betegeknél, akiknél PRES jelentkezik, a bortezomib‑kezelést abba kell hagyni.

Szívelégtelenség

Pangásos szívelégtelenség akut kialakulását vagy súlyosbodását és/vagy a balkamrai ejekciós frakció csökkenésének új megjelenését jelentették bortezomib‑kezelés során. A folyadékretenció prediszponáló tényező lehet a szívelégtelenség jeleinek és tüneteinek kialakulásában. Szívbetegség kockázata esetén vagy fennálló szívbetegségben a beteg fokozott monitorozása szükséges.

Elektrokardiogram vizsgálatok

Klinikai vizsgálatok során, izolált esetekben a QT‑intervallum megnyúlását észlelték, az ok‑okozati összefüggés nem tisztázott.

Tüdőbetegségek

Bortezomib‑kezelésben részesülő betegeknél ritkán ismeretlen eredetű akut, diffúz, infiltratív tüdőbetegségről, mint amilyen a pneumonitis, interstitialis pneumonia, tüdőbeszűrődés és acut respiratoricus distress szindrómáról (ARDS) számoltak be (lásd 4.8 pont). Néhány eset fatális kimenetelű volt. A kezelést megelőzően mellkas‑röntgen felvétel elkészítése ajánlott, ami a kezelés utáni esetleges tüdőelváltozások esetén a kiindulási állapot dokumentációjaként is szolgálhat.

Újonnan jelentkező vagy rosszabbodó pulmonalis tünetek (pl. köhögés, dyspnoe) esetén a diagnosztikus értékelést azonnal el kell végezni, és a betegeket ennek megfelelően kezelni. A bortezomib‑kezelés folytatása előtt mérlegelni kell az előny/kockázat arányt.

Egy klinikai vizsgálatban (2 közül) 2 beteg, akik nagy dózisú (naponta 2 g/m2) citarabint kaptak folyamatos infúzióban, 24 órán keresztül, daunorubicinnel és bortezomibbal együtt, akut myeloid leukemia relapszusa miatt, a kezelés elején ARDS-ben elhalálozott, és a vizsgálatot leállították. Ezért ez a specifikus kezelési séma, a folyamatos, 24 órán keresztüli infúzióban, nagy dózisú (naponta 2 g/m2) citarabinnal történő egyidejű alkalmazás nem ajánlott.

Vesekárosodás

Myeloma multiplexben szenvedő betegeknél gyakoriak a vese szövődmények. A vesekárosodásban szenvedő betegeket szoros monitorozás alatt kell tartani (lásd 4.2 és 5.2 pont).

Májkárosodás

A bortezomibot a máj enzimei metabolizálják. A közepesen súlyos vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegek bortezomib‑expozíciója emelkedett. Ezeket a betegeket a bortezomib csökkentett dózisaival kell kezelni, a toxicitás szoros monitorozása mellett (lásd 4.2 és 5.2 pont).

Hepatikus reakciók

Májelégtelenség ritka eseteiről számoltak be olyan betegeknél, akiket egyidejűleg kezeltek bortezomibbal és más gyógyszerekkel és súlyos társbetegségeik voltak. Egyes esetekben a májenzimek emelkedését, hyperbilirubinaemiát és hepatitist jelentettek. Ezek az elváltozások a bortezomib‑kezelés leállítását követően reverzíbilisek lehetnek (lásd 4.8 pont).

Tumorlízis szindróma

Mivel a bortezomib citotoxikus vegyület, és a malignus plazmasejtek és köpenysejtes lymphomasejtek gyors pusztulását okozhatja, a kezelés szövődményeként tumorlízis szindróma alakulhat ki. A tumorlízis szindróma kockázata nagyobb azoknál a betegeknél, akiknél a kezelést megelőzően magas a tumorterhelés. Az ilyen betegeket gondos monitorozás alatt kell tartani és különös gondossággal kezelni.

Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek

Fokozott megfigyelés alatt kell tartani a beteget, amennyiben a bortezomibot erős CYP3A4-gátlókkal együtt kapja. Óvatosan kell eljárni bortezomib és CYP3A4 vagy CYP2C19 szubsztrátok együttes adagolásakor (lásd 4.5 pont).

Orális antidiabetikumokat szedő betegeknél meg kell győződni arról, hogy a betegeknek normális a májfunkciójuk, továbbá kezelésük során elővigyázatosság szükséges (lásd 4.5 pont).

Feltehetően immunkomplex-függő reakciók

Nem gyakran potenciálisan immunkomplex-függő reakciókat jelentettek, mint a szérumbetegség típusú reakciók, kiütéssel járó polyarthritis, proliferativ glomerulonephritis. Súlyos túlérzékenységi reakciók esetén a bortezomib‑kezelést meg kell szakítani.

4.5​ Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

In vitro vizsgálatok arra utalnak, hogy a bortezomib gyenge gátlója az 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 és 3A4 citokróm P450 (CYP) izoenzimeknek. Mivel a CYP2D6 csak kismértékben (7%) vesz részt a bortezomib metabolizációjában, a CYP2D6 gyengén metabolizáló fenotípusa várhatóan nem befolyásolja lényegesen a bortezomib teljes diszpozícióját.

Egy, az erős CYP3A4-gátló ketokonazol (intravénásan alkalmazott) bortezomib farmakokinetikájára gyakorolt hatását értékelő gyógyszer-gyógyszer interakciós vizsgálatban, tizenkét beteg adatai alapján azt találták, hogy az átlag bortezomib AUC 35%‑kal emelkedett (90% CI: 1,032 – 1,772). Így azokat a betegeket, akiket bortezomibbal és erős CYP3A4-gátlókkal (pl. ketokonazol, ritonavir) egyidejűleg kezelnek, szorosan monitorozni kell.

Egy gyógyszer-gyógyszer interakciós vizsgálatban, melyben az erős CYP219-gátló omeprazol, (intravénásan alkalmazott) bortezomib farmakokinetikájára gyakorolt hatását értékelték, a beválogatott 17 beteg adatai alapján nem mutattak ki a bortezomib farmakokinetikájára gyakorolt jelentős hatást.

Egy, az erős CYP3A4‑induktor rifampicin (intravénásan alkalmazott) bortezomib farmakokinetikájára, gyakorolt hatását értékelő gyógyszer-gyógyszer interakciós vizsgálat az átlag bortezomib AUC 45%‑os csökkenését mutatta ki, 6 beteg adatai alapján. Ezért a bortezomib egyidejű alkalmazása erős CYP3A4‑induktorokkal (pl. rifampicin, karbamazepin, fenitoin, fenobarbitál és orbáncfű) nem ajánlott, mivel a hatásosság csökkenhet.

Ugyanebben a gyógyszer-gyógyszer interakciós vizsgálatban, amikor a gyengébb CYP3A4‑induktor dexametazon hatását értékelték az (intravénásan alkalmazott) bortezomib farmakokinetikájára, 7 beteg adatai alapján nem mutattak ki a bortezomib farmakokinetikájára gyakorolt jelentős hatást.

A melfalán-prednizon kombináció (intravénásan alkalmazott) bortezomib farmakokinetikájára gyakorolt hatását értékelő gyógyszer-gyógyszer interakciós vizsgálat a bortezomib átlag AUC 17%‑os emelkedését mutatta 21 beteg adatai alapján. Ez nem tekinthető klinikailag jelentősnek.

A klinikai vizsgálatok során hypoglykaemiáról nem gyakran hyperglykaemiáról pedig gyakran számoltak be az orális antidiabetikumot szedő cukorbetegeknél. Orális antidiabetikumot szedő betegeknél a bortezomib‑terápia során szükség lehet a vércukorszint gondos ellenőrzésére és az antidiabetikus gyógyszerelés módosítására.

4.6​ Termékenység, terhesség és szoptatás

Fogamzásgátlás férfiak és nők esetében

A férfi és fogamzóképes korban lévő nőbetegeknek hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk a kezelés alatt és 3 hónapig azt követően.

Terhesség

A terhesség alatti bortezomib expozíció tekintetében nem állnak rendelkezésre klinikai adatok. A bortezomib esetleges magzatkárosító hatása még nem teljesen tisztázott.

Nem klinikai vizsgálatokban a bortezomib nem volt hatással patkányok és nyulak embrionális/foetalis fejlődésére az anyaállat által tolerált maximális dózisokban sem. Nem végeztek állatkísérleteket a bortezomib parturitióra és postnatalis fejlődésre kifejtett hatásainak megállapítására (lásd 5.3 pont). A bortezomib alkalmazása nem javallott terhesség alatt kivéve, ha a nő klinikai állapota szükségessé teszi a bortezomib‑kezelést. Amennyiben terhesség idején alkalmaznak bortezomibot, vagy a gyógyszeres kezelés során a beteg teherbe esik, a beteget figyelmeztetni kell a potenciális magzatkárosító hatásra.

A talidomid az emberre nézve ismerten teratogén hatású hatóanyag, amely súlyos és életveszélyes születési rendellenességeket okoz. A talidomid ellenjavallt terhesség alatt valamint fogamzóképes nők esetén, kivéve, ha a teljesülnek a talidomid terhesség megelőző program feltételei. A bortezomibbal kombinált talidomid‑kezelést kapó betegeknek részt kell venniük a talidomid terhesség megelőző programjában. További információért olvassa el a talidomid alkalmazási előírását.

Szoptatás

Nem ismert, hogy a bortezomib kiválasztódik-e az anyatejbe. Mivel az anyatejjel szoptatott csecsemők esetében nem zárható ki a bortezomibbal összefüggésbe hozható súlyos mellékhatások kialakulása, a bortezomib‑kezelés ideje alatt a szoptatást fel kell függeszteni.

Termékenység

Fertilitási vizsgálatokat nem végeztek a bortezomibbal (lásd 5.3 pont).

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A bortezomib közepes mértékben befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A bortezomib nagyon gyakran okozhat fáradtságot, gyakran szédülést, nem gyakran syncopét és gyakran orthostaticus/posturalis hypotensiót vagy homályos látást, ezért a betegeknek óvatosan kell eljárniuk gépjárművezetéskor vagy gépek kezelésekor és azt kell tanácsolni, hogy ne vezessenek gépjárművet vagy ne kezeljenek gépeket, ha ezeket a tüneteket tapasztalják (lásd 4.8 pont).

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A biztonságossági profil összefoglalása

A bortezomib‑kezelés alatt nem gyakran jelentett súlyos mellékhatások a szívelégtelenség, tumorlízis szindróma, pulmonalis hypertonia, posterior reverzibilis encephalopathia szindróma, akut, diffúz, infiltratív tüdőbetegségek és ritkán vegetatív neuropathia. A bortezomib‑kezelés alatt leggyakrabban jelentett mellékhatások a hányinger, hasmenés, székrekedés, hányás, fáradtság, láz, thrombocytopenia, anaemia, neutropenia, perifériás neuropathia (beleértve a szenzorost is), fejfájás, paraesthesia, étvágycsökkenés, dyspnoe, bőrkiütés, herpes zoster és myalgia.

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

Myeloma multiplex

A 7. táblázat nemkívánatos hatásai a vizsgálók véleménye szerint legalább lehetséges vagy valószínű összefüggésben voltak a bortezomibbal. Ezek a mellékhatások 5476 beteg összesített adatain alapulnak, akik közül 3996‑ot kezeltek 1,3 mg/m2 bortezomibbal. Ezeket az adatokat a 7. táblázat tartalmazza.

Összesítve, a bortezomibot myeloma multiplex kezelésre 3974 beteg esetében alkalmazták.

A mellékhatások az alábbiakban kerülnek felsorolásra szervrendszerek és előfordulási gyakoriság szerinti felosztásban. Az előfordulási gyakoriság definíciója: nagyon gyakori (≥ 1/10); gyakori (≥ 1/100 - < 1/10); nem gyakori (≥ 1/1 000 - < 1/100); ritka (≥ 1/10 000 - < 1/1 000); nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a nemkívánatos hatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. A 7. táblázat a MedDRA 14.1 változata alapján készült. Tartalmazza a forgalomba hozatalt követő, a klinikai vizsgálatokban nem megfigyelt mellékhatásokat is.

7. táblázat: Mellékhatások a a klinikai vizsgálatokban bortezomibbal kezelt, myeloma multiplexben szenvedő betegeknél és az összes forgalmazás megkezdését követően megismert mellékhatás, indikációtól függetlenül#

Szervrendszer osztály	Gyakoriság	Mellékhatás
Fertőző betegségek és parazita-fertőzések	gyakori	herpes zoster (beleértve a disszeminált és ophthalmicus formákat is), pneumonia*, herpes simplex*, gombás fertőzés*
	nem gyakori	fertőzés*, bakteriális fertőzés*, vírusfertőzés*, sepsis (beleértve a septicus shockot is)*, bronchopneumonia, herpes vírus okozta fertőzés*, meningoencephalitis herpetica#, bacteriaemia (beleértve a Staphylococcust is), hordeolum, influenza, cellulitis, eszköz alkalmazásával összefüggésbe hozható fertőzés, bőrfertőzés*, fülfertőzés*, Staphylococcus fertőzés, fogfertőzés*
	ritka	meningitis (beleértve a bakteriális formát is), Epstein-Barr vírus okozta fertőzés, herpes genitalis, tonsillitis, mastoiditis, vírusfertőzést követő fáradtság szindróma
Jó- és rosszindulatú daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is)	ritka	rosszindulatú daganat, plazmasejtes leukaemia, vesesejtes carcinoma, terime, mycosis fungoides, jóindulatú daganat*
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek	nagyon gyakori	thrombocytopenia*, neutropenia*, anaemia*
	gyakori	leukopenia*, lymphopenia*
	nem gyakori	pancytopenia*, lázas neutropenia, coagulopathia*, leukocytosis*, lymphadenopathia, haemolyticus anaemia#
	ritka	disseminalt intravascularis coagulatio, thrombocytosis*, hiperviszkozitás szindróma, thrombocyta-betegségek kmn., thromboticus microangiopathia (beleértve a thrombocytopeniás purpurát is) #, vérképzőszervi betegségek kmn., haemorrhagias diathesis, lymphocytás infiltratio
Immunrendszeri betegségek és tünetek	nem gyakori	angioodema#, túlérzékenység*
	ritka	anaphylaxiás shock, amyloidosis, III-as típusú immunkomplex mediálta reakció
Endokrin betegségek és tünetek	nem gyakori	Cushing-szindróma*, hyperthyreoidismus*, elégtelen antidiuretikus hormon (ADH)-elválasztás
	ritka	hypothyreoidismus
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek	nagyon gyakori	étvágycsökkenés
	gyakori	dehydratio, hypokalaemia*, hyponatraemia*, kóros vércukorszint*, hypocalcaemia*, enzimeltérések*
	nem gyakori	tumorlízis szindróma, növekedési zavar*, hypomagnesaemia*, hypophosphataemia*, hyperkalaemia*, hypercalcaemia*, hypernatraemia*, kóros húgysavszint*, diabetes mellitus*, folyadékretenció
	ritka	hypermagnesaemia*, acidosis, az elektrolit-háztartás egyensúlyzavara*, folyadék-túlterhelés, hypochloraemia*, hypovolaemia, hyperchloraemia*, hyperphosphataemia*, metabolikus zavarok, B-vitamin-komplex hiánya, B12‑vitamin‑hiány, köszvény, étvágynövekedés, alkoholintolerancia
Pszichiátriai kórképek	gyakori	hangulatzavarok és betegségek*, szorongásos zavar*, alvásbetegségek és alvászavarok*
	nem gyakori	mentális betegségek*, hallucináció*, pszichotikus megbetegedések*, zavartság*, nyugtalanság
	ritka	öngyilkossági gondolatok*, alkalmazkodási zavar, delirium, csökkent libido
Idegrendszeri betegségek és tünetek	nagyon gyakori	neuropathiák*, peripherias szenzoros neuropathia, dysaesthesia*, neuralgia*
	gyakori	motoros neuropathia*, eszméletvesztés (beleértve a syncopét is), szédülés*, dysgeusia*, letargia, fejfájás*
	nem gyakori	tremor, perifériás szenzomotoros neuropathia, dyskinesia*, kisagyi koordináció és egyensúly betegségei*, memória elvesztése (kivéve: dementia)*, encephalopathia*, posterior reverzibilis encephalopathia syndroma#, neurotoxicitás, görcsroham betegségek*, herpes vírus okozta fertőzést követő neuralgia, beszédzavarok*, „nyugtalan-láb” szindróma, migrén, isiász, figyelemzavar, kóros reflexek*, parosmia
	ritka	agyvérzés*, intracranialis haemorrhagia (beleértve a subarachnoidealis vérzést)*, agyödéma, tranziens ischaemiás attack, coma, vegetatív idegrendszer zavarai, vegetatív neuropathia, agyidegek bénulása*, paralysis*, paresis*, presyncope, agytörzsi szindrómák, cerebrovascularis betegség, ideggyöklézió, pszichomotoros hiperaktivitás, gerincvelő‑kompresszió, kognitív zavar kmn., motoros dysfunctio, idegrendszeri betegségek kmn., radiculitis, nyáladzás, csökkent izomtónus, Guillain–Barré-szindróma#, demielinizációs polyneuropathia#
Szembetegségek és szemészeti tünetek	gyakori	szemduzzanat*, abnormális látás*, conjunctivitis*
	nem gyakori	szem bevérzése*, szemhéjfertőzés*, jégárpa (chalazion)#, blepharitis#, szemgyulladás*, diplopia, száraz szem*, szemirritáció*, szemfájdalom, fokozott könnyelválasztás, szem váladékképződés
	ritka	cornea sérülése*, exophthalmia, retinitis, scotoma, szembetegségek (beleértve a szemhéjak betegségeit is) kmn., szerzett könnymirigygyulladás, photophobia, photopsia, opticus neuropathia#, a látáskárosodás különböző fokozatai (vakságig)*
A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei	gyakori	vertigo*
	nem gyakori	dysacusis (beleértve: tinnitus)*, halláskárosodás (süketségig és azt is beleértve), fül diszkomfort*
	ritka	fülvérzés, vestibularis neuronitis, fülbetegségek kmn.
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	nem gyakori	szívtamponád#, keringés- és légzésleállás*, cardialis fibrillatio (beleértve: a pitvarfibrillatiót is), szívelégtelenség (beleértve a bal és jobb kamrai szívelégtelenséget is)*, arrhythmia*, tachycardia*, palpitatio, angina pectoris, pericarditis (beleértve a pericardialis folyadékgyülemet)*, cardiomyopathia*, kamrai diszfunkcio*, bradycardia
	ritka	pitvarlebegés, myocardialis infarctus*, atrioventricularis block*, cardiovascularis betegségek (beleértve a cardiogén shockot), Torsade de pointes, instabil angina, szívbillentyű betegség*, koszorúér-elégtelenség, sinus blokk
Érbetegségek és tünetek	gyakori	hypotonia*, orthostaticus hypotonia, hypertonia*
	nem gyakori	cerebrovascularis események#, mélyvénás trombózis*, haemorrhagia*, thrombophlebitis (beleértve: felületes), keringés-összeomlás (beleértve a hypovolaemiás shockot), phlebitis, kipirulás*, haematoma (beleértve a perirenalis haematomát is)*, gyenge perifériás keringés*, vasculitis, hyperaemia (beleértve az ocularis hyperaemiat is)*
	ritka	perifériás embolia, lymphoedema, sápadtság, erythromelalgia, vazodilatáció, vénaelszíneződés, vénás elégtelenség
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	gyakori	dyspnoe*, epistaxis, felső/alsó légúti fertőzés*, köhögés*
	nem gyakori	tüdőembólia, pleuralis folyadékgyülem, tüdőödéma (beleértve az akut formát is), pulmonalis alveolaris vérzés#, bronchospasmus, krónikus obstruktív tüdőbetegség*, hypoxaemia*, légúti pangás*, hypoxia, pleuritis*, csuklás, rhinorrhoea, dysphonia, zihálás
	ritka	légzési elégtelenség, akut respiratoricus distress szindróma (ARDS), apnoe, pneumothorax, atelectasia, pulmonalis hypertonia, haemoptysis, hyperventilatio, orthopnoe, pneumonitis, respiratoricus alkalosis, tachypnoe, pulmonalis fibrosis, bronchialis betegségek*, hypocapnia*, intersticiális tüdőbetegség, infiltratív tüdőbetegség, szorítóérzés a torokban, torokszárazság, fokozott felső légúti szekréció, torokirritáció, felső légúti köhögés szindróma
Emésztő-rendszeri betegségek és tünetek	nagyon gyakori	hányinger és hányás tünetei*, diarrhoea*, constipatio
	gyakori	gastrointestinalis vérzés (beleértve: mucosalis)*, dyspepsia, stomatitis*, abdominalis distensio, oropharyngealis fájdalom*, abdominalis fájdalom (beleértve: gastrointestinalis- és lépfájdalom)*, szájbetegségek*, flatulencia
	nem gyakori	pancreatitis (beleértve a krónikus formát is)*, haematemesis, ajaködéma*, gastrointestinalis obstructio (beleértve : vékonybél-obstrukció, ileus)*, abdominalis diszkomfortérzés, szájnyálkahártya-fekélyek*, enteritis*, gastritis*, fogínyvérzés, gastrooesophagealis reflux-betegség*, colitis (beleértve a Clostridium difficile fertőzést)*, ischaemiás colitis#, gastrointestinalis gyulladás*, dysphagia, irritábilis bélszindróma, gastrointestinalis betegség kmn., bevont nyelv, a gastrointestinalis motilitás zavara*, nyálmirigyek betegsége*
	ritka	akut pancreatitis, peritonitis*, nyelvödéma*, ascites, oesophagitis, cheilitis, széklet-inkontinencia, tónustalan anális záróizom, faecaloma*, gastrointestinalis fekély-perforáció*, gingiva-hypertrophia, megacolon, rectalis váladékozás, oropharyngealis hólyagok*, ajkak fájdalma, periodontitis, anális fissura, székelési szokások megváltozása, proctalgia, rendellenes széklet
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek	gyakori	kóros májemzimértékek*
	nem gyakori	hepatotoxicitás (beleértve a májbetegségeket), hepatitis*, cholestasis
	ritka	májelégtelenség, hepatomegalia, Budd-Chiari szindróma, citomegalovírus hepatitis, hepaticus haemorrhagia, cholelithiasis
A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei	gyakori	bőrkiütés* pruritus*, erythema, száraz bőr
	nem gyakori	erythema multiforme, urticaria, akut és lázzal járó neutrophiliás dermatosis, toxikus bőrkiütések, toxicus epidermalis necrolysis#, Stevens-Johnson-szindróma#, dermatitis*, hajelváltozások*, petechia, ecchymosis, bőrlézió, purpura, bőrterime*, psoriasis, hyperhidrosis, éjszakai izzadás, decubitus fekély#, acne*, hólyagok*, pigmentációs zavarok*
	ritka	bőrrreakciók, Jessner-féle lymphocytás infiltratio, palmo‑plantaris erythrodisaesthesia szindróma, subcutan haemorrhagia, livedo reticularis, a bőr induratiója, papulák, fényérzékenységi reakciók, seborrhoea, hideg veríték, bőrbetegségek kmn., erythrosis, bőrfekély, körömrendellenesség
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei	nagyon gyakori	vázizomrendszeri fájdalom*
	gyakori	izomgörcsök*, végtag fájdalom, izomgyengeség
	nem gyakori	izomrángás, ízületi duzzanat, arthritis*, ízületi merevség, myopathiák*, elnehezedés érzet
	ritka	rhabdomyolysis, temporomandibularis ízület szindróma, fistula, ízületi folyadékgyülem, állkapocs-fájdalom, csontbetegségek, musculoskeletalis és kötőszöveti fertőzések és gyulladások*, synovialis cysta
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek	gyakori	vesekárosodás*
	nem gyakori	akut veseelégtelenség, krónikus veseelégtelenség*, húgyúti fertőzés*, húgyúti jelek és tünetek*, haematuria*, vizeletretenció, vizeletürítési zavarok*, proteinuria, azotaemia, oliguria*, pollakisuria
	ritka	húgyhólyag-irritáció
A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek	nem gyakori	vaginalis haemorrhagia, genitalis fájdalom*, erectilis dysfunctio
	ritka	testicularis zavarok*, prostatitis, nők emlőbetegsége, a mellékhere nyomásérzékenysége, epididymitis, ágyékfájdalom, vulva ulceratio
Veleszületett, örökletes és genetikai rendellenessé-gek	ritka	aplasia, gastrointestinalis malformatio, ichthyosis
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	nagyon gyakori	pyrexia*, fáradtság érzet, asthenia
	gyakori	oedema (beleértve a perifériás ödémát), hidegrázás, fájdalom*, rossz közérzet*
	nem gyakori	általános egészségi állapot romlása*, arcödéma*, reakció az injekció beadási helyén*, nyálkahártya-betegségek*, mellkasi fájdalom, járászavar, hidegérzet, extravasatio*, katéter alkalmazásával összefüggésbe hozható szövődmények*, szomjúság megváltozása*, mellkasi diszkomfortérzés, megváltozott testhőmérséklet érzése*, fájdalom az injekció beadási helyén*
	ritka	halál (beleértve a hirtelen halált), több szerv elégtelensége, vérzés az injekció beadási helyén*, hernia (beleértve a hiatus herniat)*, elhúzódó sebgyógyulás*, gyulladás, phlebitis az injekció beadási helyén*, nyomásérzékenység, fekély, irritabilitás, nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom, fájdalom a katéter alkalmazási helyén, idegentest-érzés
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei	gyakori	testtömeg-csökkenés
	nem gyakori	hyperbilirubinaemia*, kórós fehérje kiértékelések*, testsúlynövekedés, kóros vérvizsgálat*, emelkedett C-reaktív proteinszint
	ritka	kóros vérgázértékek*, electrokardiogram-eltérések (beleértve a megnyúlt QT-t)*, kóros Nemzetközi Normalizációs Ráta*, csökkent gyomor pH, fokozott thrombocyta-aggregáció, emelkedett troponin I-érték, vírusmeghatározás és szerológia*, kóros vizeletvizsgálat*
Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények	nem gyakori	elesés, contusio
	ritka	transzfúzióval kapcsolatos reakció, törések*, fokozott izomtónus*, arc sérülése, ízületek sérülése*, égések, laceratio, beavatkozással kapcsolatos fájdalom, besugárzással összefüggő sérülések*
Sebészeti és egyéb orvosi bevatkozások és eljárások	ritka	macrophag-aktiváció

kmn = közelebbről meg nem határozott.

*​ egynél több preferált MedDRA kifejezés összevonva.

#​ A forgalmazást követően megismert mellékhatások, az indikációtól függetlenül.

MCL

A bortezomib biztonságossági profilja 240, rituximabbal, ciklofoszfamiddal, doxorubicinnel és prednizonnal kombinált, 1,3 mg/m2 javasolt dózisban adott bortezomibbal (BR-CAP) kezelt betegnél, valamint 242, rituximabbal, ciklofoszfamiddal, doxorubicinnel, vinkrisztinnel és prednizonnal [R‑CHOP] kezelt betegnél viszonylag konzisztens volt a myeloma multiplexes betegeknél megfigyelttel, a fő különbségek alább vannak leírva. A kombinált kezelés (BR-CAP) alkalmazásával összefüggő, további azonosított, gyógyszer okozta mellékhatás volt a hepatitis B fertőzés (< 1%) és a myocardialis ischaemia (1,3%). Ezeknek az eseményeknek a két terápiás kar közötti hasonló előfordulási gyakorisága arra utal, hogy ezek a gyógyszer okozta mellékhatások nem tulajdoníthatók csak a bortezomibnak. A myeloma multiplex vizsgálatokban résztvevő betegekhez képest a köpenysejtes lymphomában szenvedő betegpopulációban észlelt, figyelemre méltó különbség volt a hematológiai mellékhatások (neutropenia, thrombocytopenia, leukopenia, anaemia, lymphopenia), a perifériás szenzoros neuropathia, a hypertonia, a láz, a pneumonia, a stomatitis és a haj betegségek ≥ 5%-kal magasabb előfordulási gyakorisága.

Azok a gyógyszer okozta mellékhatások, melyeknek az előfordulási gyakorisága ≥  %, amelyeknek hasonló vagy magasabb az előfordulási gyakorisága a BR-CAP-karon, és legalább lehetséges vagy valószínű oki összefüggésben vannak a BR-CAP-kar összetevőivel, az alábbi, 8. táblázatban kerülnek felsorolásra. Azokat a BR-CAP-karon azonosított gyógyszer okozta mellékhatásokat is tartalmazza, amelyeket a vizsgálatot végzők a myeloma multiplexben végzett vizsgálatokból származó korábbi adatok alapján legalább lehetségesen vagy valószínűleg oki összefüggésben lévőnek tartottak a bortezomibbal.

A mellékhatások az alábbiakban szervrendszeri kategóriánként és gyakoriság szerint vannak felsorolva. A gyakorisági kategóriák meghatározása: nagyon gyakori (≥  1/10), gyakori (≥ 1/100 - < 1/10), nem gyakori (≥ 1/1 000 - < 1/100), ritka (≥ 1/10 000 - < 1/1 000) és nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. A 8. táblázat a MedDRA 16. verziójának felhasználásával készült.

8. táblázat: Egy klinikai vizsgálatban BR-CAP-pal kezelt, MCL-ben szenvedő betegeknél észlelt mellékhatások

Szervrendszer osztály	Gyakoriság	Mellékhatás
Fertőző betegségek és parazitafertőzések	nagyon gyakori	pneumonia*
	gyakori	sepsis (beleértve a septicus shockot is)*, herpes zoster (beleértve a disszeminált és ophthalmicus formát is), herpes vírus fertőzés*, bakteriális fertőzések*, felső/alsó légúti fertőzés*, gombák okozta fertőzés*, herpes simplex*
	nem gyakori	hepatitis B-fertőzés*, bronchopneumonia
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek	nagyon gyakori	thrombocytopenia*, lázas neutropenia, neutropenia*, leukopenia*, anaemia*, lymphopenia*
	nem gyakori	pancytopenia*
Immunrendszeri betegségek és tünetek	gyakori	túlérzékenység*
	nem gyakori	anaphylaxiás reakció
	ritka	hypothyreoidismus
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek	nagyon gyakori	étvágycsökkenés
	gyakori	hypokalaemia*, kóros vércukorszint*, hyponatraemia*, diabetes mellitus*, folyadékretenció
	nem gyakori	tumor lysis szindróma
Pszichiátriai kórképek	gyakori	alvászavarok és alvásproblémák*
Idegrendszeri betegségek és tünetek	nagyon gyakori	peripherias szenzoros neuropathia, dysaesthesia*, neuralgia*
	gyakori	neuropathiák*, motoros neuropathia*, tudatvesztés (beleértve az ájulást is), encephalopathia*, perifériás sensomotoros neuropathia, szédülés*, dysgeusia*, vegetatív neuropathia
	nem gyakori	a vegetatív idegrendszeri egyensúlyzavar
Szembetegségek és szemészeti tünetek	gyakori	kóros látás*
A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei	gyakori	dysacusis (beleértve a tinnitust is)*
	nem gyakori	vertigo*, halláskárosodás (akár a süketségig fokozódót is beleértve)
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	gyakori	cardialis fibrillatio (beleértve a pitvarfibrillatiót is), arrhythmia*, szívelégtelenség (beleértve a bal- és a jobb kamrait is)*, myocardialis ischaemia, kamrai diszfunkció*
	nem gyakori	cardiovascularis kórképek (beleértve a cardiogén shockot is)
Érbetegségek és tünetek	gyakori	hypertonia*, hypotonia*, orthostaticus hypotonia
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	gyakori	dyspnoe*, köhögés*, csuklás
	nem gyakori	acut respiratoricus distress szindróma, pulmonalis embolia, pneumonitis, pulmonalis hypertonia, pulmonalis oedema (beleértve az akutat is)
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	gyakori	hányinger és hányás tünetei*, diarrhoea*, stomatitis*, székrekedés
	gyakori	gastrointestinalis vérzés (beleértve a mucosalisat is)*, hasi distensio, dyspepsia, oropharyngealis fájdalom*, gastritis*, oralis fekélyképződés*, hasi diszkomfort, dysphagia, gastrointestinalis gyulladás*, hasi fájdalom (beleértve a gastrointestinalis és splenicus fájdalmat is)*, szájbetegség*
	nem gyakori	colitis (beleértve a clostridium difficile okozta colitist is)*
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek	gyakori	hepatotoxicitás (beleértve a májbetegséget is)
	nem gyakori	májelégtelenség
A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei	nagyon gyakori	hajbetegség*
	nem gyakori	pruritus*, dermatitis*, bőrkiütés*
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei	gyakori	izomspasmus*, musculoskeletalis fájdalom*, végtagfájdalom
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek	gyakori	húgyúti fertőzés*
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	nagyon gyakori	pyrexia*, fáradtság érzet, asthenia
	gyakori	ödéma (beleértve a perifériás ödémát is), hidegrázás, reakció az injekció beadási helyén*, rossz közérzet*
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei	gyakori	hyperbilirubinaemia*, kóros protein vizsgálati eredmények*, testtömegcsökkenés, testtömeg-növekedés

*​ Egynél több preferált MedDRA szakkifejezés összefoglalása.

Kiválasztott mellékhatások leírása

Herpes zoster vírus reaktiváció

Myeloma multiplex

A betegek 26% -a részesült antivirális profilaxisban a B+M+P-karon. A B+M+P kezelési csoportba tartozó betegek körében a herpes zoster előfordulása 17%‑os volt azok között, akik nem részesültek antivirális profilaxisban, szemben az antivirális profilaxisban részesültek közötti 3%‑kal.

MCL

Vírusellenes profilaxist alkalmaztak a BR-CAP-kar 240 betege közül 137-nél (57%). A herpes zoster előfordulási gyakorisága a BR-CAP-kar betegeinél 10,7% volt azoknál a betegeknél, akiknek nem adtak vírusellenes profilaxist, szemben az antiviralis profilaxisban részesült betegeknél észlelt 3,6%‑kal (lásd 4.4 pont).

Hepatitis B vírus (HBV)-reaktiváció és -fertőzés

Köpenysejtes lymphoma

A bortezomib nélküli kezelést (rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin és prednizon) kapó betegek körében 0,8% (n = 2), míg a rituximabbal, ciklofoszfamiddal, doxorubicinnel és prednizonnal kombinációban adott bortezomib (BR-CAP)-kezelést kapó betegek körében 0,4% (n = 1) volt a végzetes kimenetelű HBV-fertőzés gyakorisága A hepatitis B-fertőzések teljes előfordulási gyakorisága a BR-CAP-pal vagy R-CHOP-pal kezelt betegeknél hasonló volt (sorrendben 0,8% vs. 1,2%).

Perifériás neuropathia kombinált kezelés esetén

Myeloma multiplex

Azokban a vizsgálatokban, amelyekben a bortezomibot indukciós terápiáként dexametazonal (IFM‑2005-01 vizsgálat), valamint talidomiddal és dexametazonnal (MMY-3010 vizsgálat) kombináltan alkalmazták, a kombinált kezelés során a perifériás neuropathia előfordulását az alábbi táblázat mutatja be:

9. táblázat: A peripheriás neuropathia incidenciája az indukciós kezelés alatt a toxicitás mértéke és a perifériás neuropathia miatt megszakított kezelés száma szerint

	IFM-2005-01		MMY-3010
	VDDx	BDx	TDx	BTDx
	(N = 239)	(N = 239)	(N = 126)	(N = 130)
PN incidenciája (%)
PN minden súlyossági foka	3	15	12	45
≥ 2-es súlyossági fokú PN	1	10	2	31
≥ 3-as súlyossági fokú PN	< 1	5	0	5
kezelés megszakítása PN miatt (%)	< 1	2	1	5

VDDx = vinkrisztin, doxorubicin, dexametazon; BDx = Bortezomib, dexametazon; TDx = talidomid, dexametazon; BTDx = Bortezomib, talidomid, dexametazon; PN = peripherias neuropathia

Megjegyzés: perifériás neuropathia magában foglalja: peripheriás neuropathia, motoros peripheriás neuropathia, peripheriás sensoros neuropathia és polyneuropathia meghatározásait.

MCL

A LYM-3002-vizsgálatban, amelyben rituximabbal, ciklofoszfamiddal, doxorubicinnel és prednizonnal (R-CAP) kombinált bortezomib‑-kezelést adtak a kombinált rezsim melletti perifériás neuropathia előfordulási gyakoriságát az alábbi táblázat mutatja.

10. táblázat: A perifériás neuropathia előfordulási gyakorisága a LYM-3002-vizsgálatban, toxicitásonként és a kezelés perifériás neuropathia miatti abbahagyása

	BR-CAP	R-CHOP
	(N = 240)	(N = 242)
A PN incidenciája (%)
Összes fokozatú PN	30	29
≥ 2. fokozatú PN	18	9
≥ 3. fokozatú PN	8	4
A kezelés PN miatti abbahagyása (%)	2	< 1

BR-CAP = bortezomib, rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin és prednizon; R-CHOP = rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin és prednizon; PN = perifériás neuropathia

A perifériás neuropathia a következő preferált szakkifejezéseket tartalmazza: perifériás szenzoros neuropathia, perifériás neuropathia, perifériás motoros neuropathia és perifériás szenzomotoros neuropathia.

Idős, köpenysejtes lymphomában szenvedő betegek

A BR-CAP kezelésben részesülő betegek 42,9%-a volt 65-74 éves, és 10,4%-a volt ≥ 75 éves. A ≥ 75 éves betegek kevésbé tolerálták a BR-CAP és a R-CHOP kezelési rendeket, a súlyos mellékhatások gyakorisága 68% volt a BR-CAP, illetve 42% volt az R-CHOP kezelést kapók körében.

A biztonságossági profil jelentős különbségei a bortezomib-monoterápia intravénás illetve szubkután alkalmazásakor

A III. fázisú vizsgálatban bortezomibot szubkután kapó betegeket összehasonlítva az intravénásan kapó betegekkel, a kezeléssel összefüggő mellékhatások - amelyek toxicitás szempontjából 3-as vagy magasabb súlyossági fokúak voltak - összesített előfordulási gyakorisága 13%-kal, a bortezomib‑kezelést abbahagyók aránya 5%-kal volt alacsonyabb. A szubkután csoportban az intravénás csoporthoz képest az összesített előfordulási gyakoriság 12 – 15%-kal alacsonyabb volt: diarrhoea, gastrointestinalis és hasi fájdalom, astheniás állapotok, felső légúti fertőzések és perifériás neuropathiák. Továbbá, a szubkután csoportban az intravénás csoporthoz képest a 3-as vagy magasabb súlyossági fokú perifériás neuropathiák előfordulási gyakorisága 10%-kal, a perifériás neuropathia miatti kezelés megszakítás előfordulási aránya 8%-kal volt alacsonyabb.

A szubkután alkalmazás miatt a betegek 6%-ánál lépett fel helyi reakció, többségében bőrvörösség. Az esetek átlagosan 6 nap alatt szüntek meg, két betegnél az adag módosítására volt szükség. Két (1%) betegnél lépett fel súlyos reakció, 1 esetben pruritus és 1 esetben bőrvörösség.

A kezelés alatti halálozás incidenciája 5% volt a szubkután és 7% az intravénásan alkalmazók körében. A betegség progressziója miatti halálozás incidenciája 18% volt a szubkután és 9% az intravénás csoportban.

Myeloma multiplexben szenvedő, visszaeső betegek ismételt kezelése

Egy vizsgálatban, amelyben 130, olyan myeloma multiplexben szenvedő, visszaeső betegnél alkalmazták a megismételt bortezomib‑kezelést, akik korábban legalább részlegesen reagáltak a bortezomibot is tartalmazó kezelésre, a betegek legalább 25%-ánál előforduló, valamennyi súlyossági osztályban megfigyelt leggyakoribb nemkívánatos hatások: thrombocytopenia (55%), neuropathia (40%), anaemia (37%), hasmenés (35%) és constipatio (28%) volt. Perifériás neuropathiát minden súlyossági fokban, illetve ≥ 3 súlyossági fokban a betegek 40%-ánál, illetve 8,5%-ánál figyeltek meg.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges és feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9​ Túladagolás

Az ajánlott dózis több mint kétszeres adagja akut, halálos kimenetelű szimptómás hypotoniát és thrombocytopeniát okozott. Lásd az 5.3 pontban a preklinikai cardiovascularis biztonsági farmakológiai vizsgálatok fejezetet.

A bortezomib-túladagolás specifikus antidotuma nem ismert. Túladagolás esetén a beteg vitális paramétereit monitorozni kell, és szükség esetén szupportív kezelést kell nyújtani a megfelelő vérnyomás (folyadékpótlás, vérnyomásemelő és/vagy inotrop hatású szerek adása) és a normál testhőmérséklet fenntartása érdekében (lásd 4.2 és 4.4 pont).

5.​ FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1​ Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Daganatellenes szerek, egyéb daganatellenes szerek, ATC kód: L01XX32.

Hatásmechanizmus

A bortezomib proteaszóma-inhibitor, amelyet speciálisan az emlős sejtekben jelen lévő 26S proteaszóma kimotripszinszerű aktivitásának gátlására fejlesztettek ki. A 26S proteaszóma egy nagyméretű fehérjekomplex, amely lebontja azokat a fehérjéket, amelyekhez ubikvitin kötődött. Az ubikvitin-proteaszóma reakcióút esszenciális szerepet játszik a specifikus fehérjék ciklusának szabályozásában, ezáltal a sejteken belüli homeostasis fenntartásában. A 26S proteaszóma gátlása megakadályozza ezt a célzott proteolysist és befolyásolja a sejten belüli többszörös jel sorozatot, ami végső soron a daganatsejt pusztulásához vezet.

A bortezomib nagyfokú szelektivitást mutat a proteaszóma iránt. 10 µM koncentrációnál a bortezomib nem gátolja a nagyszámú, különféle vizsgált receptort és proteáz enzimet, és 1500‑szor nagyobb aktivitást mutat a proteaszóma iránt, mint a soron következő preferált enzim iránt. A proteaszóma-gátlás kinetikáját in vitro vizsgálva kimutatták, hogy a bortezomib a proteaszómáról 20 perces felezési idővel (t1/2) disszociál, így bebizonyosodott, hogy a bortezomib reverzíbilisen gátolja a proteaszómát.

A bortezomib mediált proteaszóma-gátlás sokféle módon befolyásolja a daganatsejteket, a teljesség igénye nélkül, ideértve a regulációs fehérjék megváltoztatását, amelyek szabályozzák a sejtciklust és a nuclearis faktor kappa B (NF-kB)-aktivációt. A proteaszóma gátlása leállítja a sejtciklust és apoptosishoz vezet. Az NF-kB egy transzkripciós faktor, amelynek aktivációja a tumorgenezisben több szempontból is jelentős, beleértve a sejtek növekedését és túlélését, az angiogenesist, a sejt-sejt kölcsönhatásokat és a metastasis-képződést. Myeloma esetén a bortezomib a myeloma sejteknek azt a képességét befolyásolja, hogy kölcsönhatásba tudnak lépni a csontvelő mikrokörnyezetével.

Kísérletekben igazolták, hogy a bortezomib citotoxikus hatást fejt ki különböző típusú tumorsejtekre, és hogy a daganatsejtek érzékenyebbek a proteaszóma-gátlás okozta proapoptotikus hatásokra, mint a normál sejtek. Több in vivo preklinikai tumormodellen, így myeloma multiplexben vizsgálva a bortezomib a tumor növekedésének redukciójához vezetett.

A bortezomib in vitro, ex vivo és állati modelljeiből származó adatok arra utalnak, hogy a bortezomib fokozza az osteoblast-differenciálódást és -aktivitást, valamint gátolja az osteoclast-funkciót. Ezeket a hatásokat bortezomibbal kezelt, előrehaladott osteolyticus betegségben szenvedő, myeloma multiplexes betegeken is megfigyelték.

Klinikai hatásosság korábban nem kezelt myeloma multiplexben

Prospektív, III. fázisú, nemzetközi, randomizált (1:1), nyílt vizsgálatot (MMY-3002; VISTA) végeztek 682 beteggel annak megállapítására, hogy a korábban nem kezelt myeloma multiplexben szenvedő betegeknél a bortezomib (intravénásan alkalmazott 1,3 mg/m2) melfalánnal (9 mg/m2) és prednizonnal (60 mg/m2) kombinációban javítja-e a progresszióig tartó időt (TTP) melfalánnal (9 mg/m2) és prednizonnal (60 mg/m2) összehasonlítva. A terápiát legfeljebb 9 ciklusig (kb. 54 hét) alkalmazták és a betegségprogresszió vagy elfogadhatatlan toxicitás miatt idő előtt leállították. A vizsgálat betegeinek medián életkora 71 év, a férfiak aránya 50%, a kaukázusi rassz aránya 88% és a Karnofsky performance-státusz medián értéke 80 volt. Az IgG/IgA/könnyű lánc myeloma arány 63%/25%/8%, a hemoglobin mediánja 105 g/l és a vérlemezkeszám medián értéke 221,5×109/l volt. A kreatinin‑clearance ≤ 30 ml/perc betegek aránya azonos volt (3% a terápiás ágakon).

Az előre meghatározott közbenső értékeléskor az elsődleges végpont, a progresszióig eltelt idő teljesült és az M+P-kar betegeinek B+M+P-terápiát ajánlottak fel. Az utánkövetés mediánja 16,3 hónap volt. A túlélés végső aktualizálását 60,1 hónapos medián követési időtartam alapján végezték. Statisztikailag szignifikáns túlélési előnyt (HR = 0,695; p = 0,00043) figyeltek meg a B+M+P terápiás csoport javára a további kezelések ellenére is, melyek bortezomib-alapú kezelési sémákat is tartalmazhattak. A medián túlélés értéke összehasonlítva a B+M+P és az M+P kezelési csoportokat 56,4 hónap illetve 43,1 hónap volt. A hatásossági eredményeket a 11. táblázat mutatja be:

11. táblázat: Hatásossági eredmények azt követően, hogy a túlélést a VISTA-vizsgálat alapján aktualizálták

Hatásossági végpont	B+M+P		M+P
	n=344		n=338
A progresszióig eltelt idő
Események n (%)	101 (29)		152 (45)
Mediána	20,7 hónap		15,0 hónap
(95%-os CI)	(17,6 – 24,7)		(14,1 – 17,9)
Relatív hazárdb	0,54
(95%-os CI)	(0,42‑0,70)
p-értékc	0,000002
Progressziómentes túlélés
Események n (%)	135 (39)		190 (56)
Mediána	18,3 hónap		14,0 hónap
(95%-os CI)	(16,6 – 21,7)		(11,1 – 15,0)
Relatív hazárdb	0,61
(95%-os CI)	(0,49–0,76)
p-értékc	0,00001
Összesített túlélés*
Események (halál) n (%)	176 (51,2)		211 (62,4)
Mediána	56,4 hónap		43,1 hónap
(95%-os CI)	(52,8 – 60,9)		(35,3 – 48,3)
Relatív hazárdb	0,695
(95%-os CI)	(0,567‑0,852)
p-értékc		0,00043
Válaszarány	n=337		n=331
populációe n = 668
Teljes remisszió (CR)f n (%)	102 (30)		12 (4)
Részleges remisszió (PR)f n (%)	136 (40)		103 (31)
Közel teljes remisszió n (%)	5 (1)		0
Teljes + részleges remisszió (CR+PR)f n (%)	238 (71)		115 (35)
p-értékd	< 10-10
Szérum M-proteinszint csökkenés	n=336		n=331
populációg n=667
≥ 90% n (%)	151 (45)		34 (10)
Az első válaszig eltelt idő teljes+részleges
remisszióban
Medián	1,4 hónap		4,2 hónap
A válasz tartamának mediánjaa
Teljes remisszió (CR)f	24,0 hónap		12,8 hónap
Teljes+részleges remisszió (CR+PR)f	19,9 hónap		13,1 hónap
A következő kezelésig eltelt idő
Események n (%)	224 (65,1)		260 (76,9)
Mediána	27,0 hónap		19,2 hónap
(95%-os CI)	(24,7 – 31,1)		(17,0 – 21,0)
Relatív hazárdb	0,557
(95%-os CI)	(0,462‑0,671)
p-értékc	< 0,000001

a​ Kaplan-Meier becslés.

b​ A relatív hazárd becslése a béta2-mikroglobulin, albumin és régió stratifikációs faktorokkal korrigált, Cox‑féle arányos-kockázat modellen alapul. A BMP előnyét jelzi az 1-nél kisebb relatív hazárd.

c​ A béta2-mikroglobulin, albumin és régió stratifikációs faktorokkal korrigált stratifikált log-rank teszt névleges p-értéke.

d​ A stratifikációs faktorokkal korrigált Cochran-Mantel-Haenszel chi-négyzet próbából származó válaszarány (teljes remisszió + részleges remisszió) p-értéke.

e A válaszpopuláció azokat a betegek tartalmazza, akiknek kiinduláskor kimutatható betegsége volt.

f CR = Teljes remisszió PR = Részleges remisszió. EBMT kritériumok.

g Minden randomizált, szekretoros betegségben szenvedő beteg.

* Az aktualizált túlélési érték 60,1 hónapos medián követési időtartamon alapul.

CI = Konfidencia intervallum

Őssejt-transzplantációra alkalmas betegek

Két randomizált, nyílt, multicentrikus III. fázisú vizsgálatot (IFM-2005-01, MMY-3010) végeztek a bortezomib más, kemoterápiás szerekkel képzett kettős és hármas kombinációja biztonságosságának és hatásosságának az igazolására, az őssejt beültetés előtti indukciós kezelésként, korábban még kezeletlen myeloma multiplexes betegeken.

Az IFM-2005-01-es vizsgálatban bortezomib dexametazon kombinációját (BDx, n = 240) hasonlították össze vinkrisztin-doxorubicin-dexametazon kombinációval (VDDx, n = 242). A BDx kezelési csoport betegei négy, 21 napos ciklusos kezelésben részesültek, mindegyik tartalmazott bortezomibot (hetente kétszer iv.1,3 mg/m2 az 1., 4., 8. és 11. napon) és orális dexametazont (40 mg/nap az 1 - 4 és a 9 - 12. napokon, az 1. és 2. ciklusban és az 1– 4 napokon a 3. és 4. ciklusban).

Autológ őssejtbeültetésben részesült 198 beteg (82%) a VDDx- és 208 beteg (87%) a BDx-csoportban. A betegek többsége egy, egyszeres transzplantációban részesült. A betegek demográfiai és kiindulási kórkép jellemzői hasonlóak voltak a két kezelési csoportban. A betegek életkorának mediánja 57 év volt, 55%-uk volt férfi és a betegek 48%-a volt citogenetikailag nagy kockázatú. A kezelés időtartamának mediánja 13 hét volt a VDDx- és 11 hét a BDx-csoportban. A kezelés ciklus számának mediánja mindkét csoportban 4 volt. A vizsgálat elsődleges hatásossági végpontja az indukció utáni válaszarány volt (CR+nCR). Statisztikailag szignifikáns különbség a CR+nCR-ben volt megfigyelhető a dexametazonnal kombinált bortezomib javára. A vizsgálat másodlagos hatásossági végpontjai közé tartoztak a transzplantáció utáni válaszarányok, (CR+nCR, CR+nCR+VGPR+PR), a progressziómentes túlélés és a teljes túlélés. A fő hatásossági eredményeket a 12. táblázat mutatja be.

12. táblázat: Az IFM-2005-01 vizsgálat hatásossági eredményei

Hatásossági végpont	BDx	VDDx	OR; 95%-os CI; p-értéka
IFM-2005-01	N=240 (ITT populáció)	N=242 (ITT populáció)
RR (indukció utáni)
*CR+nCR	14,6 (10,4 – 19,7)	6,2 (3.5 – 10,0)	2,58 (1,37 – 4,85); 0,003
CR+nCR+VGPR+PR %	77,1 (71,2 – 82,2)	60,7 (54,3 – 66,9)	2,18 (1,46 – 3,24); < 0,001
(95%-os CI)
RR (transzplantáció utáni)b
CR+nCR	37,5 (31,4 – 44,0)	23,1 (18,0 – 29,0)	1,98 (1,33 – 2,95); 0,001
CR+nCR+VGPR+PR %	79,6 (73,9 – 84,5)	74,4 (68,4 – 79,8)	1,34 (0,87 – 2,05); 0,179
(95%-os CI)

CI = konfidecia intervallum; CR = teljes remisszió; nCR = közel teljes remisszió; ITT = kezelésre beválogatott; RR = válaszadási arány; B = bortezomib; BDx = bortezomib, dexametazon; VDDx = vinkrisztin, doxorubicin, dexametazon; VGPR = nagyon jó részleges remisszió; PR = részleges remisszió; HR = relatív hazárd; NE = nem becsülhető; OR = esélyhányados.

*​ Elsődleges végpont

a​ az OR a válasz arányokra a leggyakrabban használt Mantel-Haenszel féle becslés szerinti esélyhányados alapján készült; p-értékek a Cochran Mantel-Haenszel teszt szerint.

b​ A második transzplantáció utáni betegek válaszarányára vonatkozik, akik 2. transzplantációban is részesültek (42/240 [18% ] a BDx csoportban és 52/242 [21%] a VDDx csoportban.

Megjegyzés: ha OR > 1 azt jelenti, hogy előnyösebb a B tartalmú indukciós kombináció.

Az MMY-3010 vizsgálatban az indukciós kezelésként adott bortezomibot talidomiddal és dexametazonnal kombinációban [BTDx, n = 130] adva hasonlították össze a talidomid -dexametazonnal [TDx, n = 127]. A BTDx-csoportban lévő betegek hat, 4 hetes ciklust kaptak, amelyek mindegyike bortezomibot (hetente kétszer 1,3 mg/m2 az 1., 4., 8. és 11. napon, amit a 12. naptól a 28. napig tartó 17 napos szünet követ), dexametazont (orálisan 40 mg/nap az 1-4. és a 8-11. napokon) és talidomidot (orálisan 50 mg/nap az 1–14. napokon, amit 100 mg-ra emeltek a 15–28. napokon, majd azt követően napi 200 mg-ra emelték) tartalmazott.

Egy, egyszeres autológ őssejt transzplantációban részesült 105 beteg (81%) a BTDx- és 78 beteg (61%) a a TDx-csoportban. A betegek demográfiai és kiindulási kórkép jellemzői hasonlóak voltak a két kezelési csoportban. A BTDx- és a TDx-csoportban az életkoruk mediánja sorrendben 57 vs. 56 év volt, 99% vs. 98%-uk volt fehérbőrű, és 58% vs. 54%-uk volt férfi. A BTDx-csoportban a betegek 12%-a tartozott a citogenetikai szempontból nagykockázatú csoportba, míg a TDx-csoportban ez az arány 16% volt. A kezelés medián időtartama 24 hét volt és a kezelési ciklusok mediánja is 6,0 volt mindkét kezelési csoportban. A vizsgálat elsődleges hatékonysági végpontja az indukció utáni és a transzplantáció utáni válasz arány volt (CR+nCR). Statisztikailag szignifikáns (különbség a CR+nCR‑ben) volt megfigyelhető a bortezomib+dexametazon+talidomid kombináció javára. A másodlagos hatásossági végpontok a progressziómentes túlélés (PFS) és a teljes túlélés (OS) voltak. A fő hatásossági eredményeket a 13. táblázat mutatja be.

13. táblázat: Az MMY-3010 vizsgálat hatásossági eredményei

Hatásossági végpont	BTDx	TDx	OR; 95%-os CI; p-értéka
MMY-3010	N=130	N=127
	(ITT populáció)	(ITT populáció)
*RR (indukció utáni)			4,63 (2,61 – 8,22); < 0,001a
CR+nCR	49,2 (40,4 – 58,1)	17,3 (11,2 – 25,0)
CR+nCR+PR % (95%-os	84,6 (77,2 – 90,3)	61,4 (52,4 – 69,9)	3,46 (1,90 – 6,27); < 0,001a
CI)
*RR (transzplantáció utáni)			2,34 (1,42 – 3,87); 0,001a
CR+nCR	55,4 (46,4 – 64,1)	34,6 (26,4 – 43,6)
CR+nCR+PR % (95%-os CI)	77,7 (69,6 – 84,5)	56,7 (47,6 – 65,5)	2,66 (1,55 – 4,57); < 0,001a

CI = konfidencia intervallum; CR = teljes remisszió; nCR = közel teljes remisszió; B = bortezomib; BTDx = bortezomib, talidomid, dexametazon; TDx = talidomid, dexametazon; PR = részleges remisszió; HR = relatív hazárd; OR = esélyhányados; OS = teljes túlélés; TTP = progresszióig eltelt idő

* Elsődleges végpont

a OR a válaszarányokra a leggyakrabban használt Mantel-Haenszel féle becslés szerinti esélyhányados alapján készült; p-értékek a Cochran Mantel-Haenszel teszt szerint

Megjegyzés: ha OR > 1 azt jelenti, hogy előnyösebb a B tartalmú indukciós kombináció.

Klinikai hatásosság relapszusban lévő vagy refrakter myeloma multiplexben

A bortezomib‑kezelés (intravénásan alkalmazott) hatásosságát és biztonságosságát két vizsgálatban értékelték az ajánlott 1,3 mg/m2 dózisban. Az egyik egy III. fázisú, randomizált, összehasonlító vizsgálat (APEX) volt, ahol dexametazonnal (dex) szemben vizsgálták. Ebbe a vizsgálatba 669, refrakter vagy relapszusban lévő myeloma multiplexes beteget vontak be, akik korábban már 1‑3 kezelésben részesültek. A másik egy II. fázisú, egy-karú vizsgálat volt, melybe 202, refrakter vagy relapszusban lévő myeloma multiplexes beteget vontak be, akik korábban legalább 2 kezelésben részesültek és a legutóbbi terápia során a betegségük progrediált.

A III. fázisú vizsgálatban a bortezomib‑kezelés minden beteg esetében - beleértve a korábban már egy terápiás próbálkozáson átesett betegeket is - szignifikánsan hosszabb progresszióig eltelt időt, szignifikánsan hosszabb túlélést és szignifikánsan magasabb terápiás válaszarányt eredményezett a dexametazon-kezeléshez viszonyítva (lásd 14. táblázat). Egy előre megtervezett, közbenső értékelés eredményeként, az adatokat ellenőrző bizottság ajánlására a dexametazon-karban lévő betegeknek - a betegség státuszától függetlenül – bortezomib‑kezelést ajánlottak fel. A korai váltásnak köszönhetően a túlélő betegek utánkövetésének középideje 8,3 hónap volt. A bortezomib kezelési karban mind a korábbi terápia iránt rezisztens, mind az arra reagáló betegek esetében az összesített túlélés szignifikánsan hosszabb, a terápiás válasz aránya pedig szignifikánsan magasabb volt.

A bevont 669 beteg közül 245 (37%) volt 65 éves vagy annál idősebb. Úgy a terápiás válasz paraméterei, mint a progresszióig eltelt idő (TTP) - függetlenül az életkortól - szignifikánsan jobb maradt a bortezomib esetében. A terápia kezdetén mért béta2-mikroglobulin szintjétől függetlenül, valamennyi, a hatásosságot jellemző paraméter (a progresszióig eltelt idő, összesített túlélés, valamint a terápiára reagáló betegek aránya) a bortezomib karban szignifikánsan javult.

A II. fázisú vizsgálatokban a refrakter betegek esetében a terápiás válasz mértékét független értékelő bizottság határozta meg, az EBMT értékelési kritériumai alapján. A vizsgálatba bevont betegek túlélési idejének mediánja 17 hónap (< 1 hónaptól több mint 36 hónap tartományban) volt. Ez a túlélés a klinikai vizsgálók tapasztalatai alapján magasabb volt, mint a hasonló populációban várható átlagosan 6-9 hónapos túlélési idő. Multivariációs analízis alapján a terápiás válaszarány független volt a myeloma típusától, a beteg állapotától, a teljesítmény-státuszától, a 13-as kromoszóma‑deletiótól vagy a korábbi kezelések számától és típusától. Azok a betegek, akik korábban 2-3 terápiás próbálkozáson estek át, 32%-ban (10/32) reagáltak a kezelésre, míg akik 7 terápiás próbálkozáson estek át, 31%-ban (21/67).

14. táblázat: A III. fázisú (APEX) és II. fázisú vizsgálatban tapasztalt terápiás kimenetelek összefoglalása

	III. fázisú vizsgálat		III. fázisú vizsgálat		III. fázisú vizsgálat		II. fázisú vizsgálat
	Összes beteg		Korábban egy terápiás kezelés		Korábban több mint egy terápiás kezelés		Korábban kettő vagy annál több terápiás kezelés
Az eltelt idővel összefüggő események	B n=333a	Dex n=336a	B n=332a	Dex n=119a	B n=200a	Dex n=217a	B n=202a
TTP, napok (95%-os CI)	189b (148 – 211)	106b (86 – 128)	212d (188 – 267)	169d (105 – 191)	148b (129 – 192)	87b (84 – 107)	210 (154 – 281)
1 éves túlélés, % (95%-os CI)	80d	66d	89d	72d	73	62	60
	(74 – 85)	(59 – 72)	(82 – 95)	(62 – 83)	(64 – 82)	(53 – 71)
Legjobb terápiás	B	Dex	B	Dex	B	Dex	B
válasz (%)	n=315c	n=312c	n=128	n=110	n=187	n=202	n=193
CR	20 (6)b	2 (< 1)b	8 (6)	2 (2)	12 (6)	0 (0)	(4)**
CR+nCR	41 (13)b	5 (2)b	16 (13)	4 (4)	25 (13)	1 (<1)	(10)**
CR+nCR+PR	121 (38)b	56 (18)b	57 (45)d	29 (26)d	64 (34)b	27 (13)b	(27)**
CR+nCR+PR+MR	146 (46)	108 (35)	66 (52)	45 (41)	80 (43)	63 (31)	(35)**
A terápiás válasz időtartamának mediánja nap (hónap)	242 (8,0)	169 (5,6)	246 (8,1)	189 (6,2)	238 (7,8)	126 (4,1)	385*
A terápiás válasz kialakulásáig eltelt idő CR+PR (napok)	43	43	44	46	41	27	38*

a​ Kezelendő („intent to treat”) populáció.

b​ Stratifikált log-rank tesztből meghatározott p érték; a terápiás vonal szerinti elemzés kizárja a terápiás előzmények (rétegződés) zavaró hatását; p < 0,0001.

c​ A reagáló populáció betegei a kezelés megkezdésekor kimutatható betegségben szenvedtek, és legalább 1 adag vizsgálati gyógyszert kaptak.

d​ A stratifikációs faktorok vizsgálatára módosított Cochran-Mantel-Haenszel chi-square tesztből meghatározott p érték; a terápiás vonal analízise kizárja a terápiás előzmények stratégiai elemzését.

* CR+PR+MR

** CR = CR, (IF-); nCR=CR (IF+)

TTP = A progresszióig eltelt idő

CI = Konfidencia intervallum

B = bortezomib; Dex = dexametazon

CR: teljes remisszió, nCR: közel teljes remisszió,

PR: részleges remisszió, MR: a terápiára minimálisan reagált

A II. fázisú vizsgálatban résztvevő azon betegek, akiknél a bortezomib‑terápia önmagában nem váltott ki optimális terápiás hatást, a bortezomib‑kezeléshez kiegészítésként nagydózisú dexametazont kaptak. A vizsgálati protokoll lehetővé tette, hogy azok a betegek, akik az optimálisnál kevésbé reagáltak a bortezomib monoterápiára, dexametazont is kapjanak. Összesen 74 értékelhető beteg részesült bortezomib‑dexametazon kombinációs terápiában, és 18%-uk mutatott kedvező [MR (11%) vagy PR (7%)] terápiás választ.

Klinikai hatásosság a bortezomib szubkután alkalmazásával relapszusban lévő/refrakter myeloma multiplexben szenvedő betegeken

A bortezomib‑kezelés szubkután illetve intravénás alkalmazásának hatásosságát és biztonságosságát egy nyílt, randomizált, III. fázisú nem-inferioritást igazoló vizsgálatban hasonlították össze. Ebbe a vizsgálatba 222 relapszusban lévő vagy refrakter myeloma multiplexben szenvedő beteget vontak be, akiket 2:1 arányban randomizáltak és 8 cikluson át 1,3 mg/m2 bortezomibot kaptak szubkután vagy intravénás módon. Azok a betegek, akiknél a bortezomib-kezelés monoterápiaként nem váltott ki optimális (a teljes remissziónál [CR] alacsonyabb) választ, 4 ciklust követően kaphattak naponta 20 mg dexametazont, a bortezomib alkalmazás napján illetve az azt követő napon. Kizárták azokat a betegeket, akiknek a kiinduláskor a perifériás neuropathiája ≥ -es fokozatú vagy vérlemezkeszáma < 50 000/mikroliter volt. Összesen 218 beteg adott értékelhető választ.

Ez a vizsgálat teljesítette az elsődleges célkitűzését, a négy ciklust követő válaszarány (CR + PR) nem-inferioritását, mind a szubkután mind az intravénásan alkalmazott bortezomib-monoterápia esetén, ami mindkét csoportban 42% volt. Továbbá a másodlagos válasszal és az eltelt idővel összefüggő események hatásossági végpontjai konzisztens eredményeket mutattak a szubkután és intravénás alkalmazás esetén (lásd 15. táblázat).

15. táblázat: Hatásosság összegzése, összehasonlítva a bortezomib szubkután és intravénás alkalmazását

		bortezomib intravénás kar	bortezomib szubkután kar
	Értékelhető választ adó betegcsoport	n=73	n=145
	4 ciklus válaszaránya n (%)
	ORR (CR+PR)	31 (42)	61 (42)
	p-értéka	0,00201
	CR n (%)	6 (8)	9 (6)
	PR n (%)	25 (34)	52 (36)
	nCR n (%)	4 (5)	9 (6)
	8 ciklus válaszaránya n (%)
	ORR (CR+PR)	38 (52)	76 (52)
	p-értéka	0,0001
	CR n (%)	9 (12)	15 (10)
	PR n (%)	29 (40)	61 (42)
	nCR n (%)	7 (10)	14 (10)
	Kezelésbe bevont betegcsoportb	n=74	n=148
	TTP, hónap	9,4	10,4
	(95%-os CI)	(7,6 – 10,6)	(8,5 – 11,7)
	relatív hazárd (95%-os CI)c	0,839 (0,564, 1,249)
	p-értékd	0,38657
	Progressziómentes túlélés, hónap	8,0	10,2
	(95%-os CI)	(6,7 – 9,8)	(8,1 – 10,8)
	relatív hazárd (95%-os CI)c	0,824 (0,574-1,183)
	p-érték (d)	0,295
	1 éves összesített túlélés (%)e	76,7	72,6
	(95%-os CI)	(64,1 –85,4)	(63,1 – 80,0)

a​ A nem-inferioritás vizsgálati hipotéziséhez, amely szerint a válaszarány a szubkután karon legalább az intravénás kar válaszarányának a 60%-a marad, tartozó p-érték

b​ 222 egyént vontak be a vizsgálatba; 221 egyént kezeltek bortezomibbal

c​ A relativ hazárd becslése az ISS stádiumbeosztás és megelőző terápiás vonal stratifikációs faktorokkal korrigált Cox-féle modellen alapul.

d​ ISS stádiumbeosztás és megelőző terápiás vonal stratifikációs faktorokkal korrigált log-rank teszt

e​ A követési idő mediánja 11,8 hónap.

Bortezomib kombinált kezelés pegilált liposzomális doxorubicinnel (DOXIL-MMY-3001 vizsgálat)

Egy III. fázisú, randomizált, párhuzamos csoportú, nyílt, multicentrikus vizsgálatot végeztek 646 beteggel, ami a bortezomib plusz pegilált liposzomális doxorubicin és a bortezomib-monoterápia biztonságosságát és hatásosságát hasonlítja össze olyan myeloma multiplexben szenvedő betegeknél, akik legalább egy korábbi kezelést kaptak, és akiknél az antraciklin-alapú kezelés alatt nem alakult ki progresszió. Az elsődleges hatásossági végpont a progresszióig eltelt idő (TTP), míg a másodlagos hatásossági végpont a teljes túlélés (OS) és az objektív válaszadási arány ORR (CR+PR) volt, az European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) kritériumainak felhasználásával.

A protokollban meghatározott időközi analízis (249 TTP események alapján) a vizsgálat hatásosság miatti korai befejezéséhez vezetett. Az időközi analízis a TTP 45%-os kockázatcsökkenését mutatta (95%-os CI: 29-57%; p < 0,0001) a bortezomib és pegilált liposzomális doxorubicin kombinált terápiával kezelt betegeknél. A medián TTP 6,5 hónap volt a bortezomib monoterápiával kezelt betegeknél, szemben a bortezomib plusz pegilált liposzomális doxorubicin kombinált kezelést kapó betegeknél észlelt 9,3 hónappal. Bár nem véglegesek, ezek az eredmények alkották a protokollban meghatározott végső analízist.

A teljes túlélés (OS) 8,6 éves medián időtartamú követés után végzett végső analízise azt mutatta, hogy a két terápiás kar között nincs szignifikáns különbség a teljes túlélésben. A medián teljes túlélés 30,8 hónap (95%-os C: 25,2-36,5 hónap) volt a bortezomib-monoterápiával kezelt betegeknél, szemben a bortezomib plusz pegilált liposzomális doxorubicin kombinált kezelésben részesülő betegeknél észlelt 33,0 hónappal (95%-os CI: 28,9-37,1 hónap).

Bortezomib kombinált kezelés dexametazonnal

A progresszív myeloma multiplexben szenvedő betegeknél a bortezomib és a dexametazonnal kombinált bortezomib közti közvetlen összehasonlítás hiánya miatt egy statisztikai, megfelelően párosított analízist végeztek annak érdekében, hogy összehasonlítsák a nem randomizált, dexametazonnal kombinált bortezomib‑kar eredményeit (II. fázisú, nyílt MMY-2045 vizsgálat) az azonos indikációban végzett, különböző III. fázisú vizsgálatok (M34101-039 [APEX] és DOXIL MMY-3001) bortezomib-monoterápiás karjain kapott eredményekkel.

A megfelelően párosított analízis egy olyan statisztikai módszer, amelyben a terápiás csoportban lévő betegeket (pl. a dexametazonnal kombinált bortezomib) és az összehasonlító csoportban lévő betegeket (pl. bortezomib) a vizsgálati alanyok egyedi párosításával teszik összehasonlíthatóvá a zavaró tényezők figyelembe vételével. Ez minimálisra csökkenti az észlelt zavaró tényezők hatásait, amikor nem randomizált adatok felhasználásával mérik fel a terápiás hatásokat.

Százhuszonhét, megfelelő betegpárt azonosítottak. Az analízis az ORR (CR+PR) (esélyhányados 3,769; 95% -os CI: 2,045-6,947; p < 0,001), a PFS (relatív hazárd 0,511; 95%-os CI: 0,309-0,845; p = 0,008), a TTP (relatív hazárd 0,385; 95%-os CI: 0,212-0,698; p = 0,001) bortezomib‑monoterápiához viszonyított javulását mutatta a dexametazonnal kombinált bortezomib esetén.

Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a visszaeső myeloma multiplexes betegek bortezomibbal történő kezelésére vonatkozóan.

Az MMY -2036-os (RETRIEVE) vizsgálat, egy II. fázisú, egykarú, nyílt vizsgálat volt, amelyet úgy terveztek, hogy a megismételt bortezomib‑kezelés hatásosságát és biztonságosságát állapítsák meg 130, myeloma multiplexben szenvedő betegen. Olyan bortezomibtartalmú kombinációval kezelt (18 évnél idősebb) betegeket vontak be a vizsgálatba, akik a korábbi kezelés során legalább részleges remissziót mutattak, azonban állapotuk progrediált. Az előző kezelés után legalább 6 hónap elteltével kezdték a bortezomib‑kezelést 1,3 mg/m2 dózissal (n = 93) vagy ≤ 1,0 mg/m2 dózissal (n = 37) az 1., 4., 8. és 11. napokon, 3 hetenként, maximum 8 ciklusban monoterápiáként vagy dexametazonnal kombinációban, a szokásos adagolási renddel összhangban. A dexametazont bortezomibbal kombinációban 83 beteg kapott az 1. ciklusban és még 11 betegnél a bortezomibot monoterápiaként kezdő csoportban.

Az elsődleges végpont a megismételt kezelésre adott - EBMT feltételek szerinti - igazoltan legjobb válasz volt. A 130 beteg megismételt kezelésre adott teljes legjobb válaszaránya (CR+nCR), 38,5% (95%-os CI: 30,- 47,4) volt.

Klinikai hatásosság a korábban nem kezelt köpenysejtes lymphomában szenvedő betegeknél

A LYM-3002-vizsgálat egy III. fázisú, randomizált, nyílt elrendezésű vizsgálat, ami a bortezomib, rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin és prednizon kombináció (BR-CAP; n = 243) hatásosságát és biztonságosságát hasonlítja össsze a rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin és prednizon (R-CHOP; n = 244) kombinációval, korábban nem kezelt, köpenysejtes lymphomában szenvedő, felnőtt betegeknél (II., III. vagy IV. stádium). A BR-CAP terápiás kar betegei bortezomibot (1,3 mg/m2; az 1., 4., 8., 11. nap, pihenési időszak a 12-21. napokon), 375 mg/m2 iv. rituximabot az 1. nap; 750 mg/m2 iv. ciklofoszfamidot az 1. nap; 50 mg/m2 iv. doxorubicint az 1. nap és 100 mg/m2 prednizont kaptak per os az 1. naptól a 21 napos bortezomib kezelési ciklus 5. napjáig. Azoknak a betegeknek, akiknél az első dokumentált válaszreakció a 6. ciklusban jelentkezett, két további terápiás ciklust adtak.

Az elsődleges hatásossági végpont a független felülvizsgáló bizottság (Independent Review Committee - IRC) értékelése alapján kapott progressziómentes túlélés volt. A másodlagos végponthoz tartozott a progresszióig eltelt idő (TTP), a következő lymphomaellenes kezelésig eltelt idő (TNT), a kezelésmentes intervallum időtartama (TFI), a teljes válaszadási arány (ORR), valamint a teljes remisszió (CR/CRu) arány, a teljes túlélés (OS) és a remisszió időtartama.

A demográfiai jellemzők és a betegség kiindulási jellegzetességei megfelelő egyensúlyban voltak a két terápiás kar között: a betegek medián életkora 66 év volt, 74%-uk volt férfi, 66%-uk volt fehérbőrű és 32%-uk ázsiai, a betegek 69%-ának volt köpenysejtes lymphoma-pozitív a csontvelő aspirátuma és/vagy -pozitív a csontvelő biopsziája, a betegek 54%-ánál volt a nemzetközi prognosztikai index (International Prognostic Index - IPI) pontszáma ≥ 3, és 76%-ának volt IV. stádiumú a betegsége. A kezelés időtartama (medián = 17 hét) és a követés időtartama (medián = 40 hónap) hasonló volt mindkét terápiás kar esetén. Mindkét terápiás kar betegei 6 ciklust kaptak (medián érték), és a BR‑CAP-csoport betegeinek 14%, míg az R-CHOP-csoport betegeinek 17%-a kapott 2 további ciklust. Mindkét csoport betegeinek többsége befejezte a kezelést, 80% a BR-CAP-csoportban és 82% az R-CHOP-csoportban. A hatásossági eredményeket a 16. táblázat mutatja.

16. táblázat:		A LYM-3002-vizsgálat hatásossági eredményei
	Hatásossági végpont			BR-CAP	R-CHOP
	n: ITT betegek			243	244
	Progressziómentes túlélés (IRC)a
	Események n (%)			133 (54,7%)	165 (67,6%)	HRb (95%-os CI) = 0,63 (0,50; 0,79) p-értékd < 0,001
	Mediánc (95%-os CI) (hónap)			24,7 (19,8 – 31,8)	14,4 (12 – 16,9)
	Válaszadási arány
	n: a válaszreakció szempontjából értékelhető betegek			229	228
	Összes teljes remisszió (CR+CRu)f n(%)			122 (53,3%)	95 (41,7%)	ORe (95%-os CI) = 1,688 (1,148 – 2,481) p-értékg = 0,007
	Összes válasz (CR+Cru+PR)h n(%)			211 (92,1%)	204 (89,5%)	ORe (95%-os CI) = 1,428 (0,749 – 2,722) p-értékg = 0,275

a​ A független felülvizsgáló bizottság (Independent Review Committee - IRC) értékelése alapján (csak radiológiai adatok).

b​ A relatív hazárd becslése a nemzetközi prognosztikai index (International Prognostic Index - IPI) kockázat és a betegség stádiuma szerint stratifikált Cox-féle modellen alapul. Az < 1 relatív hazárd a BR-CAP előnyét mutatja.

c​ A Kaplan-Meier-féle túlélési analízis alapján

d​ A nemzetközi prognosztikai index (International Prognostic Index - IPI) kockázat és a betegség stádiuma szerint stratifikált lograng-próbán alapul.

e​ A stratifikált táblázatokhoz az általános esélyhányados Mantel-Haenszel-féle becslését használták, ahol a stratifikációs faktor a nemzetközi prognosztikai index (International Prognostic Index - IPI) kockázat és a betegség stádiuma volt. Az > 1 esélyhányados (OS) a BR-CAP előnyét mutatja.

f​ Beleértve a független felülvizsgáló bizottság által, csontvelő és LDH alapján véleményezett összes CR+CRu‑t.

g​ A p-érték a Cochran-Mantel-Haenszel-féle khí-négyzet próbából származik, ahol a stratifikációs faktor a nemzetközi prognosztikai index (International Prognostic Index - IPI) kockázat és a betegség stádiuma volt.

h​ beleértve a független felülvizsgáló bizottság általi összes radiológiai CR+CRu+PR-t tekintet nélkül a csontvelő és LDH véleményezésre.

CR = teljes remisszió; CRu = nem megerősített teljes remisszió; PR = részleges remisszió; CI = konfidencia intervallum, HR = relatív hazár; OR = esélyhányados; ITT = kezelni szándékozott

A vizsgáló által megállapított PFS medián értéke 30,7 hónap volt a BR-CAP csoportban és 16,1 hónap volt az R -CHOP csoportban (relatív hazárd [HR] = 0,51; p < 0,001). A BR-CAP terápiás csoportnak kedvező, statisztikailag szignifikáns előnyt figyeltek meg a TTP (median érték 30,5 vs. 16,0 hónap), TNT (medián érték 44,5 vs. 24,8 hónap) és a TFI (medián érték 40,6 vs. 20,5 hónap) esetén az R‑CHOP terápiás csoporthoz képest. A teljes remisszió medián időtartama 42,1 hónap volt a BR‑CAP‑csoportban és 18 hónap az R-CHP-csoportban. A teljes válaszadás időtartama 21,4 hónappal hosszabb volt a BR-CAP-csoportban (medián értéke 36,5 hónap vs. 15,1 hónap az R‑CHOP‑csoportban). A teljes túlélés végső analízisét 82 hónapos medián követési idő után végezték. A medián teljes túlélés 90,7 hónap volt a BR-CAP-csoportban, szemben az R-CHOP-csoportban észlelt 55,7 hónappal (HR = 0,66; p = 0,001). A 2 terápiás csoport között a teljes túlélésben megfigyelt végső medián különbség 35 hónap volt.

Könnyű láncú (AL) amyloidosissal korábban már kezelt betegek

A bortezomib biztonságosságának és hatásosságának megállapítására nyílt elrendezésű, nem randomizált, I/II. fázisú vizsgálatot végeztek könnyű láncú (AL) amyloidosissal korábban már kezelt betegeken. A vizsgálat alatt nem figyeltek meg új biztonságossági veszélyt, és a bortezomib különösen nem súlyosbította a célszervek károsodását (szív, vese és máj). Egy felderítő hatékonysági analízisben a 49 értékelhető, a maximálisan megengedhető heti 1,6 mg/m2 és hetente kétszer 1,3 mg/m2 adaggal kezelt betegnél 67,3%-os reagálási arányról (beleértve egy 28,6% -os CR arányt) számoltak be, melyet hematológiai válaszként (M-fehérje) mértek. Ezen dózisok alkalmazása esetén a kombinált 1 éves túlélési arány 88,1% volt.

Gyermekek és serdülők

Az Európai Gyógyszerügynökség gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint a bortezomib vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől myeloma multiplexben és MCL-ben (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk).

Egy II. fázisú, egykaros aktivitási, biztonságossági és farmakokinetikai vizsgálatot végeztek a Children’s Oncology Group vezetésével, amely lymphoid malignitásokban (pre-B-sejtes akut lymphoblastos leukaemia [ALL] T-sejtes ALL és T-sejtes lymphoblastos lymphoma [LL]) szenvedő gyermekgyógyászati és fiatal felnőtt betegeknél értékelte a bortezomibnak egy több hatóanyagot tartalmazó, reindukciós kemoterápiához történő hozzáadásának aktivitását. Egy hatásos, több hatóanyagot tartalmazó, reindukciós kemoterápiás rezsimet alkalmaztak 3 blokkban. A VELCADE-t csak az 1. és a 2. blokkban alkalmazták, hogy elkerüljék a 3. blokkban egyidejűleg alkalmazott gyógyszerekkel való átfedő toxicitások lehetőségét.

A teljes remissziót (complete response - CR) az 1. blokk végén értékelték. A diagnózistól számított 18 hónapon belül relapszusba kerülő B-ALL-ás betegeknél (n = 27) a teljes remisszió aránya 67% volt (95%-os CI: 46-84), a 4 hónapos eseménymentes túlélés aránya 44% volt (95%-os CI: 26-62). A diagnózistól számított 18-36 hónapon belül relapszusba kerülő B-ALL-ás betegeknél (n = 33) a teljes remisszió aránya 79% volt (95%-os CI: 61-91), és a 4 hónapos eseménymentes túlélés aránya 73% volt (95%-os CI: 54-85). Az első alkalommal relapszusba került T-sejtes ALL-ás betegeknél (n = 22) a teljes remisszió aránya 68% volt (95%-os CI: 45-86), és a 4 hónapos eseménymentes túlélés aránya 67% volt (95%-os CI: 42-83). A jelentett hatásossági adatokat nem tekintik egyértelműnek (lásd 4.2 pont).

Száznegyven ALL-ás vagy LL-ás beteget vontak be, és értékeltek a biztonságosság szempontjából. A medián életkor 10 év volt (szélső értékek 1 - 26). Nem észleltek új biztonságossági aggályokat, amikor a VELCADE-t a pre-B-sejtes akut lymphoblastos leukaemia standard gyermekgyógyászati kemoterápiája gerincét alkotó kezeléshez adták. Az alábbi mellékhatásokat (≥ 3. fokozatú) észlelték magasabb előfordulási gyakorisággal a VELCADE-t tartalmazó terápiás rezsim esetén, szemben a historikus kontroll vizsgálatokkal, amelyekben a rezsim gerincét alkotó kezelést önmagában adták: az 1. blokkban perifériás szenzoros neuropathia (3% versus 0%); ileus (2,1% versus 0%); hypoxia (8% versus 2%). Ebben a vizsgálatban nem áll rendelkezésre a perifériás neuropathia lehetséges következményeivel vagy a megszűnése arányával kapcsolatos információ. Magasabb előfordulási gyakoriságot észleltek továbbá a ≥ 3. fokozatú neutropeniát kísérő infekciók (24% versus 19% az 1. blokkban és 22% versus 11% a 2. blokkban), emelkedett ALT (17% versus 8% a 2. blokkban), hypokalaemia (18% versus 6% 1 blokkban és 21% versus 12% a 2. blokkban) és hyponatraemia (12% versus 5% 1 blokkban és 4% versus 0 a 2. blokkban) esetén.

5.2​ Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás

Bortezomib 1,0 mg/m2 és 1,3 mg/m2 dózisú, intravénás bólus adagolását követően 11, myeloma multiplexben szenvedő és 50 ml/perc-nél nagyobb kreatinin-clearance-ű betegben a bortezomib első dózisát követő átlagos, maximális plazmakoncentráció sorrendben 57, ill. 112 ng/ml volt. A következő adagoknál a megfigyelt, átlagos, maximális plazmakoncentráció 67-106 ng/ml között változott az 1,0 mg/m2-es, illetve 89-120 ng/ml között az 1,3 mg/m2-es dózis esetén.

A myeloma multiplexben szenvedő (n = 14 az intravénás csoportban és n = 17 a szubkután csoportban) betegeknek adott 1,3 mg/m2 dózisú intravénás bólus vagy a szubkután injekciót követően az ismételt dózisú adagolás teljes szisztémás expozíciója (AUCutolsó) azonos volt a szubkután illetve intravénás adagolás esetén. A szubkután alkalmazást követően a Cmax értéke alacsonyabb (20,4 ng/l) volt, mint az intravénás érték (223 ng/l). Az AUCutolsó geometriai átlag aránya 0,99 volt 80,18% - 122,80% konfidencia intervallumokkal.

Eloszlás

A bortezomib átlagos megoszlási térfogata 1659‑3294 l között változott egyszeri vagy ismételt, 1,0 mg/m2 vagy 1,3 mg/m2 dózisú, intravénás bortezomib-adagolást követően myloma multiplexben szenvedő betegeknél. Ez a bortezomib perifériás szövetekben történő nagyfokú megoszlására utal. Humán plazmával végzett in vitro vizsgálatokban 0,01-1,0 mikrogramm/ml-es koncentrációtartományban a bortezomib átlagosan 82,9%-ban kötődött a plazmafehérjékhez. A plazmafehérjéhez kötött bortezomib-frakció nem volt dózisfüggő.

Biotranszformáció

Emberi máj mikroszómákkal és humán cDNS-sel expresszált citokróm P450 izoenzimekkel végzett in vitro vizsgálatok jelezték, hogy a bortezomib elsősorban oxidatívan metabolizálódik a citokróm P450 3A4, 2C19 és 1A2 izoenzimeken. A fő metabolikus út a bórsav leválasztása két bórmentes metabolit képződésével, melyek hidroxilezéssel tovább bomlanak több metabolittá. A bórmentes bortezomib metabolitok, mint 26S proteaszóma gátlók, inaktívak.

Elimináció

A bortezomib átlagos eliminációs felezési ideje (t1/2) ismételt adagokat követően 40-193 óra között változott. A bortezomib gyorsabban ürül az első, mint a további adagok után. Az átlagos teljestest-clearance sorrendben 102 és 112 l/óra volt az első, 1,0 mg/m2-es, ill. 1,3 mg/m2 -es dózisok esetén, és 15‑32 l/óra, ill. 18-32 l/óra között változott sorrendben az 1,0 mg/m2-es, ill. az 1,3 mg/m2-es ismételt dózisok esetén.

Speciális betegcsoportok

Májkárosodás

A májkárosodásnak a bortezomib farmakokinetikájára gyakorolt hatását a bortezomibot 0,5-1,3 mg/m2 adagban alkalmazva, az első kezelési ciklusban egy I. fázisú vizsgálatba bevont 61, szolid tumorban szenvedő, változó fokú májkárosodásban szenvedő betegen tanulmányozták.

A bortezomib adagra normalizált AUC enyhe májkárosodásban nem különbözött a normál májfunkciójú betegekétől. Azonban az adagra normalizált átlagos AUC értékek megközelítőleg 60%‑kal emelkedtek a közepesen súlyos vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél. Alacsonyabb kezdő adag ajánlott a mérsékelt vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknek, ezeket a betegeket szorosan monitorozni kell (lásd 4.2 pont és 6. táblázat).

Vesekárosodás

Farmakokinetikai vizsgálatot végeztek különböző fokú vesekárosodásban szenvedő betegeknél, akiket kreatitin-clearance (ClKr) értékük alapján a következő csoportokba soroltak: normál (ClKr ≥ 60 ml/perc/1,73 m2, n = 12), enyhe (ClKr = 40-59 ml/perc/1,73 m2, n = 10), közepes-fokú (ClKr = 20‑39 ml/perc/1,73 m2, n = 9) és súlyos (ClKrl < 20 ml/perc/1,73 m2, n = 3). Bevonták a vizsgálatba dializált betegek egy csoportját is (n = 8), akik a gyógyszert a dialízis után kapták. A betegek intravénásan hetente kétszer 0,7–1,3 mg/m2 dózisú Vortemyel-et kaptak. A Vortemyel-expozíció (dózis-normalizált AUC- és Cmax-érték) minden csoportnál hasonló volt (lásd 4.2 pont).

Életkor

A bortezomib farmakokinetikai tulajdonságait 1,3 mg/m2-es dózisok heti 2× intravénás bólusban történő adását követően jellemezték 104 (2-16 éves), akut lymphoblastos leukaemiában (ALL) vagy akut myeloid leukaemiában (AML) szenvedő gyermekgyógyászati betegnél. A populációs farmakokinetikai analízis alapján a bortezomib-clearance a testfelszín növekedésével együtt növekedett. A geometriai átlag (%CV) clearance 7,79 l/óra/m2 (25%), a dinamikus egyensúlyi állapotú eloszlási térfogat 834 l/m2 (39%), és az eliminációs felezési idő 100 óra (44%) volt. A testfelszín hatásának korrekciója után más demográfiai jellemzők, mint például az életkor, a testtömeg és a nemi hovatartozás nem voltak klinikailag jelentős hatással a bortezomib clearance-ére. A gyermekgyógyászati betegeknél a bortezomib testfelszínre korrigált clearance-e hasonló volt a felnőtteknél megfigyelthez.

5.3​ A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Aranyhörcsög ovariumsejteken végzett in vitro kromoszóma-aberrációs vizsgálatokban a bortezomib pozitív klasztogén aktivitást mutatott (strukturális kromoszóma-aberrációk) a legalacsonyabb vizsgált koncentrációnál is (3,125 mikrogramm/ml). A bortezomib nem mutatott genotoxikus hatást in vitro mutagenitási vizsgálatban (Ames teszt) és egéren végzett in vivo micronucleus tesztben.

Patkányon és nyúlon végzett teratológiai vizsgálatokban embryofoetalis letalitás mutatkozott az anyára nézve toxikus dózisokban, de ennél alacsonyabb adagok nem okoztak közvetlen embryofoetalis toxicitást. Fertilitási vizsgálatokat nem végeztek, de az elvégzett általános toxicitási kísérletekben értékelték a reproduktív szöveteket. Hat hónapos patkány kísérletben mind a testisen, mind az ovariumon degeneratív hatások voltak megfigyelhetők. Ezért valószínűsíthető a bortezomib hím és nőstény egyedek fertilitására gyakorolt hatása. Peri- és postnatalis fejlődési vizsgálatokat nem folytattak.

Patkányon és majmon végzett, többciklusú, általános, toxikológiai vizsgálatok az elsődleges célszervekre terjedtek ki, beleértve a gastrointestinalis tractust, mely hányást és/vagy hasmenést eredményezett; a vérképző- és nyirokszöveteket, mely a perifériás vérben cytopaeniákat, nyirokszövet‑atrófiát és a vérképző csontvelőben hypocellularitást, a szenzoros idegek axonjait érintő perifériás neuropathiát (majomban, egérben és kutyában figyelték meg) és a vesékben enyhe elváltozást eredményezett. A terápia megszakítását követően mindezen célszervek részleges vagy teljes felépülését tapasztalták.

Állatokon végzett kísérletek eredményei szerint a bortezomib, ha egyáltalán átjut az ép vér-agy gáton, az csakis nagyon limitált mértékben történhet és humán jelentősége nem ismert.

A majmon és kutyán végzett cardiovascularis biztonságossági farmakológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a mg/m2 alapon számolt, ajánlott klinikai iv. dózis kb. két-háromszorosa a szívfrekvencia emelkedésével, a kontraktilitás csökkenésével, hypotensióval és elhullással jár. A kutyánál jelentkező csökkent cardialis kontraktilitás és a hypotensio reagált pozitív inotróp vagy vérnyomásemelő szerek akut adására. A korrigált QT-intervallum kismértékű megnyúlását is megfigyelték a kutyán végzett vizsgálatokban.

6.​ GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1​ Segédanyagok felsorolása

Mannit (E 421)

6.2​ Inkompatibilitások

Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető.

6.3​ Felhasználhatósági időtartam

Bontatlan injekciós üveg

3 év

Elkészített oldat

Kémiai és fizikai stabilitását igazoltan 8 órán keresztül őrzi meg, 25 °C‑on, 60% relatív páratartalom mellett, mind az injekciós üvegben, mind a polipropilén fecskendőben, sötétben tartva.

Mikrobiológiai szempontból az elkészített oldatot azonnal fel kell használni. Amennyiben mégsem kerül azonnal felhasználásra, úgy a felhasználás előtti tárolás idejére és körülményeire vonatkozó felelősség a felhasználót terheli. A tárolás ideje normál esetben nem haladhatja meg a 24 órát, 2 °C ‑ 8 °C-on, kivéve, ha a feloldást/hígítást (stb.) kontrollált és validált aszeptikus körülmények között végezték.

6.4​ Különleges tárolási előírások

A fénytől való védelem érdekében az injekciós üveget tartsa a dobozában.

Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolási hőmérsékletet.

A gyógyszer feloldás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban.

6.5​ Csomagolás típusa és kiszerelése

A Vortemyel 3,5 mg színtelen I-es típusú, 10R (10 ml névleges térfogatú), bromobutil gumidugóval, és kék lepattintható kupakkal lezárt injekciós üvegben kerül forgalomba.

Minden kiszerelés 1 db egyszeri használatra való injekciós üveget tartalmaz.

6.6​ A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Általános óvintézkedések

A bortezomib citotoxikus anyag, ezért a Vortemyel készítmény kezelésekor óvatossággal kell eljárni. Kesztyű és védőöltözet viselete ajánlott a bőrrel való érintkezés megelőzésére.

A Vortemyel injekciót szigorúan aszeptikus körülmények között kell előkészíteni és kezelni, mivel nem tartalmaz tartósítószert.

A bortezomib véletlen intrathecalis alkalmazása halálos kimenetelű eseteket eredményezett. A Vortemyel 3,5 mg por oldatos injekcióhoz intravénásan vagy szubkután alkalmazható. A Vortemyel‑t tilos intrathecalisan alkalmazni.

Elkészítési utasítások

A Vortemyel-t kizárólag egészségügyi szakember készítheti el.

Minden 6R (6 ml névleges térfogatú) Vortemyel injekciós üveg tartalmát 1 ml 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldatos injekcióval kell óvatosan feloldani, amit 1 ml méretű fecskendőből kell hozzáadni, az injekciós üveg gumidugójának eltávolítása nélkül. A liofilizált por teljes feloldódása kevesebb, mint 2 percet vesz igénybe. Feloldást követően az oldat 1 mg bortezomibot tartalmaz milliliterenként. Az elkészített oldat tiszta, színtelen, pH értéke 4-7 között van. Az elkészített oldatot vizuálisan ellenőrizni kell, hogy lebegő részecskéket tartalmaz-e vagy elszíneződött-e. Elszíneződés vagy részecskék jelenléte esetén az elkészített oldatot meg kell semmisíteni.

Intravénás injekció

Minden 10R (10 ml névleges térfogatú) Vortemyel injekciós üveg tartalmát 3,5 ml 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldatos injekcióval kell óvatosan feloldani, amit egy megfelelő méretű fecskendőből kell hozzáadni, az injekciós üveg gumidugójának eltávolítása nélkül. A liofilizált por teljes feloldódása kevesebb, mint 2 percet vesz igénybe.

Feloldást követően az oldat 1 mg bortezomibot tartalmaz milliliterenként. Az elkészített oldat tiszta, színtelen, pH értéke 4-7 között van.

Az elkészített oldatot vizuálisan ellenőrizni kell, hogy lebegő részecskéket tartalmaz-e vagy elszíneződött-e. Elszíneződés vagy részecskék jelenléte esetén az elkészített oldatot meg kell semmisíteni.

Szubkután injekció

Minden 10R (10 ml névleges térfogatú) Vortemyel injekciós üveg tartalmát 1,4 ml 9 mg/ml-es (0,9%‑os) nátrium-klorid oldatos injekcióval kell óvatosan feloldani, amit egy megfelelő méretű fecskendőből kell hozzáadni, az injekciós üveg gumidugójának eltávolítása nélkül. A liofilizált por teljes feloldódása kevesebb, mint 2 percet vesz igénybe. Feloldást követően az oldat 2,5 mg bortezomibot tartalmaz milliliterenként. Az elkészített oldat tiszta, színtelen, pH értéke 4-7 között van. Az elkészített oldatot vizuálisan ellenőrizni kell, hogy lebegő részecskéket tartalmaz-e vagy elszíneződött-e. Elszíneződés vagy részecskék jelenléte esetén az elkészített oldatot meg kell semmisíteni.

Megsemmisítés

A Vortemyel kizárólag egyszer használható.

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés: (két kereszt)

Osztályozás: II./3 csoport:

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7.​ A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Alvogen IPCo S.ar.l

5, rue Heienhaff,

L-1736 Senningerberg

Luxembourg

8.​ A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA

OGYI-T-22858/01 1× injekciós üvegben

9.​ A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2015. június 25.

10.​ A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2021. május 20.